קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - ונקומיצין - Major classes of antibiotics - Vancomycin

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2.5: קבוצות אנטיביוטיות עיקריות - ונקומיצין - Major classes of antibiotics - Vancomycin

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	דר' תמר לכיש
שם הפרק	ונקומיצין - Vancomycin
עורך מדעי	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – ונקומיצין, טיפול אנטיביוטי

אפיונים עיקריים

• Vancomycin הינו גליקופפטיד (Glycopeptide) המכסה קוקים גרם חיוביים בלבד
• יש להימנע ככל האפשר משימוש בוונקומיצין מחשש להופעת זנים העמידים לכל אנטיביוטיקה (ראו טבלאות ב' ו- ג')
• Vancomycin בשימוש בעיקר בטיפול בזיהומים קשים הנגרמים על ידי החיידקים הבאים (ראו טבלה א'):
  • Streptococcus pneumoniae בעל עמידות גבוהה ל-Penicillin (MIC > 1-2 g/ml)
  • Staphylococcus aureus/epidermidis העמיד ל-Methicillin (= MRSA/MRSE בהתאמה)
  • Enterococcus עמיד ל-Ampicillin

התוויות

תחילת הטיפול ומשך הטיפול מוגדרים היטב על ידי ה-CDC‏ (Centers for Disease Control and Prevention) (ראו טבלה ב').

רעילות

ונוקמיצין כמעט ואינו נפרוטוקסי ואוטוטוקסי בפני עצמו. מאידך, תרופה זו יכולה להגביר את הנפרוטוקסיות והאוטוטוקסיות של Aminoglycosides.

מתן התרופה וניטור רמות התרופה

ההמלצות לניטור רמת התרופה מבוססות על נייר עמדה של האיגודים האמריקאיים לרוקחות ולמחלות זיהומיות מ-2009. בנייר עמדה זה שינויים משמעותיים לעומת המתן שהיה נהוג עד כה. בבסיס שינויים אלה טיפול בחיידקים עמידים יותר מבעבר; הצורך למניעת התפתחות חיידקים עמידים נוספים; שיפור חדירות התרופה לרקמות ושיפור התוצאה הקלינית בזיהומים קשים ומורכבים (בקטרמיה, אנדוקרדיטיס, אוסטאומיאליטיס וכולי). ההמלצות מתייחסות לחולים עם זיהום ב-Staphylococcus aureus. המלצות אלה אינן מחליפות שיקול קליני, ובכל מקרה מומלץ להתייעץ עם רופא למחלות זיהומיות.

• המינון המומלץ בחולים עם פינוי קראטינין מעל 65 מיליליטר לדקה - 20-15 מיליגרם לקילוגרם כל 12 שעות. בחולים עם אי ספיקת כליות המנה הראשונה שניתנת היא לפחות 15 מיליגרם לקילוגרם. תדירות המתן היא בהתאם לפינוי הקראטינין (ראו טבלה א') ולפי רמות השפל בדם. בחולים קשים ניתן לשקול מתן מנת העמסה של 30-25 מיליגרם לקילוגרם (מומלץ להתייעץ).

כאשר מנת הוונקומיצין שניתנת היא מעל 1 גרם, יש להאריך את משך מתן המנה ל-2-1.5 שעות

טבלה א'

תדירות מתן	פינוי קראטינין
x 2/d	65≤
x 1/d	64-20
x 1/48h	19-10
לפי רמות השפל בדם	10

• רמת השפל (הרמה "לפני") מנבאת את יעילות הטיפול. אין צורך בניטור רמת השיא (הרמה "אחרי")
• רמת השפל המומלצת היא תמיד מעל 10 מיליגרם לליטר, אך לא יותר מ-20 מיליגרם לליטר
• בטיפול בזיהומים קשים ומורכבים יש לשקול רמת שפל גבוהה של 20-15 מיליגרם לליטר
• ניטור רמת שפל מומלץ לכל מי שמטופל בוונקומיצין יותר מ-5 ימים; בכל מי שמחליטים אצלו על רמת שפל גבוהה; במטופלים עם אי-ספיקת כליות ובכל המטופלים שמקבלים במקביל תרופה נפרוטוקסית נוספת (בעיקר Aminoglycosides)
• יש לקחת רמת שפל 5 דקות לפני המנה הרביעית של התרופה. ניטור נוסף נדרש בכל שינוי של מינון התרופה, בחולים לא יציבים המודינמית ובהתאם לשיקול קליני

 

Table A: VANCOMYCIN - THE SECOND/LAST LINE ANTIBIOTIC FOR GRAM-POSITIVE INFECTIONS,

 

טיפול מוצדק ב-Vancomycin

 

טבלה ב': טיפול מוצדק ב-Vancomycin

מספר	ההתוויה / Indication	הטיפול ב- Vancomycin מוצדק כאשר:
		התחלת טיפול	המשך > 3 ימים	משך טיפול סך הכל
I	טיפול בזיהומים קשים על ידי חיידקים גרם חיוביים העמידים ל-β-לקטמים , (ראו גם סעיף 1א-ג לעיל)	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה בגדר חשד או בגדר מוכח	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה מוכח	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה מוכח
II	טיפול בזיהומים קשים על ידי חיידקים גרם חיוביים כאשר לחולה רגישות יתר מסוג מיידי,, , ל- β-לקטמים	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה בגדר חשד או בגדר מוכח	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה בגדר מוכח	הזיהום עם החיידק הנזכר למעלה מוכח
III	פרופילקסיס לאנדוקרדיטיס זיהומי (SBE‏, Subacute Bacterial Endocarditis) כאשר יש התוויה לפי הפרוטוקול המתאים	מוצדק לפי פרוטוקול מתאים ל-SBE	לא מוצדק	לא מוצדק
IV	פרופילקסיס לניתוחים שבהם מוכנס גוף זר: במקרה חריג בלבד, ורק לפי ייעוץ זיהומי	מוצדק לפי ייעוץ בלבד	לא מוצדק	לא מוצדק
V	במקרים חריגים של שלשול קשה משני ל-Clostridium difficile (ראו פרוטוקול מתאים)	במקרים המוגדרים בלבד	במקרים המוגדרים בלבד	מוצדק במקרים המוגדרים בלבד, בדרך כלל עד 14 יום

מצבים קליניים נפוצים שבהם הטיפול ב- Vancomycin אינו מוצדק

טבלה ג': מצבים קליניים נפוצים שבהם הטיפול ב-Vancomycin אינו מוצדק:

1.	פרופילקסיס לפני ניתוחים, למעט חולים עם רגישות מסכנת חיים ל-β-לקטמים
2.	טיפול אמפירי בחולים עם חום ונויטרופניה אלא אם יש עדות לזיהום עם חיידקים גרם חיוביים, בפרט אם הזיהום נרכש בבית החולים
3.	טיפול בתרבית דם בודדת עם Staphylococcus epidermidis כאשר תרביות דם נוספות שליליות
4.	המשך טיפול אמפירי בחולים אשר הותחל אצלם טיפול, אך התרביות הרלוונטיות שליליות לחיידקים גרם-חיוביים עמידים ל-β-לקטמים (אלא אם מדובר בחולה עם רגישות יתר מיידית ל-β-לקטמים)
5.	פרופילקסיס סיסטמי או מקומי נגד התיישבות חיידקית (Bacterial colonization) או זיהום של צנתרים תוך-ורידיים
6.	חיסול (Eradication) של התיישבות של MRSA
7.	טיפול ראשוני בשלשול כתוצאה מ-C.difficile, בזיהום שאינו חמור
8.	פרופילקסיס שגרתי לפגים בעלי משקל לידה נמוך במיוחד
9.	פרופילקסיס שגרתי לחולים עם המודיאליזה או CAPD‏ (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
10.	טיפול בזיהומים עם חיידקים גרם-חיוביים הרגישים ל-β-לקטמים בחולים עם אי-ספיקת כליות משיקולים של נוחיות טיפול
11.	שימוש בתמיסת Vancomycin טופיקלית

ביבליוגרפיה והערות שוליים

1. Tablan OC, Tenover FC, Martone WJ, et al. Recommendations for preventing the spread of Vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1994; 44(RR-12):1-13.
2. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of Vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.
3. Drori-Zeides T, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM. Practical guidelines for Vancomycin usage, with prospective drug-utilization evaluation. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:45-7.