האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6755 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6755 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים - Reversible cerebral vasoconstriction syndrome"

מתוך ויקירפואה
 
(36 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 7: שורה 5:
 
|שם לועזי=  Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
 
|שם לועזי=  Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
−
|ICD-10=
+
|ICD-10= {{ICD10|I|67|8|i|60}}
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
שורה 13: שורה 11:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
−
תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (Reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS) מתאפיינת בהופעה חדה של כאבי ראש עזים עם או בלי פרכוסים וחסרים נוירולוגיים מוקדיים, בשילוב התכווצות בעורקי המוח החולפת באופן עצמוני תוך 3-1 חודשים{{הערה|שם=הערה1|Ducros A, Bousser MG, Pract Neurol, 2009; 9,256}}. התסמונת נפוצה מעט יותר בנשים וגיל הופעתה הממוצע הינו סביב 45 שנים. כ-60% מהמקרים הם משניים, בעיקר לאחר לידה ובעקבות חשיפה לחומרים ואזו-אקטיביים. שני סיבוכים עיקריים לתסמונת הינם דימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם (22%) ושבץ מוח איסכמי או דימומי (7%) אשר עלולים להותיר נזק קבוע. אבחנה כרוכה בהדגמת עורקי המוח באנגיוגרפיה המופיעים בצורת "שרשרת חרוזים", עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים באנגיוגרפיה חוזרת לאחר 12 שבועות מתחילת התסמונת הקלינית. חסם תעלות סידן מסוג נימודיפין מפחית כאבי ראש מסוג 'רעם' (Thunderclap headaches) תוך 48 שעות אך נטול כל השפעה על הסיבוכים האיסכמיים והדימומיים. כאב ראש מסוג ירעם' הינו ייחודי בכך שמדובר בהופעה פתאומית חדה של כאב ראש עז ומייסר המגיע לשיאו בפחות מדקה, כמו רעם, ואשר מחקה באופיו הקליני פקיעת מפרצת.  
+
{{הרחבה|ערכים=[[אפילפסיה]], [[כאב ראש]]}}
 +
 
 +
'''תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים''' (RCVS{{כ}}, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome) מתאפיינת בהופעה חדה של [[כאבי ראש]] עזים בשילוב עם התכווצות בעורקי המוח, בליווי או ללא [[פרכוסים]] וחסרים נוירולוגיים מוקדיים. התסמונת חולפת באופן עצמוני בתוך חודש עד שלושה חודשים {{הערה|שם=הערה1|Ducros A, Bousser MG, Pract Neurol, 2009; 9,256}}.    
 +
תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים שכיחה יותר ממה שסברו בעבר ומופיעה בנשים וגברים כאחד, עם שכיחות גבוהה יותר בנשים. התסמונת נגרמת כתוצאה מהפרעה בשליטה במתח דופן כלי הדם המוחיים, הגורמת להתכווצויות והתרחבויות רב-מוקדיות עורקיות. מרבית המקרים (60%) משניים למצבים כגון משכב לידה או חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם (Vasoactive).
 +
 
 +
לתסמונת מהלך אופייני: היא מתחילה באופן חד ופתאומי וממשיכה באופן חד-שלבי, בדרך כלל ללא תסמינים חדשים לאחר 4 שבועות. הדפוס הקליני העיקרי הוא הופעת כאבי ראש רועמים (Thunderclap headaches) נשנים וחוזרים.
 +
 
 +
דימום תת-עכבישי קליפתי (Cortical subarachnoid hemorrhage), דימום תוך-מוחי, פרכוסים וכן [[תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה]] (PRES{{כ}}, Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) הם סיבוכים מוקדמים המתרחשים בעיקר בשבוע הראשון. [[אירוע מוח]] איסכמי מופיע במהלך השבוע השני, בדרך-כלל, מאוחר יותר מכל אירוע מוח דימומי.  
 +
 
 +
לאישוש האבחנה דרושה הדגמה של "מחרוזת חרוזים" (String of beads) בצנתור מוח (Intracranial catheterization) אשר נסוגה לחלוטין בצנתור ביקורת לאחר 12 שבועות.  
 +
 
 +
הישנות של התסמונת נדירה.
  
−
הסקירה תתמקד בגורמים האפשריים, בתמונה ההדמייתית ובסקירת המנגנונים האפשריים לתסמונת, בשילוב תיאור מקרה מייצג של מטופלת שאובחנה לאחרונה.
+
==אפידמיולוגיה==
  
−
==פרשיית מקרה ==
+
שיעור ההיארעות המדויק של תסמונת ההתכווצות ההפיכה של כלי הדם המוחיים אינו ידוע.
 +
התסמונת דווחה בחולים בגילאי 70-{{כ}}13 שנים {{הערה|שם=הערה3|Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al., Brain, 2007; 130,3091}}, כאשר גיל החולים הממוצע בזמן הופעת התסמונת הוא כ- 45 שנים.
  
−
בת 31, נ+1, ילידת ארגנטינה, דומיננטיות ימנית. ללא מחלות רקע, חודשיים וחצי לאחר לידה, נוטלת גלולות בהמלצת גינקולוג מטפל. ערב טרם קבלתה הופיע כאב ראש עז ופתאומי בצורת 'רעם' (thunderclap) דו"צ בעיקר פרונטלי מלווה ב[[בחילות]] ו[[הקאות]], ללא חום, ללא סיפור של חבלת ראש. למחרת בבוקר פנתה למיון . בבדיקה נוירולוגית: בהכרה מלאה, מתמצאת, ללא בלבול, 15/15=GCS. כאבים בצוואר ללא קשית עורף. עצבי גולגולת שמורים, ניד אופקי בקצה מבט דו"צ, ללא פפילאדמה. שאר הבדיקה תקינה. בוצע CT ראש שהעלה חשד לצפיפות גבוהה בחריץ פרונטלי אחורי פרה-צנטרלי משמאל וחשד לדימום תת-עכבישי ממוקם (תמונה 1). בוצע דיקור מותני: 4 תאים, נוזל קסנטוכרומי שאינו מצטלל, אריתרוציטים מרובים, חלבון 45 מ'%, גלוקוז 99 מ'ג%.{{ש}} CT אנגיוגרפיה הדגים מוקדים בודדים של הצרויות קלות בסגמנט A4 של עורק המוח הקדמי משמאל בענף פרי-קולוזאלי (תמונה 2). בוצע MRI - ללא מקור לדימום, ללא עדות למפרצת או למלפורמציה מוחית. ב-FLAIR  {{כ}} ו-GRE*T2 הודגם מוקד דימום תת-עכבישי במיקום הנ"ל (תמונות 3 ו-4, בהתאמה), ללא מוקדי דימום נוספים. 3 ימים לאחר קבלתה חלה החמרה בכאבי הראש. הוחל טיפול פומי בחוסם תעלות סידן (Nimodipine). המטופלת עברה 2 בדיקות דופלר תוך-גולגולתי (TCD) עוקבות בהפרש יממה בהן נצפתה עלייה במהירויות זרימה ללא היפוך בכיוון זרימה בעורקי המוח הקדמי והתיכון משמאל, ובפיצול עורק התרדמה הפנימי משמאל בחלקו הדיסטלי. ממצאים המתאימים לוואזוספאזם. ללא שינוי בבדיקה נוירולוגית. שבועיים לאחר קבלתה בוצעה אנגיוגרפיה אבחנתית שהדגימה מוקדים מרובים של הצרויות והתרחבויות בצורת 'מחרוזת חרוזים' בכל הטריטוריות הווסקולריות בעורקים גדולים, בינוניים וקטנים (תמונה 5-עורק התרדמה הפנימי הימני - RICA, תמונה 6 - עורק בזילארי). אובחנה כסובלת קרוב לוודאי מ-RCVS. שוחררה בטיפול תרופתי ב-NIMOTOP פומי. צנתור ביקורת כעבור 4 חודשים הדגים נסיגה מלאה של כל הממצאים הפתולוגיים (תמונה 5א - RICA, תמונה 6א - עורק בזילארי) ופורש כתקין. NIMOTOP הופסק, חזרה למצבה הבסיסי.
+
התסמונת נפוצה מעט יותר בנשים.
  
−
RCVS הוצעה ע"י Caiabrese וחב' ב-2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al., Ann Intern Med, 2007; 146,34}} כדי לכלול ולקבץ את כל אותם מקרים דומים שדווחו במהלך שנים רבות וכונו בכינויים שונים (טבלה 1). עובדה זו ממחישה כי האבחנה של תסמונת זו מאתגרת. מחד, צורות חמורות נחשבו כצורות קלות של וסקוליטיס מוחית בשל מאפיינים אנגיוגרפיים דומים; מאידך, צורות טהורות המתבטאות רק בכאבי ראש (cephaigic forms) נחשבו כגרסאות אחרות של כאבי ראש ראשוניים (דהיינו, כאבי ראש הנגרמים ע"י שפעול מעגלי הכאב במוח או בגולגולת ללא נגע כלשהו בבסיס). מכל מקום, במהלך 10-5 השנים האחרונות RCVS הוכרה כתסמונת נפרדת בשל הפרעה זמנית והפיכה בבקרת מתח השריר החלק בדופן העורק המוחי, ללא דלקת בעורקים, ואשר מאופיינת בכאבי ראש עזים אשר משניים ותסמיניים להפרעה וסקולארית בבסיס.
+
עד כה פורסמו רק שלוש סדרות שכללו למעלה מעשרה חולים:
 +
#סדרה רטרוספקטיבית מארצות הברית - הסדרה כללה 16 חולים מאושפזים שנחשדו כסובלים מ[[דלקת כלי דם]] מוחיים (Cerebral vasculitis), כאשר עשרה מהם עברו בדיקת דימות כלי דם (Angiography) חוזרת על מנת להעריך את מידת ההפיכות של התכווצות עורקי המוח {{הערה|שם=הערה4|Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, et al., Arthritis Rheum, 2002; 47, 662}} ;  
 +
#סדרה פרוספקטיבית מטייוואן - הסדרה כללה 56 חולים עם כאבי ראש רועמים חוזרים, כאשר ב- 22 מהם תועדה התכווצות בכלי הדם בתחילת המחלה {{הערה|שם=הערה5|Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al., Neurology, 2006; 67,2164}};
 +
#סדרת חולים פרוספקטיבית מצרפת - הסדרה כללה 67 חולים ממרכז רפואי יחיד בין השנים 2007-{{כ}}2004, כאשר בכולם הודגמה התכווצות בכלי הדם במוח, ודימות כלי דם חוזרת הדגימה נסיגה של הממצאים{{הערה|שם=הערה3}}.
  
−
==RCVS כמצב תת־אבחוני==
+
ההגדרה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוצעה על-ידי קאלאברס (Calabrese) וחבריו בשנת 2007 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al., Ann Intern Med, 2007; 146,34}} במטרה לכלול ולקבץ את כל המקרים הדומים שדווחו לאורך השנים וזכו לשמות שונים (טבלה 1). עובדה זאת ממחישה את האתגר האבחנתי של התסמונת.
  
−
תסמונת זו דווחה בחולים בטווח גילאים 70-13 שנים{{הערה|שם=הערה3|Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al., Brain, 2007; 130,3091}}. שיעור ההיארעות המדויק אינו ידוע. עד כה פורסמו רק 3 סדרות מעל 10 חולים:
+
ביטויים חמורים של התסמונת נחשבו לצורות קלות של דלקת כלי דם מוחיים בשל מאפיינים דומים בדימות כלי דם. מנגד, צורות טהורות של התסמונת, שהתבטאו בכאבי ראש בלבד (Cephalalgia form), נחשבו לכאבי ראש ראשוניים - כאבי ראש הנגרמים על-ידי שפעול מעגלי הכאב במוח או בגולגולת ללא נגע בסיסי כלשהו.  
−
#סדרת חולים רטרוספקטיבית אמריקאית שהקיפה 16 חולים מאושפזים שנחשדו כסובלים מוסקוליטיס מוחית, ואשר 10 מהם עברו אנגיוגרפיה חוזרת על מנת להעריך את מידת ההפיכות של התכווצות עורקי המוח {{הערה|שם=הערה4|Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, et al., Arthritis Rheum, 2002; 47, 662}} ;
 
−
#סדרה פרוספקטיבית מטיוואן שכללה 56 חולים עם כאבי ראש 'רועמים' חוזרים, ואשר ל-22 מתוכם תועדה ואזוקונסטריקציה בתחילת המחלה {{הערה|שם=הערה5|Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al., Neurology, 2006; 67,2164}};
 
−
#סדרת חולים פרוספקטיבית מצרפת שכללה 67 חולים ממרכז רפואי בודד בין השנים 2007-2004, ואשר לכולם הודגמה ואזוקונסטריקציה במוח ואנגיוגרפיה חוזרת הדגימה את נסיגת הממצאים{{הערה|שם=הערה3}}.
 
  
−
==גורמים ומנגנונים אפשריים==
+
במהלך 10-{{כ}}5 השנים האחרונות, תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוכרה כתסמונת נפרדת.
  
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
−
|+טבלה 1. כינויים שונים בספרות ל-RCVS
+
|+'''טבלה 1: שמות שונים בספרות לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים'''
 
|-
 
|-
−
|'''וסקוליטיס או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת'''
+
|דלקת כלי דם מוחיים או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת (Isolated benign cerebral vasculitis or angiopathy)
 
|-
 
|-
−
|תסמונת ע"ש Call-Fleming
+
|תסמונת על-שם קול-פלמינג (Call-Fleming syndrome)
 
|-
 
|-
−
|וסקוליטיס מדומה של מערכת העצבים המרכזית
+
|דלקת כלי דם מדומה של מערכת העצבים המרכזית (Central nervous system pseudovasculitis)
 
|-
 
|-
−
|אנגיופתיה שפירה של מערכת העצבים המרכזית  
+
|אנגיופתיה שפירה של מערכת העצבים המרכזית (Benign angiopathy of the central nervous system)
 
|-
 
|-
−
|אנגיופתיה לאחר לידה
+
|אנגיופתיה בתר-לידתית (Postpartum angiopathy)
 
|-
 
|-
−
|ואזוספזם בעקבות צילחה (מיגרנה)  
+
|עווית כלי דם בעקבות [[מיגרנה]] (Migrainous vasospasm)
 
|-
 
|-
−
|כאבי ראש בצורת 'רעם' אידיופתיים עם ואזוספזם הפיך
+
|כאבי ראש רועמים ממקור לא ידוע מלווים בעווית כלי דם הפיכה (Idiopathic thunderclap headache with reversible vasospasm)
 
|-
 
|-
−
|ואסקולופתיה מוחית מושרית ע"י תרופות
+
|וסקולופתיה מוחית שנגרמה על-ידי תרופות (Drug induced cerebral vasculopathy)
 
|-
 
|-
−
|ואזוספזם קטלני באוטם הנגרם מצילחה
+
|עווית כלי דם קטלנית באוטם שנגרם על-ידי מיגרנה (Fatal vasospasm in migrainous infarction)
 
|}
 
|}
−
+
 
 +
== אטיולוגיה ==
 +
 
 +
ההשערה הרווחת היא שמדובר בהפרעה זמנית והפיכה בבקרת מתח השריר החלק בדפנות העורקים המוחיים, המובילה לכיווץ והרחבה של כלי הדם במוקד אחד או במוקדים מרובים. אי-הסדירויות בקוטר כלי הדם יכולות לערב מערכות כלי דם מוחיות קדמיות ואחוריות, והן, בדרך כלל, דו-צדדיות ומפושטות. תיתכן מעורבות של עורקים גדולים, דוגמת העורק הבזילארי (Basilar artery) או עורק התרדמה הפנימי (Internal carotid artery).
 +
ההיצרויות אינן קבועות - דימות כלי דם חוזר מספר ימים לאחר הבדיקה הראשונית, עשוי להדגים נסיגה של חלק מהממצאים והופעה של היצרויות חדשות, שלעיתים קרובות מערבות כלי דם קריבניים (Proximal) יותר.
 +
 
 +
התסמונת יכולה להיות ראשונית, ואז היא מכונה "תסמונת אידיופתית של התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים". ב-60%-{{כ}}25% מהמקרים התסמונת היא משנית, בדרך כלל ללידה (מצב שבעבר כונה אנגיופתיה בתר-לידתית) ו/או לחשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם - חומרים המגבירים את המערכת הסימפטטית (חומרים סימפטומימטיים) או חומרים סרוטונרגיים.
  
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
−
|+טבלה 2. גורמים ל-RCVS ומצבים נלווים שנקשרו לתסמונת
+
|+ '''טבלה 2: גורמים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים ומצבים נלווים שנקשרו לתסמונת'''
 
|-
 
|-
−
|'''משכב לידה'''
+
|'''בתר לידה (Postpartum)'''
 
|-
 
|-
−
|עם או בלי חשיפה לחומרים ואזו-אקטיביים, רעלת היריון או טרום-רעלת היריון
+
|בליווי או ללא חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם, [[רעלת היריון]] או טרום-רעלת היריון
 
|-
 
|-
−
|'''חשיפה לחומרים ואזואקטיביים'''
+
|'''חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם'''
 
|-
 
|-
−
|קנאביס, קוקאין, אקסטאזי, אמפטמינים, LSD, שתיית אלכוהול מופרזת
+
|[[קנביס]] (Cannabis), [[קוקאין]] (Cocaine), [[אקסטזי]] (MDMA), [[אמפטמינים]] (Amphetamines) {{כ}}, LSD{{כ}} (Lysergic Acid Diethylamide), שתיית [[אלכוהול]] מופרזת
 
|-
 
|-
−
|תרופות ממשפחת SSRI  
+
|תרופות ממשפחת [[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI{{כ}}, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
 
|-
 
|-
−
|תרופות להקלת גודש באף - אפדרין, פסוידואפדרין, פנילפרופנולאמין
+
|תרופות להקלת גודש באף - [[Ephedrine]]{{כ}}, [[Pseudoephedrine]]{{כ}}, [[Phenylpropanolamine]]
 
|-
 
|-
−
|נגזרות ארגוט
+
|נגזרות של ארגוט (Ergot)
 
|-
 
|-
−
|ברומוקריפטין
+
|[[Parilac]]{{כ}} (Bromocriptine)
 
|-
 
|-
−
|טריפטנים
+
|טריפטנים (Triptans)
 
|-
 
|-
 
|מדבקות ניקוטין
 
|מדבקות ניקוטין
 
|-
 
|-
−
|'''גידולים מפרישי קטכול-אמינים'''
+
|'''גידולים מפרישי [[קטכולאמינים]]'''
 
|-
 
|-
−
|פיאוכרומוציטומה, קרצינואיד של הסימפונות, glomus tumor
+
|[[פיאוכרומוציטומה]] (Pheochromocytoma), [[קרצינואיד]] (Carcinoid) של הסימפונות, גידול גלומוס (Glomus tumor)
 
|-
 
|-
−
|'''חשיפה לתכשירים מדכאי-חיסון או מוצרי-דם'''
+
|'''חשיפה לתכשירים מדכאי-חיסון או למוצרי-דם'''
 
|-
 
|-
−
|טקרולימוס (506-FK), ציקלופוספמיד, אריתרופויטין, אימונוגלובולינים (ivig), עירוי כדוריות דם אדומות, אינטרפרון אלפא
+
|[[Tacrolimus]],{{כ}} [[Cyclophosphamide]]{{כ}}, [[אריתרופויאטין]] (Erythropoietin), נוגדנים תוך-ורידיים (IVIG {{כ}},Intravenous Immunoglobulin), עירוי כדוריות דם אדומות, [[Interferon alpha]]
 
|-
 
|-
−
|'''הפרעות כלי דם גדולים חוץ או תוך-גולגולתיות'''
+
|'''הפרעות בכלי דם גדולים חוץ-גולגלתיים או תוך-גולגולתיים'''
 
|-
 
|-
−
|דיסקציה עורקית, מפרצת מוחית לא מדממת, דיספלזיה פיברו-מוסקולרית
+
|[[דיסקציה]] עורקית (Arterial dissection), [[מפרצת]] (Aneurysm) מוחית לא מדממת, דיספלזיה פיברו-מוסקולרית (Fibromuscular dysplasia)
 
|}
 
|}
  
 +
===חומרים המשנים את קוטר כלי הדם===
 +
 +
בקבוצה זו נכללות תרופות ממשפחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין, תרופות הרזיה, תרופות על בסיס צמחי, תכשירים קנבינואידים וכל התרופות הסימפטומימטיות מסוג אלפא, שלעיתים קרובות מהוות תרופות מדף ללא מרשם רופא להקלת גודש באף. יש לציין כי בצרפת התכשירים הקנבינואידים מהווים את הגורם השכיח ביותר לתסמונת.
 +
בחלק מהחולים התסמונת מופיעה לאחר מספר ימי חשיפה לחומרים הללו, בעוד שאצל אחרים היא מופיעה לאחר מספר חודשי חשיפה (סדירה או בלתי-סדירה) למינונים המקובלים או למינונים מופרזים.
 +
אלכוהול לא גורם באופן ישיר לתסמונת אלא מהווה זרז בעת חשיפה במקביל לחומרים אחרים כגון קנביס ו/או אקסטזי ו/או קוקאין.
 +
 +
===משכב הלידה===
 +
 +
בשני שלישים מהמקרים התסמונת מתחילה בשבוע הראשון שלאחר הלידה, כאשר בדרך-כלל מדובר בלידה רגילה.
 +
ב- 70%-{{כ}}50 מהמקרים קיים קשר לצריכת תכשירים המשנים את קוטר כלי הדם - תכשירים המיועדים לטיפול בדימומים לאחר לידה (דוגמת נגזרות של ארגוט) או תכשירים המעכבים יצירת חלב-אם, דוגמת Parilac או [[Methergin]]{{כ}} (Methylergometrine).
 +
 +
===גורמים אחרים===
 +
 +
מבין המצבים הקליניים שנקשרו לתסמונת ניתן לציין גידולים מפרישי קטכולאמינים, חבלת ראש, ניתוחים נוירו-כירורגיים, אנדארתרקטומיה בעורקי התרדמה (Carotid endarterectomy) ותת-לחץ תוך-גולגולתי.
 +
התסמונת נקשרה גם למפרצות מוחיות מרובות שלא דיממו (עד 6% בסדרה הצרפתית), דיספלזיה עורקית ודיסקציה של עורק ורטברלי או של עורק התרדמה {{הערה|שם=הערה3}}. הקשר לדיסקציה שכיחה יותר בנשים, במיוחד לאחר לידה.
 +
 +
== קליניקה ==
 +
 +
===כאב ראש===
 +
 +
לעיתים קרובות [[כאב ראש]] הוא התסמין היחיד של התסמונת, כפי שתואר בקרב 75% מהחולים בסדרה הצרפתית {{הערה|שם=הערה3}}.
 +
במרבית החולים כאב הראש הוא רועם - הופעה פתאומית וחדה של כאב ראש עז ומייסר המגיע לשיאו בפחות מדקה, ומחקה פקיעת מפרצת.
 +
בדרך כלל הכאב הוא דו-צדדי, מתחיל בעיקר בחלקים אחוריים על פני הגולגולת, מופיע מדי יום במשך שבוע עד ארבעה שבועות, ומלווה באי-שקט (צעקות ואף יללות) ובתסמינים של מיגרנה.
 +
יש להדגיש כי כאבי הראש העזים המופיעים בתסמונת הם משניים ותסמיניים להפרעה בכלי הדם, בעוד שמיגרנה היא כאב ראש ראשוני ללא כל נגע סיבתי בבסיס. היסטוריה של מיגרנה מדווחת בקרב 20%-{{כ}}16 מהחולים, ללא שינוי משיעור ההיארעות של מיגרנה בקרב האוכלוסייה הכללית.
 +
 +
כ- 80% מהחולים מדווחים על גורם מאתגר (טריגר) אחד לפחות דוגמת פעילות מינית, מאמץ גופני, סערה רגשית, [[שיעול]], עיטוש ו/או [[אי נקיטת שתן במאמץ]].
 +
 +
בנוכחות כאב צווארי אחורי או צדי יש לשלול דיסקציה של עורק ורטברלי או של עורק תרדמה.
 +
 +
===חסרים נוירולוגיים מוקדיים ופרכוסים===
 +
 +
סימנים ותסמינים אחרים מלבד כאב ראש, מופיעים ב- 63%-{{כ}}9 מהחולים, ושכיחותם תלויה באופן גיוס החולים למחקרים - [[פרכוסים]], למשל, מופיעים בעד 21% מהחולים.
 +
נוכחות חסרים נורולוגיים מוקדיים ופרכוסים מביאה לביצוע בירור רפואי מקיף, שלא מבוצע באופן תדיר בחולים המתייצגים עם כאבי ראש בלבד.
 +
התמדה של חסרים נוירולוגיים מוקדיים נובעת, בדרך כלל, מדימום או מאוטם מוחי.
 +
 +
===סיבוכים===
 +
 +
סיבוכים עיקריים של התסמונת הם דימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם (Localized cortical subarachnoid hemorrhage) {{כ}} (22%) ואירוע מוח איסכמי או דימומי (7%) אשר עלולים להותיר נזק קבוע.
  
−
למרות פתופיזיולוגיה עלומה, ההשערה הרווחת היא שמדובר בהפרעה זמנית בבקרת מתח שריר בדפנות העורקים המוחיים המובילה לכיווץ והרחבה מקטעיים או רב-מוקדיים. הפרעה זו יכולה להיות ראשונית (RCVS אידיופתי), בעוד ש-60%-25% מהמקרים הינם משניים, בד"כ לאחר חשיפה לחומרים ואזו-אקטיביים סימפטומימטיים או סרוטונינרגיים ו/או לאחר לידה (כונה בעבר postpartum angiopathy) (טבלה 2).
+
דימום מוחי או תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה הינם סיבוכים מוקדמים המתרחשים במהלך השבוע הראשון. סיבוכים איסכמיים מתרחשים מאוחר יותר, בתום השבוע השני, לעיתים כאשר חל שיפור בכאבי הראש ואף לאחר שהכאבים נסוגו {{הערה|שם=הערה3}}.  
  
−
===חומרים ואזו-אקטיביים===
+
== אבחנה ==
  
−
בקבוצה זו נכללות תרופות רבות כגון משפחת SSRM וכן כל התכשירים הסימפטומימטיים מסוג אלפא, שהם בשימוש לעיתים קרובות כתרופות מדף ללא מרשם רופא (OTC) להקלת גודש נזאלי(Nasal Decongestants) תרופות הרזיה ותרופות על בסיס צמחי; גם תכשירים קנאבינואידים נכללים בקבוצת החומרים הוואזו-אקטיביים (תכשירים אלה הם הגורם השכיח ביותר בצרפת 7-RCVS בקבוצת החומרים הואזו-אקטיביים). יש חולים שהתסמונת מופיעה כעבור מס' ימים של חשיפה, בעוד שאצל אחרים היא מופיעה כעבור מס' חודשים לאחר חשיפה סדירה או בלתי-סדירה, במינונים מקובלים או מופרזים. אלכוהול אינו גורם באופן ישיר לתסמונת אלא מהווה גורם מזרז רק בחשיפה בו-זמנית לחומרים אחרים כגון קאנביס ו/או אקסטזי ו/או קוקאין.
+
יש לחשוד באבחנה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים בכל החולים שמופיעים עם כאב ראש בליווי או ללא תסמינים נוירולוגיים אחרים. לא ניתן לקבוע אבחנה זו בהיעדר כאבי ראש העונים לקריטריונים האבחנתיים המפורטים בטבלה 3 {{הערה|שם=הערה2}}.
 +
ניתן לבסס את האבחנה הסופית רק לאחר הערכת מידת ההפיכות של כיווץ העורקים כ- 12 שבועות לאחר תחילת התסמינים, למרות שנסיגה מלאה עלולה להיות איטית יותר. בסדרת חולים מטייוואן שכללה 32 חולים, נערכה בדיקת דימות כלי דם בתהודה מגנטית (MRA{{כ}}, Magnetic Resonance Angiography) שלושה חודשים לאחר תחילת התסמינים - בקרב שני שלישים מהם הודגם נרמול מלא של כלי הדם, ובשאר הודגם שיפור ניכר {{הערה|שם=הערה7}}.  
  
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
 
{| style="float:center; clear:left; width:67%; margin:0.5em 0.5em 0.5em 0em; border:2px solid #80D0FF; padding:5px;"
−
|+טבלה 3. קריטריונים אבחנתיים ל-RCVS (עפ"י קריטריונים אבחנתיים של החברה הבינלאומית לכאבי ראש - IHS עבור "אנגיופתיה מוחית הפיכה חדה" וכן קריטריונים שהוצעו ב-2007 ע"י Calabrese וחב,{{הערה|שם=הערה2|}})
+
|+ '''טבלה 3: קריטריונים אבחנתיים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (על-פי הקריטריונים שהוצעו ב-2007 על-ידי קאלאברס וחבריו ועל-פי הקריטריונים לאבחנת אנגיופתיה מוחית הפיכה חדה (Acute reversible cerebral angiopathy) כפי שהוצעו על-ידי החברה הבינלאומית לכאבי ראש (International headache society)''' {{הערה|שם=הערה2|}}
−
|-
 
−
|'''קריטריונים אבחנתיים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (עפ"י החברה הבינלאומית לכאבי ראש עבור "אנגיופתיה מוחית הפיכה חדה" וכן עפ"י קריטריונים שהוצעו ב-2007 ע"י Calabrese וחב''''
 
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
*כאב ראש חד ועז בעוצמתו (לעיתים קרובות מתואר כ'רעם' בראש) עם או בלי חסרים נוירולוגיים מוקדיים או פרכוסים
+
*כאב ראש חד ועז בעוצמתו (לעיתים קרובות מתואר כ-"רעם") בליווי או ללא חסרים עצביים מוקדיים או פרכוסים
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
* מהלך חד-שלבי ללא תסמינים חדשים למעלה מחודש מתחילת התסמינים
+
* מהלך חד-שלבי ללא הופעת תסמינים חדשים במשך למעלה מחודש מאז תחילת התסמינים
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
* כיווץ מקטעי של כלי דם מוחיים המודגם בבדיקת דימות וסקולרית (MRA, CTA או צנתור מוח)
+
* כיווץ מקטעי של כלי דם מוחיים המודגם בבדיקת דימות כלי דם: טומוגרפיה ממוחשבת של כלי דם (CTA {{כ}},Computed Tomography Angiography), {{כ}}MRA או צנתור מוח
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
* שלילת דמם תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת מוחית
+
* שלילת דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת מוחית
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
* נוזל שדרה תקין או כמעט תקין (חלבון מתחת ל-000,ו מ"ג%, תאי דם לבנים פחות מ-15 מ"מק, סוכר תקין)  
+
* נוזל שדרה תקין או כמעט תקין (פחות מ- 1,000 מיליגרם% חלבון, פחות מ- 15 תאי דם לבנים במיליליטר מעוקב, סוכר תקין)  
 
|-
 
|-
 
|
 
|
−
* מראה תקין לחלוטין של כלי הדם בבדיקת דימות וסקולרית חוזרת (MRA, CTA, או צנתור מוח) לאחר 2ו שבועות, אם כי כלי הדם עשויים להיות תקינים גם קודם לכן
+
* מראה תקין לחלוטין של כלי הדם בבדיקת דימות כלי דם חוזרת (CTA{{כ}}, MRA {{כ}} או צנתור מוח) לאחר 12 שבועות (כלי הדם עשויים להיות תקינים גם קודם לכן)
 
|}
 
|}
  
−
===משכב הלידה (Postpartum)===
+
===בדיקות עזר===
  
−
ואזוקונסטריקציה מוחית הפיכה לאחר לידה מתחילה ב-2/3 מהמקרים במהלך השבוע הראשון לאחר לידה, בד"כ לאחר לידה רגילה. ב-50%-70% מהמקרים קיים קשר לצריכת תכשירים ואזו-אקטיביים כגון ארגוט (Ergot derivatives) המיועדים לטיפול בדימומים לאחר לידה או לתכשירים המעכבים יצירת חלב-אם (כגון bromocriptine או methergine).
+
אבחנת התסמונת כרוכה בהדגמת היצרויות והתרחבויות מקטעיות בעורקי המוח בצורת "מחרוזת חרוזים" בדימות כלי דם, עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים בדימות כלי דם חוזרת, 12 שבועות לאחר הופעת התסמינים הקליניים. ייתכן וכיווץ כלי הדם לא יודגם בדימות כלי דם מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר.  
  
−
===גורמים אחרים===
+
מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך משתנה המתחיל בעורקים רחיקניים (Distal) שלא ניתן להדגימם בדימות כלי דם בלתי-פולשנית, ומתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול.
 +
 
 +
====דימות מוח====
 +
 
 +
בדרך כלל טומוגרפיה ממוחשבת (CT{{כ}}, Computed Tomography) של המוח ללא חומר ניגוד היא תקינה, בעוד ש[[דימות תהודה מגנטית]] (MRI{{כ}}, Magnetic Resonance Imaging) נמצא פתולוגי בקרב שני שלישים מהחולים בסדרות פרוספקטיביות.
 +
 
 +
ב- 20% מהחולים שבהם הופיעה הצורה הטהורה של כאבי ראש בלבד, בדיקת MRI הדגימה דימום קליפתי תת-עכבישי בקמרון המוח {{הערה|שם=הערה3}}. בכל החולים שבהם ההתייצגות הקלינית הייתה חסר מוקדי קבוע, בדיקת MRI הדגימה אוטם או דימום.
 +
 
 +
בסדרת החולים הגדולה ביותר שדווחה עד כה, הממצא ההדמייתי החולני הנפוץ ביותר היה דימום תת-עכבישי קטן ממוקם (22%), שנצפה כאות גבוה ב- FLAIR{{כ}} (Fluid attenuation inversion recovery) במספר חריצים בסמוך לקמרון המוח {{הערה|שם=הערה3}}. דימום תוך-מוחי רקמתי דווח אצל 6% מבין 67 החולים בסדרה הצרפתית. בנוסף, דווח גם על דימום תת-דוראלי (Subdural hematoma). יש לציין כי בחולים מסויימים עלול להופיע יותר מסוג אחד של דימום.
 +
 
 +
אירוע מוחי הוא נדיר (נצפה רק ב- 4% מהחולים בסדרה הצרפתית), ובדרך-כלל מתרחש באזורי גבול בין שטחי אספקת דם נפרדים.
 +
 
 +
ב- 10% מהחולים, אותות מוגברים סימטריים ב- FLAIR מזכירים תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה.
 +
 
 +
סדרות דיכוי שומן בחתכים אקסיאליים 2{{כ}}-1{{כ}}T יעילות באיתור דיסקציה נלווית של עורק צווארי.
 +
 
 +
[[קובץ:התכווצות הפיכה 1.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 1:{{כ}} CT מוח ללא חומר ניגוד יום לאחר התחלת כאבי ראש עזים פתאומיים מסוג "רעם". מודגם חריץ פרונטלי פרה-צנטרלי בודד משמאל (בצורת פס לבן) בעל צפיפות מוגברת המחשיד לדימום תת-עכבישי קליפתי מקומי]]
 +
 
 +
 
 +
[[קובץ:התכווצות הפיכה 2.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2: {{כ}}CTA בצמוד ל- CT מוח באספקט סגיטלי. מודגמים מקטעים של היצרויות והתרחבויות בעורקי ה- Pericallosal דו-צדדית]]
  
−
מבין המצבים הקליניים שנקשרו לתסמונת ניתן למנות גידולים מפרישי קטכולאמינים, חבלת ראש, ניתוחים נוירו-כירורגיים, אנדארתרקטומיה בעורקי התרדמה (CEA) ותת-לחץ תוך-גולגולתי. כאן המקום להדגיש כי כאבי הראש הם משניים להפרעה וסקולרית; אין בהם כל משותף עם מיגרנה שהיא כאב ראש ראשוני נטול כל נגע סיבתי בבסיס. היסטוריה של מיגרנה מדווחת בקרב 20%-16% מהמקרים של RCVS, ללא שינוי משיעור ההימצאות של מיגרנה באוכלוסייה הכללית.
 
  
−
===חפיפה עם PRES {{כ}} (Posterior reversible encephalopathy syndrome)===
+
[[קובץ:התכווצות הפיכה 3.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3:{{כ}} MRI (בסדרת FLAIR) מדגים אותות מוגברים במספר חריצים פרונטאליים משמאל המתאימים לדימום תת-עכבישי קליפתי ותומכים בממצאי ה- CT]]
  
−
PRES עלולה לסבך מספר מצבים כגון שימוש באימונוגלובולינים בטיפול בג'יליאן-ברה, דיכוי חיסוני בעקבות השתלה או בשוק ספטי. לתסמונת קלינית-רדיולוגית זו, המוגדרת כמצב נוירו-טוקסי, מאפיינים קליניים דומים לצורות החמורות של RCVS (כגון כאב ראש חד, בלבול, פרכוסים, עיוורון קורטיקלי) אך דפוס מאפיין למדי בתהודה מגנטית (הנצפה היטב בסדרות FLAIR וכן T2). קיימים מוקדי אותות מוגברים המיספרליים באזורי גבול חומר לבן-אפור דו"צ סימטריים וכן בחומר הלבן העמוק. הנגעים מערבים בעיקר אזורים פריאטליים/אוקציפיטליים (98%), אך גם בחריץ פרונטלי עליון, במוחון, בגרעיני הבסיס, ובגזע מוח{{הערה|שם=הערה6|Bartynski WS, AJNR Am J Neuroradiol., 2008; 29,1036}}. בצקת ואזוגנית זו היא בד"כ הפיכה לחלוטין תוך מס' ימים. מכל מקום, אוטם או פגיעה רקמתית בשילוב בצקת ציטו-טוקסית עלולה להופיע באזורים של תת-זילוח בדרגה חמורה. PRES תוארה לראשונה באסוציאציה לרעלת היריון או תחת טיפול בציקלוספורין לאחר השתלה, תמיד בהקשר של יתר לחץ דם (יל"ד) חמור. תהא הפאתופיזיולוגיה אשר תהא, מחקרים רבים שפורסמו לאחרונה הצביעו על המסקנות הבאות: ואזוקונסטריקציה מוחית הפיכה היא מאפיין קבוע ונפוץ ב-PRES כשליש מהחולים הינם נורמו-טנסיביים בדומה ל-RCVS, הפאתופיזיולוגיה ב-PRES נותרה עדיין עלומה, כאשר המנגנון המקובל ביותר המוצע הוא שיל"ד עורקי חמור גורם לכשל באוטורגולציה המוחית ובעקבותיו זילוח-יתר (היפרפרפוזיה) ובצקת ואזוגנית.
 
 
   
 
   
−
{| class="wikitable"
+
[[קובץ:התכווצות הפיכה 4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 4:{{כ}} MRI (בסדרת T2* Gradient Echo) מדגים אותות מופחתים בחריצים פרונטאליים שטחיים סמוך ל- Vertex משמאל, המעידים על מרכיבי דם חוץ-תאי ועל דימום תת-עכבישי מקומי]]
−
|-
 
−
|+טבלה 4. השוואה בין RCVS לווסקוליטיס מוחית עפ"י מאפיינים קליניים, מעבדתיים, הדמיתיים ואנגיוגרפיים
 
−
|-
 
−
|
 
−
|RCVS
 
−
|וסקוליטיס מוחית ראשונית (GANS){{כ}}{{הערה|שם=הערה101|*GANS - Granulomatous Angiitis of the Nervous System}}
 
−
|-
 
−
|מהלך קליני
 
−
|הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי בד"כ ללא סיבוכים חדשים לאחר 4 שבועות
 
−
|הופעה פחות חדה, כאב ראש בד"כ אינו בצורת 'רעם' אלא תת-חריף או פרוגרסיבי, מלווה בחסרים חולפים, ולבסוף באוטמים מוחיים מרובים
 
−
|-
 
−
|מצבים נלווים
 
−
|התחלה במשכב לידה או לאחר חשיפה לחומרים ואזואקטיביים תומכים באבחנה זו
 
−
|אין
 
−
|-
 
−
|MRI
 
−
|בד"כ תקין (ב-70% מהמקרים)
 
−
|פתולוגי במרבית המקרים (90%)
 
−
|-
 
−
|נוזל שידרה
 
−
|תקין (ב-80%-40% מהמקרים) או מדגים ערכים החורגים במידה קלה מהתקין
 
−
|חורג מהתקין בצורה ניכרת במרבית המקרים (95%) ומדגים תגובה דלקתית
 
−
|-
 
−
|צנתור מוח
 
−
|תמיד פתולוגי (00%ו מהמקרים)
 
−
|לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים)
 
−
|}
 
  
−
==תסמינים וסימנים==
+
====צנתור מוח====
  
−
'''כאב ראש''': לעיתים קרובות התסמין היחיד, כמו בקרב 75% מהחולים בסדרה הצרפתית{{הערה|שם=הערה3}}. במרבית החולים הוא עז בעוצמתו בצורת רעם ונשנה כל יום במשך 4-1 שבועות. כאב הראש בד"כ דו"צ, מתחיל בעיקר בחלקים אחוריים על פני הגולגולת, מלווה באגיטציה (צעקות ואף יללות) ובתלונות נלוות של מיגרנה. כ-80% מהחולים מדווחים על לפחות גורם מאתגר אחד: פעילות מינית, מאמץ פיזי או סערה רגשית, [[שיעול]], [[עיטוש]], נקיטת שתן ללא מאמץ. בנוכחות כאב צווארי אחורי או לטרלי יש לשלול דיסקציה של עורק ורטברלי או קרוטידי.
+
צנתור מוח מדגים היצרויות והתרחבויות מקטעיות ("מחרוזת חרוזים") בעורק אחד או יותר {{הערה|שם=הערה2}}, ומהווה את תקן הזהב (Gold standard) מאחר וזאת הבדיקה שמגדירה את התסמונת (100% רגישות). בסדרה הצרפתית, בדיקת דימות כלי דם בלתי-פולשנית (דוגמת CTA או MRA) הייתה רגישה בשיעור 80% בהשוואה לצנתור מוח.
  
−
==חסרים מוקדיים ופרכוסים==
+
צנתור מוח עשוי להיות תקין במידה והוא מבוצע בשלב מוקדם למדי (5-{{כ}}4 ימים לאחר תחילת התסמינים), ולכן גם אם בדיקת MRA או CTA הראשונית תקינה, בדיקת דימות כלי דם חוזרת פולשנית (צנתור מוח) או בלתי-פולשנית עשויה להיות אבחנתית מספר ימים לאחר מכן.
  
−
תדירות הסימנים והתסמינים האחרים תלויה באופן בו גויסו החולים למחקרים ונעה בין 9% עד 63%, ועבור פרכוסים מ-0% עד 21%. אכן, קיומם של מאפיינים אלה מוביל לבירור מקיף אשר, בניגוד למקרים אלה, אינו מבוצע בתדירות במקרה ולחולים כאבי ראש בלבד. התמדתם של חסרים מוקדיים נובעת בד"כ מדימום או אוטם.
+
ישנם מרכזים בעולם (דוגמת הקבוצה הצרפתית) שלא מבצעים צנתור מוח במקרים בהם בדיקת הדימות (CTA או MRA) הראשונית תקינה, אין ב- MRI ממצא של דימום תת-עכבישי קליפתי או אוטם מוחי, ואבחנה אחרת אינה סבירה. בהתאם למצבו הקליני של החולה מבצעים בדיקת דופלר דרך הגולגולת (TCD {{כ}},Transcranial Doppler) לניטור ואיתור מוקדם של כיווץ כלי דם. מטבע הדברים, בחולים בהם לא מבוצע צנתור מוח, לא ניתן להגיע לאבחנה סופית.  
  
−
==בירור מעבדתי==
+
[[קובץ:התכווצות הפיכה 5.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונות 5, 5א (משמאל): צנתור מוח, הזרקה לעורק התרדמה הפנימי הימני (Right internal carotid artery). מודגמות היצרויות והתרחבויות מקטעיות מרובות של עורקים קטנים ובינוניים (תמונה 5). כל הממצאים הללו נסוגו בצנתור חוזר ארבעה  חודשים לאחר מכן, במקביל לשיפור קליני מלא (תמונה 5א)]]
  
−
'''דימות מוח''': CT מוח ללא ח.נ בד"כ תקין בעוד ש-MRI נמצא פתולוגי בקרב 2/3 מהחולים בסדרות פרוספקטיביות. בחולים עם הצורה הטהורה של כאבי ראש בלבד (Cephalalgic form), הדגים MRI דימום קליפתי תת-עכבישי בקמרון המוח{{הערה|שם=הערה3}} בשיעור 20%, ובחולים שהפרזנטציה הקלינית הייתה חסר מוקדי קבוע MRI הדגים אוטם או דימום ב-100% מהחולים. בסדרת החולים הגדולה ביותר שדווחה עד כה, הממצא ההדמייתי הפתולוגי הנפוץ ביותר היה דמם תת-עכבישי קטן ממוקם (22%) , שנצפה כאות גבוה ב-FLAIR במס' חריצים בסמוך לקמרון המוח{{הערה|שם=הערה3}}. דימום תוך-מוחי רקמתי דווח ב-6% מקרב 67 החולים בסדרה הצרפתית. כן דווח גם על דימום תת-דוראלי. עלול להופיע יותר מסוג אחד של דימום בחולה הבודד. אוטם מוחי נדיר, ונצפה ב-4% מהחולים בסדרה הצרפתית, בד"כ באזורי גבול בין טריטוריות וסקולריות נפרדות. ב-10% מהחולים, אותות מוגברים סימטריים ב-FLAIR מזכירים PRES. לבסוף, סדרות דיכוי שומן בחתכים אקסיאליים T1-2 יעילות באיתור דיסקציה עורקית צווארית נלווית.
+
 +
[[קובץ:התכווצות הפיכה 6.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונות 6, 6א (משמאל): צנתור מוח, הזרקה לעורק ורטברלי שמאלי והדגמת הטריטוריה הוורטברו-בזילארית. מודגמים ממצאים דומים לאלה שנצפו בהזרקה לעורק התרדמה הפנימי הימני. גם כאן, הממצאים נסוגו לחלוטין בצנתור ביקורת ארבעה חודשים לאחר מכן]]
 +
  
−
'''צנתור מוח''': מדגים הצרויות והתרחבויות מקטעיות ('שרשרת חרוזים', string on beads) של עורק אחד או יותר{{הערה|שם=הערה2}}. בדיקת דימות וסקולרית בלתי-פולשנית, כגון CTA או MRA, הייתה רגישה בשיעור 80% בסדרה הצרפתית בהשוואה לבדיקת הזהב - צנתור מוח - שהיא בהגדרה בעלת 100% רגישות (מאחר והיא הבדיקה שמגדירה את התסמונת). במידה ומצב קליני או נגע אחר אינו סביר, אם CTA/MRA היו בגדר הנורמה בהתחלה, ובהיעדר דמם תת-עכבישי קליפתי או אוטם מוחי ב-MRI, ישנם מרכזים בעולם (כמו הקבוצה הצרפתית) שאינם מבצעים צנתור מוח. בהתאם למצבו הקליני של החולה מבוצעת בדיקת דופלר תוך-גולגולתי (TCD) לניטור ואיתור מוקדם של ואזוספאזם. מטבע הדברים בחולים בהם אין מבוצע צנתור מוח, אבחנה סופית אינה אפשרית. צנתור מוח עשוי להיות תקין במידה והוא מבוצע בשלב מוקדם למדי, 5-4 ימים לאחר תחילת התסמינים; לכן, אם MRA או CTA הראשונים תקינים, בדיקת דימות וסקולרית חוזרת פולשנית (צנתור מוח) או בלתי-פולשנית עשויה להיות אבחנתית מס' ימים לאחר מכן. אי-סדירויות בקוטר כלי הדם יכולות לערב מערכות כלי דם מוחיות קדמית ואחורית והינן בד"כ דו"צ ודיפוזיות; עורקים גדולים כגון עורק בזילארי או העורק הקרוטידי הפנימי עלולים גם הם להיות מעורבים. ההצרויות אינן קבועות ודימות וסקולרית חוזרת לאחר מס' ימים עשויה להדגים נסיגה של חלק מהממצאים והופעה של אזורים חדשים של כיווץ כלי-דם המערבים לעיתים קרובות כלים יותר פרוקסימליים. התסמונת נקשרה גם עם מפרצות מוחיות מרובות שלא דיממו (עד 6% בסדרה הצרפתית) , דיספלזיה עורקית ודיסקציה ורטברלית או קרוטידלית{{הערה|שם=הערה3}}. האסוציאציה לדיסקציה שכיחה יותר בנשים במיוחד לאחר לידה.
+
====דופלר תוך-גולגולתי====
  
 +
דופלר תוך-גולגלתי יעיל ביותר בניטור התפתחות התכווצות בכלי הדם המוחיים, לאורך זמן.
  
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 1.jpg|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 1 . CT ראש ללא ח"נ יום לאחר התחלת כאבי ראש עזים פתאומיים בצורת ירעםי בראש. מודגם חריץ פרונטלי פרה-צנטרלי בודד משמאל (בצורת פס לבן) בעל צפיפות מוגברת המחשיד לדמום תת-עכבישי קליפתי מקומי]]
+
בדיקות עוקבות רגישות יותר מהערכה בודדת מכיוון שמהירויות הזרימה עשויות להיות תקינות במהלך הימים הראשונים, ולאחר מכן הן עלולות לעלות ולהגיע לשיא לקראת סוף השבוע השלישי מתחילת כאב הראש {{הערה|שם=הערה3}}. בממוצע, מהירויות זרימה תוך-גולגולתיות מרביות מגיעות לשיאן 22 יום לאחר תחילת ההסתמנות הקלינית, כלומר הן מגיעות לשיא כאשר כאבי הראש נסוגו כליל {{הערה|שם=הערה7}}.  
  
 +
במחקר פרוספקטיבי שנערך בטייוואן וכלל 32 חולים, מהירות הזרימה הממוצעת המירבית הייתה למעלה מ-80 סנטימטר/שנייה בקרב 81% מהחולים ומעל 120 סנטימטר/שנייה בקרב 47% מהחולים, אך לא נרשמה חריגה מעבר ל-200 סנטימטר/שנייה.
  
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 2.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 2. CT אנגיוגרפיה (CTA) בצמוד ל-CT ראש. אספקט סגיטלי. מודגמים מקטעים של הצרויות והתרחבויות בעורקי ה-pericallosal דו"צ]]
+
דופלר תוך-גולגלתי עלול להיות לא מספק באומדן מידת ההפיכות של עווית כלי הדם, ולכן עדיין יש לבצע דימות כלי דם כגון CTA או MRA. יתרה מזאת, ייתכן ובתום החודש השלישי מתחילת התסמינים עדיין תימדדנה מהירויות גבוהות, וזאת למרות ש- MRA חזר למצב התקין {{הערה|שם=הערה7|Chen SP, Fuh JL, Chang FC, et al., Ann Neurol, 2008; 63,751}}.  
  
 +
====בדיקות נוספות====
  
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 3.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 3. MRI (בסדרת FLAIR) מדגים אותות מוגברים במספר חריצים פרונטאליים משמאל המתאימים לדימום תת-עכבישי קליפתי ותומכים בממצאי ה-CT]]
+
בדיקת שתן לרעלנים (טוקסיקולוגיה) עשוי לעזור בזיהוי סופי של החומר הפרמקולוגי המחולל (קנביס, קוקאין, אמפטמינים, אקסטזי).  
 +
במידה ולחצי הדם עולים במהלך שלב כאבי הראש, יש לבדוק אמינים בשתן בשאלה של פיאוכרומוציטומה.
  
−
+
===אבחנה מבדלת===
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 4.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תמונה 4. MRI (בסדרת T2* Gradient Echo) מדגים אותות מופחתים בחריצים פרונטאליים שטחיים סמוך ל-VERTEX משמאל המעידים על מרכיבי דם חוץ-תאי ודימום תת-עכבישי מקומי]]
 
  
 +
====כאב ראש רועם====
  
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 5.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונות 5, 5א (משמאל). צנתור מוח, הזרקה לעורק התרדמה הפנימי הימני (RICA). הודגמו הצרויות
+
מספר מאפיינים מסייעים באבחנה בין כאב ראש רועם עקב פקיעת מפרצת ודימום תת-עכבישי, לבין תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מלווה בדימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם. הנקודה החשובה ביותר היא מיקום הדימום התת-עכבישי: בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, הדימום לא תואם את המיקום ואת דרגת חומרת עווית כלי הדם, בעוד שבדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת ישנה התאמה למיקום ולדרגת חומרת העווית. בדרך כלל, הדימום התת-עכבישי בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים ממוקם היטב, משתרע על פני שטח הפנים הקליפתי הצדי או העליון ומלווה בכמות דם מזערית עד בינונית. בנוסף, עווית כלי הדם מפושטת, רב-מוקדית ומערבת עורקים בינוניים או גדולים הרחוקים ממקום הדימום. בניגוד לכך, דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת נוטה להיות מרוכז ובולט יותר בקרבת המפרצת, ושם הוא גורם באופן ישיר לעווית כלי דם.
−
והתרחבויות מקטעיות מרובות של עורקים קטנים ובינוניים (תמונה 5). כל הממצאים הנ"ל נסוגו בצנתור חוזר כעבור 4 חודשים במקביל לשיפור קליני מלא (תמונה 5א)]]
 
  
−
+
מלבד דימום תת-עכבישי, כאב ראש רועם עשוי להופיע כהסתמנות ראשונית של הפרעות כלי דם אחרות או של בהפרעות שאינן קשורות לכלי דם {{הערה|שם=הערה8|Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW, Lancet Neurol, 2006; 5,621}}. בין ההפרעות ניתן למנות דיסקציה עורקית צווארית או תוך-גולגולתית,
−
[[קובץ:התכווצות הפיכה 6.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונות 6, 6א (משמאל). צנתור מוח, הזרקה לעורק ורטברלי שמאלי והדגמת הטריטוריה הוורטברו-בזילארית. הודגמו ממצאים דומים לאלה שנצפו בהזרקה ^RICA. גם כאן הממצאים נסוגו לחלוטין בצנתור בקורת כעבור 4 חודשים]]
+
[[פקקת ורידית מוחית]] (Cerebral venous sinus thrombosis), [[דלקת העורק הרקתי]] (Giant cell arteritis), [[אפופלקסיה של בלוטת יותרת המוח]] (Pituitary apoplexy).
−
 
  
−
'''דופלר תוך-גולגולתי (TCD)''': יעיל ביותר בניטור התפתחות על פני זמן של כיווץ כלי הדם המוחיים. במחקר פרוספקטיבי שנערך בטייוואן והקיף 32 חולים, מהירות הזרימה הממוצעת המירבית חרגה מעל 80 ס"מ/שנייה בקרב 81% מהחולים ומעל 120 ס"מ/שנייה בקרב 47%, אך לעולם לא חרגה מעבר ל-200 ס"מ/שנייה. בדיקות עוקבות רגישות יותר מהערכה בודדת מכיוון שמהירויות הזרימה עשויות להיות תקינות במהלך הימים הראשונים, לאחר מכן עלולות לעלות ולהגיע לשיא לקראת סוף השבוע השלישי מתחילת כאב הראש{{הערה|שם=הערה3}}. TCD עלול להיות לא מספק באומדן מידת ההפיכות של הואזוספאזם, הדורש עדיין דימות וסקולרית (כגון CTA/MRA). יתרה מזאת, לחולים עלולות להימדד עדיין מהירויות גבוהות בתום החודש השלישי מתחילת התסמינים, למרות MRA-WP חזר למצב התקין{{הערה|שם=הערה7|Chen SP, Fuh JL, Chang FC, et al., Ann Neurol, 2008; 63,751}}.
+
====הבעיה האבחנתית לגבי דלקת כלי דם מוחיים====
  
−
'''בדיקות נוספות''': תבחין שתן לרעלנים (טוקסיקולוגיה) עשוי לעזור בזיהוי סופי של החומר הפרמקולוגי המחולל (קנביס, קוקאין, אמפטמינים, אקסטזי). אם לחצי הדם עולים במהלך שלב כאבי הראש, יש לבדוק אמינים בשתן בשאלה של פיאוכרומוציטומה.
+
הצורות החמורות והנדירות של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מעלות אבחנה אפשרית של דלקת כלי דם מוחיים (Primary Central nervous system vasculitis או Granulomatous angiitis of the nervous system), כאשר בדלקת כלי דם מוחיים מוכרחים להתחיל טיפול ב[[סטרואידים]] (Steroids) או תרופות מדכאות חיסון מוקדם ככל האפשר. מנגד, בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים חשוב לא לחשוף את המטופל לסיכונים בביצוע ביופסית מוח ובחשיפה ממושכת לתרופות מדכאות חיסון, שלא לצורך. קיימים מספר הבדלים עיקריים בין שני מצבים קליניים אלה.
−
 
−
==המהלך הקליני-הדמייתי כתלות בזמן==
 
  
−
דימום מוחי או PRES הינם סיבוכים מוקדמים במהלך השבוע הראשון בעוד שסיבוכים איסכמיים מתרחשים מאוחר יותר, בתום השבוע השני, לעיתים כאשר חל שיפור בכאבי הראש ואף לאחר שנסוגו{{הערה|שם=הערה3}}. כפי שהודגש קודם לכן, כיווץ כלי-דם אפשר ולא יודגם בדימות וסקולרית מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר. מהירויות זרימה תוך-גולגולתיות מרביות מגיעות לשיאן לאחר 22 יום בממוצע מתחילת ההסתמנות הקלינית; הן מגיעות על כן לשיאן כאשר כאבי הראש נסוגו כליל{{הערה|שם=הערה7}}. מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך דינמי המתחיל בעורקים דיסטלים שלא ניתן להדגימם בדימות וסקולרית בלתי-פולשנית, ואשר מתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול.
 
  
−
==אבחנה==
+
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
|+טבלה 4: השוואה בין [[תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים]] לבין [[דלקת כלי דם מוחיים]] על-פי מאפיינים קליניים, מעבדתיים, הדמייתיים ודימות כלי דם
 +
|-
 +
|
 +
|תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים
 +
|דלקת כלי דם מוחיים ראשונית
 +
|-
 +
|מהלך קליני
 +
|הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי, בדרך-כלל ללא תסמינים חדשים לאחר ארבעה שבועות
 +
|הופעה פחות חדה. כאב הראש בדרך כלל אינו מסוג "רעם" אלא כאב ראש תת-חריף או מתקדם בהדרגתיות (פרוגרסיבי), המלווה בחסרים חולפים, ולבסוף, באוטמים מוחיים מרובים
 +
|-
 +
|מצבים נלווים
 +
|התחלה במשכב הלידה או לאחר חשיפה לחומרים משנים קוטר כלי דם, תומכת באבחנה זו
 +
|אין
 +
|-
 +
|MRI
 +
|בדרך כלל תקין (70% מהמקרים)
 +
|במרבית המקרים פתולוגי (90% מהמקרים)
 +
|-
 +
|נוזל שדרה
 +
|תקין (80%-{{כ}}40 מהמקרים) או מדגים ערכים החורגים במידה קלה מהתקין
 +
|במרבית המקרים (95%) חורג מהתקין בצורה ניכרת ומדגים תגובה דלקתית
 +
|-
 +
|צנתור מוח
 +
|תמיד פתולוגי (100% מהמקרים)
 +
|לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים)
 +
|}
  
−
יש לחשוד באבחנה של RCVS בכל החולים שמופיעים עם כאב ראש בצורת רעם (Thunderclap headache) עם או בלי תסמינים נוירולוגיים אחרים. לא ניתן לקבוע אבחנה זו בהיעדר כאבי ראש עפ"י הקריטריונים האבחנתיים הקיימים, המפורטים בטבלה 23. ניתן לבסס את האבחנה הסופית רק לאחר הערכת מידת ההפיכות של כיווץ העורקים כ-12 שבועות מתחילת התסמינים, למרות שנסיגה מלאה עלולה להיות איטית יותר. בסדרת החולים מטייוואן שכללה 32 חולים, בעוד שבקרב 2/3 מהם הייתה נורמליזציה מלאה של כלי הדם 2-MRA לאחר 3 חודשים, בשאר החולים הודגם שיפור ניכר7. מספר מאפיינים מסייעים באבחנה בין כאב ראש בצורת רעם עקב פקיעת מפרצת ודימום תת-עכבישי ובין RCVS מלווה בדימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם. הנקודה החשובה ביותר היא במיקום הדימום התת-עכבישי: בעוד שדימום זה 2-RCVS אינו תואם את המיקום ודרגת חומרת הוואזוספאזם, בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת קיים מתאם טוב בינו ובין מיקום והיקף הוואזוספאזם. דימום תת-עכבישי 2-RCVS בד''כ ממוקם היטב, ומשתרע על פני שטח הפנים הקליפתי הצידי או העליון, מלווה בכמות דם מינימלית עד בינונית, בעוד שהוואזוספאזם הינו דיפוזי ורב-מוקדי, מערב עורקים בינוניים או גדולים הרחוקים ממקום הדימום. בניגוד לכך, דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת נוטה להיות מרוכז ובולט יותר בקרבת מיקום המפרצת, ושם הוא גורם באופן ישיר לוואזוספאזם.
+
== טיפול ==
−
גורמים נוספים לכאבי ראש בצורת
 
−
ירעם' (thunderclap)
 
−
מלבד דימום תת-עכבישי, כאב ראש כזה עלול להופיע כהסתמנות ראשונית בהפרעות וסקולריות ולא-וסקולריות אחרות8. מביניהן ניתן לכלול: דיסקציה עורקית צווארית או תוך-גולגולתית; פקקת ורידית מוחית; giant cell arteritis; דימום היפופיזארי (אפופלקסיה).
 
−
הבעיה האבחנתית לגבי וסקוליטיס מוחית
 
−
הצורות החמורות הנדירות של RCVS מעלות את האפשרות לוסקוליטיס
 
−
מוחית (Primary CNS vasculitis, Granulomatous angiitis of the
 
−
nervous system), כאשר קיים הכרח להתחיל טיפול בסטרואידים או תרופות מדכאות חיסון מוקדם ככל האפשר. מצד שני, 2-RCVS חשוב לא לחשוף שלא לצורך את המטופל לסיכונים בביצוע ביופסית מוח וחשיפה ממושכת לאימונוסופרסיה. טבלה 4 מרכזת את ההבדלים העיקריים בין שני מצבים קליניים אלה.
 
−
פרוגנוזה
 
−
הפרוגנוזה הסופית נקבעת ע"י שבץ מוח ודרגת חומרתו, המופיע ב-6%-9% מהחולים בסדרות חולים פרוספקטיביות7,3. דווח על מספר מקרים קטלניים, בעיקר לאחר לידה9. כמו כן דווח על הישנות RCVS, אך בהיעדר מחקרי מעקב ארוכי-טווח שיעור ההישנות אינו ידוע. בסדרת החולים הצרפתית שהינה, כאמור, הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה, נערך מעקב במשך ממוצע של 3.2 שנים (טווח 62-26 חודשים) ועד כה לא נצפתה כל הישנות מבוססת ע''י בדיקת דימות וסקולרית3.
 
−
טיפול
 
−
טיפול סימפטומטי כולל אנלגטיקה (לעיתים אף מורפיום), נוגדי פרכוסים (במידת הצורך), ניטור לחץ דם ואשפוז ביחידה לטפול נמרץ במקרים הקשים. בהיעדר מחקר אקראי, טיפול אמפירי מבוסס על נימודיפין עם הדגמת התמונה הטיפוסית באנגיוגרפיה2. טיפול זה ניתן במתן ורידי למס' ימים (במינון זהה למינון הניתן בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת, 2-1 מ'ג/ק''ג/ שעה), או במתן פומי במינון 60 מ''ג כל 8-4 שעות למשך 12-4 שבועות. מידת ההשפעה של הטיפול על התסמינים והסיבוכים הפוטנציאליים של התסמונת אינה ברורה. יש להימנע ממתן נימודיפין במטופלים עם לחץ דם נמוך או כאלה הסובלים מדיסקציה נלווית עם כשל המודינמי. סטרואידים אינם מומלצים. במקרים חמורים בהם הוואזוספאזם עקשני ואינו חולף, ניתן להתערב בגישה אנדו-וסקולרית עורקית בהזרקה סלקטיבית של נימודיפין לעורקים המעורבים ואף לבצע אנגיופלסטיה באמצעות בלון, בדומה לטיפול שמבוצע בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת.
 
  
−
סיכום
+
טיפול תסמיני כולל משככי כאבים (לעיתים אף [[Morphine]]), נוגדי פרכוסים (במידת הצורך), ניטור [[לחץ דם]] ואשפוז ביחידה לטפול נמרץ במקרים הקשים.
 +
בהיעדר מחקר אקראי, טיפול אמפירי מבוסס על [[Nimotop]]{{כ}} (Nimodipine) לאחר הדגמת התמונה הטיפוסית בדימות כלי דם {{הערה|שם=הערה2}}. ניתן טיפול תוך-ורידי למשך מספר ימים (במינון זהה למינון הניתן בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת, 2-{{כ}}1 מיליגרם/קילוגרם/ שעה) או טיפול פומי במינון 60 מיליגרם מדי 8-{{כ}}4 שעות למשך 12-{{כ}}4 שבועות. Nimotop מפחית את כאבי הראש מסוג "רעם" תוך 48 שעות, אך לא ברורה מידת ההשפעה של הטיפול על תסמינים אחרים ועל הסיבוכים האפשריים של התסמונת (ייתכן כי לטיפול אין כל השפעה על הסיבוכים האיסכמיים והדימומיים).
 +
יש להימנע ממתן Nimotop במטופלים עם לחץ דם נמוך או במטופלים הסובלים מדיסקציה נלווית עם כשל המודינמי. 
 +
במקרים חמורים בהם עווית כלי הדם עקשנית ואינה חולפת, ניתן להתערב בגישה תוך-כלית (Endovascular) עורקית על-ידי הזרקה בררנית של Nimotop לעורקים המעורבים, ואף לבצע צנתור בעזרת בלון, בדומה לטיפול שמבוצע בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת.
 +
לא מומלץ לתת סטרואידים.
  
−
RCVS שכיחה יותר ממה שסברו בעבר ומופיעה בנשים וגברים כאחד, עם נטיה מוגברת בנשים. היא נגרמת כתוצאה מהפרעה בשליטה במתח דופן כלי הדם המוחיים הגורמת להתכווצויות והתרחבויות רב-מוקדיות עורקיות. מרבית המקרים (60%) משניים למצבים כגון חשיפה לחומרים ואזו-אקטיביים או משכב לידה. לתסמונת מהלך אופייני: תחילתו חדה ופתאומית וממשיכה בשלב חד-שלבי, בד''כ ללא מקרים חדשים לאחר 4 שבועות. הדפוס הקליני העיקרי הוא הופעתם של כאבי ראש רועמים נשנים וחוזרים. דימום תת-עכבישי קורטיקלי, דימום תוך-מוחי, פרכוסים וכן תסמונת אנצפלופאתית אחורית הפיכה הינם סיבוכים מוקדמים המתרחשים בעיקר בשבוע הראשון. אירועים מוחיים איסכמיים מופיעים בד''כ מאוחר יותר מכל אוטם דימומי ומופיעים במהלך השבוע השני. לאישוש האבחנה דרושה הדגמה של 'מחרוזת חרוזים' בצנתור מוח אשר נסוגה לחלוטין בצנתור בקורת חוזר לאחר 12 שבועות. הישנות של התסמונת נדירה.
+
== פרוגנוזה ==
  
−
8. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW, Lancet Neurol, 2006; 5,621
+
הפרוגנוזה הסופית נקבעת על-בסיס הופעה ודרגת החומרה של אירוע מוח, המופיע ב- 9%-{{כ}}6 מהחולים בסדרות חולים פרוספקטיביות {{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה7}}. דווח על מספר מקרים קטלניים, בעיקר לאחר לידה {{הערה|שם=הערה9|Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, et al., Arch Gynecol Obstet, 2007; 275,67}}. כמו כן, דווח על הישנות תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, אך בהיעדר מחקרי מעקב ארוכי-טווח, שיעור ההישנות אינו ידוע. בסדרת החולים הצרפתית (הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה) נערך מעקב במשך ממוצע של 3.2 שנים (טווח של 62-{{כ}}26 חודשים), ועד כה לא נצפתה כל הישנות המבוססת על-ידי בדיקת דימות כלי דם {{הערה|שם=הערה3}}.
−
9. Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, et al., Arch Gynecol Obstet, 2007; 275,67
 
  
−
==ביבליוגרפיה==
+
== דגלים אדומים ==
  
 +
== ביבליוגרפיה ==
 
<blockquote>  
 
<blockquote>  
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
שורה 237: שורה 301:
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
−
==קישורים חיצוניים==
+
== קישורים חיצוניים ==
  
 
* [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים]
 
* [http://www.israel-neurology.co.il/journal/dec_12.pdf תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים]
 +
  
  

גרסה אחרונה מ־17:16, 19 במרץ 2015


תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome
ICD-10 Chapter I 67.8
יוצר הערך ד"ר גיא רפאלי, ד"ר יונתן שטרייפלר
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אפילפסיה, כאב ראש


תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (RCVS‏, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome) מתאפיינת בהופעה חדה של כאבי ראש עזים בשילוב עם התכווצות בעורקי המוח, בליווי או ללא פרכוסים וחסרים נוירולוגיים מוקדיים. התסמונת חולפת באופן עצמוני בתוך חודש עד שלושה חודשים [1]. תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים שכיחה יותר ממה שסברו בעבר ומופיעה בנשים וגברים כאחד, עם שכיחות גבוהה יותר בנשים. התסמונת נגרמת כתוצאה מהפרעה בשליטה במתח דופן כלי הדם המוחיים, הגורמת להתכווצויות והתרחבויות רב-מוקדיות עורקיות. מרבית המקרים (60%) משניים למצבים כגון משכב לידה או חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם (Vasoactive).

לתסמונת מהלך אופייני: היא מתחילה באופן חד ופתאומי וממשיכה באופן חד-שלבי, בדרך כלל ללא תסמינים חדשים לאחר 4 שבועות. הדפוס הקליני העיקרי הוא הופעת כאבי ראש רועמים (Thunderclap headaches) נשנים וחוזרים.

דימום תת-עכבישי קליפתי (Cortical subarachnoid hemorrhage), דימום תוך-מוחי, פרכוסים וכן תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה (PRES‏, Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) הם סיבוכים מוקדמים המתרחשים בעיקר בשבוע הראשון. אירוע מוח איסכמי מופיע במהלך השבוע השני, בדרך-כלל, מאוחר יותר מכל אירוע מוח דימומי.

לאישוש האבחנה דרושה הדגמה של "מחרוזת חרוזים" (String of beads) בצנתור מוח (Intracranial catheterization) אשר נסוגה לחלוטין בצנתור ביקורת לאחר 12 שבועות.

הישנות של התסמונת נדירה.

אפידמיולוגיה

שיעור ההיארעות המדויק של תסמונת ההתכווצות ההפיכה של כלי הדם המוחיים אינו ידוע. התסמונת דווחה בחולים בגילאי 70-‏13 שנים [2], כאשר גיל החולים הממוצע בזמן הופעת התסמונת הוא כ- 45 שנים.

התסמונת נפוצה מעט יותר בנשים.

עד כה פורסמו רק שלוש סדרות שכללו למעלה מעשרה חולים:

  1. סדרה רטרוספקטיבית מארצות הברית - הסדרה כללה 16 חולים מאושפזים שנחשדו כסובלים מדלקת כלי דם מוחיים (Cerebral vasculitis), כאשר עשרה מהם עברו בדיקת דימות כלי דם (Angiography) חוזרת על מנת להעריך את מידת ההפיכות של התכווצות עורקי המוח [3] ;
  2. סדרה פרוספקטיבית מטייוואן - הסדרה כללה 56 חולים עם כאבי ראש רועמים חוזרים, כאשר ב- 22 מהם תועדה התכווצות בכלי הדם בתחילת המחלה [4];
  3. סדרת חולים פרוספקטיבית מצרפת - הסדרה כללה 67 חולים ממרכז רפואי יחיד בין השנים 2007-‏2004, כאשר בכולם הודגמה התכווצות בכלי הדם במוח, ודימות כלי דם חוזרת הדגימה נסיגה של הממצאים[2].

ההגדרה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוצעה על-ידי קאלאברס (Calabrese) וחבריו בשנת 2007 ‏[5] במטרה לכלול ולקבץ את כל המקרים הדומים שדווחו לאורך השנים וזכו לשמות שונים (טבלה 1). עובדה זאת ממחישה את האתגר האבחנתי של התסמונת.

ביטויים חמורים של התסמונת נחשבו לצורות קלות של דלקת כלי דם מוחיים בשל מאפיינים דומים בדימות כלי דם. מנגד, צורות טהורות של התסמונת, שהתבטאו בכאבי ראש בלבד (Cephalalgia form), נחשבו לכאבי ראש ראשוניים - כאבי ראש הנגרמים על-ידי שפעול מעגלי הכאב במוח או בגולגולת ללא נגע בסיסי כלשהו.

במהלך 10-‏5 השנים האחרונות, תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים הוכרה כתסמונת נפרדת.

טבלה 1: שמות שונים בספרות לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים
דלקת כלי דם מוחיים או אנגיופתיה מוחית שפירה מבודדת (Isolated benign cerebral vasculitis or angiopathy)
תסמונת על-שם קול-פלמינג (Call-Fleming syndrome)
דלקת כלי דם מדומה של מערכת העצבים המרכזית (Central nervous system pseudovasculitis)
אנגיופתיה שפירה של מערכת העצבים המרכזית (Benign angiopathy of the central nervous system)
אנגיופתיה בתר-לידתית (Postpartum angiopathy)
עווית כלי דם בעקבות מיגרנה (Migrainous vasospasm)
כאבי ראש רועמים ממקור לא ידוע מלווים בעווית כלי דם הפיכה (Idiopathic thunderclap headache with reversible vasospasm)
וסקולופתיה מוחית שנגרמה על-ידי תרופות (Drug induced cerebral vasculopathy)
עווית כלי דם קטלנית באוטם שנגרם על-ידי מיגרנה (Fatal vasospasm in migrainous infarction)

אטיולוגיה

ההשערה הרווחת היא שמדובר בהפרעה זמנית והפיכה בבקרת מתח השריר החלק בדפנות העורקים המוחיים, המובילה לכיווץ והרחבה של כלי הדם במוקד אחד או במוקדים מרובים. אי-הסדירויות בקוטר כלי הדם יכולות לערב מערכות כלי דם מוחיות קדמיות ואחוריות, והן, בדרך כלל, דו-צדדיות ומפושטות. תיתכן מעורבות של עורקים גדולים, דוגמת העורק הבזילארי (Basilar artery) או עורק התרדמה הפנימי (Internal carotid artery). ההיצרויות אינן קבועות - דימות כלי דם חוזר מספר ימים לאחר הבדיקה הראשונית, עשוי להדגים נסיגה של חלק מהממצאים והופעה של היצרויות חדשות, שלעיתים קרובות מערבות כלי דם קריבניים (Proximal) יותר.

התסמונת יכולה להיות ראשונית, ואז היא מכונה "תסמונת אידיופתית של התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים". ב-60%-‏25% מהמקרים התסמונת היא משנית, בדרך כלל ללידה (מצב שבעבר כונה אנגיופתיה בתר-לידתית) ו/או לחשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם - חומרים המגבירים את המערכת הסימפטטית (חומרים סימפטומימטיים) או חומרים סרוטונרגיים.

טבלה 2: גורמים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים ומצבים נלווים שנקשרו לתסמונת
בתר לידה (Postpartum)
בליווי או ללא חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם, רעלת היריון או טרום-רעלת היריון
חשיפה לחומרים המשנים את קוטר כלי הדם
קנביס (Cannabis), קוקאין (Cocaine), אקסטזי (MDMA), אמפטמינים (Amphetamines) ‏, LSD‏ (Lysergic Acid Diethylamide), שתיית אלכוהול מופרזת
תרופות ממשפחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
תרופות להקלת גודש באף - Ephedrine‏, Pseudoephedrine‏, Phenylpropanolamine
נגזרות של ארגוט (Ergot)
Parilac‏ (Bromocriptine)
טריפטנים (Triptans)
מדבקות ניקוטין
גידולים מפרישי קטכולאמינים
פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma), קרצינואיד (Carcinoid) של הסימפונות, גידול גלומוס (Glomus tumor)
חשיפה לתכשירים מדכאי-חיסון או למוצרי-דם
Tacrolimus,‏ Cyclophosphamide‏, אריתרופויאטין (Erythropoietin), נוגדנים תוך-ורידיים (IVIG ‏,Intravenous Immunoglobulin), עירוי כדוריות דם אדומות, Interferon alpha
הפרעות בכלי דם גדולים חוץ-גולגלתיים או תוך-גולגולתיים
דיסקציה עורקית (Arterial dissection), מפרצת (Aneurysm) מוחית לא מדממת, דיספלזיה פיברו-מוסקולרית (Fibromuscular dysplasia)

חומרים המשנים את קוטר כלי הדם

בקבוצה זו נכללות תרופות ממשפחת חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין, תרופות הרזיה, תרופות על בסיס צמחי, תכשירים קנבינואידים וכל התרופות הסימפטומימטיות מסוג אלפא, שלעיתים קרובות מהוות תרופות מדף ללא מרשם רופא להקלת גודש באף. יש לציין כי בצרפת התכשירים הקנבינואידים מהווים את הגורם השכיח ביותר לתסמונת. בחלק מהחולים התסמונת מופיעה לאחר מספר ימי חשיפה לחומרים הללו, בעוד שאצל אחרים היא מופיעה לאחר מספר חודשי חשיפה (סדירה או בלתי-סדירה) למינונים המקובלים או למינונים מופרזים. אלכוהול לא גורם באופן ישיר לתסמונת אלא מהווה זרז בעת חשיפה במקביל לחומרים אחרים כגון קנביס ו/או אקסטזי ו/או קוקאין.

משכב הלידה

בשני שלישים מהמקרים התסמונת מתחילה בשבוע הראשון שלאחר הלידה, כאשר בדרך-כלל מדובר בלידה רגילה. ב- 70%-‏50 מהמקרים קיים קשר לצריכת תכשירים המשנים את קוטר כלי הדם - תכשירים המיועדים לטיפול בדימומים לאחר לידה (דוגמת נגזרות של ארגוט) או תכשירים המעכבים יצירת חלב-אם, דוגמת Parilac או Methergin‏ (Methylergometrine).

גורמים אחרים

מבין המצבים הקליניים שנקשרו לתסמונת ניתן לציין גידולים מפרישי קטכולאמינים, חבלת ראש, ניתוחים נוירו-כירורגיים, אנדארתרקטומיה בעורקי התרדמה (Carotid endarterectomy) ותת-לחץ תוך-גולגולתי. התסמונת נקשרה גם למפרצות מוחיות מרובות שלא דיממו (עד 6% בסדרה הצרפתית), דיספלזיה עורקית ודיסקציה של עורק ורטברלי או של עורק התרדמה [2]. הקשר לדיסקציה שכיחה יותר בנשים, במיוחד לאחר לידה.

קליניקה

כאב ראש

לעיתים קרובות כאב ראש הוא התסמין היחיד של התסמונת, כפי שתואר בקרב 75% מהחולים בסדרה הצרפתית [2]. במרבית החולים כאב הראש הוא רועם - הופעה פתאומית וחדה של כאב ראש עז ומייסר המגיע לשיאו בפחות מדקה, ומחקה פקיעת מפרצת. בדרך כלל הכאב הוא דו-צדדי, מתחיל בעיקר בחלקים אחוריים על פני הגולגולת, מופיע מדי יום במשך שבוע עד ארבעה שבועות, ומלווה באי-שקט (צעקות ואף יללות) ובתסמינים של מיגרנה. יש להדגיש כי כאבי הראש העזים המופיעים בתסמונת הם משניים ותסמיניים להפרעה בכלי הדם, בעוד שמיגרנה היא כאב ראש ראשוני ללא כל נגע סיבתי בבסיס. היסטוריה של מיגרנה מדווחת בקרב 20%-‏16 מהחולים, ללא שינוי משיעור ההיארעות של מיגרנה בקרב האוכלוסייה הכללית.

כ- 80% מהחולים מדווחים על גורם מאתגר (טריגר) אחד לפחות דוגמת פעילות מינית, מאמץ גופני, סערה רגשית, שיעול, עיטוש ו/או אי נקיטת שתן במאמץ.

בנוכחות כאב צווארי אחורי או צדי יש לשלול דיסקציה של עורק ורטברלי או של עורק תרדמה.

חסרים נוירולוגיים מוקדיים ופרכוסים

סימנים ותסמינים אחרים מלבד כאב ראש, מופיעים ב- 63%-‏9 מהחולים, ושכיחותם תלויה באופן גיוס החולים למחקרים - פרכוסים, למשל, מופיעים בעד 21% מהחולים. נוכחות חסרים נורולוגיים מוקדיים ופרכוסים מביאה לביצוע בירור רפואי מקיף, שלא מבוצע באופן תדיר בחולים המתייצגים עם כאבי ראש בלבד. התמדה של חסרים נוירולוגיים מוקדיים נובעת, בדרך כלל, מדימום או מאוטם מוחי.

סיבוכים

סיבוכים עיקריים של התסמונת הם דימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם (Localized cortical subarachnoid hemorrhage) ‏ (22%) ואירוע מוח איסכמי או דימומי (7%) אשר עלולים להותיר נזק קבוע.

דימום מוחי או תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה הינם סיבוכים מוקדמים המתרחשים במהלך השבוע הראשון. סיבוכים איסכמיים מתרחשים מאוחר יותר, בתום השבוע השני, לעיתים כאשר חל שיפור בכאבי הראש ואף לאחר שהכאבים נסוגו [2].

אבחנה

יש לחשוד באבחנה של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים בכל החולים שמופיעים עם כאב ראש בליווי או ללא תסמינים נוירולוגיים אחרים. לא ניתן לקבוע אבחנה זו בהיעדר כאבי ראש העונים לקריטריונים האבחנתיים המפורטים בטבלה 3 [5]. ניתן לבסס את האבחנה הסופית רק לאחר הערכת מידת ההפיכות של כיווץ העורקים כ- 12 שבועות לאחר תחילת התסמינים, למרות שנסיגה מלאה עלולה להיות איטית יותר. בסדרת חולים מטייוואן שכללה 32 חולים, נערכה בדיקת דימות כלי דם בתהודה מגנטית (MRA‏, Magnetic Resonance Angiography) שלושה חודשים לאחר תחילת התסמינים - בקרב שני שלישים מהם הודגם נרמול מלא של כלי הדם, ובשאר הודגם שיפור ניכר [6].

טבלה 3: קריטריונים אבחנתיים לתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים (על-פי הקריטריונים שהוצעו ב-2007 על-ידי קאלאברס וחבריו ועל-פי הקריטריונים לאבחנת אנגיופתיה מוחית הפיכה חדה (Acute reversible cerebral angiopathy) כפי שהוצעו על-ידי החברה הבינלאומית לכאבי ראש (International headache society) [5]
  • כאב ראש חד ועז בעוצמתו (לעיתים קרובות מתואר כ-"רעם") בליווי או ללא חסרים עצביים מוקדיים או פרכוסים
  • מהלך חד-שלבי ללא הופעת תסמינים חדשים במשך למעלה מחודש מאז תחילת התסמינים
  • כיווץ מקטעי של כלי דם מוחיים המודגם בבדיקת דימות כלי דם: טומוגרפיה ממוחשבת של כלי דם (CTA ‏,Computed Tomography Angiography), ‏MRA או צנתור מוח
  • שלילת דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת מוחית
  • נוזל שדרה תקין או כמעט תקין (פחות מ- 1,000 מיליגרם% חלבון, פחות מ- 15 תאי דם לבנים במיליליטר מעוקב, סוכר תקין)
  • מראה תקין לחלוטין של כלי הדם בבדיקת דימות כלי דם חוזרת (CTA‏, MRA ‏ או צנתור מוח) לאחר 12 שבועות (כלי הדם עשויים להיות תקינים גם קודם לכן)

בדיקות עזר

אבחנת התסמונת כרוכה בהדגמת היצרויות והתרחבויות מקטעיות בעורקי המוח בצורת "מחרוזת חרוזים" בדימות כלי דם, עם נסיגה מלאה או כמעט מלאה של הממצאים בדימות כלי דם חוזרת, 12 שבועות לאחר הופעת התסמינים הקליניים. ייתכן וכיווץ כלי הדם לא יודגם בדימות כלי דם מוקדמת אלא רק בשלב מאוחר יותר.

מהלך הזמנים הקליני וההדמייתי מעיד על תהליך משתנה המתחיל בעורקים רחיקניים (Distal) שלא ניתן להדגימם בדימות כלי דם בלתי-פולשנית, ומתקדם לעורקים בעלי קוטר בינוני-גדול.

דימות מוח

בדרך כלל טומוגרפיה ממוחשבת (CT‏, Computed Tomography) של המוח ללא חומר ניגוד היא תקינה, בעוד שדימות תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) נמצא פתולוגי בקרב שני שלישים מהחולים בסדרות פרוספקטיביות.

ב- 20% מהחולים שבהם הופיעה הצורה הטהורה של כאבי ראש בלבד, בדיקת MRI הדגימה דימום קליפתי תת-עכבישי בקמרון המוח [2]. בכל החולים שבהם ההתייצגות הקלינית הייתה חסר מוקדי קבוע, בדיקת MRI הדגימה אוטם או דימום.

בסדרת החולים הגדולה ביותר שדווחה עד כה, הממצא ההדמייתי החולני הנפוץ ביותר היה דימום תת-עכבישי קטן ממוקם (22%), שנצפה כאות גבוה ב- FLAIR‏ (Fluid attenuation inversion recovery) במספר חריצים בסמוך לקמרון המוח [2]. דימום תוך-מוחי רקמתי דווח אצל 6% מבין 67 החולים בסדרה הצרפתית. בנוסף, דווח גם על דימום תת-דוראלי (Subdural hematoma). יש לציין כי בחולים מסויימים עלול להופיע יותר מסוג אחד של דימום.

אירוע מוחי הוא נדיר (נצפה רק ב- 4% מהחולים בסדרה הצרפתית), ובדרך-כלל מתרחש באזורי גבול בין שטחי אספקת דם נפרדים.

ב- 10% מהחולים, אותות מוגברים סימטריים ב- FLAIR מזכירים תסמונת אנצפלופתיה אחורית הפיכה.

סדרות דיכוי שומן בחתכים אקסיאליים 2‏-1‏T יעילות באיתור דיסקציה נלווית של עורק צווארי.

תמונה 1:‏ CT מוח ללא חומר ניגוד יום לאחר התחלת כאבי ראש עזים פתאומיים מסוג "רעם". מודגם חריץ פרונטלי פרה-צנטרלי בודד משמאל (בצורת פס לבן) בעל צפיפות מוגברת המחשיד לדימום תת-עכבישי קליפתי מקומי


תמונה 2: ‏CTA בצמוד ל- CT מוח באספקט סגיטלי. מודגמים מקטעים של היצרויות והתרחבויות בעורקי ה- Pericallosal דו-צדדית


תמונה 3:‏ MRI (בסדרת FLAIR) מדגים אותות מוגברים במספר חריצים פרונטאליים משמאל המתאימים לדימום תת-עכבישי קליפתי ותומכים בממצאי ה- CT


תמונה 4:‏ MRI (בסדרת T2* Gradient Echo) מדגים אותות מופחתים בחריצים פרונטאליים שטחיים סמוך ל- Vertex משמאל, המעידים על מרכיבי דם חוץ-תאי ועל דימום תת-עכבישי מקומי

צנתור מוח

צנתור מוח מדגים היצרויות והתרחבויות מקטעיות ("מחרוזת חרוזים") בעורק אחד או יותר [5], ומהווה את תקן הזהב (Gold standard) מאחר וזאת הבדיקה שמגדירה את התסמונת (100% רגישות). בסדרה הצרפתית, בדיקת דימות כלי דם בלתי-פולשנית (דוגמת CTA או MRA) הייתה רגישה בשיעור 80% בהשוואה לצנתור מוח.

צנתור מוח עשוי להיות תקין במידה והוא מבוצע בשלב מוקדם למדי (5-‏4 ימים לאחר תחילת התסמינים), ולכן גם אם בדיקת MRA או CTA הראשונית תקינה, בדיקת דימות כלי דם חוזרת פולשנית (צנתור מוח) או בלתי-פולשנית עשויה להיות אבחנתית מספר ימים לאחר מכן.

ישנם מרכזים בעולם (דוגמת הקבוצה הצרפתית) שלא מבצעים צנתור מוח במקרים בהם בדיקת הדימות (CTA או MRA) הראשונית תקינה, אין ב- MRI ממצא של דימום תת-עכבישי קליפתי או אוטם מוחי, ואבחנה אחרת אינה סבירה. בהתאם למצבו הקליני של החולה מבצעים בדיקת דופלר דרך הגולגולת (TCD ‏,Transcranial Doppler) לניטור ואיתור מוקדם של כיווץ כלי דם. מטבע הדברים, בחולים בהם לא מבוצע צנתור מוח, לא ניתן להגיע לאבחנה סופית.

תמונות 5, 5א (משמאל): צנתור מוח, הזרקה לעורק התרדמה הפנימי הימני (Right internal carotid artery). מודגמות היצרויות והתרחבויות מקטעיות מרובות של עורקים קטנים ובינוניים (תמונה 5). כל הממצאים הללו נסוגו בצנתור חוזר ארבעה חודשים לאחר מכן, במקביל לשיפור קליני מלא (תמונה 5א)


תמונות 6, 6א (משמאל): צנתור מוח, הזרקה לעורק ורטברלי שמאלי והדגמת הטריטוריה הוורטברו-בזילארית. מודגמים ממצאים דומים לאלה שנצפו בהזרקה לעורק התרדמה הפנימי הימני. גם כאן, הממצאים נסוגו לחלוטין בצנתור ביקורת ארבעה חודשים לאחר מכן


דופלר תוך-גולגולתי

דופלר תוך-גולגלתי יעיל ביותר בניטור התפתחות התכווצות בכלי הדם המוחיים, לאורך זמן.

בדיקות עוקבות רגישות יותר מהערכה בודדת מכיוון שמהירויות הזרימה עשויות להיות תקינות במהלך הימים הראשונים, ולאחר מכן הן עלולות לעלות ולהגיע לשיא לקראת סוף השבוע השלישי מתחילת כאב הראש [2]. בממוצע, מהירויות זרימה תוך-גולגולתיות מרביות מגיעות לשיאן 22 יום לאחר תחילת ההסתמנות הקלינית, כלומר הן מגיעות לשיא כאשר כאבי הראש נסוגו כליל [6].

במחקר פרוספקטיבי שנערך בטייוואן וכלל 32 חולים, מהירות הזרימה הממוצעת המירבית הייתה למעלה מ-80 סנטימטר/שנייה בקרב 81% מהחולים ומעל 120 סנטימטר/שנייה בקרב 47% מהחולים, אך לא נרשמה חריגה מעבר ל-200 סנטימטר/שנייה.

דופלר תוך-גולגלתי עלול להיות לא מספק באומדן מידת ההפיכות של עווית כלי הדם, ולכן עדיין יש לבצע דימות כלי דם כגון CTA או MRA. יתרה מזאת, ייתכן ובתום החודש השלישי מתחילת התסמינים עדיין תימדדנה מהירויות גבוהות, וזאת למרות ש- MRA חזר למצב התקין [6].

בדיקות נוספות

בדיקת שתן לרעלנים (טוקסיקולוגיה) עשוי לעזור בזיהוי סופי של החומר הפרמקולוגי המחולל (קנביס, קוקאין, אמפטמינים, אקסטזי). במידה ולחצי הדם עולים במהלך שלב כאבי הראש, יש לבדוק אמינים בשתן בשאלה של פיאוכרומוציטומה.

אבחנה מבדלת

כאב ראש רועם

מספר מאפיינים מסייעים באבחנה בין כאב ראש רועם עקב פקיעת מפרצת ודימום תת-עכבישי, לבין תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מלווה בדימום תת-עכבישי קליפתי ממוקם. הנקודה החשובה ביותר היא מיקום הדימום התת-עכבישי: בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, הדימום לא תואם את המיקום ואת דרגת חומרת עווית כלי הדם, בעוד שבדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת ישנה התאמה למיקום ולדרגת חומרת העווית. בדרך כלל, הדימום התת-עכבישי בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים ממוקם היטב, משתרע על פני שטח הפנים הקליפתי הצדי או העליון ומלווה בכמות דם מזערית עד בינונית. בנוסף, עווית כלי הדם מפושטת, רב-מוקדית ומערבת עורקים בינוניים או גדולים הרחוקים ממקום הדימום. בניגוד לכך, דימום תת-עכבישי עקב פקיעת מפרצת נוטה להיות מרוכז ובולט יותר בקרבת המפרצת, ושם הוא גורם באופן ישיר לעווית כלי דם.

מלבד דימום תת-עכבישי, כאב ראש רועם עשוי להופיע כהסתמנות ראשונית של הפרעות כלי דם אחרות או של בהפרעות שאינן קשורות לכלי דם [7]. בין ההפרעות ניתן למנות דיסקציה עורקית צווארית או תוך-גולגולתית, פקקת ורידית מוחית (Cerebral venous sinus thrombosis), דלקת העורק הרקתי (Giant cell arteritis), אפופלקסיה של בלוטת יותרת המוח (Pituitary apoplexy).

הבעיה האבחנתית לגבי דלקת כלי דם מוחיים

הצורות החמורות והנדירות של תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים מעלות אבחנה אפשרית של דלקת כלי דם מוחיים (Primary Central nervous system vasculitis או Granulomatous angiitis of the nervous system), כאשר בדלקת כלי דם מוחיים מוכרחים להתחיל טיפול בסטרואידים (Steroids) או תרופות מדכאות חיסון מוקדם ככל האפשר. מנגד, בתסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים חשוב לא לחשוף את המטופל לסיכונים בביצוע ביופסית מוח ובחשיפה ממושכת לתרופות מדכאות חיסון, שלא לצורך. קיימים מספר הבדלים עיקריים בין שני מצבים קליניים אלה.


טבלה 4: השוואה בין תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים לבין דלקת כלי דם מוחיים על-פי מאפיינים קליניים, מעבדתיים, הדמייתיים ודימות כלי דם
תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים דלקת כלי דם מוחיים ראשונית
מהלך קליני הופעה חדה ובהמשך מהלך חד-שלבי, בדרך-כלל ללא תסמינים חדשים לאחר ארבעה שבועות הופעה פחות חדה. כאב הראש בדרך כלל אינו מסוג "רעם" אלא כאב ראש תת-חריף או מתקדם בהדרגתיות (פרוגרסיבי), המלווה בחסרים חולפים, ולבסוף, באוטמים מוחיים מרובים
מצבים נלווים התחלה במשכב הלידה או לאחר חשיפה לחומרים משנים קוטר כלי דם, תומכת באבחנה זו אין
MRI בדרך כלל תקין (70% מהמקרים) במרבית המקרים פתולוגי (90% מהמקרים)
נוזל שדרה תקין (80%-‏40 מהמקרים) או מדגים ערכים החורגים במידה קלה מהתקין במרבית המקרים (95%) חורג מהתקין בצורה ניכרת ומדגים תגובה דלקתית
צנתור מוח תמיד פתולוגי (100% מהמקרים) לעיתים קרובות תקין (עד 60% מהמקרים)

טיפול

טיפול תסמיני כולל משככי כאבים (לעיתים אף Morphine), נוגדי פרכוסים (במידת הצורך), ניטור לחץ דם ואשפוז ביחידה לטפול נמרץ במקרים הקשים. בהיעדר מחקר אקראי, טיפול אמפירי מבוסס על Nimotop‏ (Nimodipine) לאחר הדגמת התמונה הטיפוסית בדימות כלי דם [5]. ניתן טיפול תוך-ורידי למשך מספר ימים (במינון זהה למינון הניתן בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת, 2-‏1 מיליגרם/קילוגרם/ שעה) או טיפול פומי במינון 60 מיליגרם מדי 8-‏4 שעות למשך 12-‏4 שבועות. Nimotop מפחית את כאבי הראש מסוג "רעם" תוך 48 שעות, אך לא ברורה מידת ההשפעה של הטיפול על תסמינים אחרים ועל הסיבוכים האפשריים של התסמונת (ייתכן כי לטיפול אין כל השפעה על הסיבוכים האיסכמיים והדימומיים). יש להימנע ממתן Nimotop במטופלים עם לחץ דם נמוך או במטופלים הסובלים מדיסקציה נלווית עם כשל המודינמי. במקרים חמורים בהם עווית כלי הדם עקשנית ואינה חולפת, ניתן להתערב בגישה תוך-כלית (Endovascular) עורקית על-ידי הזרקה בררנית של Nimotop לעורקים המעורבים, ואף לבצע צנתור בעזרת בלון, בדומה לטיפול שמבוצע בדימום תת-עכבישי לאחר פקיעת מפרצת. לא מומלץ לתת סטרואידים.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה הסופית נקבעת על-בסיס הופעה ודרגת החומרה של אירוע מוח, המופיע ב- 9%-‏6 מהחולים בסדרות חולים פרוספקטיביות [2][6]. דווח על מספר מקרים קטלניים, בעיקר לאחר לידה [8]. כמו כן, דווח על הישנות תסמונת התכווצות הפיכה של כלי הדם המוחיים, אך בהיעדר מחקרי מעקב ארוכי-טווח, שיעור ההישנות אינו ידוע. בסדרת החולים הצרפתית (הסדרה הגדולה ביותר שפורסמה עד כה) נערך מעקב במשך ממוצע של 3.2 שנים (טווח של 62-‏26 חודשים), ועד כה לא נצפתה כל הישנות המבוססת על-ידי בדיקת דימות כלי דם [2].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Ducros A, Bousser MG, Pract Neurol, 2009; 9,256
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Ducros A, Boukobza M, Porcher R, et al., Brain, 2007; 130,3091
  3. ↑ Hajj-Ali RA, Furlan A, Abou-Chebel A, et al., Arthritis Rheum, 2002; 47, 662
  4. ↑ Chen SP, Fuh JL, Lirng JF, et al., Neurology, 2006; 67,2164
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al., Ann Intern Med, 2007; 146,34
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Chen SP, Fuh JL, Chang FC, et al., Ann Neurol, 2008; 63,751
  7. ↑ Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW, Lancet Neurol, 2006; 5,621
  8. ↑ Williams TL, Lukovits TG, Harris BT, et al., Arch Gynecol Obstet, 2007; 275,67

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא רפאלי, המחלקה לנוירולוגיה, היחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית, ביייח בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה, וד"ר יונתן שטרייפלר, מנהל היחידה לנוירולוגיה, בייח השרון, ומנהל מערך הטיפול בשבץ מוח, מרכז רפואי רבין, פתח-תקוה



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2012, גיליון מסי 12