כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism"
(←אבחנה) |
(←טיפול) |
||
| שורה 71: | שורה 71: | ||
ברוב המטופלים אפשר להתחיל במינון מלא ואין צורך לעלות מינון בהדרגה פרט למטופלים מעבר לגיל 60 וכן ב[[מחלת לב איסכמית]]. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. במקרה של כריתה שלמה של בלוטת התריס או אחרי צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי המינון הרצוי הוא 2-2.2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. גם בהריון עקב חילוף חומרים מוגבר יש צורך במינון גבוה של כ-2-2.4 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס (Subclinical hypothyroidism) המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לק"ג ליום. | ברוב המטופלים אפשר להתחיל במינון מלא ואין צורך לעלות מינון בהדרגה פרט למטופלים מעבר לגיל 60 וכן ב[[מחלת לב איסכמית]]. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. במקרה של כריתה שלמה של בלוטת התריס או אחרי צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי המינון הרצוי הוא 2-2.2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. גם בהריון עקב חילוף חומרים מוגבר יש צורך במינון גבוה של כ-2-2.4 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס (Subclinical hypothyroidism) המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לק"ג ליום. | ||
| − | מחקרים מראים שייש יתרון לטפל בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס, כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל 10, וכול האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס הינה מעל 10. לגבי הטווח של ההורמון ממריץ בלוטת התריס בין 5 ל 10, יש מעט עדויות שטיפול אכן מקטין [[יתר-כולסטרול]] בדם ומשפר את תיפקוד האנדותל, אבל אין מידע שמראה על ירידה בתחלואת לב וכלי דם ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהאנשים עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס עם רמת הורמון ממריץ בלוטת תריס בין 5 ל 10 רצוי לטפל במיוחד במחלה תסמינית או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כמו נוגדנים כנגד | + | מחקרים מראים שייש יתרון לטפל בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס, כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל 10, וכול האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס הינה מעל 10. לגבי הטווח של ההורמון ממריץ בלוטת התריס בין 5 ל 10, יש מעט עדויות שטיפול אכן מקטין [[יתר-כולסטרול]] בדם ומשפר את תיפקוד האנדותל, אבל אין מידע שמראה על ירידה בתחלואת לב וכלי דם ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהאנשים עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס עם רמת הורמון ממריץ בלוטת תריס בין 5 ל 10 רצוי לטפל במיוחד במחלה תסמינית או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כמו נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז חיוביים או עדות לדלקת כרונית בסונר (מרקם הבלוטה היפואקוגני, לא אחיד וגס עם זרימת דם מוגברת מפושטת). לקראת הריון, רמה של ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל 2.5 נמצא קשור בהפרעה בפוריות ולכן מומלץ לטפל. בהריון אם רמת ההמורמון הממריץ בלוטת תריס נמצאת מעבר לטווח הנורמה לשלישון, מומלץ טיפול. רמת הורמון ממריץ בלוטת בליטה תקינה בהריון בשלישון ראשון הינה עד 2.5 ובשלישון השני והשלישי עד 3. בתת פעילות של בלוטת התריס מרכזי אין הבדל מבחינת הטיפול אם הסיבה היא מיותרת המוח או מרמת המוח, אולם בשני המקרים אין משמעות לרמת ההורמון ההמריץ בלוטת התריס והתאמת המינון לפי רמת התירוקסין החופשי. מעל גיל 85 לא מומלץ לטפל ברמת של ההורמון הממריץ בלוטת תריס אשר קטנה מ-10 כי ישנן עדויות שרמה מוגברת של הורמון זה בטווח כזה קשור בתוחלת חיים ארוכה. |
Levothyroxine הינו מקביל של T4 עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך ששיווי משקל חדש ברמת T4 מושגת אחרי כשישה שבועות טיפול. הספיגה גבוהה כ 60%-80% מהמנה הפומית, חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בצום בבוקר ולאכול אחרי חצי שעה עד שעה לפחות. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה 4 שעות אחרי הארוחה. תרופות כמו תכשירי סידן וברזל וכן Cholestyramine, (Colestipol) [[Colestid]] ,Aluminum hydroxide מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול לפחות 4 שעות אחרי נטילת Levothyroxine הניטור של הטיפול בהתאם לרמת ה TSH, אחרי כל שינוי מינון, או שינוי של תכשיר גנרי יש לחזור על בדיקת רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחרי כ-6 שבועות (4-8 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine לאחר בדיקת הדם כי התרופה גורמת לעליה זמנית ברמת ה-FT4 עד 20%. המטרה TSH בנורמה אין יתרון למחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד של ההורמון לעיתים אורכת עד 4 חודשים עקב שגשוג של תאי יותרת המוח הקדמיים שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחת לשנה. בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן ההריון, עיקר הניטור לפי רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מכיוון שרמת התירוקסין החופשי נמוכה בהריון עקב ירידה ב [[Albumin]] [מדידת רמת T4 כללית (Total T4) עדיפה בהריון על פני תירוקסין חופשי]. | Levothyroxine הינו מקביל של T4 עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך ששיווי משקל חדש ברמת T4 מושגת אחרי כשישה שבועות טיפול. הספיגה גבוהה כ 60%-80% מהמנה הפומית, חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בצום בבוקר ולאכול אחרי חצי שעה עד שעה לפחות. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה 4 שעות אחרי הארוחה. תרופות כמו תכשירי סידן וברזל וכן Cholestyramine, (Colestipol) [[Colestid]] ,Aluminum hydroxide מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול לפחות 4 שעות אחרי נטילת Levothyroxine הניטור של הטיפול בהתאם לרמת ה TSH, אחרי כל שינוי מינון, או שינוי של תכשיר גנרי יש לחזור על בדיקת רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחרי כ-6 שבועות (4-8 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine לאחר בדיקת הדם כי התרופה גורמת לעליה זמנית ברמת ה-FT4 עד 20%. המטרה TSH בנורמה אין יתרון למחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד של ההורמון לעיתים אורכת עד 4 חודשים עקב שגשוג של תאי יותרת המוח הקדמיים שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחת לשנה. בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן ההריון, עיקר הניטור לפי רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מכיוון שרמת התירוקסין החופשי נמוכה בהריון עקב ירידה ב [[Albumin]] [מדידת רמת T4 כללית (Total T4) עדיפה בהריון על פני תירוקסין חופשי]. | ||
גרסה מ־11:09, 17 באפריל 2014
| תת פעילות של בלוטת התריס | ||
|---|---|---|
| Hypothyroidism | ||
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס
תת פעילות בלוטת התריס הינה הפרעה אנדוקרינית של הורמון הנקרא הורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH, Thyroid Stimulating Hormone).מקורה בבלוטה עצמה,בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis) או בתת הרמה (Hypothalamus).אחד מסימני ההיכר הבולטים שלה הינו הזפק (Goiter) אך תסמינים כמו עצירות,רגישות לקור,תשישות ושינויים הורמונליים כמו מחזור לא סדיר, נצפו גם כן.הטיפול הוא תרופתי כאשר המטרה הינה לייצב את רמת ההורמונים המיוצרים בבלוטת התריס.
אפידמיולוגיה
תת פעילות של בלוטת התריס הינה ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר והסיבה השכיחה לפנייה לאנדוקרינולוג (פרט לסוכרת, אבל בארץ חלק מהאנדוקרינולוגים כלל לא מטפלים בסוכרת).מחלקים את תת פעילות של בלוטת התריס למחלה תת קלינית (Subclinical hypothyroidism), כאשר ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגבר אבל התירוקסין החופשי (FT4 ,Free Tetraiodothyronin) בתחום הנורמה ולתת פעילות גלויה (Overt hypothyroidism) כאשר ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגבר וגם התירוקסין החופשי נמוך. לרוב, תת פעילות של בלוטת התריס התת קלינית תתקדם לתת פעילות קלינית גלויה. במחקרים אפידמיולוגיים גדולים השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס הינם כ- 5-10%, כאשר מרבית המקרים הם של תת פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס והשכיחות עולה עם הגיל. באנגליה ב-2010 Eltroxin (Levothyroxine) הייתה התרופה השלישית בשכיחותה שנרשמה אחרי Simvastatin ו-Acetylsalicylic Acid.
אטיולוגיה
תת פעילות של בלוטת התריס מתחלקת לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס (Primary hypothyroidism), כאשר הפרעה בבלוטת התריס היא הגורם לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס, לתת פעילות שניונית של בלוטת התריס (Secondary hypothyroidism), כאשר הגורם היא ירידה בהפרשת הורמון ממריץ בלוטת תריס מבלוטת יותרת המוח הקדמית וכן, לתת פעילות שלישונית של בלוטת התריס (Tertiary hypothyroidism)ֿ, כאשר הגורם הוא ירידה בהפרשת הורמון משחרר תירוטרופין (TRH, Thyroid Releasing Hormone) מתת הרמה. הרוב המוחלט של מקרי תת הפעילות של בלוטת התריס, מעל 99%, הינו עקב תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס. פחות מ- 1% ממקרי תת פעילות של בלוטת התריס הינם עקב תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס (Central hypothyroidism), כלומר הפרעה ביותרת המוח או בתת הרמה. הסיבה העקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס במדינות ללא חסר ביוד היא מחלת ההשימוטו (Hashimoto's disease). סיבות שכיחות נוספות הן סיבות מחמת הטיפול כמו כריתה של בלוטת התריס, הרס קבוע של בלוטת התריס אחרי טיפול ביוד רדיואקטיבי, נזק משני להקרנה של ראש צוואר ותרופות. חוסר ביוד שכיח בעיקר באזורים הרריים ואזורים מרוחקים מהים, במדינות לא מפותחות ללא תוכנית העשרת יוד במזון ובמים, וזו גם הסיבה העקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בעולם. סיבות נוספות ונדירות לתת פעילות של בלוטת התריס הינן מחלות אשר מסנינות את בלוטת התריס (Infiltrative disease) כמו המוכרומטוזיס (Hemochromatosis), סקלרודרמה (Scleroderma) וכן סרקואידוזיס (Sarcoidosis). המחלות הללו לרוב יאובחנו בעקבות מעורבות של איברים אחרים לפני שיגרמו לתת פעילות של בלוטת התריס.
מחלת השימוטו - Hashimoto's disease
מחלת השימוטו נקראת גם דלקת כרונית חיסון עצמית (Autoimmune) של בלוטת התריס (Chronic autoimmune thyroiditis). מחלת השימוטו היא מחלת חיסון עצמית שנגרמת מנוגדנים רעילי תא שגורמים לדלקת כרונית בבלוטת התריס והרס הרקמה. מבחינה פאתולוגית, המחלה מתאפיינית בתסנין לימפוציטארי, לייפת (Fibrosis) ושגשוג (Hyperplasia) של תאים פוליקולריים (זקיקיים). קיימות שתי צורות של מחלת השימוטו, כזאת שמלווה בזפק (Goiterous) ובצורה של בלוטת תריס מנוונת (Atrophic). ההבדל ביניהם הוא בהיקף התסנין של תאי הדם הלבנים, לייפת ושגשוג של התאים הזקיקיים (Follicular cells). ברוב המקרים הנוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז (Thyroid peroxidase, TPO) או כנגד תיארוגלובולין (Thyroglobulin, TG) חיוביים, אם כי לא בכולם. במחקרים אפידמיולוגיים גדולים בארה"ב נמצא קשר בין מחלה חיסונית עצמית בבלוטת התריס לבין נוכחות נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז אבל לא נוגדנים כנגד TG. השכיחות של מחלת השימוטו עולה עם הגיל וכן המחלה שכיחה פי 5-8 יותר בנשים. המחלה מתפתחת באנשים עם רקע גנטי מתאים (HLA אופייני) ולכן גם שכיח שיש סיפור משפחתי של מחלה חיסונית עצמית בבלוטת התריס ומחלות חיסון עצמיות נוספות. מהלך המחלה מתאפיין בהרס מתקדם של רקמת בלוטת התריס עד הרס בלתי הפיך של כל בלוטת התריס, אם כי תוארו מקרים של חולים שנכנסו להפוגה (Remission) ממושכת. במחלה תת קלינית עם נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז חיוביים, כ -5% עוברים כל שנה לתת-פעילות מלאה של בלוטת התריס.
סיבות מחמת הטיפול (iatrogenic) לתת פעילות של בלוטת התריס
בניתוח כריתת בלוטת התריס, אם הכריתה מלאה כמו שמבוצע בממאירות של בלוטת התריס, הקליניקה של תת פעילות של בלוטת התריס תופיע בתוך 2-4 שבועות עקב זמן מחצית חיים הארוך יחסית (כשבוע) של תירוקסין (Thyroxin = T4). בכריתה תת-שלמה (Subtotal thyroidectomy) כמו שמבוצעת במחלת גרייבס (Graves disease). הקליניקה של תת פעילות של בלוטת התריס תופיע אחרי מספר חודשים עד כשנה. גם במקרה של טיפול ביוד רדיואקטיבי למחלת גרייבס הקליניקה של תת פעילות בלוטת התריס תופיע אחרי מספר חודשים עד שנה ואח"כ 0.5%-1% לשנה, אבל לרוב בחודשים הראשונים. כאשר הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן לקשר רעלני או זפק רב קשרי רעלני, אז היוד הרדיואקטיבי נקלט כמעט רק בקשר האוטונומי ולא ביתר רקמת הבלוטה ולכן לרוב לא מתפתחת תת פעילות של בלוטת התריס. הקרנות לראש צוואר שניתנות בעיקר ללימפומה על שם הודג'קין (Hodgkin's lymphoma) וכן לגידולי ראש צוואר גורמות לתת פעילות של בלוטת התריס בתלות במינון. הסיכון להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס, בעיקר במינון מעבר ל-2500 Rads, תתבטא לרוב כמחלה תת קלינית של בלוטת התריס שתתקדם למחלה גלויה קלינית.
תרופות
תרופות רבות עלולות לגרום להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס במגוון מנגנונים. מספר תרופות גורמות לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס על ידי עירור של דלקת כרונית חיסון עצמיות של בלוטת התריס בחולים עם רקע גנטי מתאים, כולל Amiodarone,(Lithium) Licarbium, אינטרפרון אלפא (Interferone alpha) וכן אינטרלאוקין 2 (Interleukin 2 ,IL-2). תרופת אחרות משפיעות ברמה מרכזית ומקטינות הפרשת הורמון ממריץ בלוטת התריס בעיקר Glucocorticoids ואופיטיים (Opiates). תרופות המפעילות את הציטוכרום P-450 בכבד, הגורמות לפירוק מוגבר של הורמוני בלוטת התריס השכיחות הן [[Rifampin ,[[Phenytoin וכן Carbamazepine. תרופות ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors) גורמות להפרעות בתפקוד בלוטת התריס בעיקר תואר עם Sutent (Sunitinib) הגורם לדלקת חריפה בבלוטת התריס עם הרס רקמת בלוטת התריס ועקב כך תת פעילות חולפת של בלוטת התריס. טיפול באסטרוגן גורם לעלייה ברמת החלבון העקרי שקושר הורמוני בלוטת התריס (Thyroid biniding globulin) ולכן מצריך מבלוטת התריס להגביר ייצור הורמוני בלוטת התריס. צריכת עודף של יוד בדיאטה או בתוספים באנשים בריאים גורמת לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס (למשך תקופה של כשבועיים), אבל באנשים עם מחלת השימוטו או בכאלו שקיבלו טיפול ביוד רדיואקטיבי עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס, עודף יוד גורם לדיכוי קבוע של ייצור הורמוני בלוטת התריס ולכן לתת פעילות של בלוטת התריס.
תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס - Central hypothyroidism
נצפית בעיקר עקב ירידה בהפרשת הורמון ממריץ בלוטת תריס מבלוטת יותרת המוח כאשר הסיבה העיקרית הינה אדנומה ביתרת המוח או גידול אחר שלוחץ על יותרת המוח. הסיבות הנוספות הינן נמק יותרת המוח שלאחר לידה (Postpartum pituitary necrosis), שנקרא גם התסמונת על שם שיהאן (Sheehan’s syndrome), טראומה ודלקת בבלוטת יותרת המוח (Hypophysitis). תת פעילות של בלוטת התריס עקב הפרעה של רמת המוח שגורמת לירידה ב-TRH נדירה עוד יותר מההפרעה ביותרת המוח ונגרמת בעיקר מגידולים.
קליניקה
התסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס כוללים תשישות, אי סבילות לקור, עליה במשקל, עצירות, עור יבש, כאבי שרירים, הפרעה בריכוז ומחזור לא סדיר. הסימנים של תת פעילות של בלוטת בלוטת התריס הם זפק, עיכוב בהרפיה של הרפלסים הגידיים העמוקים (Deep tendon reflexes), דופק איטי ויתר לחץ דם. תת פעילות של בלוטת התריס מלווה בהפרעות מטבוליות בעיקר היפרכולסטרולמיה, אנמיה מאקרוציטית, עליה באנזימי שריר (Creatinine kinase,CK) ורמת נתרן נמוכה בדם (Hyponatremia). התסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס תלויים בקצב התפתחות של ההפרעה. התפתחות מהירה מלווה ביותר תסמינים, בגיל (בגיל מתקדם יותר יהיו פחות תסימינים) וברגישות האישית להורמוני בלוטת התריס.
אבחנה
הקליניקה של תת פעילות של בלוטת התריס היא סובייקטיבית עם רגישות וסגוליות נמוכים ולכן האבחנה בעיקרה ביוכימית. התלונות השכיחות בתת פעילות של בלוטת התריס כמו עלייה במשקל, חולשה ועייפות הן שכיחות באופן כללי בחברה המערבית. הרבה מהתסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס הם תלונות שכיחות שמלוות את תהליך ההזדקנות כמו תשישות, עצירות, עור יבש, והפרעה בזיכרון. לכן מעבר לגיל 60 מומלץ לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס. כאשר מתעורר החשד הקליני לתת פעילות של בלוטת התריס וכן הצורך לבדיקת סקר, הבדיקה הראשונה תכלול רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס בלבד ממספר סיבות. ראשית, הרוב המוחלט של המקרים עקב הפרעה ראשונית, כלומר הפרעה בבלוטת התריס, ולכן ההורמון הממריץ בלוטת תריס יהיה מוגבר. שנית, ירידה קטנה בהורמוני בלוטת התריס אפילו בטווח הנורמה גוררת עליה הרבה יותר גדולה ב ההורמון הממריץ בלוטת תריס ולכן רמת הההורמון הממריץ בלוטת תריס יותר רגישה לאבחנה. כאשר ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגבר, צריך לחזור על הבדיקה ועל התירוקסין החופשי (בארץ, במרבית המעבדות אם הרמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגבר, אז נבדק גם תירוקסין חופשי באופן שגרתי). כדי שאפשר יהיה לפרש את התוצאה, חשוב לא לבצע בזמן מחלה חריפה או סמוך אליה (במחלה חריפה ישנה ירידה במיוחד בטרייודוטירונין (Triiodothyronine, FT3) ואח"כ גם בההורמון הממריץ בלוטת תריס. בהחלמה, עלייה ברמת הההורמון הממריץ בלוטת תריס עד mU/L 20), חשוב שלא תהיה הפרעה מרכזית ברמת המוח או ביותרת המוח וכן חשוב לראות את אותה מגמה לאורך זמן. במקרה שההורמון הממריץ בלוטת תריס תקין ויש חשד להפרעה מרכזית או כשיש חשד גבוה לתת פעילות של בלוטת התריס חשוב לחזור על הבדיקה של ההורמון הממריץ בלוטת תריס יחד עם התירוקסין החופשי. צריך לחשוד בתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס גם כאשר ישנו כאב ראש וכן הפרעות נוספות שקשורות להפרעה של יותרת המוח (כמו חסר בקורטיזול או היפרפרולקטינמיה (Hyperprolactinaemia). תחום הנורמה של ההורמון הממריץ בלוטת תריס שמקובל ברוב המעבדות הינו עד 4-5 mU/L, אבל כאשר בודקים את רמתו של הההורמון הממריץ בלוטת תריס באנשים בריאים ללא זפק וללא נוגדנים כנגד בלוטת התריס, ב-95% מהאנשים ההורמון יהיה קטן מ-mU\L 2.5 והרבה מומחים חושבים שזה צריך להיות התחום העליון של הנורמה. נוגדני חיסון עצמיים של בלוטת התריס ובעיקר כנגד תירואיד פרוקסידייז לא רק מצביעים על הסיבתיות ועוזרים להחליט על טיפול במקרים קלים, אלא גם בעלי משמעות תחזיתית. באנשים בריאים, נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז חיוביים קשורים בסיכון מוגבר להתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס ובמקרים של תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס קשורים בסיכון מוגבר בהתקדמות לתת פעילות מלאה של בלוטת התריס.
- אבחנה מבדלת
סיבות נוספות לעליה ממושכת בההורמון הממריץ בלוטת תריס כוללת נוגדנים הטרופיליים (שנצבעים שונה), תנגודת להורמוני בלוטת התריס, אדנומה של בלוטת יותרת המוח אשר מפרישה הורמון הממריץ בלוטת תריס וכן אי ספיקת הורמוני בלוטת יותרת הכליה (אדרנלים) ראשונית כמו במחלת אדיסון (Addison's disease). סיבות חולפות לרמה מוגברת של הורמון ממריץ בלוטת תריס כוללות דלקת בבלוטת התריס (Thyroiditis) חולפת והחלמה ממחלה חריפה.
נוגדנים הטרופיליים אלו נוגדנים אנושיים כנגד נוגדנים של חיות אשר משמשים בביצוע התבחין וגורמים לעלייה כוזבת בהורמון ממריץ בלוטת תריס. תנגודת להורמוני בלוטת התריס זו הפרעה גנטית נדירה מורשת AD (Autosomal Dominant), נגרמת מתשניות (Mutation) בגן לתת יחידת הביתא של הקולטן הגרעיני של טרייודוטריונין. עקב התנגודת של תאי יותרת המוח שמפרישים הורמון הממריץ בלוטת התריס, יש צורך ברמה גבוה של הורמוני בלוטת התריס כדי לדכא את ההורמון הממריץ את בלוטת התריס, לכן טרייודוטירונין ותירוקסין גבוהים עם שיעור תקין או גבוה של ההורמון הממריץ בלוטת התריס
דלקת חולפת של בלוטת התריס כוללת בעיקר דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה (Post Partum Thyroiditis, PPT), דלקת תת חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis, SAT) וכן דלקת שקטה של בלוטת התריס (Silent thyroiditis).
- דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה (PPT)
מתרחשת ב 7-8% מההריונות אצל נשים עם מחלות חיסון עצמיות נוספות ושכיחה במיוחד באישה שכבר עברה דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה בעבר. המהלך האופייני, פעילות יתר של בלוטת התריס 1-4 חודשים אחרי הלידה, נמשכת כחודשיים, בהמשך תת פעילות של בלוטת התריס שנמשכת עד חצי שנה. ההחלמה עד שנה אחרי הלידה. אולם, המהלך השכיח הינו רק תקופה של תת פעילות של בלוטת התריס ללא יתר פעילות של בלוטת התריס. כנראה סוג של דלקת חיסון עצמית כרונית של בלוטת התריס (Chronic autoimmune thyroiditis) שגורם להרס חולף של רקמת בלוטת התריס, אותה פאתולוגיה ואותו רקע גנטי כמו במחלת השימוטו. חלק מהנשים מפתחות תת פעילות קבועה של בלוטת התריס במיוחד אם שיעור ההורמון הממריץ בלוטת התריס עלה מעל 50 או הימצאותם של נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז חיוביים בכייל גבוה. לרוב מחלה שחולפת מעצמה ואין צורך בטיפול אלא רק במעקב. אם מתפתחים תסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס או אם ההורמון הממריץ בלוטת תריס הינו מעל 10 או אם האישה מעוניינת להרות שוב אז יש צורך בטיפול זמני ב-Levothyroxine. דלקת תת חריפה של בלוטת התריס (SAT): נקראת גם Subacute granulomatous Thyroiditis. נגרמת עקב הרס חולף של רקמת בלוטת התריס בעקבות זיהום נגיפי. מאופיין בכאב בצוואר וזפק עם רגישות רבה. לדלקת 3 שלבים, בזמן הרס של רקמת בלוטת התריס יתר תריסיות שנמשכת 2-6 שבועות, בהמשך תת פעילות של בלוטת התריס עד שבלוטת התריס מחלימה ואז תפקוד בלוטת התריס לרוב תקין.
- דלקת שקטה של בלוטת התריס
דלקת שקטה של בלוטת התריס נקראת גם Lymphocytic thyroiditis. דלקת של בלוטת התריס עם הרס של רקמת בלוטת התריס ו 3 שלבים (יתר פעילות, תת פעילות והחלמה), אבל הסיבה הינה מחלת חיסון עצמית. במחלה אין כאב בקדמת הצוואר והשכיחות של מעבר לתת פעילות קבועה של בלוטת התריס יותר גבוהה מאשר בדלקת תת חריפה של בלוטת התריס. לעיתים עקב תרופות כמו Lithium, Amiodarone, Interferone.
טיפול
מטרת הטיפול היא למנוע את התסמינים של תת פעילות של בלוטת התריס אבל מכיוון שהתסמינים סובייקטיבים מטרת הטיפול גם להשיג איזון ביוכימי.
ברוב המטופלים אפשר להתחיל במינון מלא ואין צורך לעלות מינון בהדרגה פרט למטופלים מעבר לגיל 60 וכן במחלת לב איסכמית. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. במקרה של כריתה שלמה של בלוטת התריס או אחרי צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי המינון הרצוי הוא 2-2.2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. גם בהריון עקב חילוף חומרים מוגבר יש צורך במינון גבוה של כ-2-2.4 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בתת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס (Subclinical hypothyroidism) המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לק"ג ליום.
מחקרים מראים שייש יתרון לטפל בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס, כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל 10, וכול האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול כאשר רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס הינה מעל 10. לגבי הטווח של ההורמון ממריץ בלוטת התריס בין 5 ל 10, יש מעט עדויות שטיפול אכן מקטין יתר-כולסטרול בדם ומשפר את תיפקוד האנדותל, אבל אין מידע שמראה על ירידה בתחלואת לב וכלי דם ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהאנשים עם תת פעילות תת קלינית של בלוטת התריס עם רמת הורמון ממריץ בלוטת תריס בין 5 ל 10 רצוי לטפל במיוחד במחלה תסמינית או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כמו נוגדנים כנגד תירואיד פרוקסידייז חיוביים או עדות לדלקת כרונית בסונר (מרקם הבלוטה היפואקוגני, לא אחיד וגס עם זרימת דם מוגברת מפושטת). לקראת הריון, רמה של ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל 2.5 נמצא קשור בהפרעה בפוריות ולכן מומלץ לטפל. בהריון אם רמת ההמורמון הממריץ בלוטת תריס נמצאת מעבר לטווח הנורמה לשלישון, מומלץ טיפול. רמת הורמון ממריץ בלוטת בליטה תקינה בהריון בשלישון ראשון הינה עד 2.5 ובשלישון השני והשלישי עד 3. בתת פעילות של בלוטת התריס מרכזי אין הבדל מבחינת הטיפול אם הסיבה היא מיותרת המוח או מרמת המוח, אולם בשני המקרים אין משמעות לרמת ההורמון ההמריץ בלוטת התריס והתאמת המינון לפי רמת התירוקסין החופשי. מעל גיל 85 לא מומלץ לטפל ברמת של ההורמון הממריץ בלוטת תריס אשר קטנה מ-10 כי ישנן עדויות שרמה מוגברת של הורמון זה בטווח כזה קשור בתוחלת חיים ארוכה.
Levothyroxine הינו מקביל של T4 עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך ששיווי משקל חדש ברמת T4 מושגת אחרי כשישה שבועות טיפול. הספיגה גבוהה כ 60%-80% מהמנה הפומית, חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בצום בבוקר ולאכול אחרי חצי שעה עד שעה לפחות. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה 4 שעות אחרי הארוחה. תרופות כמו תכשירי סידן וברזל וכן Cholestyramine, (Colestipol) Colestid ,Aluminum hydroxide מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול לפחות 4 שעות אחרי נטילת Levothyroxine הניטור של הטיפול בהתאם לרמת ה TSH, אחרי כל שינוי מינון, או שינוי של תכשיר גנרי יש לחזור על בדיקת רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחרי כ-6 שבועות (4-8 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine לאחר בדיקת הדם כי התרופה גורמת לעליה זמנית ברמת ה-FT4 עד 20%. המטרה TSH בנורמה אין יתרון למחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד של ההורמון לעיתים אורכת עד 4 חודשים עקב שגשוג של תאי יותרת המוח הקדמיים שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס אחת לשנה. בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן ההריון, עיקר הניטור לפי רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מכיוון שרמת התירוקסין החופשי נמוכה בהריון עקב ירידה ב Albumin [מדידת רמת T4 כללית (Total T4) עדיפה בהריון על פני תירוקסין חופשי].
דגלים אדומים
בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס אופייני, רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס תהיה מוגברת עם תירוקסין חופשי בטווח הנמוך או מתחת לנורמה. אם רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגברת ורמת התירוקסין החופשי בטווח העליון של הנורמה, צריך לחשוב על אבחנות אחרות, במיוחד אם נוגדני חיסון עצמיים שליליים ואין בסונר עדות לדלקת בבלוטת התריס. אז יתכן שרמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגברת עקב נוכחות נוגדנים הטרופיליים או נוגדנים אחרים שמפריעים למדידה. במקרה שרמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מוגברת במידה קלה (6-7mU/L), והתירוקסין החופשי מתחת לטווח הנורמה, צריך לחשוב של תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס מכיוון שכאשר רמת התירוקסין החופשי מתחת לנורמה, רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס צפויה לעלות הרבה מעלmU/L , 10. במקרה של תת פעילות של בלוטת התריס על רקע אדנומה של יותרת המוח שכיח שהגידול מפריש מקטעים לא תקינים של ההורמון הממריץ בלוטת תריס שלא מתפקדים ביולוגית אבל כן נמדדים, ולכן ההורמון יכול להיות מוגבר עד לרמה של mU\L 6-7. במקרה של אשה בגיל הפוריות שמעוניינת בהריון, ישנן עדויות שעליה ברמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס פוגעת בפוריות ולכן מומלץ טיפול, אם רמת ההורמון הממריץ בלוטת תריס מעל mU/L, 2.5. בהריון, רמה מוגברת של ההורמון הממריץ בלוטת תריס קשורה בעיקר לשכיחות מוגברת של בהפלות ספונטניות ומוות עוברי וכן הפרעה בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית שמלווה בהפרעה הכרתית. אין המלצה לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס בהריון, אבל ישנן הרבה נסיבות לסיכון מוגבר שבהם מומלץ לבדוק את רמת ההורמון ההמריץ בלוטת תריס, אשר כוללת מחלות חיסון עצמיות במשפחה, מחלה בבלוטת התריס בעבר, נוגדנים כנגד TPO חיוביים, ניתוח או הקרנה לצוואר בעבר ועוד. מומלץ טיפול עם רמת יעד של ההורמון ההמריץ בלוטת תריס בהתאם לשלישון. אי ספיקת יותרת הכליה גורמת לעלייה בהורמון ובעקבות הטיפול, ההורמון יורד ולכן לא מאבחנים תת פעילות של בלוטת התריס לפני טיפול ב-Glucocorticoids.
בביליוגרפיה
- Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-s4. PubMed PMID: 23246686.
- Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24;379(9821):1142-54. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60276-6. Epub 2012 Jan 23. Review. PubMed PMID: 22273398.
- Biondi B. Natural history, diagnosis and management of subclinical thyroid dysfunction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):431-46. doi: 10.1016/j.beem.2011.12.004. Epub 2012 May 22. Review. PubMed PMID: 22863386.
- Chakera AJ, Pearce SH, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012;6:1-11. doi: 10.2147/DDDT.S12894. Epub 2011 Dec 22. Review. PubMed PMID: 22291465; PubMed Central PMCID: PMC3267517.
- Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2012;7:97-111. doi: 10.2147/CIA.S23966. Epub 2012 Apr 3. Review. PubMed PMID: 22573936; PubMed Central PMCID: PMC3340110.
- So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism. Aust Fam Physician. 2012 Aug;41(8):556-62. PubMed PMID: 23145394.