פגיעה כלייתית חדה בקשישים - Acute kidney injury in the elderly

הדפס

פגיעה כלייתית חדה בקשישים
Acute kidney injury in the elderly
יוצר הערך	ד"ר נעה ברר ינאי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פגיעה כלייתית, הזדקנות

פגיעה כלייתית חדה (AKI, ‏Acute Kidney Injury‏), היא תסמונת הכרוכה בתמותה גבוהה ובסיבוכים מאוחרים. השכיחות הכוללת של תסמונת זאת עולה בהתמדה. האוכלוסייה הקשישה היא בסיכון הגבוה ביותר ללקות בתסמונת זאת. עלייה זו היא תוצאה של שילוב ירידה בתפקוד הכליה בשל תהליכי הזדקנות לבין נוכחות של תחלואה נוספת ולבין שימוש בתרופות או צירופי תרופות המשפיעות על תפקודי הכליה. תהליך ההזדקנות של הכליה כולל שינויים מבניים ותפקודיים. שינויים המודינמיים (Hemodynamic) ושינויים בתפקוד האבובית (Tubular) פוגעים ביכולת ההסתגלות של הכליה לשינויים חדים ומגבירים את הרגישות להתפתחות פגיעה בתפקוד הכליה. מחלת כליה חדה כרוכה בתמותה גבוהה בטווח הקצר והארוך וכן בשכיחות גבוהה של פגיעה כלייתית שאריתית וסיכון גבוה להתפתחות מחלת כליות סופנית (ESRD, ‏ End Stage Renal Disease). בהיעדר טיפול ייחודי, חשוב להתמקד במניעה. מניעת תסמונת זאת מתבססת על הערכת תפקוד הכליה, הימנעות משימוש בתכשירים רעילים לכליה, שקילת חלופות לבדיקות או להליכים עם אפשרות לנזק לכליה, הקפדה יתרה על שימוש בתרופות, הקפדה על מאזן נוזלים ואיזון המודינמי.

הגדרת פגיעה כלייתית חדה

פגיעה כלייתית חדה, היא המונח שהחליף בשנים האחרונות את המושג אי ספיקת כליה חדה (Acute renal failure). החלפת המונחים מייצגת התפתחות בהגדרת מחלת כליה חדה והכרה בכך שאפילו שינוי מתון בתפקוד הכליה עלול להיות כרוך בתוצאות גרועות הכוללות הגדלת הסיכון לתמותה, הארכת האשפוז ובמקביל גידול בעלויות (2).

המונח פגיעה כלייתית חדה מגדיר את כל הטווח של ירידה בתפקוד הכליה, מפגיעה תפקודית קלה ועד אי ספיקת כליות המחייבת טיפול כלייתי חלופי. ניסיונות רבים לאיתור סמנים אמינים לזיהוי מוקדם של ירידה בתפקוד הכליה עוד לא הבשילו לכדי בדיקות זמינות. עד היום, הגדרת התסמונת מתבססת על שילוב של רמת הקריאטינין בדם ותפוקת השתן (3). ריבוי הגדרות והיעדר תקנון הביאו להקמת קבוצות בין-לאומיות, ביניהן "יוזמת איכות דיאליזה דחופה" (Acute dialysis quality initiative) ו"רשת פגיעה כלייתית חדה" (Acute kidney injury network), שניסחו מדדים להגדרת פגיעה כלייתית חדה. המדדים הנפוצים בשימוש היום הם מדדי RIFLE וסיווג AKIN ‏(4) (טבלה 1). מדדים אלה מגדירים את הסיכון לאובדן תפקוד הכליה, את סוג הפגיעה ואת חומרתה ואת התוצאה של הפגיעה הכלייתית. המדדים נמצאו כבעלי ערך פרוגנוסטי.

אפידמיולוגיה

תוחלת החיים בעולם המערבי הולכת ועולה. במקביל, שיעור הגידול הטבעי יורד. השילוב של שתי מגמות אלה מביא לעלייה מתמשכת באחוז אוכלוסיית הקשישים, בני 65 ומעלה. בארה"ב ובאירופה צפויה אוכלוסיית הקשישים להיות יותר מחמישית האוכלוסייה הכללית עד שנת 2030. ישראל היא מדינה צעירה יחסית, אך גם כאן מגמת הגידול באוכלוסייה הקשישה קיימת. למגמה דמוגרפית זאת יש השלכות רפואיות, חברתיות וכלכליות. בהקשר זה יש חשיבות להבנת הקשר בין הגיל לבין מחלות כליה. בתחום מחלת הכליה הכרונית (CKD, ‏Chronic Kidney Disease) ניכרת עלייה משמעותית במספר החולים בקרב האוכלוסייה הקשישה ושכיחות מחלת כליה כרונית הולכת ועולה עם הגיל. קצב הגידול המהיר של מספר המטופלים בדיאליזה מקורו בעיקר בפלח אוכלוסייה זה. השילוב של המגמות הדמוגרפיות ושינויים תפקודיים ומבניים בכליה המזדקנת לבין מחלות רקע ונטילת תרופות מרובות, צפוי להביא לעלייה מתמשכת בשיעור פגיעה כלייתית חדה בקשישים.

קביעת השכיחות של פגיעה כלייתית חדה תלויה בהגדרות של הירידה בתפקוד הכליה, בשיטות המחקר, באוכלוסייה ובסביבה הנחקרת. מקובל לחלק את הסביבה הנחקרת על פי פגיעה כלייתית חדה בקהילה, באשפוז וביחידות לטיפול נמרץ. ההנחה הרווחת היא כי ההערכות הן ברובן הערכות חסר. השכיחות הכוללת של פגיעה כלייתית כרונית עלתה בשנים האחרונות. למגמה זאת יש סיבות רבות (טבלה 2). עלייה זאת ניכרת בעיקר בקרב אוכלוסיית הקשישים המייצגת את רוב החולים הלוקים ב-פגיעה כלייתית חדה (6,5). נמצא כי בקרב חולים עם פגיעה כלייתית חדה שיעור בני 70 ומעלה הוא 36% עד יותר מ-70%, הרבה יותר משיעור קבוצה זאת באוכלוסייה (7).

פגיעה כלייתית חדה שהתפתחה בקהילה אינה תסמונת נפוצה. על פי דיווחים מארה"ב, מדובר בסך של 1% מכלל האשפוזים (6). עוד נמצא כי בשנים 1996 עד 2003 עלתה שכיחות התסמונת בקהילה מ-322 ל-522 מקרים ל-100,000 שנות אדם. החומרה של פגיעה כלייתית חדה בקהילה עלתה במקביל. השכיחות של פגיעה כלייתית חדה, המחייבת טיפול כלייתי חלופי עלתה מ-19.5 ל-29.5 מקרים למאה אלף שנות אדם (8). בעוד בקרב אנשים צעירים מגיל חמישים שכיחות פגיעה כלייתית חדה בקהילה היא נמוכה ועומדת על 17 מקרים למיליון נפש, הרי שבקרב קשישים בני שמונים ומעלה השכיחות היא 949 מקרים למיליון נפש (6).

לעומת פגיעה כלייתית חדה שהתפתחה בקהילה, באוכלוסיית המאושפזים שכיחות התסמונת היא גבוהה ושיעורה 5% עד 7% (9,6). בשני העשורים האחרונים של המאה העשרים חלה עלייה שנתית ממוצעת של כ-13% בשכיחות תסמונת זאת. מגמה זו נמשכת גם בשנים האחרונות, שבהן שיעור העלייה השנתי הוא 11%-5%. הסיבות העיקריות לעלייה זאת הן הזדקנות האוכלוסייה, תחלואה מורכבת, רקע של מחלת כליה כרונית, שימוש נרחב בחומרי ניגוד והליכים פולשניים (6).

הסיבות הנפוצות לפגיעה כלייתית חדה באשפוז הן נמק חריף של האבוביות (Acute Tubular Necrosis ,ATN),‏ פגיעה כלייתית חדה מתרופות, פגיעה כלייתית חדה לאחר ניתוחים – בעיקר ניתוחי לב וכלי דם והשתלות איברים.

ביחידות לטיפול נמרץ שיעור שכיחות פגיעה כלייתית חדה היא 20%-5%. ברוב המקרים הפגיעה הכלייתית אינה מבודדת, וקיימת פגיעה באיברים נוספים ו/או פגיעה רב מערכתית. האטיולוגיה הנפוצה ביותר היא נמק חריף של האבוביות. נוסף על כך, בכשליש מהחולים היה התפקוד הכלייתי הבסיסי ירוד טרם האשפוז (6).

שינויים בכליה המזדקנת

הכליה המזדקנת יכולה להיפגע ממחלות רבות. אף אחת ממחלות אלה אינה ייחודית לגיל מתקדם, אך בקרב קשישים קיימת תחלואה בשיעור גבוה ובמקרים רבים גם צירוף של מספר מחלות שיכולות להביא לירידה בתפקוד הכליה. האבחנה של ירידה בתפקוד הכליה הקשורה לגיל נעשית על דרך השלילה. הבנת השינויים המבניים והתפקודיים החלים בכליה עם ההזדקנות עשויה לאפשר מניעה ראשונית והתערבות מוקדמת בתסמונת זאת (1).

עם העלייה בגיל חלה ירידה בתפקוד הכליה במדדים שונים. לירידה זאת שני גורמים עיקריים: שינויים מבניים ותפקודיים הקשורים לגיל וכן תחלואה הפוגעת בכליה, בעיקר סוכרת, יתר לחץ דם וטרשת עורקים. השילוב של שני גורמים אלה מסביר את רגישות היתר של קשישים לפתח פגיעה כלייתית חדה וכרונית. השכיחות של מחלת כליות חדה הולכת ועולה בעיקר באוכלוסייה הקשישה. עם זאת, אין מחלות כליה ייחודיות לקשישים ולעתים הגבול בין השינויים התלויים בגיל לשינויים הקשורים בתחלואה מסוימת אינו חד.

שינויים מבניים

השינויים המבניים בכליה המזדקנת כוללים בין השאר: ירידה במסת הכליה, שינויים בכלי דם, עלייה במספר הפקעיות (Glomeruli) הטרשתיות, ירידה במסת אבוביות ולייפת משתית (Interstitial fibrosis). הפתוגנזה של שינויים אלה מובנת באופן חלקי. מעבר להשפעת הגיל, ההתקדמות של תהליכים אלה תלויה גם ברקע גנטי ובשינויים המודינמיים (10).

שינויים בכלי דם

טרשת העורקים היא שינוי אופייני להזדקנות בכלי הדם. השינויים בכלי הדם בכליה דומים לשינויים בכלי דם מחוץ לכליה, והם בולטים יותר באנשים עם יתר לחץ דם וסוכרת (11).

• טרשת עורקים היילינית (Hyaline arteriosclerosis): נגע המתאפיין במשקע המורכב מהפלטה (Exudation) של חלבונים המצטברים מתחת לאנדותל (Endothel) בשכבה האמצעית (Media) בכלי הדם. נוכחות נגע זה בעורקית הנכנסת אל הפקעית (Afferent arteriole) קשורה באובדן הויסות העצמי [דהיינו, היכולת לשמר את זרימת הדם ואת קצב הסינון הפקעיתי (GFR,‏Glomerular Filtration Rate) בתנאים משתנים של לחץ דם] (12).
• יצירת יתר של שכבה פנימית סיבית (Fibrointimal hyperplasia): נגע המתאפיין בלייפת של השכבה הפנימית. נגעים אלה הם בעלי פיזור מוקדי בעורקים הבין-אונתיים (Interlobular) בכליה, ונוכחותם קשורה לאיסכמיה (Ischemia) באזור קליפת הכליה (Cortex) ‏(11,10,1).

הנגעים השונים אינם סימנים ייחודיים להזדקנות. עם זאת, ניתן לאתר נגעים אלה בקשישים ללא כל מחלות נוספות.

שינויים בפקעיות

משקל הכליה קטן בהתמדה לאחר העשור החמישי. הירידה במסת הכליה נובעת בעיקר בירידה בנפח קליפת הכליה. מספר הפקעיות בכליה יורד, ואחוז הפקעיות הטרשתיות עולה, בעיקר באזור קליפת הכליה (10,1). באנשים צעירים מגיל 40, אחוז הפקעיות הטרשתיות מגיע ל-10%. עם העלייה בגיל, העלייה באחוז הפקעיות הטרשתיות מיוצגת עלי ידי הנוסחה: 10-(2/גיל המטופל) ‏(13).

באזור קליפת הכליה הפקעיות קטנות יותר, ואילו באזור הסמוך לליבה (Juxtamedullary) נפח הפקעיות עולה כביטוי לפיצוי על התהליכים באזור הקליפה (10,1).

שינויים באבובית ומשתית (Tubulointerstitial)

באזורי הצטלקות בקליפת הכליה נמצא כי האבוביות עוברות תהליכים של דלדול (Atrophy) ותירואידיזציה (Thyroidization) - שינויי מבנה הכוללים התרחבות של החלל והשטחה של האפיתל האבובי (10,1). בחלקים הרחיקניים יש הופעה של סעיפים. סעיפים אלה יכולים להיות המקור לכיסתות (Cysts) פשוטות, ששכיחותן עולה עם הגיל.

שינויים תפקודיים

שינויים המודינמיים והשפעתם על קצב הסינון הפקעיתי

עם העלייה בגיל קיימת ירידה משמעותית ומתקדמת בזרימת הדם בכליה (Renal blood flow). ירידה זאת היא ניכרת יותר באזור קליפת הכליה. מבחינה כמותית, ההערכה היא כי מדי עשור, אחרי גיל ארבעים, חלה ירידה של כ-10% במדד זה (14). בקשישים כלי הדם בכליה נמצאים במצב של הרחבה יחסית עם הגדלה של מקטע הסינון (Filtration fraction). הירידה בזרימת הדם, מצד אחד, וכן הרחבת כלי דם, מצד שני, משפיעות על קצב הסינון הפקעיתי בכיוונים מנוגדים. הסכום של תהליכים אלה מביא לירידה מתונה בקצב הסינון הפקעיתי. ירידה זאת נצפית גם באנשים ללא מחלות נוספות. קיימת מחלוקת בשאלה אם ירידת קצב סינון פקעיתי עם הגיל מייצגת שינויים התלויים בגיל בלבד או מצב של מחלת כליה כרונית. ידוע על מספר גורמי סיכון הקשורים בירידה מואצת בקצב סינון פקעיתי, כגון: יתר לחץ דם, עישון, סמנים דלקתיים ומין זכר (15). בתנאים רגילים, הרחבה של כלי הדם בכליה מאפשרת להעלות את זרימת הדם ואת קצב הסינון הפקיעתי. אולם, היכולת להעלות את זרימת הדם בתגובה לגירוי, כגון: העמסת חומצות אמינו או מתן אצטילכולין, פוחתת עם העלייה בגיל. נוסף על כך, התנגודת בכלי הדם בכליה, (RVR ‏,Renal Vascular Resistance), היא גבוהה יותר בקשישים בהשוואה לצעירים (17,16,14). שינויים אלה מתווכים בחלקם על ידי ירידה בזמינות של חנקן חמצני (Nitric oxide).

השינויים ההמודינמיים כוללים: ירידה בזרימת הדם ובקצב סינון פקעיתי, התפלגות מחדש של זרימת הדם בגלל ריבוי של פקעיות טרשתיות ועלייה במקטע הסינון, עלייה בתנגודת בכלי הדם וחוסר יכולת להגיב לגירויים פיזיולוגיים ופתולוגיים להעלאת זרימת הדם. במצב זה, יכולת ההסתגלות של הכליה והעתודה התפקודית עלולות להיות מוגבלות במצבים, כמו שינויים חדים בלחץ הדם או בזרימת הדם לכליה. שינויים אלה יכולים להסביר את הרגישות של הכליה המזדקנת לפתח ירידה חדה בתפקוד או התקדמות של מחלת כליה כרונית, במיוחד בנוכחות תחלואה נוספת.

שינויים בתפקוד האבוביות

בתנאים רגילים הכליה מאפשרת קיום מצב איזון (Homeostasis) של נוזלים ואלקטרוליטים. עם זאת, האוכלוסייה המבוגרת היא בסיכון מוגבר לפתח הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים. הפרעות אלה קשורות לשינויים בתפקוד הכלייתי האבובי והן מופיעות במקרים רבים על רקע של ריבוי מחלות ונטילת תרופות. השינויים בתפקוד האבובית קשורים, בין היתר, בשינויים במנגנוני הבקרה, כגון: ירידה בפעילות ובתגובתיות הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS,‏ Renin–Angiotensin–Aldosterone).

מאזן נתרן

נמצא כי היכולת לשמר נתרן על ידי הגברת ספיגת אבובית בתגובה להפחתה בכמות הנתרן במזון היא איטית יותר בקשישים לעומת צעירים (16). נוסף על כך, נמצא כי בתגובה למתן משתנים נצפית בקרב הקשישים ירידה משמעותית בלחץ הדם בעוד שבקרב צעירים השפעה זו אינה קיימת. המשמעות הקלינית של ממצא זה היא, כי הפגיעה ביכולת לשימור הנתרן יכולה לחשוף את הקשישים לאי יציבות המודינמית (18). מצד שני, נמצא כי בהשוואה לצעירים, יכולת התגובה הכלייתית להעמסת נתרן (Pressure natriuresis) בקשישים אף היא מופחתת. ממצא זה מסביר את הנטייה של קשישים לפתח מצב של עודף נוזלים בתגובה להגברה בנטילת מלח.

מאזן אשלגן

מספר גורמים משפיעים על יכולת הכליה לפנות אשלגן, ביניהם: קצב סינון פקעיתי, כמות הנוזל המגיעה אל החלקים הרחיקניים של האבוביות ורמות אלדוסטרון. בקשישים קיימת ירידה בפעילות אלדוסטרון וכמו כן הירידה בקצב סינון פקעיתי מפחיתה אף היא את היכולת לפנות אשלגן. שינויים אלה חושפים את הקשישים לסיכון מוגבר לפתח היפרקלמיה (Hyperkalemia), בעיקר במצב של נטילת תרופות שבעצמן משפיעות על יכולת הכליה להפריש אשלגן, כגון נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDs, ‏Non-Steroidal Antinflamatory Drugs) ומעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACEI, ‏Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor) ומשתנים אוצרי אשלגן ובמצבים שבהם יש ירידה בנפח התוך-כלי. מצד שני, תיתכן הופעה של היפוקלמיה (Hypokalemia) בעקבות נטילת משתנים. תופעה זו נפוצה יותר בנשים שאצלן מסת השריר וסך כמות האשלגן בגוף נמוכים בהשוואה לגברים.

ירידה בכושר הריכוז והדילול של השתן

שינויים ביכולת הכליה לרכז או לדלל שתן עלולים לפגוע במאזן המים, ולהביא לבעיות של היפרנתרמיה או היפונתרמיה. נמצא, כי בקשישים יש ירידה של כ-20% ביכולת הריכוז המרבית של השתן. במקביל, קיימות עלייה בכמות השתן המזערית וירידה ביכולת הכליה לשמר מומסים, כגון שתנן (Urea) ונתרן (19). בעכברים הודגם כי שינויים אלה קשורים עם ירידה בכמות אקוופורינים (AQP2, ‏Aquaporin 2) בחלקים המאספים של האבובית ועם ירידה בהובלה של שתנן. השינוי ביכולת הריכוז של השתן בקשישים הוא בלתי תלוי בירידה בקצב סינון פקעיתי. מצד שני, נמצא גם כי בקשישים קיימת יכולת מופחתת לפנות מים בתגובה להעמסת מים. ירידה זאת כן קשורה לירידה בקצב סינון פקעיתי (20).

ירידה ביכולת ההפרשה של תרופות

ערך מורחב – רישום תרופות בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד - Drug prescribing for patients with decreased renal function

מבחינה קלינית, אחת ההשלכות החשובות של ההזדקנות היא הרגישות המוגברת של קשישים לרעילות מתרופות. עם העלייה בגיל חלים שינויים רבים המשפיעים על מדדים פרמקוקינטיים (Pharmacokinetics): שינויים בהרכב הגוף משפיעים על נפח הפיזור, שינויים בתפקוד הכליה והכבד משפיעים על הפרשת תרופות. הפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) של תרופות מסוימות מושפעת אף היא מהגיל. נוסף על כך, בקרב הקשישים נטילת תרופות מרובות היא שכיחה ביותר. ירידה ביכולת ההפרשה הכלייתית של תרופות שונות מייצגת מדד פרמקוקינטי חשוב ביותר. בשל כך, יש לנקוט זהירות יתר והתאמת מינון בתכשירים שונים בקשישים (17).

תוצאות ארוכות טווח של פגיעה כלייתית חדה בקשישים

מדובר בתסמונת הכרוכה בתמותה גבוהה במהלך האשפוז. אף שבשנים האחרונות ניכרת מגמה של ירידה בתמותה, היא עדיין בסביבות 40% (23,22). הסיכון לתמותה בטווח ארוך אף הוא מוגבר בעקבות פגיעה כלייתית חדה, אך בתחום זה לא נמצא מתאם בין גיל החולים לתמותה (5).

הסיכוי להחלמה כלייתית בלתי שלמה הוא גבוה יותר בקשישים בהשוואה לאוכלוסייה צעירה מגיל 65 (24), כלומר, פגיעה כלייתית חדה היא גורם סיכון להתפתחות מחלת כליה כרונית ומחלת כליה סופנית. בארה"ב נמצא כי ב-25% מהקשישים עם מחלת כליה סופנית יש רקע של פגיעה כלייתית חדה. הסיכון להתפתחות מחלת כליה סופנית אחרי פגיעה כלייתית חדה הוא גבוה יותר מאשר הסיכון להתפתחות מחלת כליות סופנית ממצב של מחלת כליה כרונית.

חישוב יחס סיכון (HR‏, Hazard Ratio) להופעת מחלת כליה סופנית מלמד כי בחולים עם שילוב של פגיעה כלייתית חדה ומחלת כליה כרונית - HR=41.2; בחולים עם פגיעה כלייתית חדה בלבד - HR=13; בחולים עם מחלת כליה כרונית בלבד - HR=8.4. כל זה לעומת קשישים ללא מחלת כליה (25).

מניעה וטיפול בפגיעה כלייתית חדה בקשישים

לנוכח הסיכון הגבוה, היעדר טיפול ייחודי והתוצאות הקשות של פגיעה כלייתית חדה בקשישים, מניעת התסמונת היא חשובה ביותר. הבנת הסיכון המוגבר בקרב קבוצה זאת, הימנעות משימוש בתכשירים רעילים לכליה, שמירה על מצב של נפח ומיום (Hydration) מיטביים, שימוש בנוסחה להערכת קצב סינון פקעיתי לפני הליכים/ניתוחים מתוכננים ומעקב אחר תפקוד הכליה הם חשובים.

עקרונות הטיפול בקשישים עם פגיעה כלייתית חדה אינם שונים מאשר בחולים צעירים יותר. עד היום עיקר הטיפול בפגיעה כלייתית חדה הוא טיפול תומך, כולל טיפול כלייתי חלופי בעת הצורך, וטיפול במחלה הבסיסית.

בשולי הדברים כדאי לציין, כי הגדרת הקשיש כאדם שגילו מבוגר מ-65 שנים היא במובן מסוים בעייתית. לאור השינויים הדמוגרפיים שצוינו בפתח הדברים, הגדרה זאת כיום מתפרשת על פני מספר עשורים. סביר לצפות, כי הגדרה זאת תשתנה בעתיד.

ביבליוגרפיה

1. Zhou XJ, Rakheja J, Yu X, et al. The aging kidney Kidney Int. 2008;74:710-720
2. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-3370
3. Himmelfarb J, Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, definitions and epidemiology. Kidney Int 2007;71:971-976
4. Lopes JA, Fernandes P, Jorge S, et al. Acute kidney injury in intensive care unit patients: a comparison between the RIFLE and the Acute Kidney Injury Network classifications. Crit Care 2008;12:110
5. Coca SG. Acute kidney injury in elderly persons. Am J Kidney Dis 2010;56:121-131
6. Lameire N, van Beisn W, van Holder R. The changing epidemiology of acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:364-374
7. Himmelfarb J. Acute kidney injury in the elderly: problems and prospects. Semin Nephrol 2009;29:658-664
8. Hsu CY, MCculloch CE, Fan D, et al. Community- based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-212
9. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital- acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002;39:930-936
10. Hollenberg NK, Adams DF, Solomon HS, et al. Senescence and the renal vasculature in normal man. Circ Res 1974;34:309-316
11. Weinstein JR, Anderson S. The aging kidney: physiological changes. Advances in chronic kidney disease 2010;17:302-307
12. Esposito C, Dal Canton A. Functional changes in the aging kidney. J Nephrol 2010;23 (Suppl 15):41-45
13. Fliser D, Zeier M, Nowack R, et al. Renal functional reserve in healthy elderly subjects. J Am Soc Nephrol 1993;3:1371-1377
14. Shannon RP, Wei JY, Rosa RM, et al. The effect of age and sodium depletion on cardiovascular response toorthostasis. Hypertension 1986;8:438-443
15. Sands JM. Urine-concentrating ability in the aged kidney. Sci Aging Knowledge Environ 2003;15
16. Crowe MJ, Forsling MI, Rolls BJ, et al. Altered water excretion in healthy elderly man. Age Aging 1987;16:285-293
17. ELDesoky E. Pharmacokinetic-pharmacodynamic crisis in the elderly. Am J Therapeut 2007;14:488-498
18. Pannarale G, Carbone R, del Mastro G. et al. The aging kidney:structural changes. J Nephrol 2010;23 (Suppl 15):37-40
19. Martin JE, Sheaff MT. Renal aging. J Pathol 2007;211:198-205
20. Hill GS, Heudes D, Bariety J. Morphometric study of arterioles and glomeruli in the aging kidney suggestsfocal loss of autoregulation. Kidney Int 2003;63:1027-1036
21. Smith SM, Hoy WE, Cobb L. Low incidence of glomerulosclerosis in normal kidneys. Arch Pathol Lab Med 1989;113:1253-1255
22. Cruz DN, Ronco C. Acute kidney injury in the intensive care unit: Current trends in incidence and outcome. Crit Care 2007;11:149
23. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, et al. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol 2006;17:1143-1150
24. Schmitt R, Coca S, Kanbay M, et al. Recovery of kidney function after acute kidney injury in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008;52:262-271
25. Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. J Am Soc Nephrol 2009;20:223-228

קישורים חיצוניים

• מחלת כליה חדה בקשישים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נעה ברר ינאי, המכון הנפרולוגי, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2011, גיליון מס' 24-25, מדיקל מדיה