ניטור לחץ-דם אמבולטורי 24 שעות - נייר עמדה - Ambulatory blood pressure monitoring

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניטור לחץ-דם אמבולטורי 24 שעות (ABPM)
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית ליתר לחץ דם
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	ינואר 2017
יוצר הערך	ד"ר אדוארדו פודחרני ד"ר עדו בן דוב
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

מטרת מסמך זה לספק אמות מידה מקצועיות לגבי ביצוע ופיענוח ניטור לחץ דם אמבולטורי 24 שעות ("הולטר לחץ דם", ABPM). הוא נועד להקנות למבצעי הבדיקה כלים להערכת איכות הבדיקה ומשמעות התוצאות המתקבלות.

התוויות עיקריות

• לאבחון יל"ד מתחת לגיל 40 שנה.
• כלי עזר להערכת מידת איזון לחץ הדם
• חשד לתסמונת חלוק לבן
• חשד ליתר לחץ-דם ממוסך
• ברור הפרעה במקצב המחזורי של לחץ-דם, ותזמון הטיפול בהתאם:

• לחץ-דם גבוה בשעות היום (כגון השפעת שעות עבודה) או לילי
• ירידות לחץ-דם אחרי אוכל (Post prandial)
• הפרעה בירידת לחץ-דם בשעות השינה ו/או במנוחת צהריים
• בירור של יתר לחץ-דם עמיד

התוויות נוספות

• אפיון עליית לחץ-דם ביקיצה
• אפיון תנודתיות לחץ-דם
• אבחנה של תת-לחץ-דם
• חשד לעליות חדות של לחץ-דם במהלך היממה
• איתור פרופיל לחץ-דם טיפוסי לחולים עם הפרעה אוטונומית (למשל בחולי פרקינסון)

מגבלות של ניטור לחץ-דם אמבולטורי 24 שעות

• עלול לגרום לכאב בעת המדידה, כתלות בלחץ הדם
• עלול לגרום להפרעה בשינה שיכולה להתבטא בעליות לחץ-דם
• תיתכן ירידה בדיוק המדידה בחולים עם הפרעה בקצב הלב (בעיקר פרפור עליות) בגלל פעימת לב לא סדירה בקצב ובעוצמה
• קושי באיתור שינוי פתאומי בלחץ הדם הקורה בפרק הזמן שבין מדידות לחץ-הדם

מכשור

• מכשיר המדידה חייב להיות ממודל שעבר תיקוף על-פי אחד הפרוטוקולים המקובלים (BHS, ESH, AAMI) כתנאי לאמינות התוצאות. תוצאות מבחני ולידציה של מכשירים בדרך כלל מתפרסמות בספרות המדעית
• מומלץ לכייל כל מכשיר פעם בשנה אצל היבואן, מעבדה ביורפואית או על ידי כיול המכשיר עם מערכת צינורית T אל מול מד כספית

הנחיות לטכנאי/ת

• יש למדוד לחץ-דם במכשיר מרפאתי פעמיים לפני הרכבת המכשיר האמבולטורי ולרשום את תוצאות המדידה השנייה. לחלופין אפשר למדוד שלוש מדידות ולציין את ממוצע המדידה השנייה והשלישית כערך לחץ-דם במרפאה ביום הבדיקה
• מומלץ להרכיב את שרוול הניטור על גבי הזרוע הלא דומיננטית (לרוב זרוע שמאל) כדי לא להפריע בפעילות היומית של הנבדק/ת
• אם ידוע על פער בין שתי הזרועות, יש להתקין את השרוול על גבי הזרוע עם ערכי לחץ הדם הגבוהים יותר
• לאחר הרכבת המכשיר יש לבצע שלוש מדידות לחץ-דם עם מכשיר ההולטר, בהפרש של שתי דקות, וזאת על מנת לוודא פעילות תקינה של המכשיר
• המכשיר יתוכנת למדוד לחץ-דם במהלך שעות היום/הערנות כל 15-20 דקות (לרוב 20 דקות), ובלילה/בשינה כל 20–30 דקות (לרוב 30 דקות)
• מכון הבדיקה צריך לספק לנבדק דף יומן בו הנבדק יציין פעילויות וזמני נטילת תרופות אם היו כאלה. בעת החזרת המכשיר יש לבדוק שהיומן מולא כראוי
• ההנחיות לטכנאי/ת מסוכמות בטבלה 1, בצירוף עצות נוספות

הנחיות לנבדק/ת

• מומלץ לתכנן את הניטור ביום שגרתי מבחינת אופי הפעילות, ולנהל שגרת יום רגילה כולל עבודה, פעילות גופנית ופעילות חברתית
• מומלץ להגיע לאחר מקלחת וללבוש חולצה עם שרוול רחב ומספיק ארוך כדי להסתיר את שרוול המדידה
• בעת מדידה (הניפוח יורגש וישמע) על השרוול להיות בגובה הלב, ז"א הזרוע מושטת למטה או נשענת במאונך על גבי משטח, ויש להימנע מתזוזה בכלל ומהזזת הזרוע בפרט
• רצוי להימנע מפעילות הגורמות להזעת יתר ואסורה כניסה למים (כולל מקלחת)
• בשינה מומלץ לשכב על הגב במידת האפשר, ולהימנע משכיבה על הצד עם השרוול
• במהלך היממה יש למלא יומן פעילות, שינה ונטילת תרופות

טבלה 1. הנחיות לטכנאי/ת - דרישות לקבלת ניטור לחץ-דם אמבולטורי מוצלח

הכנת הנבדק/ת
1	הנבדק/ת חייב/ת להיות מסוגל להבין את ההנחיות ולמלא אותם.
2	מומלץ לנטר ביום שגרתי בחיים של הנבדק/ת, כולל עבודה.
הכנת המוניטור
1.	להכניס פרטי הנבדק/ת
2.	לקבוע מרווחי מדידה (למשל כל 20 דקות ביום, 30 דקות בלילה)
3.	להשתמש בשרוול מתאים לגודל הזרוע
4.	להרכיב המוניטור ולוודא שעובד לפני שהנבדק/ת ממשיך בפעילות היומיומית
5.	למסור לנבדק/ת יומן למילוי במהלך הניטור
6.	להסביר לנבדק/ת איך לסדר את השרוול אם הוא משתחרר - סימון בצבע של העורק הברכיאלי יסייע לנבדק/ת לסדר את השרוול אם זז או נופל במהלך הניטור
7.	להסביר לנבדק/ת איך לכבות את המכשיר אם מחליט/ה להוריד אותו

ניתוח תוצאות ההולטר

• הגדרה של בדיקה תקינה מבחינה טכנית: לפחות 40 מדידות מוצלחות; לפחות שתי מדידות בכל שעה ביום; לפחות מדידה אחת בכל שעה בלילה
• סיכום התוצאות:

• יש להגדיר שעות שינה ושעות ערנות לפי היומן של הנבדק ולא לפי שעות קבועות מראש
• התוצאה מבוטאת בממוצע וסטיית התקן ב-24 שעות, ממוצע וסטיית התקן בשעות הערנות וממוצע וסטיית התקן בשעות שינה - זאת לגבי לחץ דם סיסטולי, לחץ דם דיאסטולי וקצב הלב
• היות שיש יותר מדידות בשעות היום (30-40) מאשר בשעות הלילה (6–12), קיימת אפשרות שהממוצעים בשעות היום ובשעות הלילה תקינים אבל הממוצע ב-24 שעות מעט גבוה. במצב זה אפשר לסכם שההולטר תקין.

מסקנות נתוני ההולטר

• בטבלה 2 אפשר לראות הגדרת יתר לחץ-דם (2013 ESH)
• White Coat Hypertension מוגדר כלחץ-דם גבוה במרפאה ותקין בממוצע הניטור היומי או ב-24 שעות בנבדק/ת שלא מקבל/ת טיפול תרופתי לאיזון לחץ-דם
• White Coat Effect - מוגדר כלחץ-דם מוגבר במרפאה לעומת ממוצע הניטור היומי או ב-24 שעות בנוכחות טיפול תרופתי לאיזון לחץ-דם
• Masked Hypertension - מוגדר כלחץ-דם תקין במרפאה וגבוה בממוצע הניטור היומי או ב-24 שעות בנבדק/ת שלא מקבל/ת טיפול לאיזון לחץ-דם. רמת הסיכון הקרדיווקסולרי דומה לחולים עם יתר לחץ-דם ממרפאה ובניטור
• Masked Uncontrolled Hypertension - מוגדר כלחץ-דם תקין במרפאה וגבוה בממוצע הניטור היומי או ב-24 שעות בנבדק/ת שמקבל/ת טיפול תרופתי לאיזון יתר לחץ-דם
• תנודתיות (וריאביליות) נקבע על פי סטיית התקן של ממוצע המדידות. תנודתיות גבוהה מוגדרת על פי סטיית תקן של 15 ממ"כ או יותר במשך 24 שעות ומהווה סמן לסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית
• עומס לחץ הדם, כלומר אחוז המדידות מעל ערך הסף, אינו בעל חשיבות אבחנתית
• Dipping - ירידת לחץ-דם סיסטולי ודיאסטולי של יותר מ-10%. מבטאת שינוי מחזורי תקין של לחץ-דם ב-24 שעות
• Non dipping - ירידה של לחץ-דם סיסטולי ו/או דיאסטולי של 0-10%. מבטאת הפרעה בקצב המחזורי התקין. יש ךתעד בסיכום ההולטר סיבות אפשריות להיעדר ירידה ו/או עליית לחץ-דם בשינה כוללות: הפרעה שינה (למשל נוקטוריה או כל סיבה אחרת), תסמונת דום נשימה בשינה, הפרעה בפעילות אוטונומית (למשל כביטוי של מחלת פרקינסון), אי-ספיקת כליות כרונית וסכרת עם פגיעה נוירופטית. היעדר ירידת לחץ-דם בשינה קשור בסיכון מוגבר לתחלואה קרדיווסקולרית
• Nocturnal Rising - עליה של לחץ הדם בשינה לעומת הערנות
• Isolated Nocturnal Hypertension - לחץ-דם תקין ביום וגבוה בלילה

טבלה 2. הגדרת יתר לחץ-דם במרפאה ובניטור אמבולטורי 24 שעות

סוג המדידה	לחץ-דם סיסטולי (ממ"כ)		לחץ-דם דיאסטולי (ממ"כ)
במרפאה	140 ומעלה	או	90 ומעלה
ניטור 24 שעות	130 ומעלה	או	80 ומעלה
ממוצע ערנות	135 ומעלה	או	85 ומעלה
ממוצע שינה	120 ומעלה	או	70 ומעלה