פרפור עליות שאינו מסתמי - נייר עמדה - Nonvalvular atrial fibrillation

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הגדרת "פרפור עליות שאינו מסתמי"
תחום	משפחה, פנימית, קרדיולוגיה
האיגוד המפרסם	האיגוד הקרדיולוגי בישראל
תאריך פרסום	ינואר 2015
יוצר הערך	פרופ' דורון זגר, פרופ' אלי לב, פרופ' מיכאל גליקסון
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרפור פרוזדורים

רקע

נוגדי הקרישה החדשים (New Oral AntiCoagulantS ,NOACS) הוכללו בסל הבריאות לחולים עם פרפור עליות (פרוזדורים) (atrial fibrillation ,AF) המצויים בסיכון גבוה לאירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים (systemic embolism). אוכלוסיית החולים שהוגדרה כמתאימה לתרופות אלה היא "פרפור עליות שאינו מסתמי". מתברר כי בפועל קיים פער בין הגדרת מצב זה בקווי העמדה המקצועיים לבין הגדרתו בסל שרותי הבריאות של מדינת ישראל ומכאן בהגדרות המשמשות את המבטחים בבואם לשקול אישור תרופות אלה.

על פי הגדרת הסל פרפור לא מסתמי הוא פרפור המופיע בחולה שאין לו כל מחלת לב מסתמית. הגדרה זו אינה מבוססת על המחקרים שבוצעו בנושא או על קווי העמדה המקצועיים ומחריגה חולים רבים העשויים ליהנות מנוגדי הקרישה החדשים.

המחקרים שבדקו את נוגדי הקרישה החדשים לא כללו חולים עם פרפור מסתמי אך הגדרת מצב זה לא הייתה אחידה בין המחקרים השונים. בכל המחקרים שתי קבוצות חולים לא נכללו והוצאו מהמחקרים:

1. חולים עם מסתם מלאכותי מכני (mechanical valve)
2. חולים עם היצרות מיטראלית ראומטית (rheumatic mitral stenosis)

שתי קבוצות אלו אינן מתאימות לטיפול בנוגדי הקרישה החדשים. מעבר לשתי קבוצות אלו הקריטריונים לאי הכללה במחקרים השונים לא היו אחידים כפי שמשתקף בפירוט הבא:

• RELY‏ (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) - היסטוריה של מחלה מסתמית לבבית - כולל מסתם מלאכותי ("Prosthetic valve"), או מחלה מסתמית משמעותית מבחינה המודינמית
• ROCKET AF‏ (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) - נוכחות מסתם מלאכותי ("Prosthetic heart valve"), היפוך חשמלי מתוכנן, היצרות מסתם מיטרלי (Mitral) משמעותית מבחינה המודינמית
• ARISTOTLE‏ (Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation)- פרפור פרוזדורים הנובע מסיבות הפיכות כגון טירוטוקסיקוזיס (Thyrotoxicosis) או פריקרדיטיס (Pericarditis), היצרות מסתם מיטרלי בדרגה בינונית - קשה, מצבים מעבר לפרפור פרוזדורים הדורשים טיפול אנטיקואגולנטי (נוגד קרישה, anticoagulant), כגון מסתם מלאכותי ("Prosthetic heart valve")
• ENGAGE‏ (Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation) - היצרות מסתם מיטרלי בדרגה בינונית - קשה, מיקסומה (Myxoma) עלייתית שלא הוסרה, מסתם מלאכותי מכני (Mechanical heart valve). במחקר זה נכללו חולים עם מסתם מלאכותי ביולוגי או מצב לאחר תיקון מסתם

קווי העמדה המקצועיים לנושא זה קובעים כך

• קווי העמדה האירופיים מ-2012:

The term "valvular AF is used to imply that AF is related to rheumatic valvular disease "predominantly mitral stenosis) or a prosthetic heart valve)

קוי העמדה האירופאיים אינם מציינים אם בביטוי "prosthetic heart valve" הכוונה למסתמים מלאכותיים מכניים וביולוגיים או רק מכניים

• קווי העמדה האמריקאיים מ-2014:

AF in the absence of rheumatic mitral stenosis, a mechanical or bioprosthetic heart valve or mitral "valve repair

מחקר ה-ENGAGE, שבדק תכשיר חדש ממשפחה זו ופורסם לאחר כתיבת קוי העמדה שלעיל (המחקר האחרון מהארבעה להתפרסם), איפשר כאמור להכליל חולים עם מסתם ביולוגי

אוניברסיטת DUKE בארצות הברית פרסמה את הנחיותיה לשימוש ב-NOACs, ותחת ההגדרה של חולים עם Valvular AF אשר לא נכללו במרבית המחקרים הקליניים ציינו:

Valvular AF - "mechanical prosthetic valve, moderate - severe MS. Other valvular abnormalities" .were included (i.e. MR, AS, TR, bioprosthetic valves etc), and thus are appropriate for NOACS

• MR=Mitral Regurgitation, AS=Aortic Stenosis, TR=Tricuspid Regurgitation

בנוסף, נכון לתחילת 2015,‏ De Caterina ו-Camm פרסמו מאמר דעה לגבי הגדרת פרפור עליות מסתמי ב-European Heart Journal . מסקנותיהם העיקריות שהמצבים העיקריים הנכללים בהגדרת פרפור עליות מסתמי, עם סיכון מוגבר ביותר לאירועים טרומבואמבוליים (thromboembolic), הם פרפור עליות בנוכחות מסתם מלאכותי מכני, ובנוכחות היצרות מיטרלית בדרגה בינונית - קשה. הם מציינים גם שהיות והיצרות המסתם המיטרלי היא כמעט תמיד על רקע ראומטי, ניתן להגדיר מחלה מסתמית ראומטית באופן כללי (עם פרפור עליות) כחלק מהקטגוריה של פרפור עליות מסתמי, בסיכון גבוה לאירועים טרומבואמבוליים. מנגד, בחולים עם פרפור עליות והפרעות מסתמיות כגון היצרות של המסתם האאורטלי (aortic), אי ספיקה של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם המיטרלי, או מצב לאחר החלפת מסתם מלאכותי ביולוגי או לאחר תיקון מסתם, לא נראה שקיים סיכון טרומבואמבולי מוגבר ביותר (מעבר לסיכון הכרוך בפרפור עצמו) כמו שתי הקטגוריות שהוזכרו קודם לכן, ועל כן לא צריך להכליל מצבים אלו בהגדרת פרפור עליות מסתמי, וניתן לטפל בחולים אלו ב-NOACS.

מסקנות והמלצות

לסיכום, חולים עם פרפור פרוזדורים ומגוון רחב של מחלות מסתמיות שכיחות, כגון היצרות אאורטלית או אי ספיקה מיטראלית לא הוצאו ממרבית המחקרים השונים ויכולים בהחלט ליהנות מנוגדי הקרישה החדשים. מעבר לכך, קיימת מחלוקת לגבי ההגדרה המדויקת של Valvular AF בייחוד בהתייחסות למסתמים מלאכותיים - Prosthetic valves. נראה כי הגדרות כגון זו של מחקר ENGAGE, ונייר הדעה של De Caterina ו-Camm אינן כוללות בקבוצה זו חולים עם מסתמים מלאכותיים ביולוגיים.

אנו סבורים, לפיכך, כי קבוצות החולים בהן אין להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים הן חולים עם מסתם מלאכותי מכני וחולים עם מחלה מסתמית ראומטית מיטראלית (היצרות מיטראלית משמעותית). לציין שלהערכתנו, גם חולים אשר עברו פרוצדורה התערבותית כלשהי לטיפול במחלה מסתמית מיטרלית ראומטית [קומיסורוטמיה (commissurotomy), הרחבה עם בלון, השתלת מסתם מלאכותי ביולוגי וכדומה] צריכים להחשב עדיין כחולים עם מחלה ראומטית, ולא מומלץ לטפל בהם בנוגדי הקרישה החדשים.

לעומת זאת, בחולים עם הפרעות מסתמיות משמעותיות שאינן היצרות המסתם המיטרלי [כגון היצרות של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם האאורטלי, אי ספיקה של המסתם המיטרלי או אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי (Tricuspid)] ניתן להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים. גם בחולים עם פרפור פרוזדורים ומסתם מלאכותי ביולוגי, מצב לאחר TAVI או מצב לאחר תיקון מסתם ניתן להשתמש בנוגדי הקרישה החדשים (בתנאי כאמור שהמחלה המסתמית הראשונית לא הייתה ראומטית). אם כי, לאור הניסיון המוגבל יותר בקבוצות חולים אלה, מומלץ לשקול על בסיס אינדיבידואלי את הסיכון והתועלת שבמתן נוגדי הקרישה החדשים כתחליף לקומדין.

נשמח אם משרד הבריאות יבהיר הגדרות אלה לצורך מתן התרופות הן בסל הבריאות והן בביטוחים המשלימים.

נספח א - הצעה לפורמט עבור כרטיס מעקב למטופל

סולמות הערכת סיכון לשבץ ולדימום בחולים עם פרפור פרוזדורים

ציון ה-CHA₂DS₂-VASc ‏(Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes Mellitus, Stroke, Vascular disease, Sex)

ציון ה-HAS BLED ‏(Hypertension, Abnormal renal and liver function, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drugs)

ביבליוגרפיה

1. 2014 AHA/ACC/HRS guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2014 published online 28.3.2014
2. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413.
3. Giogliano RP et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.
4. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51
5. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91
6. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11 ):981 -92
7. De Caterina R, Camm AJ. What is "valvular" atrial fibrillation? A reappraisal. European Heart Journal (2014) 35, 3328-3335

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' דורון זגר - המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע, פרופ' אלי לב - המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה, פרופ' מיכאל גליקסון - מכון הלב, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר