מחלות שלפוחיתיות - Bullous diseases

הדפס

מחלות שלפוחיתיות
Bullous diseases
יוצר הערך	ד"ר דן בן-אמתי

העור בנוי משלוש שכבות הנבדלות זו מזו במאפיינים הפיזיקליים ובמבנה שלהן. אזורי המעבר בין השכבות השונות הם האזורים החלשים מבחינה מכאנית. תהליך יצירת שלפוחית או בועה נגרם עקב הפרעה בכוחות התאחיזה בין השכבות השונות או בין התאים באותה שכבה. בשלב משני יש כניסת נוזלים לתוך הרווח שנוצר.

בין המחלות השלפוחיתיות ניתן למנות את אדמנת רב-צורתית (Erythema multiforme) ומחלות חיסון עצמי (Autoimmune diseases) שונות, דוגמת פמפיגוס (Pemphigus), בולוס פמפיגואיד (Bullous pemphigoid) ודרמטיטיס הרפטיפורמיס (Dermatitis Herpetiformis).

אדמנת רב-צורתית

אדמנת רב-צורתית היא מחלה דלקתית של העור והריריות המופיעה בטווח גדול ומשתנה של חומרה ובמגוון גדול של צורות נגעים. קיימות מספר צורות למחלה:

• אדמנת רב-צורתית מינורית (Erythema multiforme minor): הצורה השכיחה ביותר (כ- 80% מכלל המקרים). מופיעה בעיקר בגיל 40-‏30. כ- 20% מהחולים הם בגיל הילדות. הגורם העיקרי לאדמנת רב-צורתית מינורית הוא מחלות נגיפיות, יש הטוענים שכמעט 100% מהמקרים נגרמים על ידי זיהום נגיף הרפס סימפלקס (Herpes simplex). המחלה מופיעה בפתאומיות, ללא סימנים מבשרים, כפריחה סימטרית הנוטה להופיע בקבוצות, בעיקר בחלקים פושטים (Flexors) של הידיים והרגליים ובכפות הידיים והרגליים. הנגעים יכולים להיות בצורה כתם (Macula), חזזית (Papula) וסרפד (Urtica). הנגע האופייני הוא בצורת מטרה (Target) עם מרכז אפור-סגול או דמי וסביבו אזור אדום, לעתים בליווי נגע שלפוחיתי במרכז. במחצית מהחולים יש כיבים שטחיים ובודדים ברירית הפה. במחלה לרוב אין חום, אין הגדלת קשרי לימפה (Lymphadenopathy), כבד (Hepatomegaly) או טחול (Splenomegaly), או כל ביטוי מערכתי אחר. הנגעים מותירים אחריהם שינוי בצבע העור. המהלך הטבעי שפיר, המחלה חולפת עצמונית תוך 4-‏2 שבועות. ניתן להסתפק בטיפול נוגד-היסטמין (Antihistamine therapy) למספר ימים. בשליש מהמקרים ניתן לראות אירועים חוזרים, ובמקרים אלה יש מקום לתת טיפול ב- Acyclovir, בהנחה שמדובר במחלה על רקע זיהום בנגיף הרפס סימפלקס.

• אדמנת רב-צורתית מאזורית (Erythema multiforme major): מכונה גם "תסמונת סטיבן-ג'ונסון" (Stevens-Johnson Syndrome). מהווה כ- 20% מכלל מקרי אדמנת רב-צורתית. ישנם שני שיאי הופעה, בעשור השני והחמישי לחיים. המקרים הקשים בותר נצפים בילדים. הסיבה העיקרית למחלה היא תרופות, ובייחוד טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידלים (NSAIDs ‏,Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs), סולפונאמידים (Sulfonamides), ונוגדי פרכוסים (Antiepileptic drugs). ל- 50% מהחולים קיימים סימנים מבשרים הנמשכים עד שבועיים וכוללים חום, חולשה, כאב ראש, כאבי גרון וכאבי שרירים. התחלת המחלה היא מהירה ופתאומית. הביטויים העוריים דומים לאדמנת רב-צורתית מינורית מבחינת הצורה והפיזור, אך הפריחה נוטה להיות נרחבת יותר עד כדי 90% משטח הגוף עם מרכיב נמקי בולט. נצפית מעורבות של לפחות שתי ריריות (פה, עיניים, פי הטבעת) וב- 40% ישנה מעורבות של כל שלוש הריריות. שכיחים ביטויים מערכתיים כולל דלקת מפרקים (Arthritis), דלקת כבד (Hepatitis) ודלקת שריר הלב (Myocarditis). המחלה נמשכת כ- 6-‏4 שבועות, התמותה מגיעה עד ל- 30%. קיימים חילוקי דעות רבים לגבי היעילות במתן סטרואידים (Steroids) מערכתיים.

• טוקסיק אפידרמל נקרוליזיס (TEN ‏,Toxic Epidermal Necorlysis): מכונה גם "מחלת לייל" (Lyell disease). נחשבת כסוג הקשה ביותר של אדמנת רב-צורתית. צורה זו קשה יותר, ומפושטת יותר, עם נמק מהיר ונרחב של כל העור. בתחילה, יש חום גבוה וחולשה והעור רגיש ואדום. סימן על שם ניקולסקי (Nikolsky's sign), כלומר התקלפות העור על ידי שפשוף קל שלו, חיובי באזורים האדומים. להבדיל ממחלת סטיבן-ג'ונסון, אין ב- TEN מעורבות ריריות. המחלה מתקדמת והסיבוכים השכיחים הם התייבשות, הפרעות במאזן המלחים, הלם, זיהומים משניים בעור ואלח דם (Sepsis‏). 25% מהילדים מתים ממחלה זו. הגישה הטיפולית דומה לזו הנקוטה בכוויות נרחבות: שמירה על תנאים אספטיים ועל מאזן הנוזלים והמלחים. מתן סטרואידים נתון במחלוקת.

מחלות חיסון עצמי שלפוחיתיות

בקבוצה זו נכללות מספר מחלות שבהן השלפוחית נוצרה כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמיים כנגד אחד ממרכיבי העור. המחלות נבדלות זו מזו בתמונה הקלינית ובבדיקות מעבדה – בעיקר בתמונה ההיסטולוגית ובבדיקות אימונופלורסצנטיות (Immunofluorescent tests).

פמפיגוס

מחלת פמפיגוס מאופיינת ביצירת בועות רופפות בעלות גג עדין הנבקע בקלות, ומותיר אחריו גלע (Erosion) לח ומפריש, המתכסה על ידי גלדים. נגע זה אינו נוטה להחלים עצמונית ומתמזג עם אזורים דומים בשכנות.

פמפיגוס מופיעה בעיקר בגיל המבוגר (60-‏50) אך קיימת גם בילדים וקשישים. המחלה שכיחה במיוחד ביהודים ובמזרח התיכון.

מעורבות ריריות היא שכיחה, והופעת גלעים כואבים ברירית הפה עשויה להקדים את הביטויים העוריים בכחצי שנה, והיא הסימן הראשון המבשר את המחלה בכ-60% מהמקרים. מחלה זו מחולקת למספר צורות קליניות שונות הנבדלות זו מזו בעומק השכבה בה מתבצעת ההפרדה, ובמידת המפושטות בעור הגוף. בבדיקה היסטולוגית, השלפוחית נמצאת בתוך האפידרמיס (Epidermis), מעל שכבת הבסיס (Basal layer). נוגדנים מסוג אימונולגובולינים G‏ (IgG ‏,Immunoglobulins G) המכוונים כנגד החומר הבין תאי באפידרמיס יוצרים זריחה אופיינית בבדיקה אימונופלורסצנטית.

מהלך המחלה עלול לעתים להיות קשה עם התקדמות מהירה, נכות, תת תזונה ומוות. בעבר הייתה פמפיגוס כמעט תמיד מביאה למות החולה. בשנים האחרונות, הודות לאבחון מוקדם על ידי בדיקות אימונופלורסצנטיות ועם כניסת הטיפול בתכשירים סטרואידים, השתפרה מאוד הפרוגנוזה של חולי פמפיגוס, אך עדיין מדובר במחלה עם שיעורי תחלואה ותמותה משמעותיים. כיום התמותה מפמפיגוס היא בעיקר מסיבוכי הטיפול.

הטיפול בפמפיגוס ניתן על פי שתי גישות:

1. סטרואידים במנות גבוהות עד דיכוי ביטויי המחלה.
2. סטרואידים במנות ביניים משולב בתכשירים מדכאי מערכת חיסון (Immunosuppressive agents).

בולוס פמפיגואיד

בולוס פמפיגואיד היא מחלה של הגיל הקשיש (מרבית החולים מעל גיל 60), ללא שכיחות במין מסוים או גזע. במחלה זו נוצרים נוגדנים כנגד מרכיבים חלבוניים בשכבת הבסיס, וכתוצאה מכך נוצרת הפרדה בין האפידרמיס והדרמיס (Dermis). בשל קיומו של "גג" עבה, השלפוחית מוצקה ויכולה להגיע לגודל ניכר בטרם תבקע. האזורים השכיחים לנגעי המחלה הם ירכיים, בטן תחתונה ואזורי קפלים. הנגעים אינם נוטים להתפשט. הגלעים מחלימים עצמונית ממרכז הנגע כלפי חוץ כשהם מותירים פיגמנטציה (Pigmentation), ללא יצירת צלקת. מעורבות ריריות קיימת ב- 35%-‏10 מהחולים. בבדיקה היסטולוגית מודגמת הפרדה של האפידרמיס מהדרמיס, ובבדיקה אימונופלורסצנטית מודגמת זריחה פסית בצד האפידרמלי של ההפרדה. גם ללא כל טיפול יכולה המחלה לחלוף תוך חודשים עד שנים בודדות.

הטיפול המקובל הנו בתכשירים סטרואידים, בדרך כלל במתן מערכתי. התגובה לטיפול ברוב המקרים טובה עם כניסה להפוגה (Remission).

דרמטיטיס הרפטיפורמיס

דרמטיטיס הרפטיפורמיס היא מחלה שלפוחיתית מגרדת ביותר בעלת מהלך כרוני, המופיעה בעיקר באזורים פושטים, במבוגרים וצעירים. 90% חולים במקביל גם בצליאק (Celiac), אם כי בדרך כלל אין סימנים קליניים של תת ספיגה. לא ברור אם הקשר בין שתי המחלות מבטא מנגנון משותף.

בבדיקה היסטולוגית, ניתן לצפות במורסות קטנטנות בדרמיס העליון. בדיקה אימונופלורסצנטית תראה שקיעה גרגרית של אימונוגלובולין A‏ (IgA ‏,Immunoglobulin A) בדרמיס העליון.

טיפול דיאטטי דל גלוטן (Gluten) מביא בכל המקרים להעלמות ההפרעה במערכת העיכול וב- 80% להעלמות התסמינים בעור. בשל איטיות התגובה לטיפול הדיאטטי, יש לעתים לשלב בתחילה טיפול תרופתי ב- Dapsone או Sulfapyridine.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דן בן-אמתי, מנהל היחידה לדרמטולוגיה פדיאטרית, מרכז שניידר לרפואת ילדים