אקרומגליה - Acromegaly

הדפס

אקרומגליה
Acromegaly
פני חולה באקרומגליה בה ניכרות עצמות הלחיים, בליטה של המצח, הגדלה של הלסת ותווי פנים בולטים.
שמות נוספים	ענקות, גידלון
ICD-10	Chapter E 22.0inusl
ICD-9	253.0
MeSH	D000172
יוצר הערך	פרופסור אילן שמעון עורכת הערך:פרופסור יונה גרינמן

אקרומגליה (Acromegaly, בעברית: גידלון) היא הפרעה נדירה המאופיינת בהפרשת יתר של הורמון גדילה והורמון המטרה ההיקפי שלו Insulin-­like Growth Factor 1 (IGF-1). ברוב החולים עם מצב זה יש אדנומה בבלוטת יותרת המוח המפרישה הורמון גדילה, והם סובלים מתחלואה נלווית נרחבת, כמו גם ירידה באיכות החיים בעת האבחנה בגלל עיכובים משמעותיים בזיהוי ההפרעה. למרות השיפור באבחנה והדיוק של בדיקות הורמון גדילה, IGF-1 וההדמיות, קיים עיכוב משמעותי באבחון וניהול המחלה.

אפידמיולוגיה

דיווחים מצביעים על כך שהשכיחות של אקרומגליה עולה (מ-5–6 מקרים על כל 100,000 אנשים בין 1971 ל-1989, ל-13–14 מקרים על כל 100,000 אנשים בין 2012 ל-2014), מה שככל הנראה נובע משיפור בטכניקת האבחון, העלאת המודעות למחלה ועליה בהישרדות של חולים שקיבלו טיפול ניתוחי ותרופתי טוב יותר. רוב החולים מאובחנים בעשור החמישי לחיים, אם כי מספר גדל והולך של חולים מבוגרים (בגיל מבוגר מ-65 שנים) מאובחנים עם אקרומגליה.

אטיולוגיה

ליותר מ-95 אחוזים מהחולים עם אקרומגליה יש אדנומה שפירה בבלוטת יותרת המוח, המתפתחת מתאי ה-Somatotroph שבדרך כלל מייצרים הורמון גדילה בבלוטה. לכן, אדנומות אלה נקראות Somatotroph adenoma. בעד 40 אחוזים מהאדנומות הסומטוטרופיות, זוהתה מוטציה סומטית בחלבון Gs-α, שמגבירה ההפרשה של הורמון הגדילה וגורמת לחלוקה לא מבוקרת של התאים בבלוטת יותרת המוח.

ההורמון ההיפותלמי Growth-Hormone Releasing Hormone (GHRH) מגרה ייצור של הורמון גדילה, ואילו סומטוסטטין מדכא הפרשת הורמון גדילה. ההורמון גרלין, המיוצר במערכת העיכול, גם הוא מעודד הפרשה של הורמון גדילה. השפעות רבות של הורמון גדילה מתווכות על ידי הורמון המטרה שלו, IGF-1, שמתווך את השינויים הקשורים בגדילה המתרחשים בגוף.

קליניקה

יש לחשוד באקרומגליה על בסיס מספר סימנים ותסמינים קליניים. הגדלה וגסות של תווי פנים נחשבות פתוגנומוניות, והן קיימות אצל יותר מ-80 אחוזים מהאנשים עם אקרומגליה. ביטויים נפוצים אחרים כוללים כאבי ראש, כאבי מפרקים, הזעת יתר, נחירות ותסמונת התעלה הקרפלית. חולים לעיתים קרובות מתייצגים עם יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2 ודום נשימה בשינה. 18 אחוזים מהמטופלים מדווחים על פגיעה בשדות הראייה. עם זאת, חלק מהאנשים עשויים לסבול מתסמינים קלים בלבד.

אבחנה

באופן כללי, אבחון ביוכימי של אקרומגליה נקבע על בסיס ריכוזים גבוהים של IGF-1 בסרום והיעדר דיכוי של הורמון גדילה לאחר העמסת גלוקוז במהלך בדיקת OGTT‏ (Oral Glucose Tolerance Tests). מדידה אקראית של ריכוז הורמון גדילה אינה מועילה כשלעצמה, כיוון שהורמון גדילה מופרש בצורה פולסטילית, בעל זמן מחצית חיים קצר מאוד ומשתנה בתגובה לגורמים פיזיולוגיים ולא פיזיולוגיים. ה-OGTT משקף מנגנון פיזיולוגי של דיכוי הורמון גדילה באמצעות עיכוב GHRH או השראת שחרור של סומטוסטטין (או שניהם) בתגובה להעמסת גלוקוז של 75 גרם, ומהווה כסמן מדויק להפרשה לא תקינה של הורמון גדילה אם הוא לא מדוכא.

ריכוז IGF-1 תקין בבדיקות מעבדה (המתוקננים לפי גיל ומין) מספיק ברוב החולים כדי לשלול אקרומגליה פעילה, בעוד שריכוז IGF-1 גבוה מאוד בחולים עם סימנים ותסמינים של עודף הורמון גדילה מבסס את האבחנה. מטופלים עם ריכוז IGF-1 גבוה במקצת צריכים לעבור בדיקת אישור עם OGTT כדי להראות היעדר דיכוי של הורמון גדילה בתגובה להעמסת גלוקוז.

יש להעריך את תפקוד בלוטת יותרת המוח בצורה כוללת בבירור אקרומגליה, ועל כן יש למדוד גם רמות של הורמוני בלוטת תריס, קורטיזול, פרולקטין וגונדוטרופינים.

כ-70 אחוזים מהאדנומות הסומטוסוטרופיות הן מאקרואדנומות בעת האבחנה (קוטר מעל 10 מילימטר), וניתן לזהות אותן בקלות בהדמיית MRI (Magnetic Resonance Imaging). לעיתים רחוקות מפספסים מיקרואדנומות על-ידי שימוש בטכניקות MRI מודרניות. לעיתים, חולים עשויים להראות כי ה-Sella turcica ריק בהדמיה, עקב אפופלקסיה קודמת של בלוטת יותרת המוח, טיפול באדנומה, או, לעיתים רחוקות מאוד, אקרומגליה הנובעת מהפרשה אקטופית של GHRH.

טיפול

המטרה הטיפולית העיקרית היא נורמליזציה של ריכוזי IGF-1 בתקנון לגיל המטופל והפחתת ריכוזי הורמוני גדילה לריכוז הקטן מ-1.0 ננוגרם/מיליליטר (או קטן מ-0.4 ננוגרם/מיליליטר בבדיקות הרגישות במיוחד להורמון). נורמליזציה זו נקשרה לתוצאות בריאותיות חיוביות לטווח ארוך. מטרות טיפול נוספות כוללות הקטנה של האדנומה, הקלה על תסמינים, ניהול סיבוכים והפחתת תחלואה נלווית, יחד עם שיפור באיכות החיים.

כריתה כירורגית של אדנומה היא הקו הראשון לטיפול עבור רוב החולים, והיא עשויה להוביל לריפוי מיידי או להפוגה במחלה, במיוחד עבור מיקרואדנומות (גידולים הקטנים מ-10 מילימטר). גם כאשר הריפוי אינו אפשרי, ניתוח Debulking גורם לירידה מהירה בהורמון הגדילה ומגביר את היעילות של תרופות אדג'ובנטיות. טיפול תרופתי מצוין בעיקר עבור מחלה הנמשכת גם לאחר הניתוח, בעוד הקרנות שמורות בדרך כלל כאפשרות קו שלישי בחולים שאינם מגיבים כראוי לטיפול תרופתי, או שיש להם גידול אגרסיבי יותר. טיפול תרופתי ראשוני נמצא בשימוש הולך וגובר במדינות רבות, והוא משמעותי בחולים שלא סביר שיגיעו לריפוי כירורגי.

טיפול תרופתי

אנלוגים לסומטוסטטין, חלבון המופרש מההיפותלמוס ומדכא הפרשה של הורמון גדילה בבלוטת יותרת המוח באופן טבעי, עובדים על ידי קשירה קולטנים לסומטוסטטין על תאי האדנומה כך שהם מדכאים הפרשה של הורמון גדילה ואף מפחיתים את נפח הגידול במקרים מסוימים. תרופות אלה יכולות להוריד את ריכוזי הורמון הגדילה ולנרמל את רמות IGF-1 באחוז משמעותי מהחולים. הם משמשים לרוב כקו שני לאחר שטיפול כירורגי לא הוביל לתוצאה הטיפולית הרצויה, או כטיפול קו ראשון במצבים ספציפיים, כגון התוויות נגד לניתוח או גידולים פולשניים. יש להמשיך את הטיפול בהם ללא הגבלת זמן, ותופעות הלוואי כוללות הפרעות גסטרו-אינטסטינליות ואבני מרה בחלק מהחולים.

אופציה טיפולית נוספת היא Pegvisomant - על ידי חסימת קולטני הורמון גדילה בפריפריה, מעכב את פעילותו של הורמון הגדילה ושל ייצור IGF-1. הוא יעיל מאוד, מנרמל את רמות IGF-1 ביותר מ-90 אחוזים מהחולים, והוא משמש בדרך כלל כאשר אנלוגים של סומטוסטטין נכשלים. חלק מהחולים עשויים לחוות עלייה קטנה בנפח הגידול מה שמצריך ניטור בהדמיות MRI.

טיפול באגוניסטים לדופמין מייצב במידה מתונה את התסמינים של אקרומגליה ומפחית רמות של הורמון גדילה, אך טיפול זה מנרמל את רמות IGF-1 רק ב-10 אחוזים מהחולים.

פרוגנוזה

חולים זקוקים לעיתים קרובות לטיפול רב-מודאלי הכולל טיפול כירורגי, תרופתי ואף הקרנות כדי להגיע באופן אופטימלי ליעדי הטיפול, להפחית תחלואה עודפת ולשפר את איכות החיים הכוללת של המטופל.

ביבליוגרפיה

• Chanson P, Salenave S. Acromegaly. Orphanet J Rare Dis. 2008 Jun 25;3:17.

Fleseriu M, Langlois F, Lim DST, Varlamov EV, Melmed S. Acromegaly: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Diabetes* Endocrinol. 2022 Nov;10(11):804-826.

• Acromegaly

קישורים חיצוניים

• אקרומגליה – כיוונים חדשים בטיפול במחלה, מדיקל מדיה