כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism"
(←אבחנה) |
|||
| (169 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{מחלה | {{מחלה | ||
| − | |תמונה= | + | |תמונה=Thyroxine-2D-skeletal.png |
| − | |כיתוב תמונה= | + | |כיתוב תמונה=המבנה הכימי של תירוקסין |
|שם עברי=תת פעילות של בלוטת התריס | |שם עברי=תת פעילות של בלוטת התריס | ||
|שם לועזי= Hypothyroidism | |שם לועזי= Hypothyroidism | ||
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
| − | |ICD-10= | + | |ICD-10={{ICD10|E|03|9|e|00}} |
| − | |ICD-9= | + | |ICD-9={{ICD9|244.9}} |
| − | |MeSH= | + | |MeSH=D007037 |
|יוצר הערך=[[משתמש:עמיר בשקין|ד"ר עמיר בשקין]] | |יוצר הערך=[[משתמש:עמיר בשקין|ד"ר עמיר בשקין]] | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|בלוטת התריס}} | {{הרחבה|בלוטת התריס}} | ||
| + | '''תת פעילות של [[בלוטת התריס]]''' היא הפרעה אנדוקרינית (Endocrine) שמקורה ב[[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH,{{כ}} Thyroid Stimulating Hormone). מקור ההפרעה בבלוטת התריס עצמה, ב[[בלוטת יותרת המוח]] (Hypophysis) או בהיפותלמוס (Hypothalamus). אחד מסימני ההיכר הבולטים של הפרעה זו הוא ה[[זפק]] (Goitre), אך קיימים תסמינים נוספים כמו [[עצירות]], רגישות לקור, תשישות ושינויים הורמונליים כמו [[אי סדירות של הווסת]]. | ||
| + | הטיפול בהפרעה הוא תרופתי, ומטרתו לייצב את רמת ההורמונים המיוצרים בבלוטת התריס. | ||
| − | תת פעילות בלוטת התריס | + | ==אפידמיולוגיה== |
| + | תת פעילות של בלוטת התריס היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר, ומהווה הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לייעוץ אנדוקרינולוגי אחרי מחלת ה[[סוכרת]]. | ||
| + | |||
| + | נוהגים להפריד בין: | ||
| + | *תת פעילות תת-קלינית (Subclinical hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר אבל רמת הורמון ה-[[תירוקסין|Thyroxin]] החופשי (FT4 {{כ}},Free Tetraiodothyronin) היא בתחום הנורמה | ||
| + | *תת פעילות גלויה (Overt hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר ורמת ה-Thyroxin החופשי היא מתחת לנורמה | ||
| + | |||
| + | לרוב, ההפרעה התת-קלינית תתקדם לתת פעילות גלויה. | ||
| − | + | מחקרים אפידמיולוגיים גדולים מצאו כי השכיחות של תת-פעילות בבלוטת התריס באוכלוסייה היא כ-5–10 אחוזים, כאשר מרבית המקרים הם של תת-פעילות תת-קלינית. שכיחות ההפרעה עולה עם הגיל. נכון לשנת 2010, בבריטניה, [[Levothyroxine]] הייתה התרופה השלישית בשכיחותה שנרשמה אחרי [[t:Simvastatin|Simvastatin]] ו-[[Acetylsalicylic Acid]]. | |
| − | |||
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| + | תת פעילות של בלוטת התריס מסווגת לשלוש קבוצות: | ||
| + | #תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס (Primary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא הפרעה בבלוטת התריס עצמה, שמובילה לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס | ||
| + | #תת פעילות שניונית של בלוטת התריס (Secondary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת TSH מבלוטת יותרת המוח הקדמית | ||
| + | #תת פעילות שלישונית של בלוטת התריס (Tertiary hypothyroidism)ֿ - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת [[הורמון משחרר תירוטרופין]] (TRH{{כ}}, Thyroid Releasing Hormone) מההיפותלמוס | ||
| − | תת פעילות | + | מעל 99 אחוזים מההפרעות של תת-פעילות בבלוטת התריס מקורן בתת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס. פחות מ- אחוז אחד ממקרי תת-הפעילות נובעים מתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס (Central hypothyroidism), כלומר מהפרעה בבלוטת יותרת המוח או בהיפותלמוס. הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס במדינות שאינן סובלות מחסר ב[[יוד]] היא [[מחלת השימוטו]] (Hashimoto's disease). סיבות שכיחות נוספות הן תת-פעילות מחמת טיפול (סיבות יאטרוגניות, Iatrogenic) כמו [[כריתה של בלוטת התריס]], הרס קבוע של בלוטת התריס לאחר [[טיפול ביוד רדיואקטיבי]], נזק משני לבלוטה לאחר [[הקרנה]] של הראש והצוואר, ושימוש בתרופות. חוסר ביוד שכיח בעיקר באזורים הרריים ובאזורים המרוחקים מהים, ומאפיין מדינות לא מפותחות שאין בהן תוכנית להעשרת המזון והמים ביוד. ועדיין, סיבה זו מהווה הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בעולם. סיבות נוספות ונדירות לתת פעילות של בלוטת התריס הן מחלות אשר מסנינות את בלוטת התריס (Infiltrative disease) כגון [[המוכרומטוזיס - Hemochromatosis|Hemochromatosis]]{{כ}}, [[Scleroderma]] וכן [[Sarcoidosis]]. מחלות אלו לרוב יאובחנו בעקבות מעורבות של איברים אחרים בטרם יגרמו לתת פעילות של בלוטת התריס. |
===מחלת השימוטו - Hashimoto's disease=== | ===מחלת השימוטו - Hashimoto's disease=== | ||
| + | [[מחלת השימוטו]] היא סוג של [[מחלת חיסון עצמי]] (Autoimmune disease) ונקראת גם Chronic autoimmune thyroiditis (דלקת חיסון עצמי כרונית בבלוטת התריס). המחלה מתעוררת על ידי נוגדנים רעילים לתאים שגורמים לדלקת כרונית בבלוטת התריס ולהרס של הרקמה. מבחינה פתולוגית, המחלה מתאפיינת בתסנין של תאי דם לבנים (תסנין לימפוציטרי, [[ספירת דם - Complete blood count#לימפוציטים (Lymphocytes)|Lymphocytic]]), לייפת (Fibrosis) ושגשוג (Hyperplasia) של תאים זקיקיים (Follicular cells). קיימות שתי צורות של מחלת השימוטו: האחת מלווה בזפק (Goitre) והשנייה מלווה בבלוטת תריס מנוונת (Atrophic). ההבדל ביניהן הוא בהיקף התסנין של תאי הדם הלבנים, הלייפת והשגשוג של התאים הזקיקיים. ברוב המקרים נמצא נוגדנים כנגד האנזים (Enzyme){{כ}} Thyroid Peroxidase{{כ}} ([[TPO]]{{כ}}) או כנגד החלבון [[תירוגלובולין]] (Thyroglobulin, TG{{כ}}), אם כי לא בכולם. במחקרים אפידמיולוגיים גדולים שנערכו בארצות הברית, נמצא קשר בין מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס לבין המצאות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, אבל לא נמצא קשר להמצאות נוגדנים כנגד תירוגלובולין. | ||
| − | + | השכיחות של מחלת השימוטו עולה עם הגיל וידוע כי המחלה שכיחה פי 5–8 בנשים. המחלה מתפתחת באנשים עם רקע גנטי מסוים [[[HLA-B27|HLA]] אופייני (Human Leukocyte Antigen)] ולכן שכיח שיש סיפור משפחתי של מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס ושל מחלות חיסון עצמיות נוספות. מהלך המחלה מתאפיין בהרס מתקדם של רקמת בלוטת התריס עד הרס בלתי הפיך של כל הבלוטה, אם כי תוארו מקרים של חולים שנכנסו להפוגה (Remission) ממושכת. במחלה תת-קלינית עם נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, כ-5 אחוזים מהחולים יפתחו תת-פעילות מלאה של בלוטת התריס כל שנה. | |
| − | ===סיבות מחמת הטיפול ( | + | ===סיבות מחמת הטיפול (יאטרוגניות) לתת פעילות בבלוטת התריס=== |
| − | + | בניתוח בו מבוצעת [[כריתה שלמה של בלוטת התריס]] (Total thyroidectomy), כפי שמבוצע לטיפול ב[[ממאירויות בבלוטת התריס]], תופיע קליניקה של תת-פעילות בבלוטה כעבור 2–4 שבועות, הודות לזמן מחצית החיים הארוך יחסית (כשבוע) של הורמון ה-Thyroxin{{כ}}. ב[[כריתה תת-שלמה של בלוטת התריס]] (Subtotal thyroidectomy) כפי שמבוצע ב[[מחלת גרייבס]] (Graves' disease), תופיע קליניקה של תת-פעילות לאחר מספר חודשים עד כשנה. גם במקרים של טיפול ביוד רדיואקטיבי למחלת גרייבס תופיע קליניקה של תת-הפעילות בבלוטה לאחר מספר חודשים עד שנה. מקרים נוספים יתעוררו בשיעור של חצי אחוז עד אחוז לשנה, אך רוב המקרים יופיעו בחודשים הראשונים. כאשר הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן לטיפול ב[[קשרית רעלנית בבלוטת התריס]] או ב[[זפק רב-קשרי רעלני]], היוד הרדיואקטיבי נקלט כמעט אך ורק בקשר האוטונומי ולא ביתר רקמת הבלוטה ולכן לרוב לא תגרם תת-פעילות של בלוטת התריס. [[הקרנות]] לראש ולצוואר שניתנות בעיקר לטיפול ב[[לימפומה על שם הודג'קין]] (Hodgkin's lymphoma) וכן ל[[סרטן ראש וצוואר|גידולי ראש צוואר]] גורמות לתת פעילות של בלוטת התריס כתלות במינון הקרינה: תת-פעילות של בלוטת התריס תתפתח בעיקר במינון מעבר ל-2500 Rads, ותתבטא לרוב כמחלה תת-קלינית של בלוטת התריס שתתקדם למחלה גלויה קלינית. | |
| − | בניתוח | ||
===תרופות=== | ===תרופות=== | ||
| − | + | תרופות רבות עלולות לגרום לתת פעילות בבלוטת התריס, במגוון מנגנונים: | |
| − | תרופות רבות עלולות לגרום | + | * חלקן גורמות לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס על ידי עירור של דלקות חיסון עצמיות כרוניות של בלוטת התריס בחולים עם רקע גנטי מתאים, כולל [[Amiodarone]]{{כ}}, Lithium{{כ}}{{כ}} ([[Licarbium]]),{{כ}} [[t:Interferon alpha|Interferon alpha]] וכן [[Interleukin 2]] {{כ}}(IL-2{{כ}}) |
| + | * תרופות אחרות משפיעות ברמה מרכזית, ומקטינות את הפרשת ה-TSH: בעיקר [[Glucocorticoids]] ואופיטיים ([[Opiates]]) | ||
| + | * תרופות המפעילות את האנזים Cytochrome P-450 בכבד, וגורמות לפירוק מוגבר של הורמוני בלוטת התריס: השכיחות שבהן הן [[Rifampin]] ,[[t:Phenytoin|Phenytoin]] ו-[[t:Carbamazepine|Carbamazepine]] | ||
| + | * תרופות ממשפחת [[מעכבי טירוזין קינאז|מעכבי]] Tyrosine kinase גורמות להפרעות תפקוד בבלוטת התריס: התופעה תוארה בעיקר בהקשר לשימוש ב-Sunitinib {{כ}}([[Sutent]]) הגורמת לדלקת חריפה בבלוטת התריס עם הרס רקמתי הגורם לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס | ||
| + | * טיפול ב-[[אסטריול - Estriol|Estrogen]] גורם לעלייה ברמת ה[[גלובולין קושר תירוקסין|גלובולין קושר Thyroxin]] {{כ}}(Thyroxine Binding Globulin ,TBG{{כ}}) שהוא החלבון העיקרי שקושר את הורמוני בלוטת התריס, ולכן מצריך מבלוטת התריס להגביר את ייצור הורמוני הבלוטה | ||
| + | * צריכה עודפת של יוד ב[[דיאטה]] או ב[[תוספי תזונה]] באנשים בריאים גורמת לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס למשך תקופה של כשבועיים. אולם, באנשים עם מחלת השימוטו או בכאלו שקיבלו טיפול ביוד רדיואקטיבי בעבר, עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס, עודף יוד גורם לדיכוי קבוע של ייצור הורמוני בלוטת התריס ולכן לתת פעילות של בלוטת התריס באופן קבוע | ||
===תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס - Central hypothyroidism=== | ===תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס - Central hypothyroidism=== | ||
| + | תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס נצפית בעיקר עקב ירידה בהפרשת ה-TSH מבלוטת יותרת המוח כאשר הסיבה העיקרית היא [[אדנומה בבלוטת יותרת המוח|אדנומה (Adenoma) בבלוטת יותרת המוח]] או גידול אחר שלוחץ על בלוטת יותרת המוח. הסיבות הנוספות הן נמק בבלוטת יותרת המוח לאחר [[לידה]] (Postpartum pituitary necrosis), שנקרא גם [[התסמונת על שם שיהאן]] (Sheehan’s syndrome), טראומה ו[[דלקת בבלוטת יותרת המוח]] (Hypophysitis). | ||
| − | + | תת פעילות של בלוטת התריס עקב הפרעה של ההיפותלמוס שגורמת לירידה בהפרשת ה-TRH היא נדירה עוד יותר מההפרעה ביותרת המוח ונגרמת בעיקר מ[[גידול מוחי|גידולים]]. | |
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
| + | התסמינים של תת-פעילות בבלוטת התריס כוללים תשישות, אי סבילות לקור, [[עלייה במשקל]], עצירות, [[יובש בעור]], [[כאבי שרירים]], [[הפרעה בריכוז]] ו[[אי סדירות בווסת]]. הסימנים המאפיינים תת-פעילות בבלוטת בלוטת התריס הם זפק, עיכוב בהרפיה של הרפלקסים הגידיים העמוקים (Deep tendon reflexes), האטה בדופק ([[ברדיקרדיה]]) ו[[יתר לחץ דם]]. תת-פעילות של בלוטת התריס מלווה גם בהפרעות מטבוליות, ובעיקר [[היפרכולסטרולמיה]], [[אנמיה]] מאקרוציטית, עליה באנזימי שריר ([[Creatine kinase]]{{כ}} ,CK) ורמת נתרן נמוכה בדם ([[Hyponatremia]]). | ||
| + | הופעת התסמינים של תת-פעילות בבלוטת התריס תלויה בקצב התפתחות ההפרעה (התפתחות מהירה תלווה ביותר תסמינים). ההופעה תלויה גם בגיל (בגיל מתקדם יותר יהיו פחות תסמינים) וברגישות האישית של המטופל להורמוני בלוטת התריס. | ||
| − | + | ==אבחנה== | |
| + | הקליניקה של תת-פעילות בבלוטת התריס היא סובייקטיבית, ולכן אבחנה באמצעות מאפיינים קליניים היא בעלת רגישות וסגוליות נמוכות. לאור כך, אבחנת ההפרעה היא ביוכימית בעיקרה. הקושי באבחון קליני נובע מהעובדה שהתלונות השכיחות בתת-פעילות של בלוטת התריס כגון עלייה במשקל, [[חולשה]] ו[[עייפות]] הן שכיחות בחברה המערבית כולה. רבים מהתסמינים הנוספים הם תלונות שכיחות המלוות את תהליך ההזדקנות כמו תשישות, עצירות, יובש בעור, ו[[הפרעה בזיכרון]]. לכן, מעבר לגיל 60 מומלץ לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס. | ||
| − | + | '''בדיקת הסקר הראשונה תכלול בדיקה של רמת ה-TSH בדם'''. הורמון זה נבדק בשלב הראשון לבדו, מכמה סיבות: ראשית, הרוב המוחלט של המקרים נובע מהפרעה ראשונית בבלוטת התריס ולכן ה-TSH יהיה מוגבר עקב ירידה במשוב השלילי של הורמוני בלוטת התריס. שנית, ירידה קטנה בהורמוני בלוטת התריס אפילו בטווח הנורמה גוררת עליה גדולה הרבה יותר ב-TSH, ולכן רמת הורמון זה תהא יותר רגישה לאבחנה. | |
| − | + | '''כאשר ה-TSH מוגבר, יש לחזור על הבדיקה ולהוסיף בדיקה של רמת ה-Thyroxin החופשי''' (בארץ, במרבית המעבדות אם רמת ה-TSH מוגברת נבדקת גם רמת ה-Thyroxin החופשי באופן שגרתי). כדי שניתן יהיה לפרש את התוצאה, חשוב לא לבצע את הבדיקה בזמן מחלה חריפה או בסמוך אליה, משום שבמחלה חריפה ישנה ירידה ברמות ה-[[טרי-יודו-טירונין|Triiodothyronine]]{{כ}} ( FT3) ולאחריה ירידה גם ב-TSH ואילו בהחלמה קיימת עלייה ברמת ה-TSH עד 20{{כ}} mU/L{{כ}} (Milliunits Per Litre, אלפית יחידה לליטר) . על מנת שבדיקת הסקר תסייע באבחנה, חשוב שלמטופל לא תהיה הפרעה מרכזית ברמת המוח או ברמת בלוטת יותרת המוח. כמו כן חשוב לראות בבדיקות הדם את אותה המגמה לאורך זמן. | |
| − | + | '''אם ה-TSH תקין ויש חשד להפרעה מרכזית, או במקרים בהם קיים חשד גבוה לתת פעילות של בלוטת התריס, חשוב לחזור על הבדיקה של ה-TSH בשילוב עם בדיקת רמת ה-Thyroxin החופשי'''. חשד לתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס יעלה כאשר המטופל מתלונן על [[כאב ראש]] וכן כשקיימות הפרעות נוספות שמרמזות על הפרעה בבלוטת יותרת המוח, כמו חסר ב[[קורטיזול]] או [[היפרפרולקטינמיה]] (Hyperprolactinaemia). | |
| − | + | תחום הנורמה של רמת ה-TSH ברוב המעבדות הוא עד 5-4 {{כ}}mU/L. בפועל, כאשר בודקים את רמתו באנשים בריאים ללא זפק וללא נוגדנים כנגד בלוטת התריס, ב-95 אחוזים מהאנשים תהיה רמת ההורמון נמוכה מ-{{כ}}2.5 {{כ}}mU/L ולכן מומחים רבים סבורים שזה צריך להיות התחום העליון של הנורמה. נוכחות נוגדני חיסון עצמיים של בלוטת התריס, ובעיקר נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, לא רק מצביעה על הסיבה להפרעה ועוזרת לקבל החלטות טיפוליות במקרים קלים, אלא גם בעלת משמעות פרוגנוסטית (Prognostic): באנשים בריאים, המצאות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase קשורה בסיכון מוגבר להתפתחות תת-פעילות של בלוטת התריס, ובמקרים של תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס קשורה בסיכון מוגבר בהתקדמות לתת פעילות מלאה של בלוטת התריס. | |
| − | נוגדנים הטרופיליים | + | ===אבחנה מבדלת=== |
| + | סיבות נוספות לעליה ממושכת ב-TSH כוללות נוגדנים הטרופיליים (Heterophile, שנצבעים שונה), תנגודת להורמוני בלוטת התריס, אדנומה של בלוטת יותרת המוח שמפרישה TSH, וכן אי ספיקה ראשונית של [[בלוטות יותרת הכליה]] (Adrenal glands) כמו ב[[מחלת אדיסון]] (Addison's disease). סיבות חולפות לרמה מוגברת של ה-TSH כוללות [[דלקת חולפת בבלוטת התריס]] {{כ}}(Thyroiditis) והחלמה ממחלה חריפה. | ||
| − | + | נוגדנים הטרופיליים הם נוגדנים אנושיים כנגד נוגדנים של בעלי חיים, אשר משמשים בביצוע התבחין וגורמים לעלייה כוזבת ב-TSH. תנגודת להורמוני בלוטת התריס היא הפרעה גנטית נדירה, המורשת בצורה אוטוזומלית דומיננטית (AD{{כ}}, Autosomal Dominant), ונגרמת ממוטציות בגן (Gene mutations) המקודד לתת היחידה בטא (Beta) בקולטן הגרעיני ל-Triiodothyronine. עקב התנגודת של תאי יותרת המוח המפרישים TSH, נדרשת רמה גבוהה של הורמוני בלוטת התריס בכדי לדכא הפרשת TSH, ולכן ההפרעה תתבטא ברמה גבוהה של Triiodothyronine ו-Thyroxin, עם רמה תקינה או גבוהה של ה-TSH. | |
| − | + | דלקות חולפות של בלוטת התריס כוללות בעיקר דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה (Post Partum Thyroiditis, PPT), דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis, SAT) וכן דלקת שקטה של בלוטת התריס (Silent thyroiditis). | |
| − | מתרחשת ב | + | ====דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה==== |
| − | + | מתרחשת ב-7–8 אחוזים מה[[היריון|היריונות]] אצל נשים עם מחלות חיסון עצמיות נוספות, ושכיחה במיוחד באישה שחלתה בדלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה בעבר. סימן ההיכר של דלקת זו הוא מהלך אופייני של [[פעילות יתר בבלוטת התריס]] המופיעה כ-1–4 חודשים לאחר הלידה, נמשכת כחודשיים, ומתחלפת בהמשך בתת-פעילות של בלוטת התריס שנמשכת עד חצי שנה. ההחלמה מתרחשת עד שנה אחרי הלידה. אולם, המהלך השכיח הוא תקופה של תת-פעילות בבלוטת התריס ללא תקופה מקדימה של יתר פעילות. ככל הנראה מדובר בסוג של דלקת חיסון עצמית כרונית של בלוטת התריס ([[Chronic autoimmune thyroiditis]]) שגורמת להרס חולף של רקמת הבלוטה, ובעלת אותה פתולוגיה ואותו רקע גנטי כמו במחלת השימוטו. חלק מהנשים תפתחנה תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס, במיוחד אם שיעור ה-TSH הגיע לרמה של מעל 50 mU/L, או כשהנוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase חיוביים בכייל גבוה. המחלה לרוב חולפת מעצמה ואינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד. התערבות טיפולית תידרש אם מתפתחים תסמינים של תת-פעילות של בלוטת התריס, אם ה-TSH עולה מעל 10 mU/L, או אם האישה מעוניינת להרות שוב. בכל המקרים הללו יש צורך בטיפול זמני ב-Levothyroxine. | |
| − | + | ====דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס==== | |
| + | נקראת גם Subacute granulomatous Thyroiditis. הדלקת נגרמת עקב הרס חולף של רקמת בלוטת התריס בעקבות זיהום נגיפי. היא מאופיינת ב[[כאבי צוואר]] ובזפק עם רגישות רבה. | ||
| + | לדלקת שלושה שלבים: בזמן ההרס של רקמת בלוטת התריס תיווצר יתר תריסיות שנמשכת כ-2–6 שבועות, בהמשך תופיע תת-פעילות של בלוטת התריס עד להחלמה של בלוטת התריס, ובשלב השלישי תפקוד בלוטת התריס לרוב תקין. | ||
| − | דלקת שקטה של בלוטת התריס נקראת גם | + | ====דלקת שקטה של בלוטת התריס==== |
| + | דלקת שקטה של בלוטת התריס נקראת גם Lymphocytic thyroiditis. מדובר בדלקת של בלוטת התריס עם הרס של רקמת הבלוטה, המתאפיינת בשלושה שלבים בדומה לדלקת התת-חריפה (יתר פעילות, תת-פעילות והחלמה), אבל כאן הסיבה לדלקת היא מחלת חיסון עצמית. | ||
| + | לעיתים הדלקת נגרמת בעקבות נטילת תרופות כמו Lithium, {{כ}}Amiodarone ו-{{כ}}Interferone. דלקת זו איננה מסתמנת בכאבים בקדמת הצוואר, והשכיחות של מעבר לתת פעילות קבועה של בלוטת התריס גבוהה יותר מאשר בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס. | ||
==טיפול== | ==טיפול== | ||
| + | מטרת הטיפול היא למנוע את התסמינים הנלווים לתת הפעילות בבלוטת התריס, לצד השגת איזון ביוכימי של רמות ההורמונים. הטיפול התרופתי כולל מתן של Levothyroxine. | ||
| + | |||
| + | ===מינונים טיפוליים=== | ||
| + | ברוב המטופלים ניתן להתחיל במינון מלא של Levothyroxine ואין צורך להעלות מינון בהדרגה, פרט למטופלים מעל גיל 60 וכן במטופלים הסובלים מ[[מחלת לב איסכמית]]. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת-פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בטיפול לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס או לאחר [[צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי]] המינון הרצוי הוא 2.2-2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. גם ב[[היריון]] יש צורך במינון גבוה, עקב חילוף חומרים מוגבר, וניתנים כ-2.4-2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בתת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. | ||
| + | |||
| + | ===ערך הסף לטיפול תרופתי=== | ||
| + | מחקרים מראים שהיתרון בטיפול תרופתי בתת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס מושג כאשר רמת ה-TSH היא מעל 10 mU/L, ועל כן כל האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול ברמות גבוהות מ-10 mU/L בלבד. לגבי טווח ה-TSH שבין 5–10 mU/L, קיימות מעט עדויות שהטיפול התרופתי מקטין [[היפרכולסטרולמיה]] (Hypercholesterolemia) בדם ומשפר את תפקוד האנדותל (Endothelium), אך לא קיימת הוכחה לגבי ירידה ב[[תחלואת לב וכלי דם]] ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהחולים הסובלים מתת פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס עם רמת TSH בין 5–10 mU/L כן רצוי לטפל, במיוחד כאשר המחלה תסמינית, או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כגון נוכחות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase או עדות לדלקת כרונית ב[[על-קול]] (אולטראסאונד, Ultra Sound) - מרקם בלוטה היפואקוגני (Hypoechoic), לא אחיד וגס עם זרימת דם מוגברת מפושטת. במטופלות המתכוננות לכניסה להיריון, רמת TSH מעל 2.5 mU/L נמצאה קשורה ב[[אי פוריות|הפרעה בפוריות]] ולכן מומלץ לטפל. במהלך ההיריון, אם רמת ה-TSH נמצאת מעבר לטווח הנורמה לטרימסטר (Trimester) הרלוונטי, מומלץ לטפל. רמת TSH נורמלית בטרימסטר הראשון להיריון היא עד 2.5 mU/L, ובטרימסטר השני והשלישי עד 3 mU/L. בתת-פעילות מרכזית של בלוטת התריס אין הבדל מבחינת הטיפול בין אם הסיבה להפרעה היא מבלוטת יותרת המוח, ובין אם מההיפותלמוס. אולם בשני המקרים אין משמעות לרמת ה-TSH ולהתאמת המינון לפי רמת ה-Thyroxin החופשי. מעל גיל 85 לא מומלץ לטפל ברמת TSH נמוכה מ-10 mU/L משום שישנן עדויות שרמה מוגברת של הורמון זה בטווח של עד 10 mU/L קשורה בתוחלת חיים ארוכה. | ||
| − | + | ===אופן הנטילה=== | |
| + | Levothyroxine הוא חומר מקביל להורמון Thyroxin, עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך שמושג שיווי משקל חדש ברמת ה-Thyroxin לאחר כשישה שבועות של טיפול. ספיגת התרופה מהמנה הפומית היא גבוהה- כ-60–80 אחוזים. חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בבוקר, בצום, לפחות כחצי שעה עד שעה לפני ארוחת הבוקר. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה, כארבע שעות לאחר הארוחה. תרופות כמו תכשירי [[סידן]] ו[[ברזל]] וכן [[Colestid]] {{כ}}(Colestipol hydrochloride),{{כ}} [[t:Aluminum hydroxide|Aluminum hydroxide]] {{כ}}ו-[[Cholestyramine]] מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול אותם לפחות ארבע שעות לאחר נטילת ה-Levothyroxine. | ||
| − | + | ===ניטור הטיפול=== | |
| + | ניטור הטיפול יעשה בהתאם לרמת ה-TSH, ונדרש אחרי כל שינוי של מינון או אחרי שינוי של תכשיר גנרי. יש לחזור על בדיקת רמת ה-TSH לאחר כ-6 שבועות (8-4 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine רק לאחר הבדיקה, משום שהתרופה גורמת לעליה זמנית של עד 20 אחוזים ברמת ה-Thyroxin החופשי. | ||
| − | + | המטרה הטיפולית היא הבאת רמת ה-TSH לטווח הנורמה, אך אין יתרון לשמור אותה במחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד ברמת ה-TSH אורכת לעיתים עד ארבעה חודשים עקב שגשוג של תאי בלוטת יותרת המוח הקדמית שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ה-TSH אחת לשנה. | |
| − | + | בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן היריון, עיקר הניטור ייעשה לפי רמת ה-TSH מכיוון שרמת ה-Thyroxin החופשי בהיריון נמוכה עקב ירידה ב[[אלבומין]] (Albumin) [מדידה כללית של רמת ה-Thyroxin{{כ}} (Total T4) עדיפה בהיריון על פני מדידה של התירוקסין החופשי]. | |
| + | ==פרוגנוזה== | ||
==דגלים אדומים== | ==דגלים אדומים== | ||
| + | במסגרת הטיפול בהפרעה של תת-פעילות בבלוטת התריס, קיימים מספר מקרים המצריכים תשומת לב מיוחדת: | ||
| + | # בתת-פעילות ראשונית אופיינית של בלוטת התריס, רמת ה-TSH תהיה מוגברת עם Thyroxin חופשי בטווח הנמוך של הנורמה או מתחת לנורמה. אם רמת ה-TSH מוגברת ורמת ה-Thyroxin החופשי בטווח העליון של הנורמה, יש לחשוב על אבחנות אחרות, במיוחד אם נוגדני החיסון העצמיים שליליים ואין באולטרסאונד עדות לדלקת בבלוטת התריס. במקרים אלו, ייתכן שרמת ה-TSH מוגברת עקב נוכחות נוגדנים הטרופיליים או נוגדנים אחרים שמפריעים למדידה | ||
| + | # במקרה שרמת ה-TSH מוגברת רק במידה קלה (7-6 mU/L), ורמת ה-Thyroxin החופשי מתחת לטווח הנורמה, יש לחשוב על תת-פעילות מרכזית של בלוטת התריס מכיוון שבדרך כלל כאשר רמת ה-Thyroxin החופשי מתחת לנורמה נצפה לעליה ברמת ה-TSH הרבה מעל ל-10{{כ}} mU/L | ||
| + | # במקרה של תת-פעילות בבלוטת התריס על רקע אדנומה של בלוטת יותרת המוח, שכיח שהגידול מפריש מקטעים לא תקינים של TSH שלא מתפקדים ביולוגית אבל כן נמדדים בבדיקה, ולכן ההורמון יכול להיות מוגבר עד לרמה של {{כ}}7-6{{כ}} mU\L | ||
| + | # במקרה של אישה בגיל הפוריות שמעוניינת להיכנס להיריון, ישנן עדויות לכך שעליה ברמת ה-TSH פוגעת בפוריות ולכן מומלץ טיפול אם רמת ה-TSH מעל mU/L{{כ}} 2.5 | ||
| + | # בהיריון, רמה מוגברת של TSH קשורה בעיקר לשכיחות מוגברת של [[הפלות]] ספונטניות ו[[מוות עוברי]] וכן להפרעה בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית המלווה בהפרעה הכרתית. אין המלצה לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס בהיריון, אבל ישנן הרבה נסיבות לסיכון מוגבר בהן מומלץ לבדוק את רמת ה-TSH, בין היתר מחלות חיסון עצמיות במשפחה, מחלה בבלוטת התריס בעבר, נוגדנים חיוביים ל-Thyroid Peroxidase, ניתוח או הקרנה לצוואר בעבר ועוד. מומלץ טיפול עם רמת יעד של ה-TSH בהתאם לטרימסטר בהיריון | ||
| + | # אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה גורמת גם היא לעלייה ב-TSH, אך בעקבות הטיפול רמתו יורדת. לכן, לא מאבחנים תת-פעילות של בלוטת התריס לפני טיפול ב-Glucocorticoids | ||
| − | |||
| − | == | + | ==ביבליוגרפיה== |
| − | <blockquote> | + | <blockquote> |
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
# Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-s4. PubMed PMID: 23246686. | # Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-s4. PubMed PMID: 23246686. | ||
| − | # | + | # Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24;379(9821):1142-54. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60276-6. Epub 2012 Jan 23. Review. PubMed PMID: 22273398. |
# Biondi B. Natural history, diagnosis and management of subclinical thyroid dysfunction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):431-46. doi: 10.1016/j.beem.2011.12.004. Epub 2012 May 22. Review. PubMed PMID: 22863386. | # Biondi B. Natural history, diagnosis and management of subclinical thyroid dysfunction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):431-46. doi: 10.1016/j.beem.2011.12.004. Epub 2012 May 22. Review. PubMed PMID: 22863386. | ||
# Chakera AJ, Pearce SH, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012;6:1-11. doi: 10.2147/DDDT.S12894. Epub 2011 Dec 22. Review. PubMed PMID: 22291465; PubMed Central PMCID: PMC3267517. | # Chakera AJ, Pearce SH, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012;6:1-11. doi: 10.2147/DDDT.S12894. Epub 2011 Dec 22. Review. PubMed PMID: 22291465; PubMed Central PMCID: PMC3267517. | ||
| − | # Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2012;7:97-111. doi: 10.2147/CIA.S23966. Epub 2012 | + | # Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2012;7:97-111. doi: 10.2147/CIA.S23966. Epub 2012 Apr 3. Review. PubMed PMID: 22573936; PubMed Central PMCID: PMC3340110. |
# So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism. Aust Fam Physician. 2012 Aug;41(8):556-62. PubMed PMID: 23145394. | # So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism. Aust Fam Physician. 2012 Aug;41(8):556-62. PubMed PMID: 23145394. | ||
| − | |||
</div> | </div> | ||
</blockquote> | </blockquote> | ||
| שורה 93: | שורה 134: | ||
{{ייחוס|[[משתמש:עמיר בשקין|ד"ר עמיר בשקין]]}} | {{ייחוס|[[משתמש:עמיר בשקין|ד"ר עמיר בשקין]]}} | ||
| + | |||
{{רישיון cc}} | {{רישיון cc}} | ||
גרסה אחרונה מ־15:02, 26 ביוני 2019
| תת פעילות של בלוטת התריס | ||
|---|---|---|
| Hypothyroidism | ||
| ||
המבנה הכימי של תירוקסין
| ||
| ICD-10 | Chapter E 03.9 | |
| ICD-9 | 244.9 | |
| MeSH | D007037 | |
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס
תת פעילות של בלוטת התריס היא הפרעה אנדוקרינית (Endocrine) שמקורה בהורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH, Thyroid Stimulating Hormone). מקור ההפרעה בבלוטת התריס עצמה, בבלוטת יותרת המוח (Hypophysis) או בהיפותלמוס (Hypothalamus). אחד מסימני ההיכר הבולטים של הפרעה זו הוא הזפק (Goitre), אך קיימים תסמינים נוספים כמו עצירות, רגישות לקור, תשישות ושינויים הורמונליים כמו אי סדירות של הווסת. הטיפול בהפרעה הוא תרופתי, ומטרתו לייצב את רמת ההורמונים המיוצרים בבלוטת התריס.
אפידמיולוגיה
תת פעילות של בלוטת התריס היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר, ומהווה הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לייעוץ אנדוקרינולוגי אחרי מחלת הסוכרת.
נוהגים להפריד בין:
- תת פעילות תת-קלינית (Subclinical hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר אבל רמת הורמון ה-Thyroxin החופשי (FT4 ,Free Tetraiodothyronin) היא בתחום הנורמה
- תת פעילות גלויה (Overt hypothyroidism) - מקרים בהם ה-TSH מוגבר ורמת ה-Thyroxin החופשי היא מתחת לנורמה
לרוב, ההפרעה התת-קלינית תתקדם לתת פעילות גלויה.
מחקרים אפידמיולוגיים גדולים מצאו כי השכיחות של תת-פעילות בבלוטת התריס באוכלוסייה היא כ-5–10 אחוזים, כאשר מרבית המקרים הם של תת-פעילות תת-קלינית. שכיחות ההפרעה עולה עם הגיל. נכון לשנת 2010, בבריטניה, Levothyroxine הייתה התרופה השלישית בשכיחותה שנרשמה אחרי Simvastatin ו-Acetylsalicylic Acid.
אטיולוגיה
תת פעילות של בלוטת התריס מסווגת לשלוש קבוצות:
- תת פעילות ראשונית של בלוטת התריס (Primary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא הפרעה בבלוטת התריס עצמה, שמובילה לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס
- תת פעילות שניונית של בלוטת התריס (Secondary hypothyroidism) - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת TSH מבלוטת יותרת המוח הקדמית
- תת פעילות שלישונית של בלוטת התריס (Tertiary hypothyroidism)ֿ - כאשר הגורם לתת הפעילות הוא ירידה בהפרשת הורמון משחרר תירוטרופין (TRH, Thyroid Releasing Hormone) מההיפותלמוס
מעל 99 אחוזים מההפרעות של תת-פעילות בבלוטת התריס מקורן בתת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס. פחות מ- אחוז אחד ממקרי תת-הפעילות נובעים מתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס (Central hypothyroidism), כלומר מהפרעה בבלוטת יותרת המוח או בהיפותלמוס. הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס במדינות שאינן סובלות מחסר ביוד היא מחלת השימוטו (Hashimoto's disease). סיבות שכיחות נוספות הן תת-פעילות מחמת טיפול (סיבות יאטרוגניות, Iatrogenic) כמו כריתה של בלוטת התריס, הרס קבוע של בלוטת התריס לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי, נזק משני לבלוטה לאחר הקרנה של הראש והצוואר, ושימוש בתרופות. חוסר ביוד שכיח בעיקר באזורים הרריים ובאזורים המרוחקים מהים, ומאפיין מדינות לא מפותחות שאין בהן תוכנית להעשרת המזון והמים ביוד. ועדיין, סיבה זו מהווה הסיבה העיקרית לתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בעולם. סיבות נוספות ונדירות לתת פעילות של בלוטת התריס הן מחלות אשר מסנינות את בלוטת התריס (Infiltrative disease) כגון Hemochromatosis, Scleroderma וכן Sarcoidosis. מחלות אלו לרוב יאובחנו בעקבות מעורבות של איברים אחרים בטרם יגרמו לתת פעילות של בלוטת התריס.
מחלת השימוטו - Hashimoto's disease
מחלת השימוטו היא סוג של מחלת חיסון עצמי (Autoimmune disease) ונקראת גם Chronic autoimmune thyroiditis (דלקת חיסון עצמי כרונית בבלוטת התריס). המחלה מתעוררת על ידי נוגדנים רעילים לתאים שגורמים לדלקת כרונית בבלוטת התריס ולהרס של הרקמה. מבחינה פתולוגית, המחלה מתאפיינת בתסנין של תאי דם לבנים (תסנין לימפוציטרי, Lymphocytic), לייפת (Fibrosis) ושגשוג (Hyperplasia) של תאים זקיקיים (Follicular cells). קיימות שתי צורות של מחלת השימוטו: האחת מלווה בזפק (Goitre) והשנייה מלווה בבלוטת תריס מנוונת (Atrophic). ההבדל ביניהן הוא בהיקף התסנין של תאי הדם הלבנים, הלייפת והשגשוג של התאים הזקיקיים. ברוב המקרים נמצא נוגדנים כנגד האנזים (Enzyme) Thyroid Peroxidase (TPO) או כנגד החלבון תירוגלובולין (Thyroglobulin, TG), אם כי לא בכולם. במחקרים אפידמיולוגיים גדולים שנערכו בארצות הברית, נמצא קשר בין מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס לבין המצאות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, אבל לא נמצא קשר להמצאות נוגדנים כנגד תירוגלובולין.
השכיחות של מחלת השימוטו עולה עם הגיל וידוע כי המחלה שכיחה פי 5–8 בנשים. המחלה מתפתחת באנשים עם רקע גנטי מסוים [[[HLA-B27|HLA]] אופייני (Human Leukocyte Antigen)] ולכן שכיח שיש סיפור משפחתי של מחלת חיסון עצמית בבלוטת התריס ושל מחלות חיסון עצמיות נוספות. מהלך המחלה מתאפיין בהרס מתקדם של רקמת בלוטת התריס עד הרס בלתי הפיך של כל הבלוטה, אם כי תוארו מקרים של חולים שנכנסו להפוגה (Remission) ממושכת. במחלה תת-קלינית עם נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, כ-5 אחוזים מהחולים יפתחו תת-פעילות מלאה של בלוטת התריס כל שנה.
סיבות מחמת הטיפול (יאטרוגניות) לתת פעילות בבלוטת התריס
בניתוח בו מבוצעת כריתה שלמה של בלוטת התריס (Total thyroidectomy), כפי שמבוצע לטיפול בממאירויות בבלוטת התריס, תופיע קליניקה של תת-פעילות בבלוטה כעבור 2–4 שבועות, הודות לזמן מחצית החיים הארוך יחסית (כשבוע) של הורמון ה-Thyroxin. בכריתה תת-שלמה של בלוטת התריס (Subtotal thyroidectomy) כפי שמבוצע במחלת גרייבס (Graves' disease), תופיע קליניקה של תת-פעילות לאחר מספר חודשים עד כשנה. גם במקרים של טיפול ביוד רדיואקטיבי למחלת גרייבס תופיע קליניקה של תת-הפעילות בבלוטה לאחר מספר חודשים עד שנה. מקרים נוספים יתעוררו בשיעור של חצי אחוז עד אחוז לשנה, אך רוב המקרים יופיעו בחודשים הראשונים. כאשר הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן לטיפול בקשרית רעלנית בבלוטת התריס או בזפק רב-קשרי רעלני, היוד הרדיואקטיבי נקלט כמעט אך ורק בקשר האוטונומי ולא ביתר רקמת הבלוטה ולכן לרוב לא תגרם תת-פעילות של בלוטת התריס. הקרנות לראש ולצוואר שניתנות בעיקר לטיפול בלימפומה על שם הודג'קין (Hodgkin's lymphoma) וכן לגידולי ראש צוואר גורמות לתת פעילות של בלוטת התריס כתלות במינון הקרינה: תת-פעילות של בלוטת התריס תתפתח בעיקר במינון מעבר ל-2500 Rads, ותתבטא לרוב כמחלה תת-קלינית של בלוטת התריס שתתקדם למחלה גלויה קלינית.
תרופות
תרופות רבות עלולות לגרום לתת פעילות בבלוטת התריס, במגוון מנגנונים:
- חלקן גורמות לירידה בייצור הורמוני בלוטת התריס על ידי עירור של דלקות חיסון עצמיות כרוניות של בלוטת התריס בחולים עם רקע גנטי מתאים, כולל Amiodarone, Lithium (Licarbium), Interferon alpha וכן Interleukin 2 (IL-2)
- תרופות אחרות משפיעות ברמה מרכזית, ומקטינות את הפרשת ה-TSH: בעיקר Glucocorticoids ואופיטיים (Opiates)
- תרופות המפעילות את האנזים Cytochrome P-450 בכבד, וגורמות לפירוק מוגבר של הורמוני בלוטת התריס: השכיחות שבהן הן Rifampin ,Phenytoin ו-Carbamazepine
- תרופות ממשפחת מעכבי Tyrosine kinase גורמות להפרעות תפקוד בבלוטת התריס: התופעה תוארה בעיקר בהקשר לשימוש ב-Sunitinib (Sutent) הגורמת לדלקת חריפה בבלוטת התריס עם הרס רקמתי הגורם לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס
- טיפול ב-Estrogen גורם לעלייה ברמת הגלובולין קושר Thyroxin (Thyroxine Binding Globulin ,TBG) שהוא החלבון העיקרי שקושר את הורמוני בלוטת התריס, ולכן מצריך מבלוטת התריס להגביר את ייצור הורמוני הבלוטה
- צריכה עודפת של יוד בדיאטה או בתוספי תזונה באנשים בריאים גורמת לתת פעילות חולפת של בלוטת התריס למשך תקופה של כשבועיים. אולם, באנשים עם מחלת השימוטו או בכאלו שקיבלו טיפול ביוד רדיואקטיבי בעבר, עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס, עודף יוד גורם לדיכוי קבוע של ייצור הורמוני בלוטת התריס ולכן לתת פעילות של בלוטת התריס באופן קבוע
תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס - Central hypothyroidism
תת פעילות מרכזית של בלוטת התריס נצפית בעיקר עקב ירידה בהפרשת ה-TSH מבלוטת יותרת המוח כאשר הסיבה העיקרית היא אדנומה (Adenoma) בבלוטת יותרת המוח או גידול אחר שלוחץ על בלוטת יותרת המוח. הסיבות הנוספות הן נמק בבלוטת יותרת המוח לאחר לידה (Postpartum pituitary necrosis), שנקרא גם התסמונת על שם שיהאן (Sheehan’s syndrome), טראומה ודלקת בבלוטת יותרת המוח (Hypophysitis).
תת פעילות של בלוטת התריס עקב הפרעה של ההיפותלמוס שגורמת לירידה בהפרשת ה-TRH היא נדירה עוד יותר מההפרעה ביותרת המוח ונגרמת בעיקר מגידולים.
קליניקה
התסמינים של תת-פעילות בבלוטת התריס כוללים תשישות, אי סבילות לקור, עלייה במשקל, עצירות, יובש בעור, כאבי שרירים, הפרעה בריכוז ואי סדירות בווסת. הסימנים המאפיינים תת-פעילות בבלוטת בלוטת התריס הם זפק, עיכוב בהרפיה של הרפלקסים הגידיים העמוקים (Deep tendon reflexes), האטה בדופק (ברדיקרדיה) ויתר לחץ דם. תת-פעילות של בלוטת התריס מלווה גם בהפרעות מטבוליות, ובעיקר היפרכולסטרולמיה, אנמיה מאקרוציטית, עליה באנזימי שריר (Creatine kinase ,CK) ורמת נתרן נמוכה בדם (Hyponatremia). הופעת התסמינים של תת-פעילות בבלוטת התריס תלויה בקצב התפתחות ההפרעה (התפתחות מהירה תלווה ביותר תסמינים). ההופעה תלויה גם בגיל (בגיל מתקדם יותר יהיו פחות תסמינים) וברגישות האישית של המטופל להורמוני בלוטת התריס.
אבחנה
הקליניקה של תת-פעילות בבלוטת התריס היא סובייקטיבית, ולכן אבחנה באמצעות מאפיינים קליניים היא בעלת רגישות וסגוליות נמוכות. לאור כך, אבחנת ההפרעה היא ביוכימית בעיקרה. הקושי באבחון קליני נובע מהעובדה שהתלונות השכיחות בתת-פעילות של בלוטת התריס כגון עלייה במשקל, חולשה ועייפות הן שכיחות בחברה המערבית כולה. רבים מהתסמינים הנוספים הם תלונות שכיחות המלוות את תהליך ההזדקנות כמו תשישות, עצירות, יובש בעור, והפרעה בזיכרון. לכן, מעבר לגיל 60 מומלץ לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס.
בדיקת הסקר הראשונה תכלול בדיקה של רמת ה-TSH בדם. הורמון זה נבדק בשלב הראשון לבדו, מכמה סיבות: ראשית, הרוב המוחלט של המקרים נובע מהפרעה ראשונית בבלוטת התריס ולכן ה-TSH יהיה מוגבר עקב ירידה במשוב השלילי של הורמוני בלוטת התריס. שנית, ירידה קטנה בהורמוני בלוטת התריס אפילו בטווח הנורמה גוררת עליה גדולה הרבה יותר ב-TSH, ולכן רמת הורמון זה תהא יותר רגישה לאבחנה.
כאשר ה-TSH מוגבר, יש לחזור על הבדיקה ולהוסיף בדיקה של רמת ה-Thyroxin החופשי (בארץ, במרבית המעבדות אם רמת ה-TSH מוגברת נבדקת גם רמת ה-Thyroxin החופשי באופן שגרתי). כדי שניתן יהיה לפרש את התוצאה, חשוב לא לבצע את הבדיקה בזמן מחלה חריפה או בסמוך אליה, משום שבמחלה חריפה ישנה ירידה ברמות ה-Triiodothyronine ( FT3) ולאחריה ירידה גם ב-TSH ואילו בהחלמה קיימת עלייה ברמת ה-TSH עד 20 mU/L (Milliunits Per Litre, אלפית יחידה לליטר) . על מנת שבדיקת הסקר תסייע באבחנה, חשוב שלמטופל לא תהיה הפרעה מרכזית ברמת המוח או ברמת בלוטת יותרת המוח. כמו כן חשוב לראות בבדיקות הדם את אותה המגמה לאורך זמן.
אם ה-TSH תקין ויש חשד להפרעה מרכזית, או במקרים בהם קיים חשד גבוה לתת פעילות של בלוטת התריס, חשוב לחזור על הבדיקה של ה-TSH בשילוב עם בדיקת רמת ה-Thyroxin החופשי. חשד לתת פעילות מרכזית של בלוטת התריס יעלה כאשר המטופל מתלונן על כאב ראש וכן כשקיימות הפרעות נוספות שמרמזות על הפרעה בבלוטת יותרת המוח, כמו חסר בקורטיזול או היפרפרולקטינמיה (Hyperprolactinaemia).
תחום הנורמה של רמת ה-TSH ברוב המעבדות הוא עד 5-4 mU/L. בפועל, כאשר בודקים את רמתו באנשים בריאים ללא זפק וללא נוגדנים כנגד בלוטת התריס, ב-95 אחוזים מהאנשים תהיה רמת ההורמון נמוכה מ-2.5 mU/L ולכן מומחים רבים סבורים שזה צריך להיות התחום העליון של הנורמה. נוכחות נוגדני חיסון עצמיים של בלוטת התריס, ובעיקר נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase, לא רק מצביעה על הסיבה להפרעה ועוזרת לקבל החלטות טיפוליות במקרים קלים, אלא גם בעלת משמעות פרוגנוסטית (Prognostic): באנשים בריאים, המצאות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase קשורה בסיכון מוגבר להתפתחות תת-פעילות של בלוטת התריס, ובמקרים של תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס קשורה בסיכון מוגבר בהתקדמות לתת פעילות מלאה של בלוטת התריס.
אבחנה מבדלת
סיבות נוספות לעליה ממושכת ב-TSH כוללות נוגדנים הטרופיליים (Heterophile, שנצבעים שונה), תנגודת להורמוני בלוטת התריס, אדנומה של בלוטת יותרת המוח שמפרישה TSH, וכן אי ספיקה ראשונית של בלוטות יותרת הכליה (Adrenal glands) כמו במחלת אדיסון (Addison's disease). סיבות חולפות לרמה מוגברת של ה-TSH כוללות דלקת חולפת בבלוטת התריס (Thyroiditis) והחלמה ממחלה חריפה.
נוגדנים הטרופיליים הם נוגדנים אנושיים כנגד נוגדנים של בעלי חיים, אשר משמשים בביצוע התבחין וגורמים לעלייה כוזבת ב-TSH. תנגודת להורמוני בלוטת התריס היא הפרעה גנטית נדירה, המורשת בצורה אוטוזומלית דומיננטית (AD, Autosomal Dominant), ונגרמת ממוטציות בגן (Gene mutations) המקודד לתת היחידה בטא (Beta) בקולטן הגרעיני ל-Triiodothyronine. עקב התנגודת של תאי יותרת המוח המפרישים TSH, נדרשת רמה גבוהה של הורמוני בלוטת התריס בכדי לדכא הפרשת TSH, ולכן ההפרעה תתבטא ברמה גבוהה של Triiodothyronine ו-Thyroxin, עם רמה תקינה או גבוהה של ה-TSH.
דלקות חולפות של בלוטת התריס כוללות בעיקר דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה (Post Partum Thyroiditis, PPT), דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis, SAT) וכן דלקת שקטה של בלוטת התריס (Silent thyroiditis).
דלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה
מתרחשת ב-7–8 אחוזים מההיריונות אצל נשים עם מחלות חיסון עצמיות נוספות, ושכיחה במיוחד באישה שחלתה בדלקת של בלוטת התריס שאחרי הלידה בעבר. סימן ההיכר של דלקת זו הוא מהלך אופייני של פעילות יתר בבלוטת התריס המופיעה כ-1–4 חודשים לאחר הלידה, נמשכת כחודשיים, ומתחלפת בהמשך בתת-פעילות של בלוטת התריס שנמשכת עד חצי שנה. ההחלמה מתרחשת עד שנה אחרי הלידה. אולם, המהלך השכיח הוא תקופה של תת-פעילות בבלוטת התריס ללא תקופה מקדימה של יתר פעילות. ככל הנראה מדובר בסוג של דלקת חיסון עצמית כרונית של בלוטת התריס (Chronic autoimmune thyroiditis) שגורמת להרס חולף של רקמת הבלוטה, ובעלת אותה פתולוגיה ואותו רקע גנטי כמו במחלת השימוטו. חלק מהנשים תפתחנה תת-פעילות קבועה של בלוטת התריס, במיוחד אם שיעור ה-TSH הגיע לרמה של מעל 50 mU/L, או כשהנוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase חיוביים בכייל גבוה. המחלה לרוב חולפת מעצמה ואינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד. התערבות טיפולית תידרש אם מתפתחים תסמינים של תת-פעילות של בלוטת התריס, אם ה-TSH עולה מעל 10 mU/L, או אם האישה מעוניינת להרות שוב. בכל המקרים הללו יש צורך בטיפול זמני ב-Levothyroxine.
דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס
נקראת גם Subacute granulomatous Thyroiditis. הדלקת נגרמת עקב הרס חולף של רקמת בלוטת התריס בעקבות זיהום נגיפי. היא מאופיינת בכאבי צוואר ובזפק עם רגישות רבה. לדלקת שלושה שלבים: בזמן ההרס של רקמת בלוטת התריס תיווצר יתר תריסיות שנמשכת כ-2–6 שבועות, בהמשך תופיע תת-פעילות של בלוטת התריס עד להחלמה של בלוטת התריס, ובשלב השלישי תפקוד בלוטת התריס לרוב תקין.
דלקת שקטה של בלוטת התריס
דלקת שקטה של בלוטת התריס נקראת גם Lymphocytic thyroiditis. מדובר בדלקת של בלוטת התריס עם הרס של רקמת הבלוטה, המתאפיינת בשלושה שלבים בדומה לדלקת התת-חריפה (יתר פעילות, תת-פעילות והחלמה), אבל כאן הסיבה לדלקת היא מחלת חיסון עצמית. לעיתים הדלקת נגרמת בעקבות נטילת תרופות כמו Lithium, Amiodarone ו-Interferone. דלקת זו איננה מסתמנת בכאבים בקדמת הצוואר, והשכיחות של מעבר לתת פעילות קבועה של בלוטת התריס גבוהה יותר מאשר בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס.
טיפול
מטרת הטיפול היא למנוע את התסמינים הנלווים לתת הפעילות בבלוטת התריס, לצד השגת איזון ביוכימי של רמות ההורמונים. הטיפול התרופתי כולל מתן של Levothyroxine.
מינונים טיפוליים
ברוב המטופלים ניתן להתחיל במינון מלא של Levothyroxine ואין צורך להעלות מינון בהדרגה, פרט למטופלים מעל גיל 60 וכן במטופלים הסובלים ממחלת לב איסכמית. המינון היעיל של Levothyroxine לטיפול בתת-פעילות גלויה של בלוטת התריס הוא 1.6 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בטיפול לאחר כריתה שלמה של בלוטת התריס או לאחר צריבה (Ablation) של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי המינון הרצוי הוא 2.2-2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. גם בהיריון יש צורך במינון גבוה, עקב חילוף חומרים מוגבר, וניתנים כ-2.4-2 מיקרוגרם לקילוגרם ליום. בתת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס המינון המומלץ נמוך יותר, כ-1 מיקרוגרם לקילוגרם ליום.
ערך הסף לטיפול תרופתי
מחקרים מראים שהיתרון בטיפול תרופתי בתת-פעילות ראשונית של בלוטת התריס מושג כאשר רמת ה-TSH היא מעל 10 mU/L, ועל כן כל האיגודים המובילים בתחום ממליצים על טיפול ברמות גבוהות מ-10 mU/L בלבד. לגבי טווח ה-TSH שבין 5–10 mU/L, קיימות מעט עדויות שהטיפול התרופתי מקטין היפרכולסטרולמיה (Hypercholesterolemia) בדם ומשפר את תפקוד האנדותל (Endothelium), אך לא קיימת הוכחה לגבי ירידה בתחלואת לב וכלי דם ולכן לא מומלץ לטפל באופן גורף. בחלק מהחולים הסובלים מתת פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס עם רמת TSH בין 5–10 mU/L כן רצוי לטפל, במיוחד כאשר המחלה תסמינית, או כאשר ישנה עדות לדלקת כרונית בבלוטת התריס כגון נוכחות נוגדנים כנגד Thyroid Peroxidase או עדות לדלקת כרונית בעל-קול (אולטראסאונד, Ultra Sound) - מרקם בלוטה היפואקוגני (Hypoechoic), לא אחיד וגס עם זרימת דם מוגברת מפושטת. במטופלות המתכוננות לכניסה להיריון, רמת TSH מעל 2.5 mU/L נמצאה קשורה בהפרעה בפוריות ולכן מומלץ לטפל. במהלך ההיריון, אם רמת ה-TSH נמצאת מעבר לטווח הנורמה לטרימסטר (Trimester) הרלוונטי, מומלץ לטפל. רמת TSH נורמלית בטרימסטר הראשון להיריון היא עד 2.5 mU/L, ובטרימסטר השני והשלישי עד 3 mU/L. בתת-פעילות מרכזית של בלוטת התריס אין הבדל מבחינת הטיפול בין אם הסיבה להפרעה היא מבלוטת יותרת המוח, ובין אם מההיפותלמוס. אולם בשני המקרים אין משמעות לרמת ה-TSH ולהתאמת המינון לפי רמת ה-Thyroxin החופשי. מעל גיל 85 לא מומלץ לטפל ברמת TSH נמוכה מ-10 mU/L משום שישנן עדויות שרמה מוגברת של הורמון זה בטווח של עד 10 mU/L קשורה בתוחלת חיים ארוכה.
אופן הנטילה
Levothyroxine הוא חומר מקביל להורמון Thyroxin, עם זמן מחצית חיים של שבוע, כך שמושג שיווי משקל חדש ברמת ה-Thyroxin לאחר כשישה שבועות של טיפול. ספיגת התרופה מהמנה הפומית היא גבוהה- כ-60–80 אחוזים. חומציות הקיבה חשובה כדי לפרק את התרופה ולאפשר ספיגה יעילה במעי. אופן הנטילה המומלץ הוא בבוקר, בצום, לפחות כחצי שעה עד שעה לפני ארוחת הבוקר. עבודות חדשות מראות שאפשר ליטול את התרופה גם לפני השינה, כארבע שעות לאחר הארוחה. תרופות כמו תכשירי סידן וברזל וכן Colestid (Colestipol hydrochloride), Aluminum hydroxide ו-Cholestyramine מפריעים לספיגה של Levothyroxine ולכן יש ליטול אותם לפחות ארבע שעות לאחר נטילת ה-Levothyroxine.
ניטור הטיפול
ניטור הטיפול יעשה בהתאם לרמת ה-TSH, ונדרש אחרי כל שינוי של מינון או אחרי שינוי של תכשיר גנרי. יש לחזור על בדיקת רמת ה-TSH לאחר כ-6 שבועות (8-4 שבועות) ולהתאים מינון. בבוקר של בדיקת הדם רצוי ליטול Levothyroxine רק לאחר הבדיקה, משום שהתרופה גורמת לעליה זמנית של עד 20 אחוזים ברמת ה-Thyroxin החופשי.
המטרה הטיפולית היא הבאת רמת ה-TSH לטווח הנורמה, אך אין יתרון לשמור אותה במחצית התחתונה של הנורמה. השגת היעד ברמת ה-TSH אורכת לעיתים עד ארבעה חודשים עקב שגשוג של תאי בלוטת יותרת המוח הקדמית שמפרישים הורמון זה. אחרי שהושג איזון ביוכימי תחת מינון יציב של Levothyroxine אפשר להמשיך לנטר את רמת ה-TSH אחת לשנה.
בתת פעילות ראשונית של בלוטת התריס בזמן היריון, עיקר הניטור ייעשה לפי רמת ה-TSH מכיוון שרמת ה-Thyroxin החופשי בהיריון נמוכה עקב ירידה באלבומין (Albumin) [מדידה כללית של רמת ה-Thyroxin (Total T4) עדיפה בהיריון על פני מדידה של התירוקסין החופשי].
פרוגנוזה
דגלים אדומים
במסגרת הטיפול בהפרעה של תת-פעילות בבלוטת התריס, קיימים מספר מקרים המצריכים תשומת לב מיוחדת:
- בתת-פעילות ראשונית אופיינית של בלוטת התריס, רמת ה-TSH תהיה מוגברת עם Thyroxin חופשי בטווח הנמוך של הנורמה או מתחת לנורמה. אם רמת ה-TSH מוגברת ורמת ה-Thyroxin החופשי בטווח העליון של הנורמה, יש לחשוב על אבחנות אחרות, במיוחד אם נוגדני החיסון העצמיים שליליים ואין באולטרסאונד עדות לדלקת בבלוטת התריס. במקרים אלו, ייתכן שרמת ה-TSH מוגברת עקב נוכחות נוגדנים הטרופיליים או נוגדנים אחרים שמפריעים למדידה
- במקרה שרמת ה-TSH מוגברת רק במידה קלה (7-6 mU/L), ורמת ה-Thyroxin החופשי מתחת לטווח הנורמה, יש לחשוב על תת-פעילות מרכזית של בלוטת התריס מכיוון שבדרך כלל כאשר רמת ה-Thyroxin החופשי מתחת לנורמה נצפה לעליה ברמת ה-TSH הרבה מעל ל-10 mU/L
- במקרה של תת-פעילות בבלוטת התריס על רקע אדנומה של בלוטת יותרת המוח, שכיח שהגידול מפריש מקטעים לא תקינים של TSH שלא מתפקדים ביולוגית אבל כן נמדדים בבדיקה, ולכן ההורמון יכול להיות מוגבר עד לרמה של 7-6 mU\L
- במקרה של אישה בגיל הפוריות שמעוניינת להיכנס להיריון, ישנן עדויות לכך שעליה ברמת ה-TSH פוגעת בפוריות ולכן מומלץ טיפול אם רמת ה-TSH מעל mU/L 2.5
- בהיריון, רמה מוגברת של TSH קשורה בעיקר לשכיחות מוגברת של הפלות ספונטניות ומוות עוברי וכן להפרעה בהתפתחות מערכת העצבים המרכזית המלווה בהפרעה הכרתית. אין המלצה לבצע בדיקת סקר לתת פעילות של בלוטת התריס בהיריון, אבל ישנן הרבה נסיבות לסיכון מוגבר בהן מומלץ לבדוק את רמת ה-TSH, בין היתר מחלות חיסון עצמיות במשפחה, מחלה בבלוטת התריס בעבר, נוגדנים חיוביים ל-Thyroid Peroxidase, ניתוח או הקרנה לצוואר בעבר ועוד. מומלץ טיפול עם רמת יעד של ה-TSH בהתאם לטרימסטר בהיריון
- אי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה גורמת גם היא לעלייה ב-TSH, אך בעקבות הטיפול רמתו יורדת. לכן, לא מאבחנים תת-פעילות של בלוטת התריס לפני טיפול ב-Glucocorticoids
ביבליוגרפיה
- Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologists and the american thyroid association. Endocr Pract. 2012 Nov 1;18(6):988-s4. PubMed PMID: 23246686.
- Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012 Mar 24;379(9821):1142-54. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60276-6. Epub 2012 Jan 23. Review. PubMed PMID: 22273398.
- Biondi B. Natural history, diagnosis and management of subclinical thyroid dysfunction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;26(4):431-46. doi: 10.1016/j.beem.2011.12.004. Epub 2012 May 22. Review. PubMed PMID: 22863386.
- Chakera AJ, Pearce SH, Vaidya B. Treatment for primary hypothyroidism: current approaches and future possibilities. Drug Des Devel Ther. 2012;6:1-11. doi: 10.2147/DDDT.S12894. Epub 2011 Dec 22. Review. PubMed PMID: 22291465; PubMed Central PMCID: PMC3267517.
- Bensenor IM, Olmos RD, Lotufo PA. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2012;7:97-111. doi: 10.2147/CIA.S23966. Epub 2012 Apr 3. Review. PubMed PMID: 22573936; PubMed Central PMCID: PMC3340110.
- So M, MacIsaac RJ, Grossmann M. Hypothyroidism. Aust Fam Physician. 2012 Aug;41(8):556-62. PubMed PMID: 23145394.