מיפוי כליות בילדים - הנחיה קלינית - DMSA renal scan in children

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
הנחיות לביצוע מיפוי כליות DMSA
הוועדה המקצועית	האיגוד‬ הישראלי לרפואה גרעינית
עריכה	ד"ר צבי בר-סבר, ד"ר ארנון שוורץ, פרופ' יודפת קראוס
תחום	הדמיה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2010
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

הנחיות האיגוד הישראלי לרפואה גרעינית לביצוע מיפוי DMSA‏ (DiMercaptoSuccinic Acid) בילדים מבוססות על הנחיות האיגוד האמריקני והאיגוד האירופי לרפואה גרעינית ועל ספרות רקע בנושא. הנחיות אלו מבטאות גישה מקובלת לגבי ההתוויות, טכניקת המיפוי ואופן פענוח הבדיקה במגמה להפיק מידע אבחנתי אמין ומדויק ככל האפשר.

האיגוד ממליץ להתבסס על הנחיות אלו המהוות תשתית לעבודה טובה ונכונה ברפואה גרעינית. עם זאת, האיגוד מכיר בכך שלא ניתן ליישם הנחיות אלו בצורה קשיחה בכל מקרה ומקרה עקב השונות בסוג החולים ובבעיות הרפואיות שהם מציגים ובמשאבים העומדים לרשות מכונים לרפואה גרעינית. ההחלטה הסופית, בעבור כל מקרה ומקרה נתונה בידיו של הרופא המטפל ו/או המאבחן.

רקע

מיפוי כליות באמצעות DMSA הוא מיפוי של רקמת הקורטקס (Cortex) הכלייתית.

החומר - Di mercaptosuccinic acid מסומן עם Tc-99m‏ (Technetium), מתרכז בתאי הטובולים הפרוקסימלים (Proximal tubules) וכמעט ואינו מופרש למערכת המאספת.

ההתוויות העיקריות למיפוי זה הן:

1. אבחון פיאלונפריטיס חדה (Acute pyelonephritis)
2. אבחון צלקות
3. זיהוי כליה אקטופית (Ectopic) או כליה בודדת
4. זיהוי מלמפורמציות (Malformation) מולדות כגון כליה דיספלסטית (Dysplastic), כליה קטנה, כליית פרסה, Duplex kidney , Fused kidneys וכיוצא בזה
5. קביעת התפקוד היחסי של הכליות

ביצוע המיפוי

נתונים קליניים רלוונטיים

1. היסטוריה של זיהומים בדרכי השתן ומועד הזיהום האחרון
2. מומים ידועים בדרכי השתן (לדוגמה - Ectopy‏, Dysplasia‏, Vesicouretral reflux, מערכת מאספת כפולה וכיוצא בזה) וניתוחים בדרכי השתן
3. תוצאות בדיקות הדמיה נוספות [Ultrasound) US)‏, Cystography, מיפוי DMSA או מיפוי MercaptoAcetylTriGlycine) MAG3) קודם]
4. נתונים על תגובות אלרגיות וסיבוכים בסדציה (Sedation) קודמת

הכנת החולה

1. הסבר על מטרת הבדיקה, תאור התהליך והדגשת משך הבדיקה
2. אין צורך בהכנה ספציפית של החולה לבדיקה אלא עם כן מתוכננת סדציה ואז נדרש צום של 6 שעות. השימוש בסדציה אינו רוטיני וצריך להבחן בקפידה בהתאם לגילו של הנבדק, מידת שיתוף הפעולה, נסיון צוות הטכנאים, המשאבים הקיימים וכיוצא בזה. בכל מקרה בו הוחלט על מתן סדציה יש להקפיד לבצע אותה על פי הנחיות משרד הבריאות

מגבלות

1. בעת אי ספיקת כליות הקליטה בפרנכימה (Parenchyma) מופחתת ורגישות הבדיקה מוגבלת
2. בעת Hydronephrosis קיצוני תתכן הפרשה חריגה של חומר לאגן ולגביעים הפוגמת ברגישות הבדיקה. הפרשה חריגה מוגברת למערכת האיסוף וקליטה קורטיקלית (Cortical) מופחתת יתכנו גם במחלות טובולריות (Tubular) כגון תסמונת Fanconi או Nephronophthisis. צילומים מאוחרים של 24 שעות או הזרקת Fusid יכולים לסייע באבחון בין הקליטה הפרנכימטית להצטברות החומר במערכת המאספת

חומר מוזרק ומינון

DMSA‏ 1.85 MBq(Megabecquerel)/Kg מסומן ב-Tc-99m‏ [0.05 mCi(Millicurie)/Kg]

• בילדים: 1.85 MBq/Kg‏ (0.05 mCi/Kg)
  Minimal dose‏: 11 MBq‏ (0.3 mCi)
  Maximal dose‏: 100 MBq‏ (2.7 mCi)
• במבוגרים: 80-100 MBq‏ (2.2-2.7 mCi)

חשיפה לקרינה

Effective dose של כ-1 Millisievert) mSv) למיפוי בילדים.

מועד ההדמיה

4-2 שעות אחרי הזרקת החומר.

טכניקת המיפוי

1. קולימטור: High or ultra-high low energy collimator. ניתן ומומלץ לשפר את רגישות הבדיקה בעזרת צילומים עם קולימטור מסוג Pinhole במיוחד בתינוקות קטנים
2. תנוחת הנבדק בעת המיפוי: : שכיבה על הגב. תנוחה זו מסייעת להקטין תנועה פיזיולוגית (Physiological) של הכליות עם הנשימה ומפחיתה הבדלים בעומק הכליות משטח פני המצלמה
3. צילומים: צילומים פלנריים (Planar)‏ Posterior + right and left posterior oblique views. על גבי Matrix של 128X128 או 256X256. יש לאסוף לפחות 300,000 ספירות לכל צילום או להשתמש ב-Pre-set time של 5 דקות לצילום. מומלץ להשתמש ב-Acquisition zoom בין 2-1 לפי גודל הנבדק. שימוש ב-Zoom גבוה יכול לדרוש הארכת זמן ההדמיה כדי להגיע למספר הספירות הנדרש.
   במקרים של כליה אקטופית, כליית פרסה או כל אנומליה (Anomaly) מבנית אחרת וכן במצבים של קיפוזיס (Kyphosis)/קיפוסקוליוזיס (Kyphoscoliosis) יש להוסיף גם מבט קדמי ולבצע את חישוב התפקוד היחסי של כל כליה על בסיס ממוצע גיאומטרי של ספירות ממבט אחורי וממבט קדמי.
   שימוש ב-Pinhole collimator עם 3-2 mm-‏ Aperture. מומלץ להגיע ל-150,000-100,000 ספירות לכל צילום או לפי 15-10 דקות לצילום.
   SPECT - הדמיה טומוגרפית (Tomography) באמצעות SPECT‏ (Single-Photon Emission Computed Tomography) היא אמצעי מקובל ברפואה גרעינית לשיפור רגישות המיפוי. SPECT עשוי לחשוף ממצאים שאינם נראים או אינם ברורים די צרכם בצילומים פלנרים. השימוש ב-SPECT במיפויי DMSA עשוי לסייע באיתור פגמים קורטיקלים. ההדמיה התלת מימדית יכולה לסייע בהבנה המרחבית של אנומליות כלייתיות. עם זאת, ארטיפקטים (Artifact) בשלב הצילום (תנועה) ובשלב העיבוד עלולים לעתים ליצור רושם מוטעה של פגמים ולכן יש לנקוט במידת זהירות ולהתחשב גם בצילומים הפלנרים בפענוח המיפוי.
   במיפויים של תינוקות, בהם ראשי המצלמה רחוקים יחסית מגוף הנבדק, יתכן יתרון לצילומי Pinhol על פני SPECT.
   SPECT יש לבצע במצלמה רב ראשית, 60 או Projections 120 כ-15 שניות ל-Projection, מטריקס 64X64 או 128X128. עיבוד מסוג Iterative reconstruction עדיף ברב המקרים על Filtered back projection. חשוב לבצע "Re-orientation" של החתכים כך שציר האורך של הכליה יקביל למישור הקורונלי (Coronal)
4. עיבוד: חישוב התפקוד היחסי של הכליות נעשה מהתמונה הפלנרית האחורית או על ידי ממוצע גיאומטרי של ספירות בתמונה קדמית ואחורית. יש לצייר Region Of Interest) ROI) סביב כל כליה ו-ROI נוסף לדגימת קריאות הרקע בסמוך לכל כליה. התפקוד היחסי מחושב מסך הספירות הרדיואקטיביות (Radioactive) בכל כליה אחרי החסרת ספירות הרקע. במקרים בהם הכליות אינן נמצאות במרחק שווה מפני המצלמה, עקב אקטופיה, מלפורמציות, קיפוסקוליוזיס וכיוצא בזה, מומלץ לחשב את התפקוד היחסי מהממוצע הגיאומטרי של הספירות ממבט קדמי וממבט אחורי כדי לנטרל הבדלים בתפקוד היחסי הנובעים מהבדלים ב-Attenuation

פענוח

פענוח מיפוי DMSA צריך לכלול מידע על תפקודן היחסי של הכליות וכן תאור ופרוש של צורות קליטה פתולוגיות, תוך הכרות של וריאנטים (Variants) במבנה הכליות.

וריאנטים נורמליים

1. קימורים ב‐ Contour הכלייתי (Fetal lobulations). בילודים ה-Contour הכלייתי יכול להראות לובולרי
2. השטחה של ה Contour הכלייתי . לעתים, בילדים קטנים, ניתן לראות כליות בעלות צורה משולשת עם Contour שטוח. מדובר בוריאציה נורמלית. ה-Contour הכלייתי באספקט לטרלי (Lateral aspect) של הקוטב העליון משמאל נראה לעתים שטוח עקב "Imprint" של הטחול
3. כליה יכולה לעתים להיות בעלת מראה צר ומאורך. קיים קשר בין מראה זה לבין רוטציה של הכליה סביב ציר האורך שלה
4. Columns of Bertin- קיימת וריאביליות בעצמת הקליטה במבנים אלו. לעתים, קליטה פיזיולוגית מוגברת ב Column of Bertin יכולה לגרום לקורטקס הפריפרי הסמוך (בעיקר בקוטב העליון) להראות היפואקטיבי (Hypoactive) עקב ה-Contrast הגבוה

ממצאים פתולוגיים

1. פתולוגיה בגודל, מבנה, מיקום ומנח הכליות
2. פגמי קליטה פריפריים בקורטקס הפוגמים ב-Contour הכלייתי. פגמים אלו יכולים להיות מלווים ב"איבוד נפח" מקומי. תבנית זו אופיינית לצלקות
3. אזורי תת קליטה עם Contour כלייתי שמור (למעט תת קליטה פיזיולוגית באזור האגן). תבנית זו אופיינית לפיאלונפריטיס
4. כליות קטנות עם קליטה מופחתת ולא אחידה בקורטקס ללא פגמים ברורים ב-Contour. תבנית זו יכולה להתאים לדיספלזיה כלייתית

יתכן שילוב של מספר פתולוגיות בכליה ושלעתים האבחנה בין צלקת, פיאלונפריטיס ודיספלזיה בלתי אפשרית. במקרים אלו מידע קליני (עדות לזיהום אקטיבי) והדמייתי אחר יכולים לסייע באבחנה המבדלת וכך גם מיפוי DMSA חוזר, לפחות 6 חודשים אחרי המיפוי הפתולוגי. קיימים הבדלים בין מרכזים רפואיים שונים לגבי שימוש במיפוי DMSA לאבחנה של פיאלונפריטיס חדה בילדים עם עדות לזיהום אקטיבי בדרכי השתן. אין עוררין לגבי רגישותה הגבוהה של הבדיקה באבחון פיאלונפריטיס אולם במרכזים רבים מקובל לטפל בכל מקרה של Febrile UTI כבפיאלונפריטיס, והשימוש במיפוי DMSA בשלב החד נעשה רק במקרים מורכבים. השימוש העיקרי במיפויי DMSA הוא לצורך הערכת נזקים כתוצאה מזיהום או זיהומים חוזרים בדרכי השתן. המיפוי יכול להצביע על החלמת רקמת הכליה או על הווצרות צלקת. במקרים אלו מומלץ לבצע את המיפוי לפחות 6 חודשים אחרי הזיהום הפעיל האחרון.

ביבליוגרפיה

1. Mandel GA, Eggli DF, Gilday DL, Heyman S, Leonard JC, Miller JH, Nadel HR, Treves ST. Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in children. Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med 1997;38:1644-1646.
2. Piepsz A, Blaufox MD, Gordon I, Granerus G, Madj M, O'Reilly P, Rosenberg AR, Rossleigh MA, Sixt R. Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology. Semin Nucl Med 1999;29:160-174.
3. Piepsz A, Colarhina P, Gordon I, Hahn K, Oliveir P, Roca I, Sixt R, Van Velzen J. Paediatric Committee of the European Association of Nuclear Medicine. Guidelines on 99m Tc-DMSA scintigraphy in children. Eur J Nucl Med 2001;28:BP37-41.
4. Rossleigh MA. The interrenicular septum. A normal anatomical variant seen on DMSA SPECT Clin Nucl Med 1994;19:953-955.
5. De Sadeleer C, Bossuyt A, Goes E, Piepsz A. Renal technetium-99m-DMSA SPECT in normal volunteers. J Nucl Med 1996;37:1346-1349.
6. Majd M, Rushton HG, Chandra R, Andrich MP, Tardif CP, Rashti F. Technetium-99m-DMSA renal cortical scintigraphy to detect experimental acute pyelonephritis in piglets: comparison of planar (pinhole) and SPECT imaging. J Nucl Med 1996;37:1731- 1734. 7. Rushton HG, Majd M, Chandra R, Yim D. Evaluation of 99mtechnetium-dimercapto-succinic acid renal scans in experimental acute pyelonephritis in piglets. J Urol 1998; 140(5 Pt 2):1169-1174.
7. Benador D, Benador N, Slosman DO, Nusslé D, Mermillod B, Girardin E. Cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis. J Pediatr 1994;124:17–20.
8. Craig JC, Irwig L, Ford M, Willis NS, Howman-Giles RB, Uren RF, Rossleigh MA, Grunewald S. Reliability of DMSA for the diagnosis of renal parenchymal abnormality in children. Eur J Nucl Med 2000;27:1610-1616.
9. Rossleigh MA, Farnsworth RH, Leighton DM, Yong JL, Rose M, Christian CL. Technetium-99m dimercaptosuccinic acid scintigraphy studies of renal cortical scarring and renal length. J Nucl Med 1998;39:1280-1285.
10. Camacho V, Estorch M, Fraga G, Mena E, Fuertes J, Hernández MA, Flotats A, Carrió I. DMSA study performed during febrile urinary tract infection: a predictor of patient outcome? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:862-866.
11. Rossleigh MA. Scintigraphic imaging in renal infections. Q J Nucl Med Mol Imaging 2009;53:72-77.
12. Yapar AF, Aydin M, Reyhan M, Yapar Z, Sukan A. The conditions for which the geometric mean method revealed a more accurate calculation of relative renal function in 99mTc-DMSA scintigraphy. Nucl Med Commun 2005;26:141-146.
13. Sheehy N, Tetrault TA, Zurakowski D, Vija AH, Fahey FH, Treves ST. Pediatric 99mTc-DMSA SPECT performed by using iterative reconstruction with isotropic resolution recovery: improved image quality and reduced radiopharmaceutical activity. Radiology 2009;251:511-516.
14. Smith T, Evans K, Lythgoe MF, Anderson PJ, Gordon I. Radiation dosimetry of technetium-99m-DMSA in children. J Nucl Med 1996;37:1336-1342.