נוירומיאליטיס אופטיקה - Neuromyelitis optica

מדריך בדיקות מעבדה
נוירומיאליטיס אופטיקה
Neuromyelitis optica
שמות אחרים	AQP, AQP4, NMO, מחלת Devic..
מעבדה	כימיה בדם, נויורולוגיה בדם וב-CSF.
תחום	מפגע של neuromyelitis optica spectrum.
טווח ערכים תקין	בנסיוב וב-CSF: שלילי.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

אבחון של מפגע neuromyelitis optica spectrum disorder (להלן NMOSD). אבחון של המפגע האוטואימוני של תעלת AQP4. אבחון של neuromyelitis optica (להלן NMO). הבדלה בין NMOSD לבין טרשת נפוצה בשלב מוקדם של המחלה.

מידע קליני

Neuromyelitis optica, המכונה לעיתים מחלת Devic או opticospinal multiple sclerosis היא מפגע חמור, מדַּרְדֵּר, אוטואימוני, דלקתי עם דה-מיאלינציה של ה-CNS המשפיע בעיקר על עצבי הראייה וחוט השדרה (Wingerchuk וחב' ב-Lancet Neurol משנת 2007). מפגע זה מוכר כספקטרום של מחלות אוטו-אימוניות (המוגדר כ-NMO spectrum disorders ‏(NMOSD)) המכוון כנגד ה-astrocytic water channel aquaporin-4 (להלן AQP4) (‏Lennon וחב' ב-Lancet משנת 2004). נגעים מוחיים מתגלים בלמעלה מ-60% מהמטופלים עם NMOSD, ובערך 10% מתוכם יידמו MS (ל‏Pittock וחב' ב-Arch Neurol משנת 2006). בילדים המעורבות המוחית גדולה יותר מאשר במבוגרים עם נגעים מוחיים יותר סימפטומטיים (McKeon וחב' ב-Neurology משנת 2008). לעיתים מופיעים איתותים לא-נורמליים בחומר הלבן במוחון, השכיחים יותר בילדים, הכרוכים לעיתים עם אנצפלופתיה. איברים סירקום-וונטריקולריים כגון area postrema נגועים באופן מוגבר. תסמינים וסימנים המיוחסים למעורבות ה- -area posterma כוללים בחילה והקאות ושיהוקים עיקשים, מבשרים את הופעת NMO, או שהם מתרחשים ככרוכים עם optic neuritis יותר קלאסי או עם Longitudinally Extensive Transverse Myelitis (להלן LETM) (ל‏Apiwattanakul וחב' ב-Ann Neurol משנת 2010). במהלך התקפים חריפים, ה-CSF מכיל תאים דלקתיים, אך חסר בדרך כלל ראיות של סינתזת IgG מתחת לקרום הקוּרים במוח או בחוט השדרה (intrathecal). המהלך הקליני מאופיין על ידי החמרות ב-optic neuritis או ב-transverse myelitis, או בשניהם.

מטופלים רבים עם NMOSD מאובחנים בשוגג כאילו הם סובלים מ-MS. הפרוגנוזה והטיפולים האופטימליים לשתי המחלות שונים. ל-NMOSD יש היסטוריה טבעית גרועה יותר מאשר ל-MS, עם החמרות תכופות ומוקדמות יותר. התקפי NMOSD הם לרוב חמורים ומתבטאים בהופעה מהירה של עיוורון ושיתוק. טיפולים יותר יעילים משולבים באבחון יותר מדויק הובילו לתוצאים משופרים. בעידן ה-AQP4-IgG, חמש שנים לאחר תחילת התסמינים, 30% מאלה עם NMO יזדקקו למקל הליכה, ו-10% יהיו מוגבלים לכיסא גלגלים. ב-MRI מתגלים נגעים דלקתיים גדולים בעמוד השדרה, בהם מעורבים 3 או יותר חוליות. טיפולים ב-NMOSD כוללים קורטיקו-סטרואידים ו-plasmapheresis במקרים של התקפים חריפים, mycophenolate mofetil, azathioprine ו-rituximab למניעת התקפים אלה. לעומת זאת, beta-interferon היעיל למקרי MS, מחמיר את התקפי NMOSD. אנומליות של שרירי השלד עם hyperCKemia נמצאו במספר מטופלים עם NMOSD. דיווחים עדכניים מצביעים על בצקת מיקרוציסטית, התעבות של שכבת הגרעין הפנימית והִתְמַעֲטוּת או החלשה מקומית של המערכת הווסקולרית של הרשתית. הרגישות והספציפיות של מבדק fluorescence-Activated Cell Sorting (להלן FACS) במקרים של NMO גדולות מ-80% ו-99%, בהתאמה.

אינטרפרטציה

תוצאה חיובית תואמת את מפגע NMOSD ומצדיקה התחלת טיפול מדכא-חיסון מוקדם ככל האפשר. מומלץ על מעקב של 3–6 חודשים אם קיים חשד של NMOSD. נוגדן עצמי זה לא קיים באנשים בריאים. נוגדנים מסוג AQP4-IgG יכולים לרדת מתחת לסף הגילוי שלהם במהלך טיפול עם IV methylprednisolone או טיפול על ידי plasmapheresis או במניעת התקפים על ידי טיפול עם מדכאי-חיסון. שיתוף פעולה בינלאומי של מרכז Mayo, ואוניברסיטאות אוקספורד ו-McGill, השווה את הרגישות והספציפיות של בדיקות AQP4 FACS עם סוגי בדיקות אחרות הכוללות חֲדִירוּת תאים (CBA), אימונופלואוסנציה של רקמות (IF), שיטת ELISA, ו-immunoprecipitation assay (או IPA), בין 60 מאובחנים עם NMOSD ו-86 מתנדבים בריאים. הרגישות הקלינית של AQP4 FACS נמצאה עדיפה. הרגישויות היו: 77% עבור AQP4 FACS, ‏73% עבור AQP4-CBA, ‏60% עבור M1-AQP4-ELISA, ‏53% עבור IPA, ו-48% עבור tissue-based IF. הספציפיות נמצאה 100% עבור כל שיטות הבדיקה, פרט ל-97% עבור Mayo Clinic IPA rintload.

בדיקת Neuromyelitis Optica (NMO)/Aquaporin-4-IgG Fluorescence-Activated Cell Sorting (FACS) בנוזל השדרה

אף על פי שהנסיוב נחשב אופטימלי לבדיקת AQP4-IgG, לעיתים הקלינאים מעדיפים CSF לצורך אבחון המחלה. מחקר קודם המבוסס על first-generation indirect immunofluorescence, השווה את התדירות של AQP4-IgG בנסיוב וב-CSF. שיעור החיוביות היה גדול יותר בנסיוב מאשר ב-CSF. עם זאת, בדיקת CSF מועילה כאשר הבדיקה בנסיוב מתקבלת שלילית. גילוי AQP4-IgG ב-CSF, איפשר הבדלה מוחלטת בין NMO ו-MS. הבדיקה של ה-CSF העניקה את היתרון הנוסף של חסר של נוגדנים עצמיים מסוג IgG שאינם ספציפיים לאיברים חוץ-מוחיים, כגון נוגדנים אנטי-גרעיניים, אנטי-מיטוכודריאליים ונוגדנים כנגד שריר חלק, השכיחים בנסיוב של מטופלים עם NMO, או באלה עם מפגעים אוטו-אימוניים פארא-נאופלסטיים קלאסיים. אנליזה עדכנית של AQP4 FACS בנסיוב ובנוזל השדרה של 66 מטופלים לצורך כימות של AQP4-IgG, גילתה זיהוי מעט טוב יותר בנסיוב, מאשר ב-CSF. כל הנבדקים שנמצאו שליליים בבדיקת הנסיוב, נמצאו גם שליליים בבדיקת -CSF. תוצאה שלילית אינה שוללת אבחון של NMOSD.

מומלץ על בדיקת הנסיוב אם בדיקת CSF מתקבלת שלילית, ויש חשד קליני ל-NMOSD. אנליזה של AQP4 FACS בוצעה בדגימות CSF של 26 מטופלים אקראיים עם אבחון של NMO. כל הדגימות פרט לאחת נבחנו על ידי AQP4 cell-binding assay (או CBA). סך של 18 דגימות (69.3%) נמצאו חיוביות על ידי FACS, כאשר רק 14 דגימות (56%) נמצאו חיוביות בבדיקת CBA. כל 8 הדגימות שנמצאו שליליות בבדיקת FACS נמצאו גם כן שליליות בבדיקת CBA.

NMOSD הוא ספקטרום של מחלות אוטואימוניות המאופיינות על ידי דלקת חריפה של עצב הראייה (ON) ושל עמוד השדרה (myelitis) (‏Banerjee ו-Butcher ב-Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health משנת 2021). אפיזודות של ON ושל מיאליטיס יכולות להיות סימולטניות או עוקבות (ana-Peixoto וחב' ב-Biomedices משנת 2019). מהלך של מחלה שהיא relapsing שכיח במיוחד באלה שאינם מטופלים. בלמעלה מ-80% ממקרי NMO, סיבת המחלה הם נוגדנים עצמיים מסוג IgG כנגד aquaporin-4 (להלן (anti-AQP4) שהוא חלבון תעלת המים השכיח ביותר ב-CNS המאפשר חדירת מים דרך הממברנה של התא. מחלות פחות שכיחות עם תסמינים אחרים הן גם כן חלק מהספקטרום של NMOSD (‏Raillard ב-Radiopaedia משנת 2024).

השפעות על חוט השדרה

ההתבטאות הראשונית השכיחה ביותר היא הדלקת של חוט השדרה (myelitis), הפוגעת בתפקוד שלו, מה שעלול לגרום לחולשת שרירים, שיתוק בגפיים, איבוד או החלשת תחושה, התכווצויות, איבוד שליטה על שלפוחית השתן ועל המעיים, ואיבוד הזיקפה (Huang וחב' ב-.Multiple Sclerosis Related Disorders משנת 2019, ו-Levin ב-Merck Manuals משנת 2020).

השפעות אופטיות

ההתבטאות השנייה בשכיחותה של המחלה היא דלקת של עצב הראייה, שעלולה לגרום לדרגות שונות של פגיעה בראייה. בהשוואה ל-NMO אידיופתי ול-NMO כתוצאה מטרשת נפוצה, NMO כתוצאה מ-NMOSD גורמת לרוב לאיבוד חמור של ראייה בשלב מוקדם, עם מעורבות דו-צדדית וחסכי ראייה תמידיים.

השפעות מוחיות

באופן פחות שכיח מאשר חוט השדרה ועצב הראייה, NMOSD יכול להשפיע על גזע המוח. נגעים בגזע המוח או בחוט השדרה העליון עלולים לגרום לאי-ספיקה רספירטורית. נגעים ב־area postrema של ה-medulla oblongata עלולים לגרום לשיהוקים ולהקאות, כמו גם לכאב ולהתכווצויות טוניות. נגעים עלולים להשפיע על ה-diencephalon, בעיקר ב-Aquaporin-4–Immunoglobulin-IgG ‏(AQP4- NMOSD). עייפות היא תסמונת שכיחה ומחקרים מראים ש-77% מאלה עם NMOSD סובלים מעייפות. בעבר NMO היה כרוך במחלות סיסטמיות רבות. נראה שלופוס יכול לגרום לייצור נוגדנים עצמיים כנגד NMO-IgG.

פתופיזיולוגיה

וריאנטים של +Anti-AQP4: מונומרים של AQP4 יוצרים טטרמרים והאחרונים יוצרים אגרגטים. AQP4 מצויים באסטרוציטים, המהווים בסיס למערכת הגלימפטית (Lennon וחב' ב-J Exp Med משנת 2005). לפיכך, NMOSD הכורך AQP4-IgG יכול להיחשב כאסטרו-ציטופתי (Lucchinetti וחב' ב-Brain Pathol משנת 2014), או כ-astrocytic channelopathy אוטואימוני, שכן האסטרוציטים נהרסים באופן סמי-סלקטיבי (Lcchinetti וחב' ב-Brain Pathol משנת 2014). אסטרוציטים מקיפים את מחסום דם-מוח (BBB), מערכת האחראית למנוע מחומרים בדם לחדור למוח. חלק מהמחקרים מצביעים על 2metalloproteinase ועל interleukin-6 כאחראיים לכישלון של ה-BBB (‏Uchida וחב' ב-Multple Sclerosis משנת 2017). יש הסכמה נרחבת ש-AQP4/NMO-IgG חודר בתחילה דרך האתרים חסרי BBB כגון area postrema, שם יש גישה ל-CSF (‏Mørch וחב' ב-J Neuroinlam משנת 2018). בתוך האסטרוציטים, AQP4 נמצא בעיקר בתהליכים ברגליים, הגובלים בכלי-דם במוח (meninges). בנגעים מוחיים של NMOSG הנראים במיקרוסקופ, מצביעים על IgG ו-IgM, על תאים דלקתיים ועל משקעי משלים סביב כלי-דם. AQP4-IgG הוא חבר במשפחת IgG1, המשפעל את מערכת המשלים, המשחקת תפקיד אינטגרלי בתגובה האוטו-אימונית. קיים איבוד של אסטרוציטים, ולעיתים אף איבוד של אוליגודנדרוציטים. NMOSD משפיע באופן סלקטיבי על עצב הראייה, על חוט השדרה ועל גזע המוח. סלקטיביות זו יכולה להיות מוסברת על ידי הגדלת הכמות של AQP4, ולפיכך הגדלת הכמות של AQP4 גורמת לצימות של עצב הראייה ושל חוט השדרה. AQP4 נמצא גם ברקמות מחוץ ל-CNS (כגון בכליות), אך רקמות אלו אינן מושפעות על ידי NMOSD, לפחות באופן חלקי בכיוון של שנמוך התגובה האוטו-אימונית מחוץ ל-CNS. ב-NMOSD אזורים הנראים נורמלים בהדמיית MRI, עלולים להראות נזק ב-diffusion tensor imaging (להלן DTI), אם כי פחות מהנזק שמוצאים ב-MS (‏Kim וחב' ב-Eur J Neurol משנת 2017). רוב המחקר על הפתולוגיה של NMO התמקד בחוט השדרה. הנזק יכול להתחיל כדה-מיאלינציה דלקתית ולהגיע עד נזק נקרוטי של החומר הלבן והאפור. הנגעים הדלקתיים ב-NMO הוגדרו כנגעים type II (דהיינו דה-מיאלינציה המתווכת על ידי משלים), אך הם שונים מנגעים ב-MS, בפיזור הסב-וסקולרי הבולט (Lucchinetti וחב' ב-Brain משנת 2002).

אפידמיולוגיה

השכיחות של המפגע משתנה על פי אזורים, ונעה בין 0.5-10 מקרים ל-100,000 (‏Darius וחב' ב-Nature Reviews משנת 2002). שלא בדומה ל-MS, השכיחות לא נמצאה קשורה לקו הרוחב. NMO שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים כאשר נשים מהוות למעלה משני שלישים מהמקרים, ולמעלה מ-80% מאלה בצורת ה-relapsing של המחלה (Wingerchuk ב-International MS Journal משנת 2006). מחקר רטרוספקטיבי העלה שהשכיחות של NMOSD היא 1.5% בקרב מדגם אקראי של מטופלים עם מפגעים נוירולוגיים, עם יחס של MS:NMOSD של 42:7. בקרב 13 מטופלים מאובחנים עם NMOSD, ב-77% נמצאו נגעים בעמוד השדרה, ב-38% נמצאה optic neuritis חמורה, וב-23% נמצאו נגעים במוח ובגזע המוח (Bizzoco וחב' ב-J Neurol משנת 2009). ב-56% נמצא במעקב NMO מוחלט, שהיה שכיח יותר בקרב אסייתיים מאשר בקרב לבנים. למעשה, optic-spinal multiple sclerosis (להלן OSMS) המהווה 30% ממקרי MS ביפן, הוצע כזהה ל-NMO. באוכלוסייה של ילידים באזורים טרופיים ותת-טרופיים, MS נדיר, אך כאשר הוא מאובחן יש לו דמיון ל-OSMS (‏Cabre וחב' ב-Brain משנת 2005). ברוב מטופלים עם NMO אין קרובי משפחה נגועים, ובאופן כללי זו לא נחשבת למפגע משפחתי. מקרים פדיאטריים של NMOSD נדירים, ומהווים פחות מ-5% מכלל המקרים. כאמור, NMOSD שכיח יותר בארצות מפותחות אך זאת כנראה בגלל גישה קלה יותר לביצוע בדיקות MRI. ברחבי העולם NMOSD הוא בעל שכיחות משתנה במחלות דה-מיאלינציה, ומהווה רק 1-2% בארצות הברית ובאיטליה, אך מעל 30% בתאילנד.

המוצא האתני נראה משחק תפקיד בפנוטיפ של המחלה. נתונים ממחקר בקובה הראו שמוצא אפריקני של מטופלים עם NMOSD היה כרוך בגיל מבוגר יותר, ובנגעים רבים יותר בבדיקת MRI, והיו בעלי מספר גדול יותר של relapses, בהשוואה למטופלים בעלי אתניות אחרת. אבחון NMOSD שכיח יותר באלה עם מחלת דה-מיאלינציה או באלה ממוצא אסייתי או הודי, או במבוגרים יותר ממוצא אפריקני. NMOSD כרוך במחלות אוטו-אימוניות כגון לופוס, מחלת צליאק, תסמונת Sjögren וסרקואידוזיס.

כיווני מחקר

מאז הגילוי של מעורבות AQP4, מספר מחקרים התמקדו בטיפול על ידי נוגדנים כנגד aquaporin 4. השיטה המבוססת ביותר להרחקת נוגדנים עצמיים אלה היא plasmapheresis. מספר תרופות נלמדו כולל aquporumab (שהוא נוגדן לא-פתוגני החוסם את הקישור של AQP4-IgG), sivelestat (החוסם elastase המיוצר על ידי נויטרופילים), ו-eculizumab (המעכב את המשלים) (Papadopoulos & Verkman ב-Lancet Neurol משנת 2012). בנוסף, מספר וריאנטים של NMO התגלו עם נוגדנים אחרים מאלה המכוונים כנגד AQP4, שהופכים את NMO למחלה הטרוגנית. שישה מתווים שונים של נזק דווחו לגבי NMO, מה שמעלה את האפשרות של שישה סוגים שונים של נוגדנים עצמיים. נכון לשנת 2019 רק שלושה מהם היו ידועים (Misu וחב' ב-Acta neuropathol משנת 2013). בשנת 2016 התגלה נוגדן-עצמי כנגד glial fibrillary acidic protein (להלן GFAP) ב-transverse myelitis (להלן LETM) וב-NMO לא אופייני, מה שהוביל למושג autoimmune GFAP astrocytopathy (‏Sechi וחב' ב-Neurology משנת 2018). נוגדן עצמי נוסף הנחקר הוא flotillin המופיע במספר מקרי NMO שהם seronegative ובמספר חולים עם MS (‏Hahn וחב' ב-J Neuroinflam משנת 2017. לבסוף, נחקרים חלבונים נוספים כגון connexin 43 ו-אנטי-AQP1 (‏Tzartos וחב' ב-PLoS One משנת 2013), זאת אף על פי שבשנת 2015 היו דיווחים מעטים על מעורבותם של שני חלבונים אלה (Masaki וחב' ב-PLoS One משנת 2013). קבוצת המחלות +AQP4+/MOG קטנה מאוד, אך 5 תת-קבוצות יכולות להילקח בחשבון:.

1. NMO הנובע מ-autoimmune channelopathy (או +AQP4-Ab) מהווה 80% מכלל מקרי NMO
2. NMO הנובע מאנצפלו-מיאליטיס הכרוך ב-anti-MOG, מהווה 10% מכל מקרי NMO
3. Connexin-43 NMO
4. Aquaporin-1 associated NMO שיכול להיות קשור ל-pattern III MS
5. Idiopathic NMO המוגדר כחסר של כל הנוגדנים הקודמים

NMO נטול נוגדנים עצמיים: מספר מקרים של NMO אינם נגרמים בגלל נוגדנים עצמיים. מקרים אלה מהווים שילוב של NMO ושל MS. בשנת 2019 מחקרים סטטיסטיים הראו ש-NMO נטול-נוגדנים עצמיים, יכול להתחלק לשלוש קבוצות בעלות משמעות פתוגנית (Tianrong וחב' ב-Neurology משנת 2019). מחקרים מאוחרים יותר הגדילו את מספר הקבוצות הללו לארבע קבוצות (Yeo וחב' ב-Neuroimmunology & Neuroinflammation משנת 2019).

וריאנטים של +Anti-MOG

הנוגדן העצמי השכיח ביותר ב-NMO הוא MOG-IgG, המכוון כנגד myelin oligodendrocyte glycoprotein (להלן MOG), שהוא גליקופרוטאין אינטגרלי של הממברנה של אוליגודנדרוציטים, ומהווה את השכבה החיצונית ביותר של מיאלין, אם כי תפקידו אינו ברור לחלוטין. MOG-IgG מיוצר מחוץ ל-CNS, למרות היותו ממוקם רק ב-CNS, מה שהוביל להשערה ש-MOG המופרש ב-CSF לתוך קשרי הלימפה גורם לתגובה אוטו-אימונית. נגעים מוחיים חיוביים של MOG-IgG המזוהים במיקרוסקופ, מראים דה-מיאלינציה בתאי דלקת, ו-IgG במשקעי משלים. הרמות של MOG-IgG נמצאות במתאם גס עם חומרת המחלה. נוגדנים עצמיים כנגד MOG חסרים לחלוטין במחלות דומות כגון MS. המהלך הקליני והתגובה לתרפיה שונים במחלות שונות, תוך שהם מגיבים בפרוגנוזה טובה יותר בקבוצת (-)NMO-Ab(−)/MOG-Ab, ובפרוגנוזה גרועה יותר בקבוצת (+)NMO-Ab(+)/MOG-Ab.

טיפולים פרמצויטיקליים שקיבלו את אישור ה-FDA

ה-FDA אישר בשנת 2019 טיפולים פרמצויטיקליים במקרים של NMOSD חיובי ל-AQP4-IgG, שהוכחו יעילים בניסויים קליניים phase III. בשנת 2020 טיפולים אלה נחשבו יקרים ביותר. הם אינם זמינים ככמוסות מה שמגביל את הצריכה שלהם. בין יוני 2019 לאוגוסט 2020 אושרו לשימוש התכשירים הבאים: Eculizumab (שם מותג Soliris) שהוא נוגדן חד-שבטי הפעיל כנגד חלבון המשלים C5, ‏ Inebilizumab (שם מותג Uplizna) שהוא נוגדן חד-שבטי הפעיל כנגד תאי B מסוג +CD19, ו-satralizumab (שם מותג Enspryng) שהוא נוגדן חד שבטי הפועל כנגד הציטוקין IL-6. כל התכשירים האלה אושרו לטיפול במקרים של NMOSD שהוא חיובי ל-AQP4-IgG. מספר מדכאי-חיסון המשמשים לטיפול ב-MS, כגון beta interferon אינם יעילים בטיפול של NMOSD.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש לדגום דם לתוך מבחנה כימית (פקק אדום או למבחנת ג'ל פקק צהוב), ולאחר סרכוז יש להעביר נוזל עליון למבחנת פלסטיק.

שיטת הבדיקה: Flow cytometry. כאשר הדגימה של הנסיוב או של ה-CSF מאוד המוליטית, ליפמית ואיקטרית ניתן לבצע את הבדיקה. דגימת הנסיוב וה-CSF יציבה בטמפרטורת החדר למשך 72 שעות, כדגימה מקוררת (מועדפת) או קפואה למשך 28 יום.

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - מפגעי מערכת העצבים והמוח

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)