תת-ספיגה כירורגית - Surgical malabsorption

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של המעי הדק

תסמונת זו כוללת הפרעות בספיגת השומנים, הסוכרים, החלבונים, הוויטמינים, האלקטרוליטים והמים. הפגיעה תיתכן בכל אחד מהמרכיבים, אך במיוחד נפגעת ספיגת השומנים. התסמונת נחלקת על-פי גורמיה:

1. כישלון העיכול
   • חוסר באנזימי הלבלב, הפוקד את הלוקים בדלקת כרונית של הלבלב, בנצורים לבלביים, בשאת של הלבלב או בפפילה של ואטר.
   • חוסר במלחי מרה, הרווח לדוגמה בחסימת דרכי המרה או במחלה הפטוצלולרית.
   • ערבוב לקוי של המזון, לדוגמה בניתוחים הכוללים מעקפי קיבה (גסטרוגיגיונוסטומיה).
2. כישלון ספיגה
   • שטח ספיגה מצומצם, הנוצר לדוגמה בכריתות מסיביות של המעי הדק או בנצורי קיבה-כרכשת.
   • שינויים בתנועתיות המעי, לדוגמה בתסמונת זולינגר-אליסון, בקרצינואיד ובסקלרודרמה.
   • שינויים בהרכב הפלורה של המעי, כגון בלוקים בנצורים בין הקיבה לכרכשת, בשימוש יתר באנטיביוטיקה, בהיצרויות של המעי הדק, ובתסמונת הלולאה העיוורת.
   • שינויים בשטח הספיגה של הרירית, המתרחשים, לדוגמה לאחר הקרנות באזור הבטן או עקב מחלת הכרסת.
   • חוסר אנזימטי או פגם ביוכימי בהולכה.
   • מחלות דופן המעי, כגון לימפומה של המעי, לימפאנגיואקטזיות של דופן המעי, מחלת קרוהן ושחפת.
   • שינויים באספקת הדם, לדוגמה בחולים הלוקים באי-ספיקה של העורק המזנטרי (המזנטריאלי), באי-ספיקה של המערכת הוורידית או בדלקת סב-לבבית מצרה (Constrictive pericarditis).

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים השכיחים הם:

• ירידה במשקל - נובעת מספיגה לקויה של שומנים, חלבונים וסוכרים. עקב מחסור במקורות אנרגיה, שורף הגוף חלבונים ושומנים אנדוגניים, וחולים אלה יורדים במשקל.
• שלשולים - התלונה השכיחה המביאה את החולים אל הרופא. ייתכנו שלשולים קלים, שיתבטאו ביציאות רכות כמה פעמים ביום, ועד יציאות מימיות מרובות, המפריעות לחולה בחיי היום-יום. הצואה לרוב מסריחה מאוד ומכילה שיירי מזון לא-מעוכל. השלשולים מוחמרים ככל שהחולה אוכל יותר. הם מלווים בתפיחות הבטן, ולכן מקצת החולים מפסיקים לאכול כדי למנוע מעצמם אי-נוחות בטנית. השלשולים מוחמרים עקב אכילת שומנים או מוצרי חלב.
• סטאטוריאה.
• אנמיה - נגרמת מחוסר ספיגת ברזל, חומצה פולית וויטמין B12. היא שכיחה בתת-ספיגה כרונית, עקב דלדול העתודות. ירידה בספיגת הברזל ואנמיה מתרחשות בחולים שקיבתם נכרתה או במחלות מפושטות של כל המעי הדק. אנמיה מגלובלסטית הנובעת מחוסר בוויטמין B12 שכיחה יותר לאחר כריתת קיבה, מחלות הפוגעות באילאום הסופי, צמיחת יתר של חיידקים במעי, לדוגמה בתסמונת הלולאה העיוורת או סעיף של המעי הדק. מחסור בחומצה פולית רווח לאחר כריתת קיבה, בעיקר עקב ירידה בתזונה.
• התכווצויות - טטניות ודה-מינרליזציה של העצם נובעות מתת-ספיגה מתמשכת של ויטמין D, סידן ומגנזיום. תסמינים אלה שכיחים. תת-ספיגה זו קשורה בחוסר ספיגת השומנים, ולכן נגרמות הפרעה בספיגת הוויטמינים מסיסי השומן (D,E,K,A) וסבוניפיקציה של הסידן בשומן הנשאר.
• כאבי עצמות.
• שברים פתולוגיים.
• דימומים - נובעים מחוסר בוויטמין K, הגורם להיפופרותרומבינמיה וחוסר בגורמים 5, 7, 9 ו-10.
• בצקות - שכיחות עקב היפואלבומינמיה, הנובעת מתת-ספיגה של חלבונים או מאיבוד חלבון מוגבר במעי, המלווה את השלשולים. מחלות ראשוניות של מערכת העיכול, כגון אנטרופתיה מלווה באובדן חלבון (Protein loosing enteropathy) ו- גסטריטיס היפרטרופית (Hypertrophic gastritis) עלולות אף הן לגרום להיפופרוטאינמיה.
• נויריטיס.
• גלוסיטיס.
• נוירופתיות היקפיות, הקשורות בחוסר ויטמינים.
• עיוורון לילה עקב חוסר בוויטמין E.
• אנורקסיה בלתי סגולית ובחילות.

מבחנים לתת-תזונה

עיבוד החולה בתת-ספיגה כולל:

• בדיקת צואה מאקרו- ומיקרו-סקופית, בחיפוש אחר שומן בצואה, שרידי מזון לא-מעוכל וחיידקים או תולעים.
• בדיקת קרוטן בדם. רמת הקרוטן בנסיוב גבוהה מ-07 מיקרו-גרם. רמות נמוכות מזו מעידות על תת-ספיגה של שומנים.
• מבחן מבחן דיקסילוז (D-xylose absorption test)‏. 25 גרם דיקסילוז באדם בריא גורמים להפרשת 5 גרם בשתן של חומר זה בתוך 5 שעות. הפרשה של פחות מ-5 גרם דיקסילוז מעידה על מחלה מפושטת של המעי הדק.
• מבחני מאזן של שומן וחנקן, המשווים בין כמות השומן או החלבון הניתנים בדיאטה לבין הכמות המופרשת בצואה. מבחן ליפיודול (Lpiodol test) בודק את הפרשת היוד המסומן הקשור לשומן בשתן. ירידה בהפרשת היוד המסומן בשתן מבטאת ירידה בספיגת השומן. מבחן טריאולאין (Triolein test) בודק את ספיגת חומצות השומן הנייטרליות. מבחן האלבומין המסומן מעריך את ספיגת החלבונים במעי הדק (האלבומין ניתן כמאקרו-מולקולה הקשורה ליוד מסומן, לכרומיום מסומן או לנחושת מסומנת).
• מבחנים על-ידי חומרים מסומנים בסימנים רדיואקטיביים לבדיקת הספיגה של ויטמין D, חומצה פולית, ברזל, סידן וחומצות אמינו סגוליות.
• מבחנים מיוחדים, כגון מבחן שילינג (Schilling test) בודק את ספיגת ה-B12 המסומן על-ידי קובלט. פגיעה בספיגת ה-B12 מבטאת הפרעות בספיגה במעי הדק, ובייחוד הסופי.
• בדיקות רנטגניות של המעי הדק הן בעלות ערך שולי. בצילומי המעי הדק, לאחר בליעת חומר ניגוד, ייראו פגיעות האופייניות למחלת קרוהן, היצרויות, סעיפים של המעי הדק, נזקי קרינה וכו'.
• הביופסיות מהמעי הדק עוזרות בקביעת הסיבה לתת-ספיגה ומראות את השינויים במבנה התא. הביופסיות מתבצעות על-ידי החדרת זונדה מיוחדת דרך הפה למעי הדק ושאיבת קטע רירית דרכו.
• תת-ספיגה, הנגרמת על-ידי ריבוי חיידקים במעי (לולאת מעי עיוורת - Blind loop) או הפרעות בספיגת מלחי מרה, ניתנת למדידה באופן בלתי ישיר. מבחן נשיפה לקסילוז C14‏ (C14-Xylose Breath test) הוא מבחן שבו הקסילוז, שאינו נספג בדרך כלל במעי אדם, מפורק על-ידי החיידקים במעי עד פחמן דו חמצני ומים. הפחמן הדו חמצני המסומן נספג בדרך כלל במעי ומופרש דרך מערכת הנשימה. רמת הפחמן הדו חמצני הנפלט מעידה באופן בלתי ישיר על כמות החיידקים במעי. מבחן הנשיפה לגליקוכולאט C15‏ (C15-Glycocholate breath test) או מבחן הנשיפה למבחן הנשיפה לטאורוכולאט C14‏ (C14-Taurocholate breath test), שבו הכולט מסומן, נספגים בדרך כלל במעי הדק הסופי ואינם מתפרקים. אם ספיגתם נפגעת, מתפרקים החומרים הללו על-ידי חיידקי המעי עד פחמן דו חמצני מסומן ומים. הפחמן הדו חמצני מופרש דרך מערכת הנשימה, ולכן עלייה בכמותו באוויר הנפלט דרך הריאות מעידה על תת-ספיגה של מלחי המרה.
• בדיקות סקר (Screening test)

מחלת קרוהן

• • בדיקה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית של הצואה
  • זיהוי שומנים בצואה וכמותם
  • בדיקה של רמת הקרוטן בנסיוב
  • מבחן ספיגת הליפיודול
  • מבחן דיקסילוז
• מבחני מאזן שומן וחנקן (Intake-output balance tests)
  • מבחני מאזן שומן
  • מבחני מאזן חלבון
• Test for Specific Compounds
  • מבחן שילינג
  • תרכובות רדיואקטיביות נוספות - ויטמין D, חומצה פולית
  • ברזל, סידן, חומצות אמינו

מחלות כירורגיות המלוות תת-ספיגה

כריתת הוושט

כריתת הוושט והשקה מחדש בין הוושט לקיבה גורמות לתת-ספיגה של ויטמין B12 ושומנים. הסיבה לכך אינה ברורה. יש המייחסים הפרעות אלו לכריתת עצבי התועה המלווה ניתוחים אלה. הטיפול הוא במתן שומנים בעלי שרשרות בינוניות (MCT) ומתן ויטמין B12 בזריקות.

כריתת קיבה שלמה

חוסר הקיבה גורם ל:

• חוסר ערבוב המזון.
• חוסר עיכול ראשוני.
• חוסר בגורם אינטרינסי (Intrinsic factor).
• הפרעות בספיגת הברזל ואנמיה עקב כך.
• סטאטוריאה.
• ירידה במשקל.
• יש מחקרים המצביעים גם על פגיעה בספיגת החלבון.

לאחר כריתת קיבה שלמה מופיעה דלקת בוושט, הגורמת לכאבים בזמן הארוחות, ולכן החולים חוששים לאכול ומאבדים ממשקלם. זרם מרה, החוזר לוושט לאחר ניתוחי השחזור, גורם לדלקת קשה של הוושט, ועקב כך לכאבים בבליעה. חוסר בבית קיבול למזון הנכנס גורם לתחושת מלאות מיד לאחר תחילת הארוחה, ולכן החולים אינם יכולים לאכול כמויות מספקות.

השכיחות של אנמיה מגלובלסטית לאחר כריתת קיבה שלמה היא גבוהה, אך אינה מופיעה בכל החולים, מכיוון שכמויות קטנות של גורם אינטרינסי נמצאות בכבד. די בהשארת 2-1 ס"מ מרירית הקיבה למניעת אנמיה מגלובלסטית מחוסר גורם אינטרינסי. אנמיה מחוסר ברזל נוצרת עקב חוסר החמצון של הברזל בסביבה הנייטרלית של הקיבה, ומדימומים כרוניים מקו ההשקה. הטיפול הוא מתן תכשירי ברזל או ויטמין B12 בזריקות.

טיפול

טיפול שמרני

• מתן ארוחות קטנות מספר פעמים רב ביום.
• דיאטות רכות (בלנדר).
• מתן אלומיניום הידרוקסיד בין הארוחות כדי לספוח את מיצי המרה העולים לוושט.
• מתן ויטמינים לפי הצורך.

חובה לבצע מעקב מטבולי קבוע לחולים אלה.

טיפול כירורגי

אחד הפתרונות המוצעים הוא ביצוע השחזור לאחר כריתת הקיבה, בטכניקה לפי Roux en-Y. זרוע Y מתחברת כ-18-16 ס"מ מתחת לקו הפיום עם הוושט. לונגמאיר וחבריו הציעו לבצע השקה בין הזרוע העולה לזרוע היורדת של לולאת המעי הדק, וכך להפנות את זרימת מיצי הלבלב והמרה הרחק מהוושט. הופמן ביצע אנטרואנטרוסטומיה ארוכה בין זרועות המעי הדק, ששימשו כבית קיבול למזון. אחרים הציעו להכניס קטע של הכרכשת בין הוושט לתריסריון, כדי שישמש בית קיבול למזון הנכנס.

בניתוח לפי Hunt, המקובל כיום, יש לבצע השקה בין המעי הדק העולה לוושט (Afferent) והיורד (Efferent) לכל האורך, וקטע זה משמש כבית קיבול, ואילו מיצי המרה והלבלב מנוקזים בזרוע נפרדת מתחת לבית הקיבול. ניתוח זה משיג שתי מטרות: האחת, מניעת מעבר מהיר של מזון מהוושט למעי, והשנייה, הטיית הזרימה של מיצי הלבלב והמרה מאזור הפיום עם הוושט, דבר המונע התפתחות דלקת בוושט (רי איורים המדגימים טכניקות ניתוחיות אלו, בפרק על הקיבה).

כריתת קיבה חלקית

בחולים שנותחו לפי בילרוט 1, שכיחות הופעת תת-ספיגה פחותה מבחולים שנותחו לפי בילרוט 2. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שבניתוח לפי בילרוט 1 המזון עובר דרך התריסריון, והפיזיולוגיה הקשורה לגירויים של הפרשת מיצי המרה והלבלב היא תקינה. לעומת זאת, בבילרוט 2 המזון עוקף את התריסריון, ולכן חלים שיבושים בתזמון הפרשת המרה ומיצי הלבלב וערבובם עם המזון. יש להבדיל בין תת- ספיגה, לאחר כריתת קיבה חלקית, לבין אכילה בלתי מספקת, הנובעת מדלקת הוושט או מ-Alkaline reflux gastritis. כמה גורמים משפיעים על ספיגת המזון לאחר ניתוחי קיבה:

• הקטנה ועיכוב הגירוי של הפרשת מיצי הלבלב והמרה.
• חוסר עיכול קיבתי.
• חוסר התאמה בין הפרשת המרה לבין התרוקנות הקיבה.
• מעבר מהיר של תוכן הקיבה למעי ובמעי עצמו.

טיפול

הטיפול השמרני בחולים אלה כולל דיאטה עשירה בחלבונים, בשומנים ובקלוריות, ומתן תכשירים אנאבוליים. במקרים נדירים של היפואלבומינמיה יש לטפל על-ידי מתן אלבומין דרך הווריד. אפשר לתת ברזל דרך הפה, או בזריקות בחולים העמידים לטיפול זה. תזונה נכונה היא מספקת בחולים לא-מעטים. שינוי ההשקה מבילרוט 2 לבילרוט 1, על-ידי חציצה (Interposition) של הזרוע העולה בין הקיבה לתריסריון והשקת הזרוע היורדת, משיג תוצאות טובות במקצת החולים.

כריתת העצב התועה

כריתת העצב התועה גורמת לשינויים בתפקוד הקיבה, בהפרשת מיצי המרה והלבלב, ובמעי הדק. שילוב של כריתת העצב התועה עם כריתת קיבה גורם הפרעות ספיגה מוחמרות.

שלשולים לאחר כריתת העצב התועה שכיחים ב-60%-20% מהחולים, ונגרמים עקב עימדון המעי. ניע המעי מגורה על-ידי המערכת הפאראסימפתטית, שמקורה בגנגליון הצליאק. בכריתה של העצב התועה הסיבים הפאראסימפתטיים המגיעים מהעצב התועה האחורי למקלעת