דלקת אוזן תיכונה תפליטית - (Otitis media with effusion (OME

הדפס

דלקת אוזן תיכונה תפליטית
Otitis media with effusion
שמות נוספים	OME
ICD-10	Chapter H 65. Chapter H 67.
ICD-9	017.40 , 055.2 , 381.0 , 381.1 , 381.2 , 381.3 , 381.4 , 382
MeSH	D010033
יוצר הערך	ד"ר יהודה הולדשטיין

דלקת אוזן תיכונה תפליטית שייכת למכלול דלקות האוזן התיכונה ומאופיינת על ידי תפליט לא מוגלתי בחלל האוזן התיכונה. תפליט מסוג זה יכול להיות רירי (צמיג) או נסיובי (מימי). כאשר הנוזל נסיובי תוגדר הדלקת כ-(Serous otitis media (SOM.

אפידמיולוגיה

התופעה שכיחה מאוד בקרב ילדים. נתונים מארה"ב מראים שכיחות נקודתית של 15-40% בילדים בריאים מגיל ינקות עד גיל 5 שנים. יתר על כן, מעקב שנתי הראה שכיחות של 50-60% בגילאי הגן ו-25% בגילאי בית הספר. העונה בה השכיחות הכי גבוהה היא החורף. שכיחות השיא של דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא עד גיל שנתיים ויורדת בתלילות מעל גיל 6 שנים. כ-80% מהילדים עוברים לפחות אירוע אחד של דלקת אוזן תיכונה תפליטית עד גיל 10 שנים.

אטיולוגיה

הגורם העיקרי להופעת דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא חסימת תעלת אוסטכיאן (Eustachian tube). תעלה זו, המצוייה בין האוזן התיכונה ובין לוע האף (Nasopharynx), משווה את לחצי האוויר בין לוע האף לאוזן התיכונה, מפנה הפרשות מהאוזן התיכונה ומגינה עליה.

פגיעה בתפקוד התעלה וחסימתה יכולים לנבוע ממגוון גורמים:

• חסימה אנטומית - גוש בלוע האף (אדנואיד מוגדל, גידול שפיר או ממאיר).
• פגיעה בתפקוד - חיך שסוע, תסמונת דאון, חבלת לחץ של האוזן (Barotrauma), לייפת כיסתית (Cystic fibrosis).
• דלקת - אלרגיה, זיהום בדרכי הנשימה העליונות, מחלת ההחזר הוושטי.

אחת הסיבות השכיחות לחסימה בגיל הילדות היא דלקת חריפה של האוזן התיכונה, כאשר אצל כ-45% מהילדים תימצא דלקת אוזן תיכונה תפליטית חודש אחרי ריפוי הדלקת החריפה ואצל 10% מהם יימצא תפליט 3 חודשים אחרי הדלקת החריפה. הנוזל שנותר באוזן אינו סטרילי כפי שסברו בעבר אלא מכיל ברוב המקרים אוכלוסיית חיידקים בעלת הרכב דומה לזה של הדלקת החריפה – סטרפטוקוקוס פנאומוניה, המופילוס אינפלואנזה ומורקסלה קטאראליס.

עקב הקשר ההדוק בין שני סוגי הדלקת קיים גם קשר דומה בין הגורמים המעודדים את הופעתן: האכלה מבקבוק, האכלה בשכיבה, נוכחות בגן, אלרגיות, מצב סוציואקונומי נמוך, עישון פסיבי ורקע משפחתי של דלקות.

דלקת אוזן תיכונה תפליטית יכולה להופיע בצורה שקטה באוזן אחת או בשתיהן ללא דלקת חריפה קודמת.

קליניקה

דלקת אוזן תיכונה תפליטית היא הסיבה המובילה ללקות שמיעה בילדים. חלק ניכר מהילדים מגיע לבדיקה כאשר ההורים שמים לב שהילד אינו מגיב כשקוראים לו, מגביר את עוצמת הטלביזיה ומרבה לשאול "מה?". אין תלונה על כאב אוזניים. מבוגרים מתלוננים על תחושת אטימה ולחץ יחד עם ליקוי השמיעה. ליקוי שמיעה ממושך אצל ילדים עלול לגרום לאיחור בהתפתחות הדיבור ולקשיים חברתיים. המצב חמור יותר כאשר לילד יש בעיות נוספות כמו הפרעות קשב וריכוז (ADHD) או ליקוי שמיעה תחושתי עצבי (Sensorineural) קודם.

כאשר דלקת אוזן תיכונה תפליטית אינה מטופלת כראוי או אינה משתפרת באופן ספוטני יתכנו סיבוכים חמורים באוזן התיכונה עקב שקיעת עור התוף (אטלקטזיס) באופן בלתי הפיך תוך פגיעה בשמיעה.

תהליך זה יכול לגרום להרס של עצמות השמע בדרגות שונות ולהביא לדלקת כרונית קשה מסוג כולסטאטומה (Cholesteatoma). זוהי למעשה ציסטה אפידרמואידית אשר מתנהגת בחלל הסגור של התוף והזיז הפטמתי (Mastoid) כתהליך גידולי הרסני וקשה לטיפול.

אבחנה

בדיקת עור התוף - אוטוסקופיה

האבחנה הראשונית מתבססת על ממצאי הבדיקה האוטוסקופית. חשיבות רבה נודעת לשימוש בבדיקת אוזניים פנאומטית (Pneumatic otoscope examination), אשר מגדילה את יכולת האבחנה של דלקת אוזן תיכונה תפליטית בצורה משמעותית.

תוף תקין להשוואה, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג[1]

הממצאים הם תוף עכור וחסר שקיפות בגוון צהבהב ענברי עם טשטוש המתאר של עצמות השמע ואשר תנועתיותו מופחתת. ייתכן אודם קל בעיקר לאורך הפטיש עם גודש כלי דם. לעיתים ניתן לראות פלס אוויר\נוזל או בועות אוויר.

ממצא אפשרי נוסף הוא רתיעה של התוף פנימה כאשר יש תת לחץ בחלל התוף.

תפליט צהבהב בחלל התוף, באדיבות מחלקת ילדים של בית החולים האוניברסיטאי של פיטסבורג [2]

הרתיעה תתבטא בהתבלטות הזיז הקצר של הפטיש ואילו הזיז הארוך נמצא במנח שנוטה יותר פנימה. האוטוסקופיה הפנאומטית תגרום לתנועת התוף רק בלחץ שלילי ולא בלחץ חיובי. לעתים, במקרים ממושכים, יהפוך צבעו של התוף לכחלחל עקב ריבוי כלי דם ומצב זה נקראה המוטימפנום (Hemotympanum). במצבים כרוניים ייתכנו גם נזקים למבנה התוף עם איזורים ניווניים (Atrophy), שיכולים לשקוע עקב תת לחץ, או הסתיידויות של עור התוף שצבען לבן בוהק.

איבחון אודיולוגי

בדיקת היענות אקוסטית (Tympanometry) היא בדיקה אובייקטיבית, אשר בודקת את היענות התופית (יכולתה להעביר אנרגיה) על ידי שליחת גל קול בתדר נמוך (226 הרץ) ובדיקת ההחזר. מדידה זו מתבצעת תוך כדי שינוי הלחץ על פני התוף בעזרת משאבה בדומה לאוטוסקופיה פנאומטית. זוהי בדיקת העזר השימושית ביותר לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.

פענוח תוצאות לפי Jerger

כאשר האוזן התיכונה תקינה נקבל ערכי שיא של ההיענות סביב הלחץ האטמוספרי שהוא נקודת השוויון בין הלחץ בחלל התוף ומחוצה לו (עקומה מסוג A). כאשר הלחץ בחלל התוף שלילי יתקבל ערך השיא בלחץ שלילי (עקומה מסוג C). כאשר חלל התוף מלא נוזל לא יתקבל ערך שיא אלא עקומה שטוחה (עקומה מסוג B). עקומות מסוג B מצביעות בסגוליות ורגישות מעל 90% על תפליט באוזן התיכונה כאשר בעקומות מסוג C שכיחות התפליט נמוכה יותר ואילו בסוג A היא אפסית.

בתינוקות עד גיל חצי שנה קיים קושי באבחנת תפליט בעזרת בדיקת היענות אקוסטית בתדר נמוך מאחר והיענות התעלה גבוהה ומתקבלות בשכיחות גבוהה תוצאות מסוג B חיוביות כוזבות (False positive). בגילאים אלה מקובל כיום לבצע בדיקת היענות אקוסטית בתדר גבוה יותר של 1 קה"ץ אשר הינו מדוייק יותר.

בדיקת שמיעה התנהגותית

בדיקה אשר מותאמת לגיל הנבדק, מאפשרת הערכת חומרת ליקוי השמיעה לצורך מעקב ולהחלטה על הצורך בטיפול, סוגו ודחיפותו. נמצא כי דלקת אוזן תיכונה תפליטית ללא ליקוי שמיעה אינה מהווה גורם סיכון להתפתחות הדיבור בטווח הארוך (שנים).

בדיקות דימות

אינן משמשות לאבחון דלקת אוזן תיכונה תפליטית כדבר שבשגרה אלא לצורך האבחנה המבדלת וזיהוי גורמי התפליט. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) למשל, חיונית לשלילת גידול בלוע האף אצל מבוגר עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית. צילומי גולגולת צדדיים עדיין משמשים להערכת גודלו של אדנואיד למרות שדיוקם אינו גבוה.

טיפול

טיפול שמרני

במהלך השנים נבדקו מספר סוגי טיפול שמרני עם תוצאות לא חד משמעיות ובתוצאות גבוליות לכל היותר, כדלקמן:

• המנעות מגורמי סיכון (עישון פסיבי, אלרגנים, מניעת חשיפה לילדים חולים, הנקה וכולא).
• טיפול אנטיביוטי בתכשירים כמו Amoxycillin (אמוקסיצילין), Augmentin (אוגמנטין) (Amoxycillin + Clavulanic acid), ‏ Erythromycin (אריתרומיצין) ו-Sulfa (סולפה).
• סטרואידים - במתן פומי לבד או משולב עם טיפול אנטיביוטי.
• סטרואידים במתן בתרסיס אפי.
• אנטיהיסטמינים ומכווצי ריריות יכולים להיות בעלי ערך כאשר יש גם תסמיני אלרגיה וגודש אפיים.
• החדרת אוויר בלחץ לאוזן התיכונה בעזרת בלון נמצאה בעלת יעילות מסויימת בדלקת אוזן תיכונה תפליטית. לאחרונה פותח מכשיר אשר מבצע זאת בצורה מכויילת ומבוקרת (Ear popper).

לסיכום - הנחיות קליניות שפורסמו ב-2004 על ידי איגודי רופאי משפחה, א.א.ג ורופאי ילדים בארה"ב לטיפול בדלקת אוזן תיכונה תפליטית:

1. תיעוד בכל ביקור של צד התפליט ומשכו וכן נוכחותם וחומרתם של תסמינים מלווים.
2. זיהוי הילדים בסיכון לעיכוב שפתי, התפתחותי או לימודי והכנסת למסגרת מעקב צמודה יותר אשר כוללת הערכת שמיעה, דיבור ושפה והצורך בהתערבות טיפולית.
3. בקבוצת ילדים שאינם בסיכון מומלץ להמתין 3 חודשים מרגע התחלת התפליט או מרגע שאובחן.
4. הערכת שמיעה תבוצע אם התפליט נמשך 3 חודשים או יותר או כאשר עולה חשד לליקוי שמיעה או לעיכוב שפתי או לימודי.
5. ילדים עם דלקת אוזן תיכונה תפליטית מתמשכת ללא גורמי הסיכון לעיל ייבדקו (ללא טיפול) כל 3-6 חודשים עד להיעלמות התפליט או עד להופעת ליקוי שמיעה משמעותי או שינויים מבניים של עור התוף או האוזן התיכונה.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי הפך להיות ההתערבות הניתוחית המקובלת והיעילה ביותר בדלקת אוזן תיכונה תפליטית של האוזן התיכונה.

ההתערבויות המקובלות הן דיקור התוף עם או בלי הכנסת צינוריות אוורור וכריתת אדנואיד בנפרד או משולב.

ההתוויות לניתוח

1. משך דלקת אוזן תיכונה תפליטית לכשעצמו אינו מהווה התוויה לניתוח כל עוד אין ליקוי שמיעה או שינוי מבני בעור התוף.
2. ליקוי שמיעה של 40 דציבל או יותר מהווה התוויה מוחלטת ואילו ליקוי קל בין 21-40 דציבל מהווה התוויה יחסית.
3. רתיעה ממוקמת של עור התוף, בעיקר ברביע האחורי עליון מהווה התוויה לניתוח.

ילדים נמצאים בסיכון להפרעת התפתחות במקרים הבאים

1. ליקוי שמיעה קבוע נוסף שאינו קשור לדלקת. ילדים עם עיכוב בהתפתחות שפה ו\או דיבור.
2. ילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי.
3. ילדים עם תסמונות (תסמונת דאון למשל) או הפרעות קרניופציאליות (Craniofacial), שכוללות עיכוב התפתחות קוגניטיבי ושפתי.
4. ילדים עיוורים או עם ליקוי ראייה שאינו ניתן לתיקון.
5. ילדים עם חיך שסוע.
6. עדות לעיכוב התפתחותי.

ההמלצות לגבי סוג הניתוח לפי ההנחיות הקליניות לעיל הן

1. כהתערבות ראשונה מומלץ לבצע ניקור של עור התוף (Myringotomy) עם הכנסת צינורית אוורור.
2. כריתת אדנואיד בהתערבות ראשונה מומלצת רק כאשר יש התוויה נפרדת לכך (חסימת אף, דלקת (Adenoiditis)).
3. ניתוח חוזר יכלול ניקור של עור התוף (עם או בלי צינורית) וכריתת אדנואיד.
4. כריתת שקדי הלוע אינה מהווה טיפול לדלקת אוזן תיכונה תפליטית.

פרוגנוזה

רוב מקרי דלקת אוזן תיכונה תפליטית אצל ילדים (70-80%) חולפים מעצמם תוך 6 חודשים והשיפור הספונטני שכיח בעיקר בחודשי הקיץ.

דגלים אדומים

דלקת אוזן תיכונה תפליטית חד צדדית במבוגר תיחשב כסימן לגידול בלוע האף עד אשר יוכח אחרת.

ביבליוגרפיה

• [Guideline] Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, Hoberman A, Kenna MA. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2004;130(5 Suppl):S95-118

[3] [4]

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודה הולדשטיין

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.