רפואת הקהילה בישראל - רקע היסטורי - Community medicine in israel - historical background

הרפואה בקהילה מימי הקמת המדינה ועד הרנסנס של רפואת המשפחה - Community medicine from the foundation of israel to the renaissance of family medicine
מאת פרופסור חיים דורון, פרופסור שפרה שורץ

הפרק הבא

תוכן עניינים > פרק #1: רפואת הקהילה בישראל - רקע היסטורי - Community medicine in israel - historical background

ועד הבריאות ושירותי הבריאות המנדטוריים

בסוף שנת 1920 הסתיים השלטון הצבאי הבריטי בארץ, הרברט סמואל התמנה כמושל האזרחי הראשון ונבחר הגוף המיצג של היישוב היהודי-הוועד הלאומי.

עם הקמתו של הוועד הלאומי נוצר בתוכו ועד הבריאות שמתפקידו היה לשמש מוסד מרכזי לצורכי הבריאות של היישוב ומוסדותיו. לממשלת המנדט היה קו קבוע שהתבסס על ההנחה כי שירותיה ליהודים והערבים צריכים להיות בדרגה שווה. יתר על כן, היות שלרשות היהודים עמדו היחידה הרפואית והדסה וכן אמצעים כספים מגורמי חוץ ולערבים חסר כל זה, החליטה ממשלת המנדט שעליה לפעול בעיקר בקרב היישוב הערבי. ליהודים יש לתת רק תמיכה עקרונית בהנחה שאת כל השאר הם ממילא ישלימו בעצמם. כתוצאה ממדיניות זו נידרש נציג ועד הבריאות, הדר' אברהם קצנלסון-ניסן, להיאבק קשות ובאופן מתמיד, על מנת להשיג את תמיכה ממשית של שלטונות המנדט בצרכי הבריאות של היישוב והשתתפות כספית במימונם.

ערכו המיוחד של ועד הבריאות היה בכך שהוא היה המוסד הבריאותי היחיד ביישוב אשר טיפל בצרכי הבריאות של היישוב כולו ותאם בין מוסדות הבריאות הקיימים בארץ ובעיקר בין היחידה הרפואית, ארגון 'הדסה', ההסתדרות הרפואית וקופת חולים. באופן סובייקטיבי תמך ועד הבריאות במידה רבה בקופת חולים בהתאם לעמדתו כי קופת חולים צריכה וזכאית להתפתח כגוף בריאותי מאורגן של היישוב היהודי בארץ. לעמדה עקרונית זו נתן ועד הבריאות ביטוי בקונגרסים הציוניים בעיקר כאשר הועלתה לדיון שאלת חלוקת התקציבים לשירותי הבריאות בארץ. בסוף שנת 1922 היו לממשלת המנדט 11 בתי חולים ותשע תחנות לחולים במחלות מידבקות, ולפי נתוני התקופה נתן משרד הבריאות המנדטורי שירותים (ביחס למסגרות הבריאות האחרות) לכ-20 אחוזים - מהאוכלוסייה הכללית בלבד (יהודים וערבים). על פי הסכם בין ממשלת המנדט לג'וינט התחייב הג'וינט להעביר סכום חד פעמי בסך 86,000 דולר למשרד הבריאות המנדטורי לצורך המלחמה בקדחת. מכיוון שכך החליטה הדסה אשר טיפלה עד שנת 1922 בעצמה בבעיית הקדחת, להעביר את הנושא האנטימלרי והמחלקה הסניטארית לידי משרד הבריאות המנדטורי יחד עם התקציב המיועד לכך מטעמה, ובאישורו של ארגון ציוני אמריקה. כתמורה לכך זכו ענייני 'הדסה' לאהדה רבה במשרד הבריאות המנדטורי וקיבלו עדיפות על פני אלה של קופת חולים.

מימון שירותי הבריאות

בינואר 1922 התחילה למעשה קופת חולים הכללית של ההסתדרות את פעולתה. מספר חברי הקופה היה כ-4000 וגירעונה היה גדול.

כצעד ראשון לחיסול הגירעון יזם המרכז קביעת תקנון שיסדיר את זיקת החברות על ידי תשלום מיסים וקביעת זכויות החבר. ביוזמת דוד בן-גוריון שהתמנה כמזכיר ההסתדרות נקבע שקופת חולים ומשרד העבודה יטפלו רק בחברי הסתדרות שיש להם פנקסי חבר והמשלמים מסי הסתדרות. בדרך זו הותנה מתן עבודה ועזרה רפואית בחברות מוכחת בהסתדרות בתשלום מס סדיר. מצב זה אפשר לבן-גוריון להשתמש בקופת חולים כאמצעי לריכוז הסמכות והמרות של הוועד הפועל בראשו עמד, ולאכיפתן. במגמה זו התקבלה בוועידתה השנייה של ההסתדרות ההחלטה שנציגי הוועד הפועל ישתתפו בהנהלות מוסדות ההסתדרות ובהם קופת חולים. החלטת ועידת ההסתדרות על קשר החברות ההדדי בין ההסתדרות לקופת חולים לא שיפר את מצבה הכספי של הקופה. לאליעזר פרלסון-פרי, מנהל קופת חולים היה ברור שמוצא מהסבך הכספי של קופת חולים לא ימצא במסגרת ההסתדרות. בשיתוף עם חברי מרכז קופת חולים האחרים הוחלט לפתוח במשא ומתן לקבלת עזרה מהדסה. דרישות קופת חולים התמקדו במימון חלקי של שכר רופאים, מימון עבודת חובשות ואספקת תרופות סדירה במקומות ריכוזי הפועלים. בנובמבר 1922 נחתם הסכם ראשון בין הדסה לקופת חולים שהסדיר את השתתפות הדסה בעזרה הרפואית לפועלים. באופן כללי נקבע שעלות השתתפותה של קופת חולים בתשלום עבור העזרה שתינתן לחבריה במוסדות הדסה תהיה 50 אחוזים ואילו הדסה מצידה תשתתף בחמישים אחוזים בהוצאות לצורכי תרופות. המנהל הרפואי הכללי ביישוב יימסר לידי הדסה באופן מוחלט, הנהלת הדסה תהיה רשאית לבקר ולהתערב בכל פעילות העזרה הרפואית של קופת חולים ונקבעו מדרגות תשלומים לחברים עבור טיפולים רפואיים על פי שכרם ומצבם המשפחתי. יחד עם עזרת הדסה השיג מרכז קופת חולים הקצבה חד פעמית מועד הבריאות של הוועד הלאומי וההנהלה הציונית לכיסוי גירעונו וכן השתתפות שנתית של הוועד בתקציב קופת חולים. למרות תמיכתה של הנרייטה סולד בהשגת השתתפות ועד הבריאות וההסתדרות הציונית בתקציב קופת חולים הסתייגה הדסה מהתקציב הנוסף שהועבר לידי קופת חולים. הדסה חששה מהעצמאות היחסית שיקנה תקציב זה לפעולותיה של קופת חולים ושאפה להחזיק את הקופה, שהייתה בעיניהם חסרת ערך כארגון חסר מוסדות וכוח ממשי, סמוכה לשולחנה ולמרותה. מאידך, שאיפת קופת חולים לעצמאות בפעולותיה ולהגבלת השפעתה של הדסה עליה, לא הייתה מושתת על שאיפות פוליטיות אלא מסיבת גידולו המהיר של ציבור הפועלים וצרכיו בעזרה רפואית שלא באו על סיפוקם במסגרת פעולות הדסה. הדעה שרווחה במרכז קופת חולים הייתה שאם השרות הרפואי לחבר יאורגן על יסוד עזרה הדדית מלאה ובמוסדות השייכים לקופה, הוא יהיה טוב יותר וקרוב יותר ללבו (וכיסו) של הפועל. לשם כך הוחלט על הרחבת חדר החולים של הפועלים בן 12 המיטות בעין חרוד, שהועבר לידי קופת חולים עם פירוקו של 'גדוד העבודה', על הקמת מרפאה עצמאית בירושלים והרחבת המרפאה הקיימת בתל אביב. הרחבת השירותים העצמאיים של קופת חולים הכללית עוררה התנגדות בקרב הנהלת הדסה. תחום הפעילות היחיד בו הסכימה מראש הדסה לאפשר לקופת חולים פעולה עצמאית היה רק שטח ההבראה, שבו לא היה לה עניין, אבל על המונופולין שלה במרפאות ובבתי החולים היא לא רצתה לוותר. בתחילה, הודות להתערבותה של הנרייטה סולד ובתקופת ניהולה של הדסה על ידי הד"ר רובינוב (עד 1924) התנהל הוויכוח על אש נמוכה, משפרש ד"ר רובינוב ובמקומו התמנה הד"ר אפרים בלוסטאון, החריף הוויכוח בין הדסה לקופת חולים. לוויכוח ניתן פומבי על ידי הופעת מאמרים בעיתונות, קריאות לאסיפות מחאה פומביות של ציבור הפועלים כנגד הדסה וגיוס מנהיגי ההסתדרות לתמוך בעמדתה של קופת חולים. כתגובה סירבה 'הדסה' לטפל בענייני הקצבות הכספים של קופת חולים שהגיעו מארצות הברית, הקטינה את שיעור השתתפותה בתרופות שסופקו לקופת חולים לשלושים אחוזים, דחתה אשפוזם של פועלים בבתי חולים שלה והוסיפה מכשולים מנהליים בפני הנהלת קופת חולים בכל פעילות רפואית שהצריכה שיתוף פעולה, עד שאליעזר פרלסון, מנהלה של קופת חולים הכללית נאלץ לפנות ישירות למרכז הדסה בניו יורק על מנת לעקוף את רשויות הדסה בארץ. בשנת 1926 הורעו היחסים עד כדי כך שחייבו את התערבות ההנהלה הציונית העולמית. משלחת מיוחדת הגיעה מטעם 'הדסה' ארצות הברית לברור העניין ויחד עם בן-גוריון גובש הסכם שלפיו הכירה הדסה בסטטוס המיוחד של קופת חולים הכללית ובזכותה לפעול באופן עצמאי תוך הקמת מוסדות משלה. היה זה 'שלום כפוי' בעיקרו ויחסי 'הדסה' קופת חולים נשארו קשים.

משבר העלייה הרביעית שחל במחצית שנות העשרים והתערערות היחסים עם הדסה הרעו את מצבה הכספי של קופת חולים עוד יותר והיא עמדה בפני פשיטת רגל. על מנת לעצור את התמוטטות השירותים של הקופה יזמה ההנהלה הציונית בארץ, בראשית 1926, את הקמתה של ועדת חקירה לבדיקת מצבה של קופת חולים. הוועדה המליצה על שינוי ארגוני מהותי בעבודת הקופה: אספקת שירותים על בסיס אזורי ובהתאם לאמצעי הקופה. חוסר היכולת למלא אחר המלצות הוועדה והמשך הידרדרות מצבה הכספי של קופת חולים הביאו את ההנהלה הציונית העולמית ליזום הקמתן של שתי ועדות חקירה נוספות מקבילות, לבדיקת תפקודו של מערך שירותי הבריאות ביישוב כולו. במחצית 1927 התפרסמו המלצות ועדות החקירה המקבילות. ההמלצות קראו להקמת רשות בריאות מרכזית אחת בחסות הדסה וצמצום תפקידיה של קופת חולים להתיישבות העובדת בלבד. גם המלצות ועדות אלה לא יצאו אל הפועל. הרעת היחסים שחלה בין קופת חולים להדסה בסוף שנות העשרים, מאורעות 1929 ביישוב ונפילת הבורסה בניו יורק שפגעה קשות במקורותיה הכספיים של הדסה בארץ הביאו לדחיית ביצוען של ההמלצות ולהורדתן מעל סדר היום הציבורי. באופן מעשי לא הגיעו המלצות אלה אף פעם למימוש.

הקמת בית החולים בעמק

בטרם התעורר הוויכוח עם הדסה סברו חברי המרכז שקופת חולים תצא לדרך עצמאית תוך שיתוף פעולה עם הדסה. אולם, עתה התברר להם שעל הקופה יהיה לפעול לבדה. קופת חולים ארגנה אספקת תרופות ומכשירים ממקורות נוספים מלבד הדסה, הרחיבה את מרפאותיה, קלטה מספר ניכר של רופאים מומחים והפכה את צריף החולים בעין חרוד לבית חולים כפרי זעיר בן 2 צריפים ו-35 מיטות. ההתיישבות הרחבה בעמק יזרעאל והביקוש הגובר לשירותי בית החולים העלה לדיון את הרעיון לבניית בית חולים כללי חדש של קופת חולים, בנוי אבן, אשר ייתן טיפול נאות ליולדות, לילדים, לחולים במחלות המידבקות השכיחות באזור ויקדם את הרפואה הציבורית בעמק. בית חולים חדש וגדול יחסוך בהוצאות נסיעות החולים הנגרמות בשל מחסור במקומות אשפוז בעמק ועם זאת יכניס כוחות רפואיים חשובים ויביא להתפתחות הרפואה הציבורית בכללה. למרות רצונם של אנשי קופת חולים לקחת משימה זו על עצמם היה ברור שמבחינה כספית הם לא יוכלו לעשות זאת. פניות קופת חולים להדסה ולהנהלה הציונית נתקלו בסירוב מוחלט. כסף מיותר לא היה ולהדסה לא היה עניין לאפשר לקופה הקמת בית חולים משלה. מנכ"ל קופת חולים אליעזר פרלסון לא ויתר ופנה ישירות להנרייטה סולד. לדבריו, הקמת בית חולים של קופת חולים בעמק יביא להקלת העומס האשפוז בבתי החולים של הדסה. בנוסף התחייב פרלסון שמימונו השוטף של בית החולים יעשה על ידי קופת חולים לבדה, ללא סיוע של הדסה. נימוקי פרלסון שכנעו את הנרייטה סולד והיא הבטיחה את עזרתה בארגון סיוע כספי להקמת בית החולים בלבד. באוגוסט 1927 הונחה אבן הפינה לבית החולים בעמק בן 50 מיטות בתכנונו של האדריכל ברוולד, במימון הדסה וארגון הרופאים העבריים באמריקה, תרומה מיוחדת של קהילת שנחאי והתחייבות אנשי העמק לתרום ימי עבודה. ממשלת המנדט מצידה התחייבה לסלול את כביש הגישה לבית החולים. ההחלטה על הקמת בית חולים של קופת חולים גם אם נעשתה בעיקרה על מנת לפתור את מצוקת האשפוז, הייתה בעלת חשיבות רבה על כיוון התפתחותה של קופת חולים בעתיד ועל מערך שירותי הבריאות בארץ.

בתי החולים שהיו קיימים בארץ ניבנו ברובם במאה ה-19, היישוב החדש לא הקים שום מבנה ציבורי גדול שלא לדבר על בית חולים שהוא עניין מורכב יותר מכל בניין אחר. התוכניות והסטנדרטים שגובשו לפי צורכי השעה ובמטרה לתת את הטוב ביותר על מנת שבית החולים ייתן שרות נאות לאורך זמן, הפכו לסטנדרטים של קופת חולים בכל בניית מוסדותיה הבאים. בית החולים שניפתח באפריל 1930 זכה לשבחים רבים. כשנה לאחר מכן הסתיימה סלילת הכביש המחברת אותו עם תחנת הרכבת בעפולה. השאלה שנותרה ללא פתרון הייתה בעיית מגוריהם של אנשי הסגל שעד אז גרו בעין חרוד סמוך לבית החולים ועמדו לרשותו 24 שעות ביממה. ההחלטה שהתקבלה הייתה שעל הרופאים והאחיות להמשיך ולהתגורר בחצר בית החולים, נכונים לכל קריאה גם מחוץ לשעות העבודה המקובלות ונאסר עליהם להתגורר בחוץ. בשנת 1934 נחנך בניין המגורים לעובדים בסמוך לבית החולים במימון ממשלת המנדט וקופת חולים. בית החולים בעמק הביא אתו קידמה רפואית ולא רק הקלה במצוקת האשפוז. אורגנו השתלמויות רופאים חודשיות, אורגן פיקוח על שירותי הבריאות באזור, נערכו מחקרים במניעת וטיפול במחלות שונות, הוחל במיון סוגי דם במעבדת בית החולים, נוהלו כרטיסיות רישום מדויקות של החולים והמחלות ונערכו פעולות רבות בתחום הרפואה המונעת. בית החולים בעמק הוכיח שקופת חולים יכולה להתמודד בכבוד ובהצלחה עם מבצע יקר ומסובך כזה, חיזק את מעמדה ויוקרתה של הקופה כמוסד להגשת עזרה רפואית והגדיל את מספר חבריה. הקמתו המוצלחת של בית החולים קבעה למעשה את הדרך במדיניות הבנייה והפתוח של קופת חולים להבא.

קופת חולים - השרות והניהול

בניגוד לכל קופות החולים בעולם שקמו בעקבות המהפכה התעשייתית בריכוזי פועלים עירוניים, קמה קופת החולים בארץ בכפר. ההתיישבות החקלאית על צרכיה הבריאותיים הוסיפה להיות המודל לעבודה הרפואית של קופת חולים גם להבא. בשנת 1927 החלה להטריד את קופת חולים בעיית הצפיפות במרפאות העירוניות המרכזיות והתרופפות הקשר בין החולה לרופאו האישי, במקביל עלתה השאלה כיצד לצמצם את מספר הרב של הפניות לרופאים מקצועיים במרפאות המרכזיות בערים. כדי להתגבר על עומס התורים במרפאה הציבורית בעיר החליט מרכז קופת חולים במאי 1927 לחזור למודל המרפאה הכפרית, היינו הקמת מרפאות קטנות בשכונות, בניהול רופאים כללים אשר ישמשו רופאי משפחה וילדים ויתנו עזרה רפואית ראשונית. החולה יפנה עתה אל המרפאה הקרובה למקום מגוריו וישלח למרפאה המרכזית ולרופא מומחה רק לפי החלטת הרופא הראשוני. שיטה זו שהוכיחה עצמה בכפר, באה להקל על החולים שלא יאלצו לכתת רגליהם למרחק רב ולחכות זמן רב לתורם. הקמת סניפים/מרפאות בשכונות סיפקה תוצאות טובות והפכה למודל השרות המועדף של הקופה. במקביל לשינוי במערך הקופה על ידי הקמת מרפאות ראשוניות בשכונות, החליטה הקופה על הקמת מוסד ניהולי לצד מרכז קופת חולים בן ארבעת החברים שניהל אותה. לצד המרכז הוקם ועד מפקח שהורכב מנציגי ההסתדרות, נציגי המוסדות המבוטחים ונציגי הקופה במטרה לפקח על פעולות הנהלת קופת חולים, לקבוע את תקציב הקופה, לטפל בתלונות וחילוקי דעות, לקבל החלטות בדבר פיתוח (נכסים, סניפים, מבנים) ולהיות אחראי על תקנות הקופה ופירושן. הקמת הוועד המפקח יצרה למעשה מעין מועצת מנהלים רחבה כאשר מרכז קופת חולים הופך לזרוע המבצעת של הארגון. עדות לחשיבותו הרבה של הוועד ולמעמדה הסמכותי והמכובד של קופת חולים באותה תקופה ניתן לראות בחבר האישים שהרכיבו אותו, בהם גולדה מאיר, הד"ר משה בילינסון וברל כצנלסון מראשי תנועת העבודה בארץ. עד קום המדינה היה הוועד המפקח הגוף העליון בהיררכיה של קופת חולים. רק מאוחר יותר עם הקמת המדינה הוא הפך לגוף מאשר החלטות המרכז והמעניק לו גיבוי ציבורי.

המס האחיד

מראשית דרכה בהסתדרות נראתה קופת חולים כזרוע אכיפה ממדרגה ראשונה. בנובמבר 1921 קבעה מועצת ההסתדרות כי ההסתדרות ומוסדותיה (קרי: קופת חולים) 'מטפלים רק בחברי ההסתדרות שיש להם פנקסי חבר והמשלמים מיסים'. בעקבות ההחלטה נקבע בתקנות קופת חולים שמתקבלים אליה רק חברי ההסתדרות ופועלים שאינם חברי ההסתדרות "מתקבלים רק בהסכמת הוועד הפועל". בפברואר 1924 קבע בן-גוריון ש: 'קבוצות שלא משלמות את המס לקופת חולים צריך להפסיק להן את העזרה. אין אנו יכולים להיות סתם נדיבים. קופת חולים היא מוסד של עזרה הדדית'. שיפור שרותיה של קופת חולים לאורך השנים והגידול במספר חבריה הפכו אותה לשרות חיוני יותר וממילא גם מכשיר יעיל יותר בידי הוועד הפועל. הרחבת מסגרתה וחישולה כמכשיר ארגוני לא תמיד עלו בקנה אחד ועל כן נזהרו בן-גוריון ואנשי הוועד הפועל שהקופה לא תישמט משליטתם עקב צבירת כוח רבה מדי. בשנת 1925 הוחל בגיבוש הקו שכל חברי ההסתדרות חייבים להיות חברים בקופת חולים כשההחלטה הסופית על כך התקבלה בוועידת ההסתדרות השלישית בשנת 1927. אלא שהדבר לא היה קל ליישום. אי נכונותם של רבים לקבלה העמיד את הוועד הפועל בדילמה: מצד אחד חובה עליו לקיים את החלטת הוועידה ולהוציא מההסתדרות את אלה המסרבים לכך, מצד שני חשש שיפסיד את מס ההסתדרות של אותם חברים שיוציא משורות ההסתדרות מפני שאינם חברים בקופת חולים ועל ידי כך מספר חברי ההסתדרות יפחת וכוחה ירד. המשבר הכלכלי בשיאה של העלייה הרביעית גרם לכך שרבים נמנעו מטעמי מצוקה לשלם את מס קופת חולים והסתפקו במס ההסתדרות על מנת שיקל עליהם להשיג מקום עבודה. בקיץ 1928 פנתה קופת חולים לוועד הפועל של ההסתדרות ודרשה ממנו על סמך החלטת הועידה להוציא מההסתדרות כל מי שאינו חבר קופת חולים. הוועד הפועל ובן-גוריון דחו את דרישת קופת חולים בטענה שיש לברר קודם מי הם 'הפונים שאינם משתתפים בקופת חולים' וש: 'החובה על כל חבר הסתדרות להיות חבר בקופת חולים אולם אין חבר מוצא מההסתדרות בגלל אי חברותו בקופת חולים ואין לעכב את פנקס החבר שלו' כפי שדרשה הקופה. אין ספק שהשיקול התועלתי היה זה שהנחה את החלטות אנשי הוועד הפועל בעניין. ניגוד אינטרסים זה בין קופת חולים והועד הפועל פעל גם בכיוון ההפוך. מטרתה העיקרית של קופת חולים בנוסף לשיפור שרותיה הרפואיים היה להגדיל את מספר חבריה ולקבל גם מי שאינו חבר הסתדרות. החלטות הועידה השלישית (1927) לא אסרו זאת אלא שדרשו את אישור הוועד הפועל לקבלת חברים שאינם חברי הסתדרות. לפיכך הטרידה קופת חולים את הוועד הפועל בעניין זה ושאלת קבלתם לקופה של מי שאינם חברי הסתדרות לא ירדה מסדר היום. רוב המבקשים להצטרף לקופה היו בעלי מלאכה, חנוונים וכדומה. כאלה שמצבם הכלכלי היה שפיר ואשר רצו לרכוש ביטוח רפואי מוזל אך לא היו חברים בהסתדרות. הקופה מצידה ראתה בכך אפשרות לשיפור מצבה הכספי ולהגדיל את מספר חבריה ולפיכך לחצה על הוועד הפועל לאשר קבלתם לקופה. במאי 1929 היו בקופת חולים 15,000 חברים, מהם 500 שאינם חברי הסתדרות. הד"ר משה בילינסון, שניבחר בשנת 1927 לתפקיד יו"ר הוועד המפקח של קופת חולים דרש מהוועד הפועל להעביר לקופת חולים את סמכות ההחלטה בדבר קבלת קבוצות או בודדים כחברים לקופה מבלי שיהיו חברי הסתדרות. מטרת בילינסון הייתה לא רק הגדלת הקופה אלא מניעת יוזמות והקמת מוסדות לביטוח רפואי מתחרים אם הקופה לא תקבל כחברים את כל אלה הרוצים בכך. להעברת סמכויות ההחלטה מידי הוועד הפועל לידי קופת חולים התנגד נמרצות בן-גוריון וטען שבדרך זו יכולים להיכנס לקופה גורמים אנטי הסתדרותיים שיערערו את יסודותיה. הפשרה שהושגה הייתה שכל גוף שאינו חבר בהסתדרות המבקש להצטרך לקופת חולים יתחייב לשלם בנוסף למס הרגיל גם מס מקביל וכתמורה יינתן לאותו גוף ייצוג בוועד המפקח של הקופה.

בשנת 1931 עם הקמת מפא"י כשנוצרה זהות כמעט מלאה בינה לבין ההסתדרות עלתה שאלת מימושה הלכה למעשה של החברות ההדדית בקופת חולים ובהסתדרות במלוא חריפותה על סדר היום. ארגונים שונים שחששו שהצטרפותם לקופה תדחוף את חבריהם לזרועות מפא"י, החלו בהכנות להקמת קופות ביטוח רפואי משלהם. מזה בדיוק חששה קופת חולים והיא פנתה מחדש לוועד הפועל שישקול מחדש את עניין קבלתם לקופה של מי שאינם חברי הסתדרות ולתת לארגוניהם ייצוג בקופה. פניית קופת חולים דחקה את הוועד הפועל לפינה. כדי לפתור את הדילמה, גם לשמור על כוחה של הקופה כמכשיר משמעתי ביחס לחבריה וגם לקבל חברים חדשים שיגדילו את כוחה ויאזנו את תקציבה, החליט הוועד הפועל של ההסתדרות להקים ועדות מיוחדות לעניין זה שבסמכותן לאשר או למנוע קבלת חברים חדשים לקופה ולשלול את הביטוח הרפואי ממי שהוצא מההסתדרות. בדצמבר 1931 העלה בן-גוריון לראשונה את ההצעה להנהיג מס אחיד ולחייב הצגת פנקס החבר בכל פנייה לאחד ממוסדות ההסתדרות. חשיבותה של קופת חולים באותה שנה גברה היות שהוועד הלאומי לקח לעצמו את ארגון לשכות העבודה וכוחה של ההסתדרות כספק עבודה נחלש. קופת חולים הפכה למכשיר הארגוני הכמעט בלעדי של ההסתדרות. ככל שנחשבה קופת חולים כמכשיר ארגוני וכספי בעיני ההסתדרות הרי שאמינותה האידאולוגית הייתה חשובה עוד יותר. כשעלתה שאלת קבלתם של חברים אשר השתייכו לגופים המעסיקים פועלים ערבים, או כשדובר על קבלתם של רוויזיוניסטים, חברי פלוגות בית"ר ודומיהם התנגדו חברי הוועד הפועל נמרצות לקבלתם לקופה ולא טרחו אף לתרץ את התנגדותם. ראשי קופת חולים מאידך דקדקו פחות בעמדתם הפוליטית של הפונים אליהם, חששם היה שכל מי שיענה על ידם בשלילה יפנה לקופת חולים עממית שהוקמה בסוף 1930 על ידי הדסה והתחרתה בקופת חולים בתנאי חברות נוחים יותר. קופת חולים עממית פעלה בעיקר במושבות ולכן הדרך היחידה לקבלת שרות רפואי זול בערים לחברי בית"ר ודומיהם הייתה על יד חברות בקופת חולים מבלי להיות חברי הסתדרות. בסיכומו של דבר קיבל הוועד הפועל החלטה המאפשרת קבלתם של חברים על תנאי ורק אם מישהו מהחברים האלה יעשה מעשה שבעדו מוציאים חבר מההסתדרות - הוא יוצא מקופת חולים. עמדה זו בעיקר ביחס לפועלים רוויזיוניסטים חברי קופת חולים נשמרה למעשה עד שנת 1933.

בשנת 1933 נירצח חיים ארלוזורוב והמתח הפוליטי ביישוב גבר. עובדי קופת חולים, בעיקר רופאים, חברי המפלגה הרוויזיוניסטית פוטרו מעבודתם, הלחץ על כפיית חובת החברות בהסתדרות על חברי הקופה גבר ואוהדי הרוויזיוניזם שבין חברי הקופה פרשו. מכיוון שביטוח רפואי אלטרנטיבי דומה בערים לא היה קיים וחברי הצה"ר (ברית הציונים הרוויזיוניסטים) ובית"ר בערים נשארו ללא שרות רפואי, יזמה קבוצה קטנה מביניהם את הקמתה של קופת חולים לעובדים לאומיים אשר תיתן שרות רפואי לאלה שאינם יכולים ליהנות משרותיה של קופת חולים הכללית. ב-5 בינואר 1934, באישור שלטונות המנדט התחילה קופת חולים לאומית את פעולתה.

מאורעות 1936–1939, המשבר הכלכלי שפקד את היישוב, החרפת המאבק הפוליטי בתוך היישוב והעברת פעילותו הפוליטית של בן-גוריון מההסתדרות לסוכנות היהודית הביא את המוסדות העליונים של ההסתדרות לידי ההחלטה לאחד את הגביה של כל המיסים בהסתדרות למס אחד שיקרא המס האחיד ולהחיל את חובת החברות בקופת חולים ובשאר מוסדות לביטוח סוציאלי של ההסתדרות על כל חבריה. המעבר למס אחיד הביא שינויים עקרוניים במערכת המיסים ובחברות בקופת חולים. הדבר החשוב שהושג הוא חובת החברות בקופה, שהבטיחה לקופה חוג רחב יותר של חברים מבין חברי ההסתדרות, לא רק של הזקוקים לה מבחינה בריאותית אלא גם של בריאים יותר ומבוססים יותר מבחינה כלכלית. מאידך עצמאותה הכלכלית יחסית של קופת חולים שגבתה את מסיה בעצמה, אבדה. קופת חולים איבדה כמעט כל אפשרות לשלוט על הכספים המגיעים לה או להגדילם בשעת הצורך. באופן מוחלט הביאה החלת המס האחיד לגידול מיידי ניכר של מספר החברים בקופת חולים לכ-160,000 נפש (חברים ובני משפחתם הזכאים לקבלת שירותים). צעד זה הפך את קופת חולים לארגון המרכזי בהבטחת ובאספקת שירותי בריאות ביישוב היהודי בארץ.

השרות הרפואי בשנות ה-30

בשנת 1933 החליט מרכז קופת חולים לבנות בית חולים נוסף בן 50 מיטות שישרת את חברי הקופה באזור מושבות השרון ותל אביב, לימים בית החולים בילינסון. בית החולים החדש תוכנן להיות מרכז רפואי מתקדם ברמה שונה מזו הקיימת בארץ ולהתבסס בכוח אדם על הרופאים ועובדי רפואה אחרים, יוצאי גרמניה שהחלו להגיע ארצה עם עליית היטלר לשלטון. כאשר הגיעו בשנת 1933 ראשוני הרופאים מגרמניה הם מצאו כאן רפואה שונה לחלוטין בטיבה ובמהותה מזו שהורגלו אליה. בגרמניה בה פעלו קופות חולים עוד מסוף המאה ה-19 היה העיקרון המנחה - בחירה חופשית של הרופא וכל השירותים הרפואיים הנלווים, בידי החולה. הרופאים עבדו במרפאותיהם הפרטיות ובבתי החולים ובמקביל נתנו שירותים לחברי הקופות אתם היו קשורים בהסכמים. עיקרון זה אפשר את שילובה של הרפואה הפרטית במסגרת מאורגנת של הרפואה הציבורית והצליח לשמר בדרך זו את הרפואה כמקצוע חופשי יחד עם הנהגת ביטוח בריאות חובה לכל השכירים במדינה. ואילו כאן, בארץ ישראל, נתקלו הרופאים יוצאי גרמניה במערכת רפואית סגורה, צנטרליסטית על בסיס וולונטרי (קופת חולים) ופילנתרופי (הדסה) ללא ביטוח בריאות חובה וללא עזרה כספית של שלטונות המנדט - שהצטיינו באי-התערבות בנעשה בתחום הבריאות. גם בהדסה וגם בקופת חולים הרופאים היו שכירים הכפופים להנהלה המרכזית של הארגון, שבראשה עמדו פקידים ואנשי ציבור ולא רופאים, ונאסר עליהם לקיים פרקטיקה פרטית בנוסף לעבודתם הציבורית. בנוסף להגבלה זו התחייב כל רופא שקיבל עבודה בקופת חולים הכללית להסכים מראש להישלח לכל מרפאה שיבחרו הממונים עליו.

בשנים 1933–1938 עלו ארצה למעלה מ-1200 רופאים אשר היוו כ-75 אחוזים מרופאי היישוב. עלייתם של רופאים רבים תוך זמן קצר יצרה עודף היצע גדול והביאה למצב שבו חלקם הגדול הרוויחו פחות מהמינימום הדרוש בכדי לפרנס את משפחותיהם והחלה מלחמת קיום קשה. רק פרוץ מלחמת העולם השנייה וגיוסם של למעלה מ-200 רופאים לצבא הבריטי הקלה על המשבר. לכאורה ניתן היה לצפות שריבוי רופאים והאבטלה הרבה ששררה בקרבם יפחיתו במידה ניכרת את השפעתם על מערכת הבריאות, ברם קליטתם המקצועית המהירה ועליונותם המדעית של הרופאים היהודים שהגיעו מגרמניה סייעו בשימור כוחם והשפעתם. באופן טבעי נקלטו למעלה ממחציתם, בקופת חולים והדסה. הצורך המשווע בכוח אדם מומחה ובעל ניסיון פתח את האפשרות לקבלת רופאים עולים רבים בארגונים הללו ואפשר להדסה ולקופת חולים הכללית להרחיב את שרותיהם לאוכלוסיית היישוב הגדלה (העלייה החמישית). היקף הקליטה הגבוה ביותר היה בקופת חולים ונוכחותם של הרופאים יוצאי גרמניה בלטה בעמדות המפתח בשני בתי החולים של הקופה: העמק ובילינסון. בשנים 1933–1948 עמדו הרופאים יוצאי גרמניה בראש כל המחלקות בשני בתי החולים של קופת חולים (למעט מחלקת הילדים בבילינסון) ובראש רוב המחלקות בבתי החולים של הדסה. הרופאים שלא מצאו עבודה במוסדות הבריאות הקיימים או שסירבו לעבוד בתנאים של הדסה וקופת חולים תוך איסור פרקטיקה פרטית, פנו לשוק החופשי ובהתאם ליכולתם הכלכלית פתחו מרפאות פרטיות והקימו קופות חולים חליפיות - כ"מכבי" (1941), "אוצר הרופאים", "קופת חולים אסף" ועוד. קופות חולים אלה אימצו לעצמן את דרך פעולתן של קופות החולים בגרמניה והפעילו את עיקרון הבחירה החופשית. משום כך לא הוקמו בניני מרפאות, המעיטו במנגנון פקידותי בסניפים עד למינימום ההכרחי והסתפקו בהפניית חוליהם לרופאים הפרטיים הקשורים אתם בהסכמים. מייסדי הקופות נטו להציג את המוסד החדש כאנטיתזה לקופת חולים הכללית והיפנו כלפיה ביקורת נוקבת שנסבה בעיקר על שלילת חופש הבחירה מהרופאים והחולים. בעקבות הקמת קופות החולים הקטנות הוקמה גם חברה פרטית לביטוח רפואי 'שילוח' והוקמו מספר בתי חולים פרטיים, בעיקר באזור תל אביב, כולם בני פחות מ-20, מיטות בהם בית חולים דנציגר ובית חולים הופשטיין שהפך אחר כך לבית החולים 'אסותא'.

אחת השאלות המרכזיות והמהותיות בנושא התפתחותם של שירותי הרפואה והבריאות בארץ עד מלחמת העולם השנייה הייתה שאלת סדרי העדיפויות בעבודת הרופאים בבתי החולים. האם בנוסף ובמקביל לעבודת בית החולים צריכים הרופאים לעסוק גם במחקר רפואי, או שהשרות לציבור הוא בעדיפות הראשונה ולעבודת המחקר אין מקום בעבודת בתי החולים בארץ. שאלה זו עלתה במלוא חריפותה בעיקר על ידי הרופאים שעלו מגרמניה במחצית שנות השלושים. לדעת רוב הרופאים העולים, על בתי החולים להתנהל ולתפקד לא רק כנותן שירותים רפואיים למבוטח הקופה אלא לשמש גם כמרכז ללימוד ומחקר. לדעתם קופת חולים הייתה צריכה להשקיע את עיקר תקציבה בהפיכת בתי החולים בילינסון למוסד אשפוז בסדר גודל של 1000 מיטות אשר יתפקד כמוסד מחקרי-רפואי-אוניברסיטאי ולהצמיד אליו את המרפאות הראשוניות שהיו מנותקות מחידושי המקצוע. קופת חולים שנתנה במדיניותה העדפה להקמת מרפאות קטנות מטעמים רעיוניים ומעשיים, סירבה לדרישות אלה. כתוצאה מכך נישאר בית החולים בילינסון בשלב זה מוסד שרות אשפוזי בעיקר, עם מספר מיטות מוגבל וללא עבודה מחקרית, והמרכז האוניברסיטאי אותו שאפו להקים חלק ניכר מרופאי קופת חולים יוצאי גרמניה נוסד בירושלים על ידי הסתדרות הדסה, שסדרי העדפותיה היו אחרים.

הקמת המרכז על הר הצופים

בשנות ה-30 שינתה הדסה את מדיניות הבריאות שלה בארץ. המשבר הכלכלי שפקד את ארצות הברית השפיע באופן ישיר על תקציבי הדסה. כתוצאה מכך היא העבירה חלק גדול ממוסדותיה הרפואיים שמחוץ לערים לרשויות המקומיות והפנתה את עיקר מאמציה להקמת בית חולים חדש על הר הצופים והפיכתו למרכז רפואי-מחקרי הראשון במעלה בארץ. בהקמת מרכז רפואי כנהוג בארצות הברית התכוונה הדסה לכלול במסגרת אחת שרות רפואי לציבור, חינוך אחיות, מחקר רפואי והוראה.

רעיון המרכז הרפואי עלה כבר בשנת 1925, אלא שסדרי עדיפויות שונים בפעולות הבריאות של הדסה בארץ באותה תקופה הביאו לדחייתו עד שנת 1932. השאלה העיקרית שעלתה עם תחילת עבודות התכנון הייתה היכן יוקם בית החולים- בירושלים או מחוצה לה. הדיון בשאלה זו נימשך למעלה משנתיים וההחלטה הסופית נפלה רק לאחר שוועד הבריאות הלאומי והקרן הקיימת החליטו לטובת הר הצופים והתעלמו מבעיות הביטחון וקשיי התחבורה הכרוכים במיקומו של בית חולים מרוחק מהעיר. בשנת 1934 הונחה אבן הפנה לבית החולים שקיבל את תמיכתם והסכמתם של ממשלת המנדט ומשפחת רוטשילד (שבבעלותה היה בית החולים הדסה הישן בעיר) ובמימון אגודת הרופאים היהודיים באמריקה. בשנת 1936 נחתם בין הדסה לאוניברסיטה העברית הסכם בעניין התאמת הפעולות ושיתופן בשטח ההוראה למשתלמים ברפואה ולמחקר רפואי. המרכז הרפואי נחנך באמצע שנת 1939, לאחר תקופת מאורעות של שלוש שנים שעברה על היישוב ושלושה חדשים לפני פרוץ מלחמת העולם השנייה.

בספטמבר 1939 פרצה מלחמת העולם השנייה והתפתחותו של מערך שירותי הבריאות של היישוב היהודי בארץ הוקפאה. רופאים מכל הקופות ובתי החולים התגייסו לצבא, מיהרו להתגייס רופאים מובטלים מעולי העלייה החמישית, שראו בגיוס לצבא אפשרות לחזור ולעסוק ברפואה. הוויכוחים על תנאי העבודה של הרופאים ומעמדם של המחקר וההוראה בבתי החולים דעכו משנות השלושים. גיוס הרופאים לצבא הבריטי פתר חלק ניכר מהבעיות שנלוו לקליטת הרופאים העולים מגרמניה והקל על המערכת הרפואית לתפקד ללא לחץ בנושא כוח אדם רפואי. במקביל נדרשה המערכת להתכונן למצב בו הלחימה תגיע לארץ ישראל או לסביבתה הקרובה וארגוני הבריאות נדרשו להכין תוכניות לעזרה ראשונה, נערכו תרגילים למתן עזרה רפואית דחופה למקרה של הפצצות על מרכזי הערים בתאום ובשיתוף עם ממשלת המנדט ומחלקת הבריאות הבריטית.

קופות החולים השונות התארגנו באופן עצמאי לאספקת שרות למבוטחיהם במצב של מלחמה תוך הבטחה לשמירה על זכויות המבוטחים המתגייסים ועל זכויותיהם הסוציאליות של סגל הרופאים ומקצועות הבריאות שהתגייס אף הוא. תשומת הלב המרבית של מערך הבריאות של היישוב היהודי בארץ הופנתה לאמץ המלחמתי בלבד.

סיום מלחמת העולם השנייה וחזרתם הביתה של הרופאים, המגויסים המבוטחים, עובדי הקופות יחד עם בואה של העלייה שלאחר המלחמה החזירה את מערך הבריאות הארץ ישראלי למצב בו היה ערב פרוץ המלחמה: עודף רופאים, ויכוח על עקרונות עבודת בתי החולים, ותחרות מחודשת בין קופות החולים. נושאים אלה קיבלו משנה עוצמה בהשפעת המצב הפוליטי ביישוב והחרפת המאבק לקראת הקמת מדינה.

במצב עניינים זה פרץ משבר הרופאים בבית החולים המרכזי של קופת חולים: בית החולים בילינסון, משבר שפתח את הדרך לשינויים ארגוניים מהותיים במערך שירותי הבריאות בארץ והשפיע באופן בולט על תהליכי הקמתה ועיצובה של מערכת הבריאות הישראלית ערב הקמת המדינה.

מרד הרופאים בבילינסון

ב-22 באוקטובר 1946 הגישו מנהל בית חולים בילינסון, ד"ר הארי הלר ושמונה מנהלי המחלקות שלו תזכיר למרכז קופת חולים המתאר את תסכולם, תנאי עבודתם הקשים ואת אווירת "הדיכאון, המרירות ואי אמון בעתיד..." השוררת בבית החולים ומשפיעה על יחסם לעבודתם. הם ציינו את העובדה שהפעילו את בית החולים בתנאי חוסר במשך כעשור שנים, נענו לבקשות קופת חולים לשמור על שקט תעשייתי בזמן המלחמה, לא דרשו תנאי שכר חריגים והסתפקו במועט. עתה הם דורשים לשפר את תנאי העסקתם כפיצוי רטרואקטיבי על שנות המלחמה וכתנאי להמשך עבודתם בעתיד.

יחד עם הפיצוי הכספי ביקשו מנהלי המחלקות לאפשר להם לנהל פרקטיקה פרטית בנוסף לעבודתם בבית החולים על מנת לשפר את מצבם הכלכלי. דרישה זו לוותה בהסבר מפורט שהיות וממילא קיימת זכות לפרקטיקה פרטית לרופאים העובדים חלקית בקופה אין להפלות לרעה את הרופאים והמנהלים הבכירים העובדים במשרה מלאה ומשתכרים כתוצאה מכך שכר נמוך יותר (יחסית). לדרישות אלה יש להוסיף את נושא חובת המגורים של מנהלי המחלקות בחצר בית החולים.

משמרכז קופת חולים לא התייחס לדרישותיהם וסירב לפתוח במשא ומתן הודיעו מנהלי המחלקות לקופת חולים כי אם תביעותיהם לא תענינה הם יעזבו כאיש אחד את מקום עבודתם. כתוצאה מהאיום ניכנס מרכז קופת חולים למשא ומתן אינטנסיבי עם רופאי בילינסון אך ללא תוצאות מעשיות. באופן עקבי דחו הרופאים את כל הצעות הפשרה שהציעה להם קופת חולים. בנובמבר 1947, לאחר שנה של משא ומתן בין הרופאים לקופה ולוועד הפועל של ההסתדרות, בעצם ימי המתח והציפייה להחלטת האו"ם על הקמת מדינה יהודית הודיעו מנהלי המחלקות בבית החולים בילינסון על עזיבת בית החולים ופרישה מקופת חולים.

לרופאי בילינסון לא הייתה אלטרנטיבה או הצעות עבודה חלופיות ביום עזבם את הקופה, וכולם כאחד הפכו לרופאים מובטלים.

בילינסון ותל השומר

פורשי בילינסון עזבו את עבודתם בנובמבר 1947. ב-1 בינואר 1948 הוקם השרות הרפואי הצבאי בראשותו של ד"ר חיים שיבר (שיבא). כמעט מיידית קלט השרות הרפואי את הרופאים הפורשים מבילינסון לתפקידי מפתח בניהול וארגון. אל הרופאים פורשי בילינסון הצטרף גם ד"ר ברוך פדה, שהיה רופא מחוזי בקופת חולים ברחובות וגויס לשרות הרפואי הצבאי על ידי ד"ר שיבר. ארבעה חודשים לאחר מכן, באפריל 1948 ניכבש מחנה תל ליטווינסקי. תוך זמן קצר הפך המחנה ובעיקר התשתית הרפואית הרחבה שהייתה בו למרכז אשפוז לפצועי מלחמת השחרור. קליטת פורשי בילינסון לשירות הרפואי הצבאי אפשרה למעשה לד"ר שיבר לבסס ולהרחיב את מרכז האשפוז שהוקם בתל ליטווינסקי ולהפוך אותו למוקד רפואי בעל רמה מקצועית גבוהה והיקף פעילות נרחב. ערב הקמת המדינה כלל המחנה כבר כמה מאות מיטות אשפוז שנוהלו על ידי רופאי בילינסון הפורשים. נפתחו מחלקות, גובשו נהלים ותל ליטווניסקי החל לתפוס עמדה מרכזית במערך האשפוז בארץ.

בעקבות הצלחת תל ליטווינסקי יזם השרות הרפואי הקמתם של בתי חולים נוספים במחנות ובמתקנים שנכבשו או שננטשו במהלך מלחמת השחרור והוקם מערך אשפוז ארצי בניהולו וארגונו של ד"ר שיבר. רופאי המערך הרפואי הצבאי גויסו בעיקר מקרב רופאי קופת חולים או מבין הרופאים, משוחררי הצבא הבריטי.

במהלך מלחמת השחרור לא נקטה הנהלת קופת חולים בצעדים למנוע את התרחבות מערך האשפוז הצבאי בהנחה שעם תום המלחמה הוא יצטמצם או יתבטל. במקביל תכננה קופת חולים הקמתם של בתי חולים נוספים על מנת לחזק את מעמדה כארגון הבריאות המוביל בארץ. נטישת בית חולים הדסה בהר הצופים רק חיזקה הנחה זו.

עם תום מלחמת השחרור, התברר לקופת חולים כי אין בכוונת ממשלת ישראל בראשות דוד בן-גוריון לחסל את מערך האשפוז הצבאי שהוקם, אלא להפך, למסדו ולשבצו במסגרת חיל הרפואה בדומה לבתי חולים צבאיים מחוץ לישראל. תקוותה של קופת חולים שאולי היא תיקרא לקבל לידיה את מערך האשפוז הצבאי על מנת להפעילו בעת שלום נתבדו. בספטמבר 1949, ניסתה קופת חולים בפגישה עם בן-גוריון ודר' שיבר להביא לידי חיסולו של מערך האשפוז הצבאי בטענות שונות - אך נכשלה. היו ניסיונות שונים של קופת חולים לעצור את התרחבותו של מערך אשפוז זה שאיים על ההגמוניה שלה בשרותי הבריאות, אולם הרגשת העוינות והתחרות שהתפתחו בין הנהלת קופת חולים לרופאי השרות הרפואי הצבאי, פורשי בילינסון, מנעו כל קשר ותאום בין הצדדים, ומערך בתי החולים הצבאיים קרם עור וגידים. בשנים 1951–1953 הועברו בתי החולים הצבאיים מידי חיל הרפואה לידי משרד הבריאות בהנהלתו של ד"ר שיבר. בשנת 1953 הועבר סופית בית החולים מספר 5 - תל השומר, לרשות אזרחית והפך לבית החולים המרכזי של משרד הבריאות.

פורשי בילינסון נשארו ברובם בתל השומר כמנהלי מחלקות או נקלטו בשרותי משרד הבריאות בתפקידים שונים. איש מהם לא חזר לעבוד בקופת חולים.

משבר הרופאים בבילינסון שהחל במאבק מקומי על פרקטיקה פרטית והטבות שכר ותנאי עבודה הסתיים בעקיפין בהקמתו של מערך בתי חולים אזרחיים, מתחרה למערך האשפוז של קופת חולים הכללית. מערך זה שימש כבסיס להקמתו של מערך בתי החולים הממשלתיים בניהולו של משרד הבריאות הישראלי שהוא בליבה של מערכת האשפוז בארץ בשנות התשעים ומוקד לניגוד האינטרסים היסודי בהפעלתו של משרד הבריאות הישראלי. הקמת מערך אשפוז בבעלות ממשלתית הוביל למצב בו משרד הבריאות נידרש לפעול כספק שרותי אשפוז בעל אינטרסים משלו, אשר לעיתים קרובות סותרים את תפקידו הייעודי כמשרד ממלכתי הנדרש לנווט את מדיניות הבריאות בישראל.

זאת ועוד, העברתם של בתי החולים הממשלתיים לבעלות משרד הבריאות כאשר הם נושאים איתם את מורשת מרד הרופאים בבילינסון, הוליד תחרות ואנטגוניזם בין גורמי הבריאות המרכזיים בארץ: קופת חולים הכללית ובתי החולים הממשלתיים, ובמיוחד בין הקופה למרכז הרפואי בתל השומר (שיבא).

מעורבותו הנמוכה של משרד הבריאות במערך השרות הראשוני בקהילה לעומת פעילותו הענפה במערך האשפוז, העמידה אותו במצב בלתי אפשרי לקביעת וניווט מדיניות ויצרה הטיה ברורה בסדרי העדפותיו לטובת בתי החולים. מצב זה עמד לו לרועץ בעיקר כאשר החלה העלייה הגדולה שהביאה לישראל למעלה מ-700,000 עולים, אשר יושבו במעברות, מחנות עולים, שכונות ומושבים בספר ואשר נזקקו בעיקר לשירותי רפואה ראשוניים במקומות מושבם, וכאשר עלתה על סדר היום הציבורי שאלת המחסור ברופאים בכפר ובספר, ולנוכח העדר מדיניות ממשלתית מחייבת לטובת הקהילה שהייתה במרב אחריותה של קופת חולים הכללית.