כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - אבחון סוכרת - עבר והווה - Diabetes diagnosis - past and present
הופניתם מהדף Diabetes mellitus diagnosis - past and present לדף הנוכחי.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר דרור קנטרל, פרופסור מיכה רפופורט | |
| שם הפרק | אבחון סוכרת - עבר והווה | |
| עורך מדעי | פרופסור איתמר רז | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
בשנת 2010 נפל דבר בעולם הסוכרת כאשר האגודה האמריקאית לסוכרת ובעקבותיה אגודות דומות ברחבי העולם אמצו את מדד ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c, Hemoglobin A1c) כמדד אבחנתי נוסף לאבחנת סוכרת וקדם סוכרת. מדד זה הצטרף לשלושת המדדים הקודמים, קרי רמת סוכר (בפלזמה) אקראית מעל 200 מ״ג % (מיליגרם אחוז) בצירוף לתסמינים אופייניים לסוכרת ו/או רמות סוכר מוגברות בצום או שעתיים לאחר העמסת סוכר תקנית (טבלה 1)[1][2]
| טבלה 1. מדדי אבחון סוכרת | |
|---|---|
| בדיקה | ערכים |
| HbA1c | ≥ 6.5 אחוזים הבדיקה צריכה להיות מבוצעת במעבדה המשתמשת בשיטת NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) ואחידה לפי מבחן DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) |
| סוכר בפלזמה בצום (FPG, Fasting Plasma Glucose) | ≥ 126 מיליגרם/דציליטר צום מוגדר כהעדר צריכה קלורית של 8 שעות לפחות |
| שעתיים אחרי מבחן העמסת סוכר פומי (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test) | ≥ 200 מיליגרם/דציליטר העמסת סוכר לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי, למתן 75 גרם סוכר או שווה ערך לו |
| בדיקת סוכר אקראית | ≥ 200 מיליגרם/דציליטר עם קליניקה טיפוסית של היפרגליקמיה |
| (*) בהיעדר היפרגליקמיה חד משמעית יש לחזור על אחד מ-3 המדדים הראשונים לאישור האבחנה. | |
בשנת 1997 נקבע לראשונה הקשר בין נוכחות סיבוך סוכרתי אופייני וערך הסף האבחנתי הקובע לאבחנת סוכרת. מספר מחקרי רוחב גדולים בלתי תלויים[1][2][3][4] הראו בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים ששכיחות פגיעת הרשתית האופיינית לחולי סוכרת מזנקת כאשר ערך סוכר בפלזמה בצום עולה על 126 מ״ג %. ממצא דומה נמצא אז גם לגבי הקשר בין רטינופתיה לערך של המוגלובין מסוכרר מעל 6.5 אחוז. המוגלובין מסוכרר לא אומץ אז כמדד אבחנתי לסוכרת עקב חוסר התאמה בשיטות הבדיקה שלו והעדר אחידות בערכי הייחוס בין המעבדות השונות.
המצב הנוכחי
בשנת 2010, לאחר בחינה מדוקדקת ומעמיקה של העדויות האפידמיולוגיות ולאחר שהושגה במרבית המעבדות אחידות קבילה בשיטות הבדיקה ובערכי הייחוס, המליצה ועדת מומחים בינלאומית על שימוש בהמוגלובין המסוכרר לאבחון סוכרת בערך סף של ≥ 6.5 אחוזים[1][2]. קביעה זו כרוכה במספר הגבלות שהעיקריות שבהן הן עמידה במבחני איכות שנקבעו מראש ושימוש בערכי כיול אחידים ושיטות מאושרות ברמה לאומית. לעיתים מדד אבחנתי אחד יכול להיות חריג לכוון אבחנת סוכרת בעוד שערך של מדד אבחנתי אחר נשאר בגבולות התקין. במצבים אלה יש לחזור על הבדיקה ואם המדד האבחנתי נמצא שוב חריג ניתן לאבחן שמדובר בסוכרת או קדם סוכרת בהתאמה לערכו[2].
להמוגלובין מסוכרר מספר יתרונות על רמות סוכר בצום, כולל העדר צורך בצום, מיעוט יחסי של שונות בתוצאות עקב עמידות הדגימה הנבדקת וביטוי של רמות סוכר ממוצעות לאורך זמן[1][2][5].
אל מול יתרונות אלו יש לקחת בחשבון מחיר בדיקה גבוה יותר, חוסר זמינות הבדיקה באזורים מסוימים של העולם והעדר התאמה ישירה בין רמות סוכר ממוצעות לערכי המוגלובין מסוכרר במספר מצבים הכוללים: שונות באורך חיי הכדורית האדומה, היריון, המוגלובינופתיות (Hemoglobinopathies) מגוונות המשנות את הקשר בין המוגלובין לסוכר, אי ספיקת כליות, מצבים חדים בהן השוני בסוכר אינו משתקף בשינוי ערך ההמוגלובין המסוכרר ובמוצא אתני[1][2][5][6][7][8][9]. מצבים אלה מחייבים שימוש בערכי הסוכר בצום או לאחר העמסה (טבלה 2).
| יתרונות | חסרונות |
| יותר תקנון ובהתאמה למחקרי DCCT, UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) | זמינות ירודה בארצות מסוימות |
| מראה חשיפה כוללת לסוכר | חוסר תקנון בארצות מסוימות |
| קשור לסיבוכים ארוכי טווח | מחיר גבוה יותר |
| פחות שונות ביולוגית | חוסר התאמה לעיתים עם ממוצע סוכר |
| פחות חוסר יציבות קדם ניתוחית | רגישות אבחנתית פחותה ממדדי סוכר - 6.5 אחוז מול 126 מ״ג % |
| אינו תלוי בצום או תזמון | תלוי מוצא אתני, גיל |
| פחות מושפע ממצבים חריפים | מושפע מהמוגלובינופתיות, אי ספיקת כליות, תמס דם (Hemolysis) |
| על פיו מותאם טיפול וניהול חולה | אינו מומלץ בהיריון |
| קשר חזק לסיבוכי סוכרת (רטינופתיה) - שווה ערך למדדי סוכר אחרים | אינו עולה בהסתמנות חריפה כמו סוכרת סוג 1 |
אין חפיפה מלאה בין מדד ההמוגלובין המסוכרר לבין המדדים האחרים, קרי רמת סוכר בצום והעמסת סוכר. העדר התאמה בין המדדים השונים יכול להיות ניכר ביותר ובמיוחד באוכלוסיות מסוימות ובמצבים שכיחים למדי, שהוזכרו קודם. לכן, הוספת מדד ההמוגלובין המסוכרר לקבוצת המדדים האבחנתיים המקובלים, אינה מייתרת את המדדים האחרים. יש לנהוג בשיקול דעת בכל מקרה בהתאמה למצב הייחודי לכל חולה ולהתאים אליו את המדד האבחנתי הנדרש.
שימוש בערך המוגלובין מסוכרר בסיקור אוכלוסיות בסיכון
בנוסף להכנסתו כמדד אבחנתי לסוכרת, המוגלובין מסוכרר משמש במצבי קדם סוכרת[1][2][10]. הגדרת ערך סף של המוגלובין מסוכרר לקבוצות הביניים (טבלה 3) בנוסף לערכי הביניים של הגלוקוז, היא שרירותית, כיוון שהסיכון לסוכרת הוא ערך רציף והמשכי החורג גם לתחום הערכים התקינים. על מנת להגביר את יעילות ההתערבויות המניעתיות, טווח ערכי המוגלובין מסוכרר שנבחר, קרי HbA1c 6.4-5.7 אחוזים, מצביע על מצב של קדם סוכרת ומאזן בין הסיכון לכישלון בזיהוי מי שעתיד לפתח סוכרת (False negative) וזיהוי מוטעה של מי שאינו בסיכון לפתח סוכרת (False positive).
מבחינה מעשית, בדומה לנהוג במקרי אי סבילות לגלוקוז (IGT, Impaired Glucose Tolerance) והפרעה בגלוקוז בצום (IFG, Impaired Fasting Glucose), ערך המוגלובין מסוכרר בטווח של קדם סוכרת מצביע על סיכון מוגבר לסוכרת ולמחלות לב וכלי דם ומצריך ייעוץ בנוגע לדרכים אפשריות להפחתת הסיכון.
| קבוצה | בדיקה | ערכים |
| קדם סוכרת | המוגלובין מסוכרר | 5.7 עד 6.4 אחוזים |
| הפרעה בגלוקוז בצום (Impaired fasting glucose) | גלוקוז בפלזמה בצום | 125-100 מיליגרם/דציליטר |
| אי סבילות לגלוקוז (Impaired glucose tolerance) | שעתיים אחרי מבחן של העמסת 75 גרם גלוקוז | 199-140 מיליגרם/דציליטר |
| (*) עבור שלושת הערכים הסיכון הוא רציף ומצוי גם בערכים תקינים וגובר בעלייתם | ||
המלצות לסיקור סוכרת באוכלוסיות בסיכון
לסוכרת סוג 2 תקופה חביונית משמעותית ולאורכה מצויים גורמי סיכון רבים. ניתן לאבחן סוכרת גם במטופלים א-תסמינים בדרגות סיכון שונות. להלן ההמלצות להערכת הסיכון ואבחון סוכרת במבוגרים[2]:
- בדיקת סוכרת סוג 2 והערכת סיכון להתפתחות סוכרת במטופלים א-תסמינים צריכה להישקל במבוגרים בכל גיל עם השמנת יתר (25 ≥ BMI (Body Mass Index)) ובמי שנמצאו אצלו גורם סיכון אחד או יותר (ראו בהמשך)
- מי שלא נמצאו אצלו גורמי סיכון ייבדק מגיל 45 שנה
- אם הבדיקות תקינות יש לחזור עליהן לפחות כל 3 שנים
- לאבחון סוכרת או הערכת סיכון לסוכרת מספיקה כל אחת מהבדיקות להלן: המוגלובין מסוכרר, רמות סוכר בצום או העמסת סוכר (75 גרם)
גורמי סיכון לסוכרת:
- חוסר פעילות גופנית
- קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סוכרת
- שייכות לקבוצה אתנית שבסיכון גבוה לסוכרת
- נשים שילדו תינוקות גדולים (מעל 4,050 גרם) או כאלו שסבלו מסוכרת הריונית
- יתר לחץ דם (≥140/90 או קבלת טיפול נוגד יתר לחץ דם)
- היסטוריה של תחלואה קרדיווסקולרית
- רמת HDL (High Density Lipoprotein) נמוכה מ-35 מיליגרם/דציליטר ו/או טריגליצרידים (Triglycerides) מעל 250 מיליגרם/דציליטר
- נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS, Polycystic Ovary Syndrome)
- המוגלובין מסוכרר ≥ 5.7 אחוז, או מצב IGT ,IFG בבדיקות קודמות
קבוצה א-תסמינית נוספת היא מתבגרים וילדים. היארעות סוכרת סוג 2 במתבגרים גדלה משמעותית מאז תחילת המאה ה-21, במיוחד באוכלוסיות מיעוט[11][12]. באופן דומה להמלצות במבוגרים, ילדים ומתבגרים זקוקים להערכת הסיכון לסוכרת החל מגיל 10 או בתחילת שלב ההתבגרות, אם קורה בגיל מוקדם יותר. ילדים הממלאים את המדדים הבאים נמצאים בסיכון מוגבר או סובלים מסוכרת סוג 2 וזקוקים למסגרת טיפולית מתאימה רב תחומית: מי שסובל מהשמנת יתר (BMI מעל אחוזון 85 בהתאמה לגיל ומין, יחס משקל לגובה מעל אחוזון 85 אחוזים ומשקל מעל 120 אחוזים מהרצוי לפי גובה) ובנוסף יש צורך בשילוב עם שני גורמי סיכון נוספים מהרשימה הבאה: עבר משפחתי של סוכרת בקרוב משפחה דרגה ראשונה או שנייה, מוצא אתני בסיכון, סימני עמידות לאינסולין או מצבים הקשורים לעמידות לאינסולין (יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, משקל לידה נמוך לגיל היריון, סוכרת הריונית או סוכרת אצל האם).
המצב בישראל
הוספת ערכי סף של HbA1c, המוגלובין מסוכרר, למדדים האבחנתיים של סוכרת וקדם סוכרת בעולם הוטמעו היטב בישראל. בעבר הודגם שוני ניכר בשיטות הבדיקה, שיטות הכיול, טווח הערכים וערכי הייחוס בין המרכזים הרפואיים השונים וקופות החולים. דיון מקדמי שנעשה כבר בשנת 2010 בנושא, במסגרת המועצה הלאומית לסוכרת, קבע שבמצב של חוסר האחידות שהיה קיים אז בישראל אין אפשרות להכליל את מדד ההמוגלובין המסוכרר במסגרת המדדים האבחנתיים לסוכרת בישראל. בשנת 2011 נתכנסה ועדה בראשותו של פרופסור רפופורט שכללה את נציגי כל קופות החולים ונציגי משרד הבריאות. הושגה הסכמה כללית שבאה לידי ביטוי בחוזר מחייב מטעם מנכ"ל משרד הבריאות באשר לשיטות הבדיקה הראויות וצורת הכיול והוחלט על אימוץ הסטנדרטיזציה לפי שיטת ה-NGSP עם ערכי הייחום וערכי הסף של האגודה האמריקאית לסוכרת המקובלים בעולם כולו. ערכים אלה מקובלים על דעת כל הגופים הרלוונטיים גם בישראל, החל משנת 2013.
דגשים חשובים באבחון סוכרת בעבר והווה
- אבחון מוקדם של סוכרת חשוב ביותר למניעת תחלואה ותמותה
- הוכנסה בדיקת ההמוגלובין המסוכרר כבדיקה אבחנתית לסוכרת
- המוגלובין מסוכרר הוא מדד אמין ברוב המקרים לאבחון סוכרת אם כי במספר מצבים (כגון המוגלנופתיות, מטופלי דיאליזה, חולים עם תמס דם) השימוש בו מוגבל ואינו אמין
- מדדי הסוכר האחרים: ערך סוכר בצום ולאחר העמסת סוכר, ממשיכים לשמש באבחנת סוכרת וקדם סוכרת וחשיבותם לא פחתה
- כדי לאבחן סוכרת יש לחזור פעמיים על ערך אבחנתי חריג, פרט למקרה בו יש ממצאים קליניים אופייניים
- בהיעדר התאמה בין בדיקות מדדי סוכר, יש לחזור על הבדיקה החריגה. ערך חריג שנמצא שנית הוא אבחנתי גם אם מדדים אחרים תקינים
- מצבי קדם סוכרת שכיחים באוכלוסייה וניתן לאבחן אותם על ידי שימוש בערכים אבחנתיים מותאמים. אוכלוסיית הסובלים ממצבים מקדמי סוכרת היא קבוצת מטרה חשובה לפעולות מניעה משמעותיות
- סוכרת סוג 2 וקדם סוכרת הפכו שכיחים בקרב ילדים ומתבגרים בעולם ויש לגלות ערנות לגורמי הסיכון הייחודיים לשכבת גיל זו
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 International expert committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes care 2009; 32: 1327 -1334.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 American diabetes association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2012; 35(suppl. 1):s64-s71.
- ↑ Gabir MM, Hanson RL , Dabelea D, et al. the 1997 American diabetes association and 1999 world health organization criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction of diabetes. Diabetes care 2000; 23:1108-1112.
- ↑ Genuth S, Alberti KG , Bennett P, et al. Expert committee on theGLP-1 Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes care 2003;26: 3160-3167.
- ↑ 5.0 5.1
- ↑ Kumar PR, Bhansali A, Ravikiran M, et al. Utility of glycated hemoglobin in diagnosing type 2 diabetes mellitus: a community based study. J Clin Endo-crinol Metab 2010;95: 2832-2835.
- ↑ Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systemic review. Diabetes care 2010;33: 1665-1673.
- ↑ Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, et al. Glucose independent, black-white differences in hemoglobin A1C levels: a cross sectional analysis of 2 studies. Ann intern med 2O1O;152: 770-777.
- ↑ Engelgau NM, Narayan KM, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes care 2000;23:1563-1580.
- ↑ Ji Cheol B, Sunghwan S, Sang-Man J, Se WK, et al. Hemoglobin Ale values are affected by hemoglobin level and gender in non-anemic Koreans. J Diabetes Invest Vol. 5 No. 1 January 2014.
- ↑ Eric SK, Stephen LA. Using haemoglobin Ale to diagnose type 2 diabetes or to identify people at high risk of diabetes. BMJ2014;348:g2867.
- ↑ Nowicka P, Santoro N, Liu H, et al. utility of hemoglobin A(1c) for diagnosing pre-diabetes and diabetes in obese children and adolescents. Diabetes care 2011,34:1306-1311.
13. Liese AD, D'Agostino RB Jr, Hamman RF, et al.; SEARCH for diabetes in youth study group. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimates from SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics 2006; 118:1510-1518.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דרור קנטרל, פרופסור מיכה רפופורט, מחלקה פנימית ג' והשרות לסוכרת, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופסור איתמר רז, עורכת - רינת אלוני