כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים - Reversible cerebral vasoconstriction syndrome"
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | [[תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים]] (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome {{כ}}, RCVS) מתאפיינת בהופעה חדה של כאבי ראש עזים בשילוב עם התכווצות בעורקי המוח, בליווי או ללא פרכוסים וחסרים נוירולוגיים מוקדיים | + | [[תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים]] (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome {{כ}}, RCVS) מתאפיינת בהופעה חדה של כאבי ראש עזים בשילוב עם התכווצות בעורקי המוח, בליווי או ללא פרכוסים וחסרים נוירולוגיים מוקדיים. התסמונת חולפת באופן עצמוני בתוך חודש עד שלושה חודשים{{הערה|שם=הערה1|Ducros A, Bousser MG, Pract Neurol, 2009; 9,256}}. |
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| שורה 33: | שורה 33: | ||
|+טבלה 1. שמות שונים בספרות לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים | |+טבלה 1. שמות שונים בספרות לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים | ||
|- | |- | ||
| − | |'''דלקת כלי דם או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת (Isolated benign cerebral vasculitis)''' | + | |'''דלקת כלי דם מוחיים או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת (Isolated benign cerebral vasculitis)''' |
|- | |- | ||
|תסמונת על-שם Call-Fleming {{כ}} (Call-Fleming syndrome) | |תסמונת על-שם Call-Fleming {{כ}} (Call-Fleming syndrome) | ||
| שורה 159: | שורה 159: | ||
|- | |- | ||
| | | | ||
| − | * נוזל שדרה תקין או כמעט תקין ( | + | * נוזל שדרה תקין או כמעט תקין (פחות מ-1,000 מיליגרם% חלבון, פחות מ-15 תאי דם לבנים במיליליטר מעוקב, סוכר תקין) |
|- | |- | ||
| | | | ||
| שורה 166: | שורה 166: | ||
אבחנת התסמונת כרוכה בהדגמת היצרויות והתרחבויות מקטעיות בעורקי המוח בצורת "שרשרת חרוזים" (String of beads) בדימות כלי דם, עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים בדימות כלי דם חוזרת, 12 שבועות לאחר הופעת התסמינים הקליניים. | אבחנת התסמונת כרוכה בהדגמת היצרויות והתרחבויות מקטעיות בעורקי המוח בצורת "שרשרת חרוזים" (String of beads) בדימות כלי דם, עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים בדימות כלי דם חוזרת, 12 שבועות לאחר הופעת התסמינים הקליניים. | ||
| − | |||
כפי שהודגש קודם לכן, ייתכן וכיווץ כלי דם לא יודגם בדימות כלי דם מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר. | כפי שהודגש קודם לכן, ייתכן וכיווץ כלי דם לא יודגם בדימות כלי דם מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר. | ||
מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך דינאמי המתחיל בעורקים רחיקניים שלא ניתן להדגימם בדימות כלי דם בלתי-פולשנית, ומתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול. | מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך דינאמי המתחיל בעורקים רחיקניים שלא ניתן להדגימם בדימות כלי דם בלתי-פולשנית, ומתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
'''דימות מוח''': | '''דימות מוח''': | ||
| שורה 216: | שורה 211: | ||
| − | == | + | ==אבחנה מבדלת== |
| + | |||
| + | כאב ראש מסוג "רעם": | ||
| + | מספר מאפיינים מסייעים באבחנה בין כאב ראש מסוג "רעם" עקב פקיעת מפרצת ודימום תת-עכבישי, לבין תסמונת התווכצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מלווה בדימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם. הנקודה החשובה ביותר היא מיקום הדימום התת-עכבישי: בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, הדימום לא תואם את המיקום ואת דרגת חומרת עווית כלי הדם, בעוד שבדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת ישנה התאמה למיקום ולדרגת חומרת העווית. בדרך כלל, הדימום התת-עכבישי בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוא ממוקם היטב, משתרע על פני שטח הפנים הקליפתי הצידי או העליון ומלווה בכמות דם מזערית עד בינונית.בנוסף, עווית כלי הדם מפושטת ורב-מוקדית, מערבת עורקים בינוניים או גדולים הרחוקים ממקום הדימום. בניגוד לכך, דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת נוטה להיות מרוכז ובולט יותר בקרבת המפרצת, ושם הוא גורם באופן ישיר לעווית כלי דם. | ||
| + | |||
| + | מלבד דימום תת-עכבישי, כאב ראש מסוג "רעם" עשוי להופיע כהסתמנות ראשונית של הפרעות כלי דם אחרות או של בהפרעות שאינן קשורות לכלי דם{{הערה|שם=הערה8|Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW, Lancet Neurol, 2006; 5,621}}. בין ההפרעות ניתן למנות דיסקציה עורקית צווארית או תוך-גולגולתית, פקקת ורידית מוחית (Cerebral venous sinus thrombosis) {{כ}}, דלקת העורק הרקתי (Giant cell arteritis), אפופלקסיה (Apoplexy). | ||
| − | + | הבעיה האבחנתית לגבי דלקת כלי דם מוחיים: | |
| + | הצורות החמורות והנדירות של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מעלות אבחנה אפשרית של דלקת כלי דם מוחיים (Primary CNS vasculitis, Granulomatous angiitis of the nervous system), כאשר בדלקת כלי דם מוחיים מוכרחים להתחיל טיפול בסטרואידים או תרופות מדכאות חיסון מוקדם ככל האפשר. מנגד, בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים חשוב לא לחשוף את המטופל לסיכונים בביצוע ביופסית מוח ובחשיפה ממושכת לאימונוסופרסיה, שלא לצורך. טבלה 4 מרכזת את ההבדלים העיקריים בין שני מצבים קליניים אלה. | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
|- | |- | ||
| − | |+טבלה 4. השוואה בין | + | |+טבלה 4. השוואה בין תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים לבין דלקת כלי דם מוחיים על-פי מאפיינים קליניים, מעבדתיים, הדמייתיים ודימות כלי דם |
|- | |- | ||
| | | | ||
| − | | | + | |תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים |
| − | | | + | |דלקת כלי דם מוחיים ראשונית (GANS){{כ}}{{הערה|שם=הערה101|*GANS - Granulomatous Angiitis of the Nervous System}} |
|- | |- | ||
|מהלך קליני | |מהלך קליני | ||
| − | |הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי | + | |הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי, בדרך-כלל ללא סיבוכים חדשים לאחר 4 שבועות |
| − | |הופעה פחות חדה | + | |הופעה פחות חדה. כאב הראש בדרך כלל אינו מסוג "רעם" אלא כאב ראש תת-חריף או מתקדם בהדרגתיות (פרוגרסיבי), המלווה בחסרים חולפים, ולבסוף, באוטמים מוחיים מרובים |
|- | |- | ||
|מצבים נלווים | |מצבים נלווים | ||
| − | |התחלה במשכב לידה או לאחר חשיפה לחומרים | + | |התחלה במשכב לידה או לאחר חשיפה לחומרים משנים קוטר כלי דם תומכים באבחנה זו |
|אין | |אין | ||
|- | |- | ||
|MRI | |MRI | ||
| − | | | + | |בדרך כלל תקין (70% מהמקרים) |
| − | | | + | |במרבית המקרים (90% מהמקרים) פתולוגי |
|- | |- | ||
| − | |נוזל | + | |נוזל שדרה |
| − | |תקין ( | + | |תקין (80%-40% מהמקרים) או מדגים ערכים החורגים במידה קלה מהתקין |
| − | | | + | |במרבית המקרים (95%) חורג מהתקין בצורה ניכרת ומדגים תגובה דלקתית |
|- | |- | ||
|צנתור מוח | |צנתור מוח | ||
| − | |תמיד פתולוגי ( | + | |תמיד פתולוגי (100% מהמקרים) |
|לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים) | |לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים) | ||
|} | |} | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
== טיפול == | == טיפול == | ||
| − | טיפול | + | טיפול תסמיני כולל משככי כאבים (לעיתים אף מורפיום), נוגדי פרכוסים (במידת הצורך), ניטור לחץ דם ואשפוז ביחידה לטפול נמרץ במקרים הקשים. |
| − | + | בהיעדר מחקר אקראי, טיפול אמפירי מבוסס על [[Nimotop]] {{כ}} (Nimodipine) לאחר הדגמת התמונה הטיפוסית בדימות כלי דם{{הערה|שם=הערה2}}. ניתן טיפול תוך-ורידי למשך מספר ימים (במינון זהה למינון הניתן בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת, 2-1 מיליגרם/קילוגרם/ שעה) או טיפול פומי במינון 60 מיליגרם מדי 8-4 שעות למשך 12-4 שבועות. Nimotop מפחית את כאבי הראש מסוג "רעם" תוך 48 שעות, אך לא ברורה מידת ההשפעה של הטיפול על תסמינים אחרים ועל הסיבוכים האפשריים של התסמונת (ייתכן כי לטיפול אין כל השפעה על הסיבוכים האיסכמיים והדימומיים). | |
| − | + | יש להימנע ממתן Nimotop במטופלים עם לחץ דם נמוך או במטופלים הסובלים מדיסקציה נלווית עם כשל המודינמי. | |
| + | במקרים חמורים בהם עווית כלי הדם עקשנית ואינה חולפת, ניתן להתערב בגישה תוך-כלית (endovascular) עורקית על-ידי הזרקה סלקטיבית של Nimotop לעורקים המעורבים, ואף לבצע צנתור בעזרת בלון, בדומה לטיפול שמבוצע בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת. | ||
| + | לא מומלץ לתת סטרואידים. | ||
== פרוגנוזה == | == פרוגנוזה == | ||
| − | הפרוגנוזה הסופית נקבעת | + | הפרוגנוזה הסופית נקבעת על-בסיס הופעה ודרגת החומרה של אירוע מוח, המופיע ב-9%-6% מהחולים בסדרות חולים פרוספקטיביות{{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה7}}. דווח על מספר מקרים קטלניים, בעיקר לאחר לידה{{הערה|שם=הערה9|Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, et al., Arch Gynecol Obstet, 2007; 275,67}}. כמו כן, דווח על הישנות תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, אך בהיעדר מחקרי מעקב ארוכי-טווח, שיעור ההישנות אינו ידוע. בסדרת החולים הצרפתית שהיא הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה, נערך מעקב במשך ממוצע של 3.2 שנים (טווח של 62-26 חודשים), ועד כה לא נצפתה כל הישנות המבוססת על-ידי בדיקת דימות כלי דם {{הערה|שם=הערה3}}. |
== דגלים אדומים == | == דגלים אדומים == | ||
| + | |||
== ביבליוגרפיה == | == ביבליוגרפיה == | ||
<blockquote> | <blockquote> | ||
גרסה מ־20:51, 10 בינואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים | ||
|---|---|---|
| Reversible cerebral vasoconstriction syndrome | ||
| יוצר הערך | ד"ר גיא רפאלי, ד"ר יונתן שטרייפלר | |
תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome , RCVS) מתאפיינת בהופעה חדה של כאבי ראש עזים בשילוב עם התכווצות בעורקי המוח, בליווי או ללא פרכוסים וחסרים נוירולוגיים מוקדיים. התסמונת חולפת באופן עצמוני בתוך חודש עד שלושה חודשים[1].
אפידמיולוגיה
שיעור ההיארעות המדויק של תסמונת ההתכווצות ההפיכה של כלי הדם המוחיים אינו ידוע. התסמונת דווחה בחולים בגילאי 70-13 שנים[2], כאשר גיל החולים הממוצע בזמן הופעת התסמונת הוא כ-45 שנים. התסמונת נפוצה מעט יותר בנשים. עד כה פורסמו רק 3 סדרות שכללו למעלה מ-10 חולים:
- סדרה רטרוספקטיבית מארצות הברית, שהקיפה 16 חולים מאושפזים שנחשדו כסובלים מדלקת כלי דם מוחיים (Cerebral vasculitis), כאשר עשרה מהם עברו אנגיוגרפיה חוזרת על מנת להעריך את מידת ההפיכות של התכווצות עורקי המוח [3] ;
- סדרה פרוספקטיבית מטייוואן, שכללה 56 חולים עם כאבי ראש חוזרים מסוג "רעם" (Thunderclap headaches), כאשר ב-22 מתוכם תועדה התכווצות בכלי הדם בתחילת המחלה [4];
- סדרת חולים פרוספקטיבית מצרפת, שכללה 67 חולים ממרכז רפואי בודד בין השנים 2007-2004, כאשר בכולם הודגמה התכווצות בכלי הדם במוח, ודימות כלי דם (אנגיוגרפיה) חוזרת הדגימה נסיגה של הממצאים[2].
ההגדרה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוצעה על-ידי קאלאברס (Calabrese) וחבריו בשנת 2007[5] במטרה לכלול ולקבץ את כל המקרים הדומים שדווחו לאורך השנים וזכו לשמות שונים (טבלה 1). עובדה זאת ממחישה את האתגר האבחנתי של התסמונת. ביטויים חמורים של התסמונת נחשבו לצורות קלות של דלקת כלי דם מוחיים בשל מאפיינים אנגיוגרפיים דומים. מנגד, צורות טהורות של התסמונת, שהתבטאו בכאבי ראש (Cephalalgia form) בלבד, נחשבו לכאבי ראש ראשוניים - כאבי ראש הנגרמים על-ידי שפעול מעגלי הכאב במוח או בגולגולת ללא נגע בסיסי כלשהו. במהלך 10-5 השנים האחרונות, תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוכרה כתסמונת נפרדת.
| דלקת כלי דם מוחיים או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת (Isolated benign cerebral vasculitis) |
| תסמונת על-שם Call-Fleming (Call-Fleming syndrome) |
| דלקת כלי דם מדומה של מערכת העצבים המרכזית (CNS Pseudovasculitis) |
| אנגיופתיה שפירה של מערכת העצבים המרכזית (Benign angiopathy of the central nervous system) |
| אנגיופתיה בתר לידתית (Postpartum angiopathy) |
| עווית כלי דם (vasospasm) בעקבות מיגרנה |
| כאבי ראש ממקור לא ידוע מסוג "רעם" מלווים בעווית כלי דם הפיכה (Idiopathic thunderclap headache with reversible vasospasm) |
| וסקולופתיה מוחית שנגרמה על-ידי תרופות (Drug induced cerebral vasculopathy) |
| עווית כלי דם קטלנית באוטם שנגרם על-ידי מיגרנה (Fatal vasospasm in migrainous infarction) |
אטיולוגיה
ההשערה הרווחת היא שמדובר בהפרעה זמנית והפיכה בבקרת מתח השריר החלק בדפנות העורקים המוחיים, המובילה לכיווץ והרחבה של כלי הדם במוקד אחד או במוקדים מרובים. אי-הסדירויות בקוטר כלי הדם יכולות לערב מערכות כלי דם מוחיות קדמיות ואחוריות, והן, בדרך כלל, דו-צדדיות ומפושטות. תיתכן מעורבות של עורקים גדולים, דוגמת העורק הבזילארי או עורק התרדמה הפנימי (Internal carotid artery). ההיצרויות אינן קבועות - דימות כלי דם חוזרת מספר ימים לאחר הבדיקה הראשונית, עשויה להדגים נסיגה של חלק מהממצאים והופעה של היצרויות חדשות, שלעיתים קרובות, מערבות כלי דם קריבניים (proximal) יותר.
התסמונת יכולה להיות ראשונית, ואז היא מכונה תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים אידיופתית. ב-60%-25% מהמקרים התסמונת היא משנית, בדרך כלל ללידה (מצב שבעבר כונה Postpartum angiopathy) ו/או לחשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם - חומרים המגבירים את המערכת הסימפטטית (חומרים סימפטומימטיים) או חומרים סרוטונרגיים.
| בתר לידה (Postpartum) |
| בליווי או ללא חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם (vasoactive), רעלת היריון או טרום-רעלת היריון |
| חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם |
| קנביס, קוקאין, אקסטזי, אמפטמינים (Amphetamines) , LSD, שתיית אלכוהול מופרזת |
| תרופות ממשפחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor , SSRI) |
| תרופות להקלת גודש באף - Ephedrine , Pseudoephedrine , Phenylpropanolamine |
| נגזרות של ארגוט (Ergot) |
| Parilac ((Bromocriptine)) |
| טריפטנים (Triptans) |
| מדבקות ניקוטין |
| גידולים מפרישי קטכולאמינים |
| פיאוכרומוציטומה, קרצינואיד של הסימפונות, גידול גלומוס (Glomus tumor) |
| חשיפה לתכשירים מדכאי-חיסון או למוצרי-דם |
| Tacrolimus, Cyclophosphamide , אריתרופויאטין (Erythropoietin), נוגדנים תוך-ורידיים (Intravenous Immunoglobulin , IVIG), עירוי תאי דם אדומים, Interferon alpha (IFN-α) |
| הפרעות בכלי דם גדולים חוץ-גולגלתיים או תוך-גולגולתיים |
| דיסקציה עורקית (Arterial dissection), מפרצת מוחית לא מדממת, דיספלזיה פיברו-מוסקולרית (Fibromuscular dysplasia) |
חומרים המשנים את קוטר כלי הדם
בקבוצה זו נכללות תרופות ממשפחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין, תרופות הרזיה, תרופות על בסיס צמחי, תכשירים קנבינואידים וכן, כל התרופות הסימפטומימטיות מסוג אלפא, שלעיתים קרובות משמשות כתרופות מדף ללא מרשם רופא להקלת גודש באף. יש לציין כי בצרפת התכשירים הקנבינואידים מהווים את הגורם השכיח ביותר לתסמונת. בחלק מהחולים התסמונת מופיעה לאחר מספר ימי חשיפה לחומרים הללו, בעוד שאצל אחרים היא מופיעה לאחר מספר חודשי חשיפה (סדירה או בלתי-סדירה) למינונים המקובלים או למינונים מופרזים. אלכוהול לא גורם באופן ישיר לתסמונת אלא מהווה זרז בעת חשיפה במקביל לחומרים אחרים כגון קנביס ו/או אקסטזי ו/או קוקאין.
משכב הלידה
בשני שלישים מהמקרים, התסמונת מתחילה בשבוע הראשון שלאחר הלידה, כאשר בדרך-כלל מדובר בלידה רגילה. ב-70%-50% מהמקרים קיים קשר לצריכת תכשירים המשנים את קוטר כלי הדם ומיועדים לטיפול בדימומים לאחר לידה (דוגמת נגזרות של ארגוט) או לצריכת תכשירים המעכבים יצירת חלב-אם, דוגמת Parilac או Methergin (Methylergometrine).
גורמים אחרים
מבין המצבים הקליניים שנקשרו לתסמונת ניתן לציין גידולים מפרישי קטכולאמינים, חבלת ראש, ניתוחים נוירו-כירורגיים, אנדארתרקטומיה בעורקי התרדמה (Carotid Endarterectomy , CEA) ותת-לחץ תוך-גולגולתי. התסמונת נקשרה גם למפרצות מוחיות מרובות שלא דיממו (עד 6% בסדרה הצרפתית), דיספלזיה עורקית ובתירה (דיסקציה) של עורק ורטברלי או של עורק התרדמה [2]. האסוציאציה לדיסקציה שכיחה יותר בנשים, במיוחד לאחר לידה.
קליניקה
כאב ראש
לעיתים קרובות כאב ראש הוא התסמין היחיד, כפי שתואר בקרב 75% מהחולים בסדרה הצרפתית[2]. במרבית החולים כאב הראש הוא מסוג "רעם" - הופעה פתאומית וחדה של כאב ראש עז ומייסר המגיע לשיאו בפחות מדקה, ומחקה פקיעת מפרצת (Aneurysm). בדרך כלל הכאב הוא דו-צדדי, מתחיל בעיקר בחלקים אחוריים על פני הגולגולת, מופיע מדי יום במשך שבוע עד ארבעה שבועות, מלווה באגיטציה (צעקות ואף יללות) ובתסמינים של מיגרנה. יש להדגיש כי כאבי הראש העזים המופיעים בתסמונת הם משניים ותסמיניים להפרעה בכלי הדם, בעוד שמיגרנה היא כאב ראש ראשוני ללא כל נגע סיבתי בבסיס. היסטוריה של מיגרנה מדווחת בקרב 20%-16% מהחולים, ללא שינוי משיעור ההיארעות של מיגרנה בקרב האוכלוסייה הכללית.
כ-80% מהחולים מדווחים על גורם מאתגר (טריגר) אחד לפחות דוגמת פעילות מינית, מאמץ גופני, סערה רגשית, שיעול, עיטוש ו/או אי נקיטת שתן במאמץ.
יש לציין כי בנוכחות כאב צווארי אחורי או צדי יש לשלול דיסקציה של עורק ורטברלי או של עורק תרדמה.
חסרים נוירולוגיים מוקדיים ופרכוסים
סימנים ותסמינים אחרים מלבד כאב ראש, מופיעים ב-63%-9% מהחולים, ושכיחותם תלויה באופן גיוס החולים למחקרים - פרכוסים מופיעים בעד 21% מהחולים. נוכחות חסרים נורולוגיים מוקדיים ופרכוסים מביאה לביצוע בירור רפואי מקיף, שלא מבוצע באופן תדיר בחולים המתייצגים עם כאבי ראש בלבד. התמדה של חסרים נוירולוגיים מוקדיים נובעת, בדרך כלל, מדימום או מאוטם.
סיבוכים
סיבוכים עיקריים של התסמונת הם דימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם - localized cortical subarachnoid hemorrhage (22%) ואירוע מוח איסכמי או דימומי (7%) אשר עלולים להותיר נזק קבוע.
דימום מוחי או תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה (Posterior reversible encephalopathy syndrome , PRES) הינם סיבוכים מוקדמים המתרחשים במהלך השבוע הראשון. סיבוכים איסכמיים מתרחשים מאוחר יותר, בתום השבוע השני, לעיתים כאשר חל שיפור בכאבי הראש ואף לאחר שנסוגו[2].
אבחנה
יש לחשוד באבחנה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים בכל החולים שמופיעים עם כאב ראש מסוג "רעם" (Thunderclap headache) עם או בלי תסמינים נוירולוגיים אחרים. לא ניתן לקבוע אבחנה זו בהיעדר כאבי ראש העונים לקריטריונים האבחנתיים המפורטים בטבלה 3. [5] ניתן לבסס את האבחנה הסופית רק לאחר הערכת מידת ההפיכות של כיווץ העורקים כ-12 שבועות לאחר תחילת התסמינים, למרות שנסיגה מלאה עלולה להיות איטית יותר. בסדרת חולים מטייוואן, שכללה 32 חולים, נערכה בדיקת דימות כלי דם בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Angiography , MRA) 3 חודשים לאחר תחילת התסמינים - בקרב שני שלישים מהם הודגם נרמול מלא של כלי הדם, ובשאר הודגם שיפור ניכר[6].
| קריטריונים אבחנתיים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (על-פי הקריטריונים שהוצעו ב-2007 ע"י קאלאברס וחבריו ועל-פי הקריטריונים לאבחנת אנגיופתיה מוחית הפיכה חדה כפי שהוצעו על-ידי החברה הבינלאומית לכאבי ראש) |
|
|
|
|
|
|
אבחנת התסמונת כרוכה בהדגמת היצרויות והתרחבויות מקטעיות בעורקי המוח בצורת "שרשרת חרוזים" (String of beads) בדימות כלי דם, עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים בדימות כלי דם חוזרת, 12 שבועות לאחר הופעת התסמינים הקליניים. כפי שהודגש קודם לכן, ייתכן וכיווץ כלי דם לא יודגם בדימות כלי דם מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר. מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך דינאמי המתחיל בעורקים רחיקניים שלא ניתן להדגימם בדימות כלי דם בלתי-פולשנית, ומתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול.
דימות מוח: בדרך כלל CT מוח ללא חומר ניגוד הוא תקין, בעוד ש-MRI נמצא פתולוגי בקרב שני שלישים מהחולים בסדרות פרוספקטיביות. ב-20% מהחולים שבהם הופיעה הצורה הטהורה של כאבי ראש בלבד, בדיקת MRI הדגימה דימום קליפתי תת-עכבישי בקמרון המוח[2], ובכל החולים שבהם ההתייצגות הקלינית הייתה חסר מוקדי קבוע, בדיקת MRI הדגימה אוטם או דימום. בסדרת החולים הגדולה ביותר שדווחה עד כה, הממצא ההדמייתי החולני הנפוץ ביותר היה דימום תת-עכבישי קטן ממוקם (22%), שנצפה כאות גבוה ב-FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery) במספר חריצים בסמוך לקמרון המוח[2]. דימום תוך-מוחי רקמתי דווח אצל 6% מבין 67 החולים בסדרה הצרפתית. בנוסף, דווח גם על דימום תת-דוראלי (Subdural hematoma). יש לציין כי בחולים מסויימים עלול להופיע יותר מסוג אחד של דימום. אוטם מוחי הוא נדיר (נצפה רק ב-4% מהחולים בסדרה הצרפתית), ובדרך-כלל מתרחש באזורי גבול בין שטחי אספקת דם נפרדים. ב-10% מהחולים, אותות מוגברים סימטריים ב-FLAIR מזכירים תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה. סדרות דיכוי שומן בחתכים אקסיאליים T1-2 יעילות באיתור דיסקציה של עורק צווארי נלווית.
צנתור מוח: צנתור מוח מדגים היצרויות והתרחבויות מקטעיות ("שרשרת חרוזים") בעורק אחד או יותר[5], ומהווה את תקן הזהב (Gold standard) מאחר וזאת הבדיקה שמגדירה את התסמונת (100% רגישות). בסדרה הצרפתית, בדיקת דימות כלי דם בלתי-פולשנית (דוגמת CTA או MRA) הייתה רגישה בשיעור 80% בהשוואה לצנתור מוח. צנתור מוח עשוי להיות תקין במידה והוא מבוצע בשלב מוקדם למדי (5-4 ימים לאחר תחילת התסמינים), ולכן, אם בדיקת MRA או בדיקת CTA הראשונית תקינה, בדיקת דימות כלי דם חוזרת פולשנית (צנתור מוח) או בלתי-פולשנית עשויה להיות אבחנתית מספר ימים לאחר מכן. ישנם מרכזים בעולם (דוגמת הקבוצה הצרפתית) שלא מבצעים צנתור מוח במקרים בהם בדיקת הדימות (CTA או MRA) הראשונית תקינה, אין ב-MRI ממצא של דימום תת-עכבישי קליפתי או אוטם מוחי, ואבחנה אחרת אינה סבירה. בהתאם למצבו הקליני של החולה מבצעים בדיקת דופלר דרך הגולגולת (Transcranial Doppler , TCD) לניטור ואיתור מוקדם של כיווץ כלי דם. מטבע הדברים, לא ניתן להגיע לאבחנה סופית בחולים בהם לא מבוצע צנתור מוח.
דופלר תוך-גולגולתי (TCD):
דופלר תוך-גולגלתי יעיל ביותר בניטור התפתחות התכווצות בכלי הדם המוחיים, לאורך זמן.
בדיקות עוקבות רגישות יותר מהערכה בודדת מכיוון שמהירויות הזרימה עשויות להיות תקינות במהלך הימים הראשונים, ולאחר מכן הן עלולות לעלות ולהגיע לשיא לקראת סוף השבוע השלישי מתחילת כאב הראש[2]. בממוצע, מהירויות זרימה תוך-גולגולתיות מרביות מגיעות לשיאן 22 יום לאחר תחילת ההסתמנות הקלינית, כלומר הן מגיעות לשיא כאשר כאבי הראש נסוגו כליל[6].
במחקר פרוספקטיבי שנערך בטייוואן וכלל 32 חולים, מהירות הזרימה הממוצעת המירבית הייתה למעלה מ-80 סנטימטר/שנייה בקרב 81% מהחולים ומעל 120 סנטימטר/שנייה בקרב 47% מהחולים, אך לעולם לא חרגה מעבר ל-200 סנטימטר/שנייה.
TCD עלול להיות לא מספק באומדן מידת ההפיכות של עווית כלי הדם, ולכן עדיין יש לבצע דימות כלי דם (כגון CTA או MRA). יתרה מזאת, ייתכן ובתום החודש השלישי מתחילת התסמינים עדיין תימדדנה מהירויות גבוהות, וזאת למרות ש-MRA-WP חזר למצב התקין[6].
בדיקות נוספות: בדיקת שתן לרעלנים (טוקסיקולוגיה) עשוי לעזור בזיהוי סופי של החומר הפרמקולוגי המחולל (קנביס, קוקאין, אמפטמינים, אקסטזי). במידה ולחצי הדם עולים במהלך שלב כאבי הראש, יש לבדוק אמינים בשתן בשאלה של פיאוכרומוציטומה.
אבחנה מבדלת
כאב ראש מסוג "רעם": מספר מאפיינים מסייעים באבחנה בין כאב ראש מסוג "רעם" עקב פקיעת מפרצת ודימום תת-עכבישי, לבין תסמונת התווכצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מלווה בדימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם. הנקודה החשובה ביותר היא מיקום הדימום התת-עכבישי: בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, הדימום לא תואם את המיקום ואת דרגת חומרת עווית כלי הדם, בעוד שבדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת ישנה התאמה למיקום ולדרגת חומרת העווית. בדרך כלל, הדימום התת-עכבישי בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוא ממוקם היטב, משתרע על פני שטח הפנים הקליפתי הצידי או העליון ומלווה בכמות דם מזערית עד בינונית.בנוסף, עווית כלי הדם מפושטת ורב-מוקדית, מערבת עורקים בינוניים או גדולים הרחוקים ממקום הדימום. בניגוד לכך, דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת נוטה להיות מרוכז ובולט יותר בקרבת המפרצת, ושם הוא גורם באופן ישיר לעווית כלי דם.
מלבד דימום תת-עכבישי, כאב ראש מסוג "רעם" עשוי להופיע כהסתמנות ראשונית של הפרעות כלי דם אחרות או של בהפרעות שאינן קשורות לכלי דם[7]. בין ההפרעות ניתן למנות דיסקציה עורקית צווארית או תוך-גולגולתית, פקקת ורידית מוחית (Cerebral venous sinus thrombosis) , דלקת העורק הרקתי (Giant cell arteritis), אפופלקסיה (Apoplexy).
הבעיה האבחנתית לגבי דלקת כלי דם מוחיים:
הצורות החמורות והנדירות של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מעלות אבחנה אפשרית של דלקת כלי דם מוחיים (Primary CNS vasculitis, Granulomatous angiitis of the nervous system), כאשר בדלקת כלי דם מוחיים מוכרחים להתחיל טיפול בסטרואידים או תרופות מדכאות חיסון מוקדם ככל האפשר. מנגד, בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים חשוב לא לחשוף את המטופל לסיכונים בביצוע ביופסית מוח ובחשיפה ממושכת לאימונוסופרסיה, שלא לצורך. טבלה 4 מרכזת את ההבדלים העיקריים בין שני מצבים קליניים אלה.
| תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים | דלקת כלי דם מוחיים ראשונית (GANS)[8] | |
| מהלך קליני | הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי, בדרך-כלל ללא סיבוכים חדשים לאחר 4 שבועות | הופעה פחות חדה. כאב הראש בדרך כלל אינו מסוג "רעם" אלא כאב ראש תת-חריף או מתקדם בהדרגתיות (פרוגרסיבי), המלווה בחסרים חולפים, ולבסוף, באוטמים מוחיים מרובים |
| מצבים נלווים | התחלה במשכב לידה או לאחר חשיפה לחומרים משנים קוטר כלי דם תומכים באבחנה זו | אין |
| MRI | בדרך כלל תקין (70% מהמקרים) | במרבית המקרים (90% מהמקרים) פתולוגי |
| נוזל שדרה | תקין (80%-40% מהמקרים) או מדגים ערכים החורגים במידה קלה מהתקין | במרבית המקרים (95%) חורג מהתקין בצורה ניכרת ומדגים תגובה דלקתית |
| צנתור מוח | תמיד פתולוגי (100% מהמקרים) | לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים) |
טיפול
טיפול תסמיני כולל משככי כאבים (לעיתים אף מורפיום), נוגדי פרכוסים (במידת הצורך), ניטור לחץ דם ואשפוז ביחידה לטפול נמרץ במקרים הקשים. בהיעדר מחקר אקראי, טיפול אמפירי מבוסס על Nimotop (Nimodipine) לאחר הדגמת התמונה הטיפוסית בדימות כלי דם[5]. ניתן טיפול תוך-ורידי למשך מספר ימים (במינון זהה למינון הניתן בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת, 2-1 מיליגרם/קילוגרם/ שעה) או טיפול פומי במינון 60 מיליגרם מדי 8-4 שעות למשך 12-4 שבועות. Nimotop מפחית את כאבי הראש מסוג "רעם" תוך 48 שעות, אך לא ברורה מידת ההשפעה של הטיפול על תסמינים אחרים ועל הסיבוכים האפשריים של התסמונת (ייתכן כי לטיפול אין כל השפעה על הסיבוכים האיסכמיים והדימומיים). יש להימנע ממתן Nimotop במטופלים עם לחץ דם נמוך או במטופלים הסובלים מדיסקציה נלווית עם כשל המודינמי. במקרים חמורים בהם עווית כלי הדם עקשנית ואינה חולפת, ניתן להתערב בגישה תוך-כלית (endovascular) עורקית על-ידי הזרקה סלקטיבית של Nimotop לעורקים המעורבים, ואף לבצע צנתור בעזרת בלון, בדומה לטיפול שמבוצע בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת. לא מומלץ לתת סטרואידים.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה הסופית נקבעת על-בסיס הופעה ודרגת החומרה של אירוע מוח, המופיע ב-9%-6% מהחולים בסדרות חולים פרוספקטיביות[2] , [6]. דווח על מספר מקרים קטלניים, בעיקר לאחר לידה[9]. כמו כן, דווח על הישנות תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, אך בהיעדר מחקרי מעקב ארוכי-טווח, שיעור ההישנות אינו ידוע. בסדרת החולים הצרפתית שהיא הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה, נערך מעקב במשך ממוצע של 3.2 שנים (טווח של 62-26 חודשים), ועד כה לא נצפתה כל הישנות המבוססת על-ידי בדיקת דימות כלי דם [2].
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Ducros A, Bousser MG, Pract Neurol, 2009; 9,256
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al., Brain, 2007; 130,3091
- ↑ Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, et al., Arthritis Rheum, 2002; 47, 662
- ↑ Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al., Neurology, 2006; 67,2164
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al., Ann Intern Med, 2007; 146,34
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Chen SP, Fuh JL, Chang FC, et al., Ann Neurol, 2008; 63,751
- ↑ Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW, Lancet Neurol, 2006; 5,621
- ↑ *GANS - Granulomatous Angiitis of the Nervous System
- ↑ Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, et al., Arch Gynecol Obstet, 2007; 275,67
קישורים חיצוניים
פרשיית מקרה
בת 31, נ+1, ילידת ארגנטינה, דומיננטיות ימנית. ללא מחלות רקע, חודשיים וחצי לאחר לידה, נוטלת גלולות בהמלצת גינקולוג מטפל. ערב טרם קבלתה הופיע כאב ראש עז ופתאומי בצורת 'רעם' (thunderclap) דו"צ בעיקר פרונטלי מלווה בבחילות והקאות, ללא חום, ללא סיפור של חבלת ראש. למחרת בבוקר פנתה למיון . בבדיקה נוירולוגית: בהכרה מלאה, מתמצאת, ללא בלבול, 15/15=GCS. כאבים בצוואר ללא קשית עורף. עצבי גולגולת שמורים, ניד אופקי בקצה מבט דו"צ, ללא פפילאדמה. שאר הבדיקה תקינה. בוצע CT ראש שהעלה חשד לצפיפות גבוהה בחריץ פרונטלי אחורי פרה-צנטרלי משמאל וחשד לדימום תת-עכבישי ממוקם (תמונה 1). בוצע דיקור מותני: 4 תאים, נוזל קסנטוכרומי שאינו מצטלל, אריתרוציטים מרובים, חלבון 45 מ'%, גלוקוז 99 מ'ג%.
CT אנגיוגרפיה הדגים מוקדים בודדים של הצרויות קלות בסגמנט A4 של עורק המוח הקדמי משמאל בענף פרי-קולוזאלי (תמונה 2). בוצע MRI - ללא מקור לדימום, ללא עדות למפרצת או למלפורמציה מוחית. ב-FLAIR ו-GRE*T2 הודגם מוקד דימום תת-עכבישי במיקום הנ"ל (תמונות 3 ו-4, בהתאמה), ללא מוקדי דימום נוספים. 3 ימים לאחר קבלתה חלה החמרה בכאבי הראש. הוחל טיפול פומי בחוסם תעלות סידן (Nimodipine). המטופלת עברה 2 בדיקות דופלר תוך-גולגולתי (TCD) עוקבות בהפרש יממה בהן נצפתה עלייה במהירויות זרימה ללא היפוך בכיוון זרימה בעורקי המוח הקדמי והתיכון משמאל, ובפיצול עורק התרדמה הפנימי משמאל בחלקו הדיסטלי. ממצאים המתאימים לוואזוספאזם. ללא שינוי בבדיקה נוירולוגית. שבועיים לאחר קבלתה בוצעה אנגיוגרפיה אבחנתית שהדגימה מוקדים מרובים של הצרויות והתרחבויות בצורת 'מחרוזת חרוזים' בכל הטריטוריות הווסקולריות בעורקים גדולים, בינוניים וקטנים (תמונה 5-עורק התרדמה הפנימי הימני - RICA, תמונה 6 - עורק בזילארי). אובחנה כסובלת קרוב לוודאי מ-RCVS. שוחררה בטיפול תרופתי ב-NIMOTOP פומי. צנתור ביקורת כעבור 4 חודשים הדגים נסיגה מלאה של כל הממצאים הפתולוגיים (תמונה 5א - RICA, תמונה 6א - עורק בזילארי) ופורש כתקין. NIMOTOP הופסק, חזרה למצבה הבסיסי.
סיכום
RCVS שכיחה יותר ממה שסברו בעבר ומופיעה בנשים וגברים כאחד, עם נטיה מוגברת בנשים. היא נגרמת כתוצאה מהפרעה בשליטה במתח דופן כלי הדם המוחיים הגורמת להתכווצויות והתרחבויות רב-מוקדיות עורקיות. מרבית המקרים (60%) משניים למצבים כגון חשיפה לחומרים ואזו-אקטיביים או משכב לידה. לתסמונת מהלך אופייני: תחילתו חדה ופתאומית וממשיכה בשלב חד-שלבי, בד"כ ללא מקרים חדשים לאחר 4 שבועות. הדפוס הקליני העיקרי הוא הופעתם של כאבי ראש רועמים נשנים וחוזרים. דימום תת-עכבישי קורטיקלי, דימום תוך-מוחי, פרכוסים וכן תסמונת אנצפלופאתית אחורית הפיכה הם סיבוכים מוקדמים המתרחשים בעיקר בשבוע הראשון. אירועים מוחיים איסכמיים מופיעים בד"כ מאוחר יותר מכל אוטם דימומי ומופיעים במהלך השבוע השני. לאישוש האבחנה דרושה הדגמה של 'מחרוזת חרוזים' בצנתור מוח אשר נסוגה לחלוטין בצנתור בקורת חוזר לאחר 12 שבועות. הישנות של התסמונת נדירה.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא רפאלי, המחלקה לנוירולוגיה, היחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית, ביייח בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה, וד"ר יונתן שטרייפלר, מנהל היחידה לנוירולוגיה, בייח השרון, ומנהל מערך הטיפול בשבץ מוח, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה