מנומטריה אנורקטלית - פענוח הבדיקות - Anorectal manometry - interpreting test scores

מנומטריה אנורקטלית - סטנדרטים מינימליים לביצוע - נייר עמדה - Anorectal manometry
מאת החוג הישראלי לנוירוגסטרואנטרולוגיה ולתנועתיות מערכת העיכול והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7: מנומטריה אנורקטלית - פענוח הבדיקות - Anorectal manometry - interpreting test scores

נקודות עיקריות

• מומלץ לשלב פענוח ידני (שכולל ביקורת של נקודות הייחוס ותיקון בהתאם) בזמן פענוח הבדיקה
• לצורך יצירת אחידות בין המכונים ומחקר עתידי משותף אנו ממליצים לכתוב את הדו״ח (דין וחשבון) ברוח המלצות לונדון
• האבחנות מתחלקות לארבע קבוצות: הפרעות בהחזרים רקטואנאליים, הפרעות בכיווץ אנאלי, הפרעה בקואורדינציה של רצפת האגן והפרעה בחישת הרקטום
• יש חשיבות בהנגשת תוצאות הבדיקה לנבדק ולרופא המפנה באמצעות חיבור דו״ח מקיף שכתוב בצורה ברורה
• הפענוח, יכלול תיאור בעברית של ההתוויות, הממצאים, סיכום והמלצות
• הדו״ח יכלול מידע על פרוטוקול הבדיקה, ערכים שנמדדו ואבחנות על פי המלצות לונדון

מבנה הדו"ח

אנו רואים חשיבות רבה בהנגשה של תוצאות בדיקה מורכבת זו הן לנבדק והן לרופא המפנה. לפיכך, כל פענוח של בדיקת מנומטריה אנורקטלית יכלול הסבר בעברית על ההתוויות לבדיקה, ממצאי הבדיקה, ועל הקשר שביניהם לתלונות הנבדק/ת ובהתאם, יכלול סיכום, מסקנות והמלצות להמשך בירור וטיפול. בנוסף, דו"ח הבדיקה יכלול פרק טכני כתוב באנגלית שכולל מידע על המכשור, ערכים מספריים שנמדדו ואבחנות על פי המלצות לונדון.

• התוויות לבדיקה: הסיבות שהביאו לביצוע הבדיקה יצוינו בתחילת הדו״ח. לשמירה על אחידות מומלץ לבחור מבין ההתוויות המופיעות בטבלה 3. בנוסף, מומלץ לציין את הרקע הרפואי הרלוונטי - ניתוחי עבר, מצב לאחר כריתת רחם, טראומה מיילדותית, הקרנות לאגן, כריתה קדמית של הרקטום - Low anterior resection, מחלות כגון סקלרודרמה או סוכרת וכדומה

טבלה 3 - התוויות לבדיקת מנומטריה אנורקטלית

אי נקיטת צואה, הכתמה	הערכה לאחר קרע מיילדותי מתקדם, דרגה ___
עצירות כרונית	כאב אנורקטלי
הפרעה חסימתית בהתרוקנות	הערכה טרום ניתוחית
תחושת התרוקנות לא מלאה	חשד להירשפרונג
מאמץ רב או כאב בזמן התרוקנות	אחר

• הסבר ופרוטוקול ביצוע הבדיקה (מבוסס על המלצות לונדון): בכל דו"ח תתואר דרך ביצוע הבדיקה בצורה ברורה ומתומצתת. ניתן להוסיף קישור לתיאור מפורט יותר של מהלך הבדיקה
  • לדוגמה: הבדיקה בוצעה בשכיבה על צד שמאל עם ברכיים כפופות לכיוון בית החזה. בוצעה/לא בוצעה בדיקה ידנית של הרקטום. פרוטוקול הבדיקה: בוצע בהתאם לקווים מנחים שפורסמו על ידי החוג הישראלי לנוירוגסטרואנטרולוגיה. בדיקת פליטת בלון רקטלי בוצעה כשהמטופל שוכב על צדו/יושב על אסלת השירותים, בשימוש בבלון מלא ב-50 מיליליטר אוויר בקצה המנומטר/בשימוש בבלון פליטה ייעודי מלא ב-50 מיליליטר מים. הבהרת משמעות הממצאים של הבדיקה: קיימים משתנים רבים המשפיעים על המדידות במנומטריה אנורקטלית. מעבר לגיל, מין והיסטוריה ניתוחית, גם טכניקת הבדיקה, הקשר עם הבודק, והבנת ההוראות, משפיעים מאד. מעבר לכך, חשוב, להיות מודעים כי קיימת חפיפה בתוצאות המנומטריה בין מטופלים בריאים למטופלים עם הפרעות בתפקוד רצפת האגן
• מדדים לדיווח: בכל דו״ח יש לכלול את המדדים המפורטים בטבלה 4. רוב הערכים נמצאים בפלט האוטומטי של המערכת, ואת השאר מומלץ להוסיף בצורה ידנית. מכאן, שדיווח הערכים הנמדדים יכלול את הפענוח האוטומטי של המערכת, וגם הערכה ידנית שכוללת את וידוא מיקום נקודות הייחוס. יש לצרף ערכי נורמה עבור כל פרמטר שנבדק בהתאם למערכת בה בוצעה הבדיקה (ראו פרק ערכי נורמה). כמו כן, מומלץ לצרף לדוח הבדיקה תרשים צבע של כל פעולה שבוצעה למטופל כך שכל המידע הנחוץ לפענוח הבדיקה יהיה זמין בדו״ח.

טבלה 4: ערכים לדיווח

Resting Mean Sphincter Pressure (abs. ref.) (mmHg) Max. Sphincter Pressure (abs. ref.) (mmHg) Length of HPZ (cm)	Squeeze Max. Sphincter Pressure (abs. ref.) (mmHg) Max. Sphincter Pressure Increment (mmHg) Endurance squeeze pressure (sec)
Ultraslow wave present (y/n)	(Anal Pressure on Cough (mmHg
	Balloon Inflation
Push (attempted defecation) - best	RAIR (y/n)
(Residual Anal Pressure (abs. ref.) (mmHg	First sensation (cc)
Percent anal relaxation (%)	Urge to defecate (cc)
(Intrarectal pressure (mmHg Rectoanal pressure differential (mmHg)	Discomfort (cc)
	Balloon expulsion test:
	Balloon expulsion attained within 60 seconds - (y/n)
	Balloon expulsion time:

• אבחנות - מומלץ להשתמש ברשימת האבחנות מהמלצות לונדון (טבלה 5) על פי המדדים הבאים:
  • טונוס וכיווץ
  • קואורדינציה אנורקטלית
  • חישה רקטלית
  • החזרים

התייחסות לסיבולת (endurance) ושיעול, אינה חלק מחייב מהמלצות לונדון, אך לדעתנו מומלצת למדידה ולדיווח. התייחסות לספי חישה מומלצת לכל סף בנפרד.

טבלה 5: אבחנות, באנגלית, מבוססות על המלצות לונדון

Anal tone and contractility Combined anal hypotension and hypocontractility Anal hypotension with normal contractility Anal normotension with hypocontractility Anal hypertension No disorder of anal tone and contractility

Endurance* Normal/abnormal endurance

Cough* Absolute cough pressure was XX and increment was XX

Recto-anal coordination Abnormal expulsion with dyssynergia and/or poor rectal propulsion Abnormal expulsion with normal manometric pattern of rectoanal coordination (The significance of which is undetermined) Normal expulsion with abnormal manometric pattern of rectal coordination (The significance of which is undetermined) No disorder of anorectal coordination

Rectoanal inhibitory reflex Rectoanal areflexia No disorder of anorectal inhibitory reflex

Rectal sensation Rectal hyposensitivity to first, urge and/or MTV Rectal hypersensitivity to first, urge and/or MTV No disorder of rectal sensation to distention

* אבחנות שאינן נחשבות כהפרעות לפי המלצות לונדון, אך כן כלולות במדידות שיש לדווח עליהן והן בעלות משמעות קלינית

• התרשמות ומסקנות: בחלק זה יסוכמו הממצאים בצורה ברורה ובהירה, ותיכתבנה המלצות לגבי המשך בירור וטיפול בהתאם לממצאים ולהתוויה הקלינית של הבדיקה. דוגמאות מצורפות בטבלה 6

טבלה 6. תבניות לדוגמה לסיכום הבדיקה

ממצאי הבדיקה אינם מעידים על בעיה בתפקוד המוטורי האנורקטלי או בתחושה הרקטלית. מומלץ המשך מעקב ובירור על ידי הרופא המפנה או המטפל. לחץ אנאלי בסיסי וייזום תקינים. הופקו החזרים מעכב ומגרים. רגישות ראשונית לניפוח תקינה. צורך ראשוני לצאייה תקין. נפח מקסימלי נסבל (קיבולת מקסימלית) של הרקטום לניפוח בלון תקינה. הושגה הרפייה של סוגר פי הטבעת בדחיקה עם פליטת בלון מהרקטום. הבדיקה תקינה. שילוב של קושי בפליטת בלון רקטלי ותזמון לקוי (דיסנרגיה) אנורקטלית בבדיקת המנומטריה, מעיד על הפרעת התרוקנות תפקודית (functional defecation disorder). ממליצים על טיפול בפיזיותרפיה של רצפת אגן/ביופידבק אנורקטלי. טונוס אנאלי שמור, בנוכחות כיווץ וסיבולת ירודים מאד. מומלץ על ביצוע פיזיותרפיה של רצפת אגן לחיזוק הסוגר האנאלי ולשקול בהמשך קיצוב סקראלי. לא הופק רפלקס מעכב רקטו-אנאלי (RAIR) גם בנפחים רקטליים עד 100 מיליליטר. מומלצת ביקורת רופא מטפל לקורלציה קלינית בשאלה של הירשפרונג. סף חישה לניפוח מקסימלי גבוה מהנורמה, מחשיד לקיבולת רקטום גבוהה או מגה-רקטום? היענות רקטום גבוהה? לשקול ביצוע דפקוגרפיה.