כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מנומטריה אנורקטלית - הקדמה ומבוא - Anorectal manometry - introduction
הופניתם מהדף Anorectal manometry - introduction לדף הנוכחי.
מנומטריה אנורקטלית - סטנדרטים מינימליים לביצוע - נייר עמדה - Anorectal manometry
מאת החוג הישראלי לנוירוגסטרואנטרולוגיה ולתנועתיות מערכת העיכול והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
הכותבים
- ד"ר יואב מזור, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה
- ד"ר אמיר מרעי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית החולים האנגלי, נצרת
- ד"ר יוסי ליסי, המכון לגסטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד, בית החולים שערי צדק, ירושלים
- פרופסור מרק באר-גבל, היחידה לרצפת אגן, בית החולים לניאדו, נתניה
- ד"ר ישי רון, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב
- ד"ר ניר בר, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב
- פרופסור רם דיקמן, המערך לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה
- פרופסור דן קרטר, המכון למחלות דרכי העיכול, המרכז הרפואי שיבא תל השומר, תל אביב
הקדמה: מנומטריה אנורקטלית
- אנמנזה בלבד היא תנאי הכרחי, אך לא מספק, לאבחנה של הפרעות בתפקוד אנורקטלי כולל עצירות, אי נקיטת צואה (דלף) וכאב אנאלי או רקטלי
- נדרשת בדיקה רקטלית במרפאה לפני הפנייה למנומטריה אנורקטלית
- במטופלים שלא מגיבים לטיפול שמרני מומלץ להשלים בירור פיזיולוגי/אנטומי על ידי בדיקות עזר
- מנומטריה אנורקטלית ובדיקת פליטת בלון רקטלי, מבוצעות כחלק מהבירור הפיזיולוגי, אך קיימת שונות גדולה בביצוע הבדיקות ובדיווחן
- מטרת המסמך הנוכחי היא לייצר סטנדרטים מינימליים אחידים לביצוע ופענוח הבדיקות במרכזים השונים בישראל
- מסמך זה נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד אולם, כל האמור בלשון זכר משמעו גם בלשון נקבה
מבוא
היכולת לרוקן את המעי בצורה מתוזמנת (צאייה, דפקציה), ולהימנע מהתרוקנות בזמן לא רצוי (continence) הן שתי פעולות בסיסיות וחשובות של מערכת העיכול. יכולות אלו תלויות בתפקוד תקין של המעי הגס, הרקטום (חלחולת) ופי הטבעת, ביחד עם שרירי רצפת האגן והסרעפת. קיימת מעורבות מתמדת של תהליכים רצוניים וגם בלתי רצוניים בפעולות אלו, והיכולת לבצעם כהלכה היא יכולת נרכשת אשר עוברת התאמה במשך החיים תחת לימוד, אימון ואירועי מפתח בחיים[1].
ההפרעות העיקריות בתהליך ההתרוקנות כוללות קושי בהתרוקנות ואי נקיטת צואה (דלף). מכיוון, שהפתופיזיולוגיה של הפרעות אלו היא לרוב רבת משתנים, תסמינים בלבד אינם מספיקים על מנת להנחות את הטיפול בהן, ויש צורך בבירור שכולל בדיקה גופנית ובדיקות עזר. הבדיקות כוללות הדמיה של האיברים במטרה לחפש עיוותים מבניים בזמן מנוחה ופעילות, בנוסף להערכה פיזיולוגית של אותם איברים על מנת לאפיין את תפקודם המוטורי והסנסורי.
הגישה הקלינית למטופלים כוללת שלילה של פתולוגיה משמעותית (כגון: ממאירות, דלקת במעי או מחלה פרי-אנאלית), טיפול ראשוני או אמפירי מכוון תסמינים, ובמקרים העמידים לטיפול בירור פיזיולוגי תפקודי. חובה לבצע במרפאה בדיקה רקטלית בכל מטופל עם תסמינים אנורקטליים. בדיקה זאת מספקת מידע חיוני לגבי מבנה ותפקוד פי הטבעת והרקטום. בדיקה מלאה של המעי הגס על ידי קולונוסקופיה צריכה להתבצע על פי התוויות קיימות למניעה וגילוי של ממאירות מעי גס (דימום רקטלי, ירידה במשקל, שינוי בהרגלי היציאות, גיל מעל 50 או סיפור משפחתי). אם קיימת עצירות, יש לברר ולטפל בה בשלב הראשון באופן אמפירי ועל פי ההמלצות שפרסם החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה לטיפול בעצירות[2]. באותה מידה, כאשר קיים שלשול, יש לברר ולטפל בו על פי המקובל[3]. מבחינת בירור פיזיולוגי, לא קיימת בדיקה יחידה אשר יכולה לאתר את מקור התסמינים ולרוב, בהתאם לתלונה, נסתמך על המידע שמתקבל ממספר בדיקות כגון: מנומטריה אנורקטלית, פליטת בלון רקטלי, אולטרה-סאונד דרך פי הטבעת או דרך הפרינאום (דינמי) ודפקוגרפיה (בעזרת שיקוף רנטגן ו/או MRI - Magnetic Resonance Imaging).
מנומטריה אנורקטלית כוללת הערכה מוטורית, סנסורית ואוטונומית של התעלה האנאלית והרקטום במנוחה, במהלך התאפקות ובניסיון התרוקנות. המדדים העיקריים הנמדדים בבדיקה זו הם: לחץ הסוגר האנאלי במנוחה, עוצמת הכיווץ של הסוגר האנאלי, נוכחות רפלקס מעכב רקטו-אנאלי (Recto-Anal Inhibitory Reflex; RAIR), קואורדינציה (סנכרון) רקטו-אנאלית וחישה ברקטום. לרוב, מבוצעת גם בדיקת פליטת בלון רקטלי ביחד עם בדיקת המנומטריה. מנומטריה אנורקטלית ופליטת בלון הן בדיקות אשר מציבות את המטופלים בסיטואציה לא פיזיולוגית, בדומה לבדיקות תפקודיות אחרות של האנורקטום. יתירה מכך, מכיוון שנדרש שיתוף פעולה בביצוע הבדיקות, הרקע התרבותי, פערי שפה, בושה ומבוכה, ושונות מגדרית יכולים כולם להשפיע על תוצאות הבדיקות.
מטרת המסמך
ידוע, כי יש חוסר אחידות בהתוויות, צורת ביצוע ובדיווח התוצאות של בדיקת מנומטריה אנורקטלית בין מרכזים שונים[4]. יתרה מכך, מאחר שמרכזים שונים משתמשים במערכות שונות ובשיטות מדידה שונות (עובדה המשפיעה גם על הערכים הנמדדים)[5], וכתוצאה מכך, הנתונים המתקבלים הם הטרוגניים, הדבר מקשה על אבחון וביסוס המלצות לטיפול. בעבר בוצעו ניסיונות ליצירת אחידות בפרוטוקול הבדיקה אולם, אלו לא צלחו[6][7]. סקר שבוצע בישראל הצביע על שונות משמעותית במדדים הנבדקים והמדווחים בין המרכזים בישראל (מזור ועמיתים, תקשורת אישית).
לפיכך, מטרת המסמך הנוכחי היא ליצור אחידות בביצוע ודיווח הממצאים של בדיקת המנומטריה האנורקטלית בישראל. יצירת מבנה דו"ח (דין וחשבון) ושפה אחידים חיוניים על מנת לאפשר השוואת התוצאות המתקבלות ממרכזים רפואיים שונים, הקלה על פענוח הדו"ח על ידי מטפלים שונים, ולשם מחקר משותף. בנייר עמדה זה אנו מתייחסים להמלצות לונדון שפורסמו ב־2019 על ידי קבוצת מומחים בינלאומית, וכללו הצעה לפורמט אחיד לביצוע ודיווח של מנומטריה אנורקטלית[8]. לאור החשיבות הקלינית והמחקרית שיש בכתיבה אחידה, בחרנו להתאים את מתכונת הדו"ח להמלצות לונדון.
המנומטריה האנורקטלית מספקת מידע חשוב בהערכה הרפואית של מטופלים עם הפרעות בתפקוד האנורקטלי. קיימת שונות מהותית בערכי הנורמה הקשורה למין, גיל ולידות עבר. ממצאים מסוימים שונים גם מבחינת המשמעות הקלינית והטיפול המומלץ. לדוגמה, היעדר RAIR בילד עם עצירות מלידה מחשיד למחלת הירשפרונג ודורש המשך בירור וטיפול בהתאם. לעומת זאת, אבחנה של דיסנרגיה ללא הסתמנות קלינית של עצירות אינה מחייבת טיפול. לפיכך, חשוב שהמידע יוצג לרופא המטפל ולנבדק בצורה ברורה שתאפשר התאמת טיפול מיטבי.
ביבליוגרפיה
- ↑ S. Palit, P J. Lunniss, S. M. Scott, The physiology of human defecation. Dig Dis Sci 57, 1445-1464 )2012(
- ↑ D. Carter, Y Ron, R. Dickman, [the Israeli Neurogastroenterology Association Recommendations for the Evaluation and Treatment of Chronic Constipation]. Harefuah 156, 725-729 )2017(
- ↑ R. P Arasaradnam et al., Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut 67, 1380-1399 )2018(
- ↑ E. V. Carrington et al., Methods of anorectal manometry vary widely in clinical practice: Results from an international survey. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society 29, )2017(
- ↑ P G. Dinning, E. V. Carrington, S. M. Scott, The use of colonic and anorectal high-resolution manometry and its place in clinical work and in research. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, )2015(
- ↑ S. S. C. Rao et al., Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterology and Motility 14, 553-559 )2002(
- ↑ F. Azpiroz, P Enck, W. E. Whitehead, Anorectal functional testing: review of collective experience. American Journal of Gastroenterology 97, 232-240 )2002(
- ↑ E. V. Carrington et al., The international anorectal physiology working group )IAPWG( recommendations: Standardized testing protocol and the London classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society, e13679 )2019)