בטיחות הטיפול האנטיביוטי בהיריון - The safety of antibiotic treatment in pregnancy

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
בטיחות הטיפול האנטיביוטי בהיריון
הוועדה המקצועית	הוכן על ידי צוות היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, המרכז לייעוץ תרופתי - מרכז רפואי "שמיר" (אסף הרופא) בשיתוף פורום רוקחים ארצי לשימוש מושכל באנטיביוטיקה, ארגון הרוקחות בישראל
עריכה	השתתפו בהכנת המסמך
תחום	מיילדות, פרמקולוגיה קלינית
תאריך פרסום	מאי 2024
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היריון

הצהרה בדבר אחריות ושימוש בחומר המובא במסמך זה

• כל הכתוב במסמך זה אינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי ובדיקת רופא
• האחריות על השימוש במסמך זה וכן מתן ייעוץ בהסתמך עליו למטופלות חלה באופן בלעדי על הגורם המקצועי הבוחר לעשות בו שימוש
• המידע במסמך זה מעודכן לחודש מאי 2024. לאור זאת, בחלוף הזמן, ייתכן שיהיו שינוים מסוימים בספרות ו/או שיתקבלו נתונים נוספים אשר ישפיעו על ההמלצות הרשומות בו, ולפיכך האחריות להתעדכן מוטלת על הקורא
• מסמך זה נועד לשימושם של אנשי מקצוע בלבד ולא לשימוש הקהל הרחב
• המידע המובא להלן אינו מהווה תחליף לייעוץ עם הרופא המטפל. ההחלטה על הטיפול המתאים ניתנת על ידי הרופא המטפל אשר לוקח בחשבון את מכלול המאפיינים של המטופלת ומצבה
• שמות התרופות בנייר עמדה זה הם השמות הידועים/הנפוצים של התרופות. יובהר כי אין בכך בכדי להמליץ על תרופה מיצרן כלשהו

כללי

• תרופות אנטיביוטיות (antibiotics) מיועדות לטיפול בזיהומים ומצבים חריפים, אשר ללא טיפול ראוי מהווים סכנה ממשית לבריאות האישה עצמה ולעובר
• המסמך אינו מתייחס לקווי מנחה המקובלים במתן תרופה אנטיביוטית להתוויות השונות, אלא מציג מידע אודות בטיחות הטיפול בהיריון בלבד
• כל האמור במסמך זה מתייחס למינונים סטנדרטיים ומקובלים. במינונים גבוהים מהמומלץ - יש לפנות לקבלת ייעוץ פרטני
• במקרה של שילוב מספר תרופות - מומלץ להתייעץ באופן פרטני (גם אם כל אחת מהתרופות בנפרד מותרת בהיריון)
• יש להעדיף טיפול דרך הפה (Per Os ,PO) לעומת טיפול פארנטראלי (Parenteral) במידת האפשר
• תרופות אנטיביוטיות הניתנות שלא במתן סיסטמי:
  • ספיגתן למחזור הדם זניחה ולכן יכולת ההשפעה על העובר היא מזערית
  • זאת למעט מתן וגינאלי (vaginal), מצב בו התרופות יכולות להגיע לרמה טיפולית במחזור הדם

היריון

לפי נתונים מארצות הברית, 9 נשים מתוך 10 נוטלות תרופה כלשהי במהלך ההיריון.

נשים רבות נחשפות לתרופות בשל מחלות כרוניות או מחלות חריפות המופיעות במהלך ההיריון.

כמו כן, כ-50 אחוזים מכלל ההריונות בעולם המערבי בלתי מתוכננים ועלולים להתרחש תוך כדי נטילת תרופות שונות.

בכל היריון קיים סיכון של 20-15 אחוזים להפלות מוקדמות וכן סיכון של 3–5 אחוזים למומים מולדים קשים בעובר (Major anomalies).

טרטוגן (Teratogen) הוא חומר או גורם סביבתי שהחשיפה אליו במהלך ההיריון עלולה להפריע למהלכו התקין של ההיריון ולפגוע בהתפתחות העובר.

ניתן לחלק את תקופת ההיריון לשלבים הבאים:

• תקופת "הכל או לא כלום" (all or none period) - מרגע הפריית הביצית ועד ליום ה-18 לאחר ההפריה, תקופת ההשרשה של הביצית המופרית. נזק טרטוגני בשלב זה עשוי להסתיים באובדן הביצית המופרית והפלה ספונטנית או בהישרדות ללא פגע
• תקופת האורגנוגנזיס (organogenesis) - בשבועות 2 עד 13 לאחר ההפריה. בתקופה זו נוצרים האיברים העובריים. זוהי התקופה הרגישה ביותר בחשיפה לטרטוגן קלאסי
• השלב הפֵטאלי - fetal - מסוף תקופת האורגנוגנזיס ועד הלידה. זוהי תקופה אשר יש בה גדילה והבשלה תפקודית של איברים ומערכות שכבר נוצרו. חשיפה לטרטוגן בשלב זה עלולה להשפיע על גדילת העובר, על גודל איבר ספציפי או על תפקוד האיבר. לרוב משתמשים במונח fetal toxicity. בכל מקרה של חשיפה לתרופה בהיריון יש לשקול את יחס התועלת מול הסיכון

יש לדעת האם החשיפה כבר התרחשה או שמדובר בתכנון טיפול עתידי.

פרמטרים (parameters) נוספים שיש להתחשב בהם בעת הערכת סיכונים:

• שבוע ההיריון בעת החשיפה ומשך החשיפה
• מינון התרופה
• צורת מתן ודרך מתן התרופה
• מחלות הרקע וההיסטוריה הרפואית של האישה
• ההיסטוריה המיילדותית של האישה
• גיל האישה
• תרופות או חומרים נוספים אליהם נחשפה האישה
• חלופות טיפוליות אחרות
• מה הסכנות האפשריות ללא טיפול
  

קבוצה	שם התרופה	היריון
		מתן בהיריון	הערות
Penicillins	Penicillin -VK (Phenoxymethyl penicillin)	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Penicillin G sodium
	Amoxicillin
	Ampicillin
	Cloxacillin
Penicillin + beta lactamase inhibitor	Amoxicillin / Clavulanic acid	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Piperacillin/ Tazobactam
Carbapenems	Imipenem	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Meropenem
	Ertapenem
Cephalosporins	Cephalexin	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Cefazolin
	Cefuroxime
	Ceftriaxone
	Ceftazidime
Macrolides	Azithromycin	תרופות אלו לא מגבירות את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Clarithromycin
	Roxithromycin
	Erythromycin		סיכון לרעילות כבדית אימהית בשימוש בסוג המלח - Erythromycin Estolate, לא משווק בישראל
Quinolones	Ciprofloxacin	תרופות אלו לא מגבירות את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Ofloxacin
	Levofloxacin
	Moxifloxacin	קיים מידע מוגבל ולכן יש להעדיף שימוש בתכשירים מוכרים
Tetracycline	Doxycycline	קבוצת תרופות זאת בחשיפה עד שבוע 13 להיריון לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי	אסור לשימוש אחרי שבוע 13 בשל החשש להשפעה על התפתחות העצמות והשיניים.
	Minocycline
	Tetracycline
	Tigecycline
Aminoglycosides	Gentamicin	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Amikacin
שונות	Fosfomycin	לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Nitrofurantoin	לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. השימוש בתרופה לקראת הלידה, משבוע 36 ועד הלידה - לא מומלץ	השימוש לקראת הלידה מגביר סיכוי להיפרבילירובינמיה (Hyperbilirubinemia) ביילוד
	Sulphamethoxazole/ Trimethoprim (TMP+SMX)	לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי. השימוש בתרופה לקראת הלידה, משבוע 36 ועד הלידה - לא מומלץ	אם ניתנת בשליש ראשון - מומלץ לשקול תוספת של חומצה פולית (Folic acid). השימוש לקראת הלידה מגביר סיכוי להיפרבילירובינמיה ביילוד
	Clindamycin	תרופות אלו לא מגבירות את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Metronidazole
	Tinidazole
	Mebendazole
Anti-viral	Acyclovir	קבוצת תרופות זאת לא מגבירה את הסיכון למומים מולדים מעבר לסיכון הבסיסי
	Valacyclovir
	Oseltamivir

השתתפו בהכנת המסמך

• ד"ר אריגי מטר - בשארה, מנהלת היחידה לרוקחות קלינית ורוקחת קלינית אחראית תחום שימוש מושכל באנטיביוטיקה, מרכז רפואי מאיר. מנהלת פורום רוקחים ארצי לשימוש מושכל באנטיביוטיקה של ארגון הרוקחות בישראל
• צוות היחידה לפרמקולוגיה קלינית, המרכז לייעוץ תרופתי, המרכז הרפואי "שמיר" (אסף הרופא):
  • ד"ר מאיה ברלין, PhD, רוקחת, אחראית המרכז לייעוץ תרופתי
  • ד"ר טל דה-האן, רוקחת קלינית בכירה
  • ד"ר נופר בן אסייג כדורי, רוקחת קלינית
  • ד"ר שריי אסרף, רוקחת קלינית
  • פרופ' מתי ברקוביץ - מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה