האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

פרדוקס ההשמנה - The obesity paradox

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף The obesity paradox לדף הנוכחי.


פרדוקס ההשמנה
The obesity paradox
Overweight biker.jpg
יוצר הערך איילת קלטר, דיאטנית קלינית
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – השמנה

מבוא

מאמר שהתפרסם במאי 2013 בכתב העת Nature‏ טוען שאף על פי שחוקרי בריאות רבים מסרבים להכיר בכך, ייתכן ועודף משקל אינו בהכרח מקצר חיים[1]. מאמר זה סיכם דיון סוער ונוקב בנושא, שהתנהל בעקבות פרסום מחקרה של פרופ' קתרין פלגל, אחת החוקרות הבכירות במכון לחקר מחלות בארצות הברית (Centers for Disease Control and Prevention‏, CDC) בינואר 2013 בעיתון ה-JAMA‏[2]. המחקר בראשותה סקר 97 מחקרים, שנערכו ב-12 מדינות ברחבי העולם וכללו כ-3 מיליון משתתפים סך הכל. המחקר בדק את הסיכון לתמותה במשקל תקין וברמות ההשמנה השונות על פי מדדי BMI ‏(Body Mass Index). הממצאים הראו כי בהשוואה לבעלי משקל גוף תקין, אלו שהיו בעודף משקל (25<‏BMI‏<30) היו ב-6 אחוזים פחות סיכון לתמותה, ואילו אלו שענו להגדרה של השמנה מדרגה 1‏ (30<‏BMI‏<35) היו ב-5 אחוזים פחות סיכון.

פרופ' פלגל[3] העזה להציג נתונים מהפכניים מסוג זה כבר בשנת 2005. גם אז מחקרה הסעיר את עולם הרפואה וגם אז היא יצאה חוצץ כנגד אושיות הממסד הרפואי שנהגו להתייחס למטופלים בעודף משקל כמועדים לתמותה מוקדמת. היא הראתה שהריכוז הנמוך יותר של גורמי הסיכון לתמותה נמצא דווקא בקרב אלה בעלי עודף המשקל (BMI 25-30) ושהשמנה מתונה (BMI 30-35) לא מביאה לסיכון גבוה בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין. מסקנת המחקר הייתה שעודף משקל קיצוני (השמנה תחלואתית) אכן מסוכן לבריאות, אך כמה קילוגרמים עודפים ייתכן ודווקא מצמצמים את סיכוני התמותה. בעקבות המחקר הועלתה ההשערה שהסיכון של נבדקים שהוגדרו כבעלי משקל עודף סביר, שאכלו בריא ושהקפידו על פעילות גופנית, נמוך יותר בהשוואה לשל אלה שהוגדרו כבעלי משקל גוף תקין. אלו שנמצאים בקצוות – רזים מאוד או שמנים מאוד – חשופים לסיכון הגבוה ביותר לתמותה.

עודף משקל קיצוני כפי שחוסר משקל קיצוני מסוכנים לבריאות אך ייתכן וכמה קילוגרמים עודפים דווקא מצמצמים את סיכוני התמותה

הקשר בין השמנה למחלות לב

בספטמבר 2012 התפרסם ב-European Heart Journal‏[4] מחקר מעקב שנמשך שלוש שנים ונערך בשוודיה. המחקר הראה, שמטופלים לאחר צנתור שהיו בעודף משקל או בהשמנה לפי מדדי BMI היו בעלי סיכון נמוך יותר לתמותה מאלו שהיו בעלי משקל גוף נורמלי או בתת-משקל. דר' כריסטיאן קאראסון, אחד השותפים למחקר, הוסיף ואמר שייתכן והשמנה עשויה אף להוות גורם מגן באנשים עם תחלואה לבבית כרונית. חוקרים בכירים נוספים מבית הספר לרפואה ב-Charité שבגרמניה מחזקים את הממצאים הללו ומעידים שירידה במשקל באנשים עם תחלואה כרונית ובעלי BMI מתחת ל-40 עלולה להיות דבר רע.

המונח "פרדוקס ההשמנה", הוטבע באופן רשמי לראשונה בשנת 2002 על ידי גרוברג[5]‏ ושותפיו למחקר, שחפצו לתאר את התוצאות הלא צפויות שהתקבלו במחקר שלהם. התוצאות הראו שאנשים בעודף משקל והשמנה עם מחלת לב כלילית שעברו צנתור היו בעלי תוצאות טובות יותר בטווח הקצר והארוך, סבלו מפחות סיבוכים באשפוז ומפחות תמותה לבבית בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין או לאנשים בתת-משקל. פרדוקס ההשמנה, הוא, אם כן, מונח המבטא את הממצאים האחרונים המראים שעודף משקל אולי מעלה את הסיכון לעליה בשכיחות מחלות לב,סרטן, ומחלות כרוניות אחרות, אבל עבור אנשים מסוימים, במיוחד עבור אלו בגילאי הביניים (Middle age) ואלו המבוגרים יותר, עודף משקל מסוים אינו בהכרח פוגע וייתכן שאף נמצא יעיל ותורם. השמנה ניכרת (BMI>35) תמיד תהיה מסוכנת לבריאות.

במחקר שפורסם באותה שנה ב-NEJM‏ (New England Journal of Medicine)[6], נבדק הקשר שבין BMI להיארעות של כשל לבבי בקרב כ-5900 ממשתפי מחקר פרמינגהם. במהלך 14 שנות מעקב, נמצא כי כל עלייה בקטגוריה של BMI העלתה את הסיכון לכשל לבבי ב-46 אחוזים בקרב הנשים וב-37 אחוזים בקרב הגברים. כמו כן, נמצא כי בהשוואה ל-BMI תקין, משתתפים הסובלים מהשמנה (BMI מעל 30) היו בעלי סיכון כפול לכשל לבבי. (עלייה של 112 אחוזים בסיכון עבור נשים ו-90 אחוזים עבור גברים). אולם, כאשר ניסו לבדוק את הקשר שבין משקל הגוף לתחלואה ותמותה ממחלות לב בקרב מטופלים שכבר סבלו ממחלת לב בעבר, נמצא באופן פרדוקסלי קשר הפוך בין השמנה לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. ד"ר קרל לביא, מנהל רפואי של מחלקת שיקום ומניעת מחלות לב בבית החולים ג'ון אוכסנר בניו אורלינס, היה אחד החוקרים הראשונים לתעד פרדוקס זה, בקרב חולים עם אי ספיקת לב, כבר בשנת 2002.

חוקרת הסוכרת מרצדס קרנטון מאוניברסיטת נורת'ווסטרן חקרה את הסוגיה הבאה:

אם השמנת יתר מהווה גורם סיכון עיקרי לסוכרת מסוג 2, מדוע מספר לא מועט של אנשים במשקל גוף תקין מפתחים את המחלה. במחקרה היא מצאה שחולי סוכרת במשקל תקין היו בעלי סיכויים גבוהים פי שניים למות מאשר חולי סוכרת הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר.

מטא אנליזה[7] משנת 2008 ניתחה נתונים מתוך תשעה מחקרים שנעשו בקרב חולי לב כרוניים, וכללו 28,209 איש. משך המעקב היה 2.7 שנים בממוצע. הממצאים הראו שבקרב מטופלים עם עודף משקל (BMI בין 25 ל-30) היו שיעורים נמוכים ב-16 אחוזים בתמותה הכוללת וב-19 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית, ואילו בקרב מטופלים עם השמנה (BMI מעל 30) היו ההבדלים המקבילים 33 אחוזים בתמותה הכוללת ו-40 אחוזים בתמותה הקרדיווסקולרית. כאשר נעשתה אנליזה מתוקננת עדיין נמצא כי בעודף משקל ובהשמנה הסיכון לתמותה נמוך יותר. באף אחד מתשעת המחקרים שנכללו באנליזה לא היה אפילו מחקר אחד שהראה סיכון מופחת לתמותה בקרב אנשים עם משקל תקין או אנשים עם תת-משקל בהשוואה לאנשים עם עודף משקל או עם השמנה.

במחקר נוסף שפורסם ב-2007‏[8] נבדק האם יש קשר בין BMI לבין הסיכון לתמותה במחלת לב חריפה. המחקר כלל 263 בתי חולים בארצות הברית ו-108,927 מטופלים שאושפזו בעקבות אי ספיקת לב חריפה. במחקר נמצא כי התמותה במהלך האשפוז הייתה קשורה בקשר הפוך ל-BMI.

בנדרלי וגולדבורט[9] בדקו את הקשר בין המשקל היחסי והתמותה בקרב 12,466 חולי לב ישראליים (מרביתם בעלי היסטוריה של אוטם שריר הלב) לאורך 12 שנה. נבדקים בעלי BMI בין 23-20 הראו שיעורי תמותה שלא נפלו מהותית מאלו שבטווחי BMI של 23–30. פרופ' גולדבורט, חוקר באפידמיולוגיה ורפואה מונעת מאוניברסיטת תל אביב, גרס שאולם האסכולה הקיימת ממליצה לחולי לב עם עודף משקל (BMI 25-30) להוריד במשקל, אך המלצה זו חייבת לעבור מן העולם, שכן היא סותרת בצורה מסוכנת את התוצאות של סדרת מחקרים אפידמיולוגיים שהתפרסמו.

כושר גופני כגורם מגן מפני תחלואה ותמותה

סוגיית משקל הגוף כרוכה באופן הדוק בכושר הגופני. בעבר סברו שלכושר הגופני תפקיד מרכזי בתהליך הירידה במשקל, אבל יודעים שתרומת הכושר הגופני לתהליך ההרזיה מוטלת בספק. עם זאת, בראשית שנות האלפיים התבססה העובדה שלכושר הגופני יש תפקיד חיוני בשמירה על בריאותנו, וייתכן והוא משפיע יותר על הבריאות מאשר משקל הגוף.

במחקר שנערך במכון קופר[10] לחקר האירוביקה בטקסס ב-2002, נאספו נתונים על יותר מ־34,000 גברים ונשים. תוצאות המחקר הוכיחו ששיעורי התמותה נמוכים ככל שרמת הכושר גבוהה, וזאת בלי קשר למשקל הגוף. במילים אחרות, לאדם שמשקלו גבוה מהממוצע והוא בכושר פיזי טוב, סיכוי טוב יותר לאריכות ימים מאשר לאדם רזה בעל אורח חיים ישבני. נתון זה חשוב לדיון בסוגיית המשקל משום שירידה במשקל לא נמצאה כמשפרת את הסיכויים לאיכות חיים ולאריכות ימים.

באותו מרכז בטקסס נערך מחקר נוסף[10], שבדק במשך שמונה וחצי שנים את הקשר שבין פעילות גופנית לבין הסיכון לתמותה בקרב 25,389 גברים, חלקם בעלי משקל תקין וחלקם בעלי עודף משקל. מתוצאות המחקר עלה בבירור שכושר גופני דל מסוכן יותר מהשמנה.

השפעתם של אימונים גופניים על נשים שמנות (בעלות BMI 35) ועל נשים בעלות משקל גוף תקין (בעלות 21 BMI) שאורח חייהן ישבני, נבדקה במשך 14 שבועות במחקר התערבותי שנערך בשנת 2000[11]. כל קבוצה כללה 40 משתתפות שגילן הממוצע 48. תוצאות המחקר הוכיחו ששתי הקבוצות שיפרו את הכושר הגופני שלהן (מערכת הלב, כלי הדם והכושר האירובי) בשיעור דומה, ללא כל שינוי במשקל. מסקנת החוקרים הייתה שלא הכרחי לרדת במשקל בכדי לשפר את הכושר הגופני.

ארבע שנות מעקב אחר מצבן הבריאותי של 906 נשים[12], שגילן הממוצע 58 וש-76 אחוזים מהן בעלות BMI גבוה מ-25, הראו שהיעדר פעילות גופנית היא גורם סיכון גדול יותר לפיתוח מחלות לב מאשר BMI של 25. אפשר אם כן לומר שבריאות ארוכת טווח תלויה בפעילות גופנית.

פרופ' קתרין פלגל קבעה שהקשר בין תמותה לבין היעדר כושר גופני חזק הרבה יותר מהקשר בין תמותה לבין השמנה.

שמן ובכושר בריא יותר מרזה שאינו בכושר

עודף משקל והפרופיל הקרדיו-מטבולי

ממצאים אלו ודומיהם דורשים הסבר. מעבר לבעייתיות שב-BMI ככלי הערכה בריאותי, מחקרים רבים מניחים שהסיכון לתחלואה קרדיו-מטבולית ולסוכרת אינו תלוי במידת אגירת השומן באופן כולל בגוף, אלא יותר לפיזור השומן ברקמות השונות ולתפקוד תאי השומן בהן. בנוסף, ייתכן שמחקרים רבים שייצרו את הקשר בין השמנה ותמותה סבלו מכשל בתרגום התוצאות הנובע מהטיות שונות באוכלוסיית המחקר. ייתכן גם שהאוכלוסייה הסובלת מהשמנה ותחלואה נלווית זוכה לקבל טיפול טוב יותר ולכן אבחון המחלה והטיפול בה הם מוקדמים יותר ומאפשרים מעקב שייתכן שגורם לירידה בתחלואה ובתמותה.

הסברים אחרים שהוצעו הם כי אנשים בעלי משקל עודף זוכים ליתרון יחסי היות שהלב שלהם עובד יותר. עבודה זו היא תוצר של משקל כפול מרחק. לדוגמה, באותו מרחק, אנשים במשקל גבוה יותר עושים מאמץ פיזי רב יותר מאנשים במשקל נמוך. בנוסף, רקמת השומן שכנראה מפרישה ברובה חומרים מזיקים, מפרישה ככל הנראה גם חומרים מגנים. לדוגמה, האדיפוקינים (Adipokines) שהם חלבונים מתווכי דלקת המופרשים מרקמת השומן הם גורם שעשוי להגן על כלי הדם כיוון שהם בעלי פעילות אנטי טרשתית (Anticoagulant).

אפשר אם כן להגיד שאנשים שמנים לפי מדד מסת הגוף, שנמצאים בכושר טוב, אינם בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית בהשוואה לאנשים במשקל תקין שהם בעלי כושר גופני טוב. יתרה מזו, אנשים שמנים בכושר טוב נמצאים בסיכון מופחת לעומת אנשים במשקל תקין שהכושר הגופני שלהם לקוי. כך, מתברר: פעילות גופנית היא יתרון יחסי משמעותי לטווח הארוך לכל האנשים בכל משקלי הגוף.

מכניזם ההשמנה

גם אם קיומו של פרדוקס ההשמנה כבר אינו מוטל בספק, עדיין לא ברור המכניזם המונח בבסיסו. קיימים היום ארבעה סוגי פרדוקסים הקשורים בהשמנה[13]:

  1. פרדוקס השמנה קלאסי – מניח שקיימים מקרים בהם השמנה מהווה גורם הגנה מפני מחלות כרוניות, כדוגמת מחלות לב, בעיקר בגיל המבוגר
  2. פרדוקס טרום השמנה – מניח שעודף משקל מהווה גורם הגנה בקרב האוכלוסייה הרגילה והבריאה
  3. פרדוקס שמן ובכושר – מניח שכאשר אנשים בעלי כושר גופני טוב, משקל גופם אינו מהווה גורם סיכון לעליה בתמותה
  4. פרדוקס שמנים בריאים – טוען שחלק מהבוגרים השמנים הם בעלי פרופיל קרדיו-מטבולי תקין. הנתונים מראים שכ-30 אחוזים מהאנשים עם השמנה רגילה הם בריאים מטבולית כפי שכקרוב ל-30 אחוזים מהרזים הם חולים מבחינה מטבולית
השמנה אינה מחלה של קילוגרמים אלא של תפקוד לקוי של תאי שומן

דר' דרור דיקר, מנהל פנימית ד' והמרכז הרב תחומי לטיפול בעודף משקל במרכז הרפואי רבין, מסכם את הסוגיה וגורס כי השמנה אינה מחלה של קילוגרמים. היא מחלה של תפקוד לקוי של תאי השומן. לדבריו, ממצאים רבים מדגימים את חוסר הקשר שבין המשקל או ה-BMI לאורך החיים ולשיפור בתחלואה או בתמותה. התובנה היא כי תפקוד תא השומן הוא שאחראי על הבריאות המטבולית של האדם. אם תא השומן יכול להתרחב ולגדול במידה מספקת תוך אספקת דם נאותה, האדם יהיה בריא מבחינה מטבולית אף במצבי עודף קלורי. אולם, אם תאי השומן אינם מסוגלים להתרחב ולגדול במידה מספקת בעודף קלורי או שאספקת הדם איננה תואמת לגדילה של רקמת השומן, בשל סיבה גנטית או סביבתית (כגון עישון), הרי שרקמת השומן תעבור תהליכי נמק, דלקת ופירוק תוך יצירת תהליך דלקתי נרחב ועלייה ברמת חומצות השומן החופשיות (Free fatty acids) השוקעות באיברים כגון כבד, לבלב, שריר ולב, שייצרו בין היתר עמידות לאינסולין, סוכרת ותחלואה מטבולית. מצב זה יכול להתרחש גם ברזון קיצוני או רזון בכלל עקב אי תפקוד נאות של תאי השומן ושל רקמת השומן, ואז נוצר מצב של "רזה חולה מטבולי". התובנה שלעיל מנתקת את האחריות של המשקל לחולי המטבולי והקרדיווסקולרי ומעבירה את האחריות לתפקוד של תאי השומן.

אם כן, יש להיזהר מהסקת מסקנות גורפות בכל הנוגע להשמנה כגורם סיכון לתחלואה ותמותה. ממצאים אלה שופכים אור אחר על אמונות ותפיסות רבות הנוגעות לסיכוני ההשמנה שאינם בהכרח מבוססי ראיות. הם מעוררים ספקות כמו:

  • האם קיים בסיס מוצדק להמלצות גורפות לירידה במשקל לבעלי BMI הגבוה מ-25
  • האם ייתכן שכמה קילוגרמים עודפים עשויים דווקא להאריך חיים

מן הראוי כי הגישה הגורפת, המניחה שהשמנה בהכרח מזיקה וגורמת לתחלואה ולתמותה מוגברים, תעבור רענון ובחינה מחודשת, ויש לתת את הדעת באופן אינדיבידואלי לכל אדם ואדם והמדדים המטבוליים שלו. אט אט מתחילה לחלחל לממסד ההכרה בכך שלא חייבים להיות רזים בכדי להיות בריאים. אפילו המרכז לבקרה ולמניעת מחלות בארצות הברית הוריד ב-2005 את ההשמנה מהמקום השני למקום השביעי בדירוג העולמי של גורמי הסיכון לתמותה. עם זאת, מסע ההפחדה נגד ההשמנה נמשך.

משקל אינו מדד לבריאות

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Virginia Hughes, The big fat truth. Nature 497, 428–430 (23 May 2013).
  2. ↑ Katherine M. Flegal, PhD, Brian K. Kit, MD, Heather Orpana, PhD, Barry I. Graubard, PhD, Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82
  3. ↑ Katherine M. Flegal, PhD, Barry I. Graubard, PhD, David F. Williamson, PhD, Mitchell H. Gail, MD, PhD. Excess Deaths Associated With Underweight, Overweight, and Obesity. JAMA, April 20, 2005—Vol 293, No.15.
  4. ↑ Thomas E. Dorner, Anita Rieder, Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. International Journal of Cardiology 155 (2012) 56–65.
  5. ↑ L. Gruberg, N. J. Weissman, R. Waksman et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol. 2002:39(4):578-84.
  6. ↑ Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002 Aug 1;347(5):305-13.
  7. ↑ Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J. 2008;156(1):13-22.
  8. ↑ Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S et al. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med. 2007 Oct;120(10):863-70.
  9. ↑ Benderly M, Boyko V, Goldbourt U., Relation of body mass index to mortality among men with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):297-304.
  10. ↑ 10.0 10.1 Gaesser, G.A. (2002). Big Fat Lies. Gurez Books.
  11. ↑ Blake, A., Miller, W.C. & Brown, D.A. (2000). Adiposity does not hinder the fitness response to exercise training in obese women. Journal of Sports med phys fitness, 40, 170-177.
  12. ↑ Wessel, T.R., Arant C.B., Olson, M.B., Johnson, B.D., Resi,S.E., Sharaf, B.L., Shaw, L.J., Handberg, E., Sopko, G., Kelsey,S.F., Pepine, C.J. & Merz, N.B. (2004). Relationship of Physical Fitness vs Body Mass Index With Coronary Artery Disease and Cardiovascular Events in Women. JAMA, 292(10):1179-1187.
  13. ↑ McAuley, Paul A. and Blair, Steven N.(2011) 'Obesity paradoxes', Journal of Sports Sciences, 29: 8, 773 — 782.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי איילת קלטר, דיאטנית קלינית, מומחית בטיפול בהשמנה והתנהגויות אכילה, ומנהלת מרכז שפת האכילה