שסע בפי הטבעת - Fissura ani

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7.10: שסע בפי הטבעת - Fissura ani

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות מערכת העיכול

הרירית המצופה באפיתל רב-שכבתי שטוח חשופה להתפתחות כיבים אורכיים, בייחוד בחלקה האחורי (תמונה 20.7). מכיוון שרירית זו מכילה סיבי חישה רבים, כיבים אלה גורמים דימומים וכאבים חזקים בזמן הצאייה ולאחריה, והם הסיבה השכיחה ביותר לדמם ממערכת העיכול בילדים. מקום השסע בפי הטבעת מצוין לרוב על-ידי Sentinel pile. הכאבים גורמים לחולים להימנע מצאייה. הימנעות זו גורמת לעצירות, וזו גורמת כאבים עזים יותר בזמן צאייה. על-ידי שימוש במרככי צאיות הכאבים חולפים כעבור חודש-חודשיים, אך משהחולים מפסיקים להשתמש בהם, שוב נוצר שסע בפי הטבעת. תופעה זו שכיחה יותר בנשים. בחולים במחלת קרוהן נמצאה שכיחות גבוהה של שסעים צדיים או קדמיים בפי הטבעת.

תמונה 20.7: שסע בפי הטבעת (חץ)

אטיולוגיה

האטיולוגיה המקובלת כיום להיווצרות הסדק היא: קרע חבלתי עקב צאייה קשה, כאבים עקב הקרע, התכווצות שריר הסוגר ואיסכמיה יחסית עקב כך, ולכן כישלון הריפוי של הסדק ההופך לכרוני.

תסמינים קליניים

כאבים עזים בעת צאייה ולאחריה, מלווים בדימום חלחולתי של דם אדום טרי. הכאבים מתוארים כשורפים, קורעים או חותכים. השסעים בפי הטבעת מתחילים כאירוע חד, אך הופכים במשך הזמן לכרוניים, ומאופיינים בתקופות של הטבה או החמרה בכאבים. עצירות היא סיפור אופייני, חלק מהאטיולוגיה של המחלה. עקב הכאבים החולים חוששים לגשת לשירותים לצאיות, וכך מחריפה העצירות, והנזק לפי הטבעת מוחמר.

בבדיקת פי הטבעת, בפישוק העכוזים וחשיפת פי הטבעת, ניתן לראות את השסע ואת ה- Sentinel piles (תמונה 21.7). עקב התהליך הדלקתי במקום, או עקב לייפת — הסוגר מוצר או ספסטי, והחולה אינו מאפשר להחדיר אצבע לפי הטבעת. באבחנה מבדלת יש לזכור את מחלת קרוהן, עגבת, שחפת וקרצינומה, שעלולות כולן להתבטא בשסע בפי הטבעת. מיקום השסע לפי האטיולוגיות השונות מסוכם באיור 29.7.

תמונה 21.7:שסע פי הטבעת (Fissura ani). א-מיקום השסע; ב- מראה שסע מבחוץ; ג – Sentinel Pile

א

ב

ג

איור 29.7: מיקום אופייני לשסע במחלות השונות

טיפול

הטיפול יכול להיות שמרני, ולכלול שימוש במרככי צאיות ואלחוש כאבים מקומיים, המאפשרים לחולה צאייה תקינה. יעילותן של תרופות אלה יחסית נמוכה ולכן בטיפול בהם חלק ניכר מהחולים יגיע לניתוח. תרופות חדשות מסוג משחת Nifedipine הגורמת להרפיית שריר הסוגר דווח על ריפוי של 50% מהשסעים. משחה זו יש למרוח ארבע פעמים ביום. הפחתת הכאב תחל לאחר כעשרה ימי טיפול, אולם, להיעלמות השסע נדרשים שישה שבועות ויותר. הזרקת Botulinum toxin A לשריר בסוגר גורם להרפייתו לתקופה של עד שלושה חודשים ומאפשר לכן ריפוי השסע. אחוזי ההצלחה המדווחים בטיפול זה הם 80%-60%. בטווח הארוך אין פגיעה בשליטה על הסוגרים אולם לפעמים יש צורך לחזור על הטיפול עד השגת ריפוי השסע. כישלון הטיפול השמרני מותיר את הטיפול הכירורגי כטיפול הבחירה.

הטיפול הכירורגי כולל: הרחבת פי הטבעת לפי שיטת לורד, או כריתת סוגר צדית פנימית (Lateral internal sphincterotomy).

לצורך ההרחבה לפי לורד די ב-4 אצבעות. הרחבה זו משחררת את הסוגר ומאפשרת צאייה תקינה. ניתוח זה יבוצע בהרדמה מקומית או כללית.

בעת ההרחבה יש להיזהר שלא לקרוע את הסוגר וכך לגרום אי- נקיטה של הסוגר (Incontinence). עקב השכיחות הגבוהה יחסית של הפרעות בתפקוד הסוגר אחר הרחבת פי הטבעת ניתוח זה כמעט ואינו מבוצע.

Lateral internal sphincterotomy - ניתוח זה יבוצע באלחוש מקומי או כללי, בשתי שיטות לחלופין: השיטה הפתוחה: מזהים את המרווח שבין שריר הסוגר הפנימי לחיצוני בצד שמאל, מבצעים שם חתך בעור וחודרים למרווח שבין השרירים. בעזרת מוסקיטו מורידים את סיבי שרירי הסוגר הפנימי אל החתך וחותכים את השריר בעזרת דיאתרמיה. לאחר הניתוק, אם מחדירים אצבע לפי הטבעת אפשר לחוש בחסרונו של הסוגר באזור החתך. את העור תופרים (איור 31.7).

איור 31.7: Lateral internal sphyncterotomy מבוצע בשיטה הפתוחה. חותכים מעל הקו הבין-סוגרי משמאל בשעה 3, מרימים על פאן את שריר הסוגר הפנימי, בעזרת קואגולציה חותכים ותופרים את החתך

השיטה הסגורה: מזהים את המרווח שבין שריר הסוגר הפנימי לחיצוני בצד שמאל, באותו מקום מחדירים סקלפל להב 11 כאשר להב הסכין מופנה לקו הבין-שרירי. מחדירים אצבע לפי הטבעת וממששים את קצה הלהב. כשהוא מגיע אל מעל לקו המשונן בפי הטבעת, הופכים את כיוון הלהב לכיוון הסוגר הפנימי וחותכים את השריר הפנימי. האצבע בפי הטבעת עוזרת לוודא שאכן הלהב לא חדר את הרירית. לאחר הוצאת הסכין, לוחצים באצבע על אזור החתך כדי להפחית את הדימום ולקרוע את הסיבים שנותרו שלמים (איור 32.7).

איור 32.7: Lateral internal sphincterotomy מבוצע בשיטה הסגורה. בעזרת להב 11 המוחדר במקביל לסיבי שריר הסוגר הפנימי בקו הבין - סוגרי, מסובבים את הלהב במאונך לכיוון סיבי השריר, מושכים החוצה ובתוך כך חותכים את השריר הפנימי. הרירית נותרת בשלמותה; אין לסגור את הפתח בעור.

הסיבוכים שלאחר ניתוחים אלה הם:

• דימום ניכר מפי הטבעת שחדל בדרך כלל בטיפול שמרני על-ידי הפעלת לחץ מקומי.
• מורסה פריאנלית הנובעת מפגיעה ברירית שלא זוהתה בזמן הפעולה. הטיפול הוא בפתיחה וניקוז.
• אי-שליטה בסוגר פי הטבעת, עקב פגיעה בו, הנובעת מזיהוי מוטעה של הסוגר הפנימי. בנשים שלוקות בנזק קודם לסוגר, הפגיעה בסוגר הפנימי תחמיר את הפגיעה הקודמת ותגרום לאי-שליטה בסוגר.

תוצאות

לפי הספרות, לאחר ניתוחים אלו בין 8% ל- 10% מהחולים יסבלו משסע חוזר בפי הטבעת כעבור שנה.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא