כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מוות עוברי - נייר עמדה - Intra uterine fetal death
הופניתם מהדף IUFD - נייר עמדה לדף הנוכחי.
 | |
|---|---|
| מוות עוברי | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | יוני 2023 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
מות עובר ברחם (IUFD, Intrauterine Fetal Death) מוגדר כעובר ללא רוח חיים כאשר גיל ההיריון מעל שבוע 20 או משקל משקל הנפל מעל 500 גרם.
הקדמה
שכיחות מות עובר ברחם היא כ-5-6/1000 מסך הלידות. כמחצית מן המקרים מתרחשים במהלך הטרימסטר השלישי (לאחר שבוע 28) וחמישית המקרים לאחר שבוע 37 (במועד)[1].
הגורמים המשוערים למות עובר מתחלקים לגורמים עובריים, שליתיים או על רקע מחלות אימהיות.
25 אחוזים מכלל מקרי המוות העובריים מקורם בהפרעות עובריות - 7–10 אחוזים הפרעות כרומוזומליות, ו-15 אחוזים מומים מבניים.
25-30 אחוזים הפרעות בשליה ובחבל הטבור, 10-15 אחוזים היפרדות שליה.
10 אחוזים מכלל מקרי המוות התוך רחמי נובעים ממחלות אימהיות כגון יתר לחץ דם, סוכרת ומחלות בלוטת המגן (בלוטת התריס)[2][3][4][5].
ב-20–40 אחוזים מכלל מקרי המוות התוך רחמי, למרות בירור נרחב, לא ניתן להצביע על הסיבה המשוערת.
בירור נרחב הכולל בדיקות סרולוגיות, משטחים ותרביות ויראליות וחיידקיות, בירור גנטי והערכה מבנית של העובר, יכולים להוביל לאיתור הסיבה. החשיבות בכך היא הן מבחינת העברת המידע לבני הזוג והן מבחינת האפשרות למניעה של אירוע דומה בהיריון הבא.
על כן עמדת האיגוד היא:
שלב טרם הלידה
כללי - אבחנה
בהיעדר הדגמת דופק עוברי, האבחנה תבוצע בסונר על ידי הרופא האחראי. רופא ינהל שיחה עם בני הזוג, במסגרתה יינתן הסבר לגבי המקרה כולל גורמים אפשריים, החשיבות בהשלמת הבירור והמשך המהלך הצפוי באשפוז. מומלץ ליידע עובדת סוציאלית במקרה של מות עובר, שכן, יש יתרון למתן ייעוץ ותמיכה כבר בשלב הראשוני.
הערכה
אנמנזה מכוונת
- עיתוי המוות התוך רחמי – תיעוד אחרון לדופק עוברי, תחושת תנועות אחרונה
- גורם – חבלת בטן, צירים/דימום, מחלת חום
- רקע רפואי – מחלות רקע, תרופות, הרגלים
- מהלך היריון נוכחי - זיהוי גורמי סיכון אפשריים
- משפחה - סיפור אישי/משפחתי מחשיד לקרישתיות יתר (תרומבוזיס), הפלות חוזרות, אוטם שריר הלב (MI - Myocardial Infraction)/שבץ מוחי (CVA - Cerebral Vascular Accident) בגיל צעיר, סיפור משפחתי מצד האם/אב של תסמונת/פיגור/הפרעה התפתחותית/מומים
- קרבת משפחה בין בני הזוג
- עבר מיילדותי – הפלות חוזרות
- סבוכי היריון
- IUGR (Intrauterine Growth Restriction)
בדיקה גופנית מכוונת
- סמנים חיוניים – חום, דופק, לחץ דם
- רחם – טונוס רחמי, רגישות על פני הרחם
- בדיקה לדנית – נוכחות ירידת מים/דימום, פתיחה צווארית
סונר
- עיתוי המוות - ביומטריה עוברית, סמנים לשינויים מבניים עובריים
- אתיולוגיה – מראה שליה, כמות מי שפיר, סימני הידרופס (Hydrops fetalis)
השראת לידה
תהליך השראת הלידה יתבצע על פי הפרוטוקול המקובל להשראת לידה, כתלות בשבוע ההיריון, משקל הנפל, נוכחות צלקת רחמית ותנאי צוואר הרחם.
מהלך בחדר לידה
מומלץ להשלים את הבדיקות הבאות:
- תרביות מהשלייה
- שלייה לפתולוגיה
- נפל לנתיחה
- יש לוודא קבלת הסכמת ההורים
- דגימה מהנפל לצורך בירור גנטי (אם לא נשמרה דגימת DNA מבדיקה פולשנית במהלך ההיריון), רצוי לשלוח דגימה מאזור העורף של הנפל
אם בני הזוג אינם מעוניינים בנתיחה ניתן להשלים את הבדיקות הבאות:
- שקילת השלייה והערכתה
- דימות (נתיחה וירטואלית) - בתלות במועד תמותת העובר ובשיקולי כל מוסד
- תיאור מבנה חבל טבור
- יש לתעד ממצאים חריגים בנפל/שלייה/חבל טבור
- שקילת הנפל
לאחר הלידה
מעקב וטיפול
- מעקב כמקובל לאחר לידה אחר סמנים, דמם לדני וכדומה
- תרופות למניעת הנקה
- Anti D במידת הצורך
- השלמת ייעוץ גנטי, בו יוחלט האם יש מקום לבצע את בירור גנטי תוך שימוש בדגימה מבדיקה פולשנית (אם נלקחה קודם - עור/רקמה אחרת)
המלצות בשחרור
השלמת בירור: בירור מלא לטרומבופיליה רק אם ויש קליניקה מחשידה - מיעוט מי שפיר, IUGR, אוטמים בשלייה או סימני היפרדות שלייה, זימון היולדת לסכום האירוע וייעוץ לגבי ההמשך.
מעבדה - הבדיקות המומלצות על פי שיקול קליני
- ספירת דם, כימיה מלאה, תפקודי קרישה
- שתן לכללית
- דם לסוג + סקר נוגדנים
- HbA1c
- KB) Kleihauer-Betke)
- TORCH
- סרולוגיה
- Parvo Virus
- סירולוגיה ל-VDRL
- APLA - ACL, LAC, AB2GP1
- סקר לטוקסיקולוגיה
מומלץ כי בכל בית חולים תקום וועדה שתמליץ באופן פרטני על הבירור הנדרש. כל מוסד רפואי יוודא מטעמו, יהיה בקשר עם בני הזוג ויעדכן אותם לגבי לוח הזמנים הצפוי עד להשלמת הבירור. לאחר השלמת הבירור, מומלץ כי דו”ח של הנתיחה והמלצות עתידיות יועברו להורים במסגרת ביקור במרפאה ייעודית בבית החולים.
ניתן לקרוא את חוזרי משרד הבריאותבנושא אובדני היריון וטיפול בנפלים, עוברים מתים, תינוקות רכים ובחלקי גוף אדם בקישורים הבאים:
https://www.health.gov.il/hozer/mr24_2014.pdf
https://www.health.gov.il/hozer/mr01_2019.pdf
צוות ההכנה של נייר העמדה 2011
ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר:
- פרופ' יריב יוגב - מנהל חדרי לידה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
שאר חברי הוועד:
- ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
- ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
- ד"ר יורי פרליץ - מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
- ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
- פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
צוות עדכון נייר העמדה 2017
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב ינון
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- פרופ' אייל שיינר
צוות עדכון נייר העמדה 2023
- פרופ' טל בירון-שנטל
- ד"ר חן סלע
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- פרופ' לירן הירש
- דר' דנה ויטנר
- פרופ' גלי פריאנטה
- דר' הדר רוזן
ביבליוגרפיה
- ↑ Copper RL, Goldenberg RL, DuBard MB, Davis RO. Risk factors for fetal death in white, black, and Hispanic women. Collaborative Group on Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol 1994;84:490–5.
- ↑ Faye-Petersen OM, Guinn DA, Wenstrom KD. Value of perinatal autopsy. Obstet Gynecol 1999;94:915–20.
- ↑ Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923–35.
- ↑ Pauli RM, Reiser CA. Wisconsin Stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1,000 referrals. Am J Med Genet 1994;50:135–53.
- ↑ Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: what tests are needed? Am J Obstet Gynecol 1998;178:1121–