תפקיד רופא המשפחה בטיפול בסרטן שד - The family physician role in breast cancer treatment

הדפס

תפקיד רופא המשפחה בטיפול בסרטן שד
The family physician role in breast cancer treatment
יוצר הערך	ד"ר גליה מאירי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד

סרטן שד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בנשים. זיהוי מוקדם וטיפול הולם בנשים עם סרטן שד מוקדם הינם גורמים מכריעים בהשרדותן והחלמתן.

לרופא המשפחה מגוון תפקידים חשובים בליווי המטופלת בתהליך האבחנה והטיפול בסרטן שד. ההכשרה הייחודית של רופא המשפחה הופכת אותו לאדם המתאים ביותר לשמש כמנהל טיפול (Case manager), לכוון את המטופלת אל הגורמים הטיפוליים המתאימים ביותר למאפייני המחלה שלה, ולסייע למטופלת להתמודד בהצלחה עם מחלתה.

מטופלת עם גוש בשד

רופא המשפחה מכיר את המצב בו מגיעה למרפאה מטופלת מבוהלת אשר מיששה גוש בשד. תפקידו של הרופא הוא להרגיע את המטופלת, ולהסביר כי לא כל גוש בשד הוא ממצא ממאיר. כדאי לברר באילו נסיבות המטופלת מיששה את הגוש החשוד, האם המטופלת הרה או מניקה, האם הגוש כואב או משתנה עם הזמן, והאם קיים קשר זמנים בין הממצא לבין המחזור החודשי. מומלץ לתשאל את המטופלת לגבי גורמי הסיכון העיקריים לממאירות של השד [סיפור משפחתי בדרגת קרבה ראשונה, גיל וסת ראשונה, גיל המנופאוזה (Menopause), מספר לידות, גיל לידת ילד ראשון, הנקה ומשכה, שימוש בגלולות או טיפול הורמונלי (Hormonal) חלופי] והאם היו בעבר ממצאים בשד שעברו בירור הדמייתי או ביופסיה (Biopsy). יש לבצע בדיקה ידנית של שני השדיים והאקסילה (Axilla) לפי הטכניקה המקובלת. מומלץ להפנות כל מטופלת אשר מיששה ממצא בשד לבדיקת ממוגרפיה (Mamography), גם אם הרופא עצמו לא מאתר את הגוש בבדיקה.

ממוגרפיה כבדיקת סקר

הוכח כי תוכנית סקר על ידי ממוגרפיה מביאה לירידה משמעותית בתמותה מסרטן שד, אך מתנהל דיון רחב לגבי הנזקים האפשריים של הבדיקה, יחס עלות-תועלת של ביצועה, הגדרת קבוצת הגיל המיועדת לסקירה, ותדירות הבדיקה המומלצת.

הנחיות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת ("הנחיות טבנקין") לשנת 2013 ממליצות על ביצוע ממוגרפיה סוקרת אחת לשנתיים לכלל הנשים בגילאי 74-50 המוגדרות בסיכון נמוך [ללא סיפור משפחתי של סרטן שד בדרגת קרבה ראשונה, ללא נשאות מוטציה בגן BRCA‏ (BReast CAncer genes mutation), וללא אטיפיה בביופסית (Biopsy atypia) שד קודמת]. ההנחיות הייעודיות לסקירה בנשים בסיכון גבוה לא יידונו כאן. קיימת תוכנית לזימון יזום של נשים לביצוע ממוגרפיית סקר, אך ההיענות חלקית. לרופא המשפחה תפקיד מרכזי בהעלאת המודעות לממוגרפית-סקר בשיחה עם המטופלת, תוך דיון בשיקולים בעד ונגד ביצועה, ומתן מענה לחששות והתנגדויות של המטופלת.

רופא המשפחה נמצא בעמדה ייחודית לזהות מטופלות בסיכון גבוה ולהפנותן לבדיקות סקר מוקדמות או תכופות יותר בהתאם להמלצות, ו/או להפנות לייעוץ גנטי (Genetic) מטופלות אשר במשפחתן קיים ריבוי מקרים של סרטן שד או סרטן שד בגיל צעיר.

הפניה לביופסיה וקבלת תשובה פתולוגית

במידה ובממוגרפיה הודגם ממצא בדרגת חשד גבוהה [לפי דירוג BIRADS‏ (Breast Imaging Reporting and Data System)] , מומחה הדימות ימליץ על המשך בירור באמצעות ביופסית Tru-Cut או בדיקת FNA‏ (Fine-Needle Aspiration).

רופא המשפחה מתבקש ליצור קשר עם המטופלת ולהסביר את תוצאות הדימות ואת ההמלצה לביופסיה. חשוב מאד להבהיר למטופלת כי בשלב זה אין אבחנה של סרטן שד (על כל משמעויותיה), אך דרוש המשך בירור מהיר ויעיל. יש להכיל את חששותיה של המטופלת ולהשיב עליהם במידת האפשר. רצוי להנחות את המטופלת המודאגת כיצד לתאם את הביופסיה בהקדם, בהתאם למערך השירותים המתאים לקופת החולים ולאזור בארץ.

תשובה פתולוגית (Pathology) תתקבל כשבועיים לאחר ביצוע הביופסיה. במקרים של אבחנת ממאירות התשובה תדווח באופן פעיל לרופא המפנה על ידי המכון לפתולוגיה, אך גם הרופא מצופה לעקוב אחר התוצאות ולוודא המשך טיפול ראוי בתוצאות – הרגעת מטופלת עם ממצא שפיר, או תכנון ותיאום המשך הטיפול במקרה של ממאירות.

מסירת "בשורה מרה"

רופא המשפחה מכיר את מטופליו לאורך שנים, מלווה אותם ומתמודד ביחד איתם באירועים אישיים ובריאותיים. מתוקף כך, אין אדם מתאים יותר מרופא המשפחה לתפקיד של מסירת בשורה מרה למטופלת שאובחנה עם ממאירות.

בעת מסירת בשורה מרה מומלץ להיעזר במודל SPIKES, אשר מסייע לרופא להתכונן לקראת אחת המשימות הקשות ביותר, אך החשובות ביותר, המוטלות עליו:

• Setting – יצירת תנאים פיזיים מתאימים למסירת בשורה מרה
• Perception – לברר מה המטופלת יודעת
• Invitation – לברר מה המטופלת רוצה לדעת
• Knowledge – מסירת מידע לגבי האבחנה, תוכנית הטיפול והפרוגנוזה (Prognosis)
• Emotions – הערכת התגובה הרגשית של המטופלת, הכלה והזדהות (Empathy)
• Strategy and Summery – הצגת תוכנית מובנית להמשך, ותוכנית מעקב

הכוונה לגורם הטיפולי המתאים ביותר

מרבית הנשים המאובחנות עם סרטן שד מוקדם מופנות להמשך טיפול כירורגי, אך מטופלות מסויימות יהנו מאד מהפניה לאונקולוג, לפני או במקביל להפניה לכירורג, על מנת לשקול טיפול נאו-אדג'ובנטי (Neoadjuvant). לרופא המשפחה מקום ייחודי בזיהוי אותן המטופלות והפנייתן לגורם המטפל המתאים ביותר.

טיפול נאו-אדג'ובנטי הוא טיפול מערכתי [‏כימותרפי (Chemotherapy) ו/או ביולוגי (Biological)] הניתן לפני הניתוח. במקרים מתאימים, טיפול זה מעלה את שיעור התגובה של הגידול ומביא להקטנת הגידול ובכך מאפשר ניתוח משמר שד או ניתוח קטן יותר, וכן מטפל במיקרו-גרורות. תוצאות אלו לא יהיו אפשריות אלמלא הטיפול ניתן בשלב מוקדם, ומכאן החשיבות של הפניה מוקדמת לאונקולוג. המטופלות אותן מומלץ להפנות לאונקולוג לשקילת טיפול נאו-אדג'ובנטי הן מטופלות עם מאפייני המחלה הבאים:

• ביטוי יתר של חלבון HER2‏ (Human Epidermal growth factor Receptor 2)
• Triple Negative [היעדר ביטוי יתר של HER2‏, ER‏ (Estrogen Receptors)‏, PR‏ (Progesterone Receptore)]
• גוש מעל 2 סנטימטרים בעת האבחנה
• בלוטות אקסילאריות חיוביות
• גידול לא נתיח בעת האבחנה
• Inflammatory Breast Cancer
• אבחנת סרטן שד לפני גיל 40

תמיכה וליווי בהתמודדות עם מחלה קשה

לרופא המשפחה יש הכשרה ומיומנות ייחודית בכדי לסייע למטופלת ולמשפחתה להתמודד עם האתגרים המגוונים שאבחנת הסרטן מציבה בפניהם. למרות זאת, במקרים רבים מדי, מטופלת שקיבלה אבחנה של ממאירות עוברת לטיפול אצל הכירורג ו/או האונקולוג והקשר עם רופא המשפחה מתרופף, והמענה הכוללני החיוני אינו מתאפשר.

רצוי שרופא המשפחה ייזום קשר מתמשך עם המטופלת ומשפחתה, יהיה קשוב ורגיש, ויבחר מתוך ארגז הכלים הרחב שברשותו את הכלים המתאימים ביותר לאישה ולמשפחה שבטיפולו. בין השאר, רופא המשפחה יכול לסייע למטופלת ולמשפחה לקבל את האבחנה והמחלה (Kübler-Ross model), ולתת מענה לסוגיות רפואיות (כאבים, תופעות לוואי), כמו גם לקשיים הרגשיים (חרדה ודכאון) ולקשיים המשפחתיים (זוגיות, הורות). רופא המשפחה מיומן בהערכת מקורות התמיכה של המשפחה (מודל SCREEEM), והוא יכול לסייע לגבש תוכנית התמודדות, לקשר בין המטופלת לבין גורמים טיפוליים נוספים (עובד/ת סוציאלי/ת, פסיכולוג/ית, תזונה, סיעוד), ולעודד את המטופלת למצות את זכויותיה מול מוסדות המדינה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גליה מאירי, מומחית ברפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות