כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול במשאבת אינסולין - Insulin pump treatment
הופניתם מהדף Treatment with insulin pump לדף הנוכחי.
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר איתן רויטמן | |
| שם הפרק | הטיפול במשאבת אינסולין | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | 2022 | |
| מספר עמודים | 614 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סוכרת, משאבת אינסולין
משאבות אינסולין הן מכשיר רפואי אשר מטרתו להזליף אינסולין במקום זריקות אינסולין. בעבר, ההגדרה הקלאסית הגדירה משאבה כתחליף לזריקות אינסולין - במקום מתן זריקות בזל + בולוסים המשאבה סיפקה באופן רציף תחליף לאינסולין בזאלי והמטופל היה מוסיף זריקות בולוסים באופן יזום דרך המשאבה. עם ההתפתחות הטכנולוגיות ובפרט שילוב המשאבות כחלק מהלבלב המלאכותי, האלגוריתם של הלבלב המלאכותי מבצע יותר פעולות באופן עצמאי וכך חלק ניכר מפעולות המשאבה ותכונותיה הופך לפחות רלוונטי.
בתחילת שנות ה-60 של המאה ה-20 הגה ד"ר ארנולד קדיש לראשונה את הרעיון של משאבת אינסולין. אב הטיפוס שנבנה היה מעין הוכחת התכנות שהייתה מוצלחת, אך היה מדובר במכשיר מסורבל וגדול ביותר. במרוצת השנים נעשו ניסיונות רבים לפתח משאבות קטנות יותר ואמינות יותר אך רק בשנות ה-90 של המאה ה-20 ותחילת שנות ה-2000 נכנסו לשוק משאבות לשימוש מסחרי[1].
סוגי משאבות
משאבות אינסולין נקראות באנגלית (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) CSII או Insulin pump והן מזליפות באופן רציף את האינסולין לאזור התת-עור.
ניתן לחלק משאבות לשני סוגים עיקריים - משאבות צינורית ומשאבות טלאי (PATCH).
משאבות צינורית מורכבות ממספר חלקים עיקריים:
- המשאבה עצמה, אשר מכילה את כל החלקים המכניים כולל כפתורי שליטה ומסך רגיל או מגע
- מיכל אינסולין אשר מורכב לתוך המשאבה בין אם מוכן מראש או על ידי מילוי המיכל על ידי המטופל טרם הכנסתו
- צינורית להזלפת אינסולין באורך עשרות סנטימטרים (ישנם אורכי צינורת שונים). בקצה הצינורית קיימת קנולה אשר מתחברת לגוף
מקובל לשים בתוך המשאבות אינסולין קצר טווח בלבד. בעבר היה שימוש גם באינסולינים אחרים אבל מצב כזה הוא נדיר[2].
משאבות טלאי מורכבות מ-2 חלקים עיקריים:
- הטלאי אשר מכיל חלק מהרכיבים המכניים ומיכל האינסולין יכול להיות חלק אינטגרלי מתוכו או מורכב לתוכו. הקנולה מובנת בתוך הטלאי עצמו ועם חיבור הטלאי לגוף, על ידי מתן פקודה הקנולה יוצאת ומתחברת לגוף
- שלט ייעודי אשר שולט במשאבת ודרכו ניתן לתכנת את המשאבה ולהזריק אינסולין
בישראל קיימות מספר משאבות אינסולין בשימוש:
משאבות צינורית - מדטרוניק (ישנם משפר דגמים בשוק, בין היתר VEO, G640, G670, G740, G780) ואקו צ׳ק ספיריט קומבו. ישנן עוד משאבות בישראל רשומות באמ"ר (אביזרים ומכשירים רפואיים) אשר צפויות להיכנס לשימוש בעתיד. חלק מהדגמים משמשים כרכיב מתוך הלבלב המלאכותי אבל ללא סנסור מתפקדות כמשאבה עצמאית לכל דבר.
משאבות טלאי - אומניפוד (דגם שלט EROS ודגם שלט DASH) ו-EQUIL[3].
משאבות אינסולין נמצאות בסל התרופות למרבית המטופלים עם סוכרת מסוג 1. מטופלים עם סוכרת מסוג 2 זכאים למשאבת אינסולין to צורכים מעל יחידת אינסולין/קילוגרם למשקל הגוף (לדוגמה מטופל אשר שוקל 70 קילוגרם ומשתמש ביום למעלה מ-70 יחידות אינסולין בסך הכול יוכל להשתמש במשאבת אינסולין). יתרונות המשאבה נצפו גם במטופלים עם סוכרת מסוג 2[4].
קופות החולים ביצעו הרחבות שונות לזכאות למשאבות אינסולין טלאי בקריטריונים מסוימים (לדוגמה לילדים).
אופן פעולת המשאבה
עד לעידן הלבלב המלאכותי אופן העבודה של המשאבה היה כדלקמן:
מטרת המשאבה הייתה להחליף את הפרשת האינסולין הפיזיולוגי אצל מטופלים עם חסר אינסולין (סוכרת מסוג 1). ההפרשה הפיזיולוגית מתחלקת לאינסולין אשר מופרש באופן רציף ותפקידו לאפשר כניסת גלוקוז (אנרגיה לתאים). הפרשת אינסולין כזו נקראת הקצב הבזאלי. מתן רציף של אינסולין על ידי המשאבה מדמה את הפעולה של הפרשת אינסולין בזאלי[5].
הפרשת אינסולין נוספת בכמות גדולה יותר מתרחשת, לדוגמה, כתגובה לאוכל. כמות האינסולין במצב זה משתנה כתלות בהרכב המזון וגם מתרחשת כתוצאה מעליית סוכר בשל מצבי דחק, דלקות ועוד. הפרשה זו קרויה בולוס. במשאבה, כאמור, ישנו רק אינסולין קצר טווח ועל ידי הזלפה רציפה של אינסולין קצר טווח במינונים נמוכים נוצר למעשה הקצב הבזאלי. ניתן לחלק את הקצב הבזאלי לאורך היום לקצבים שונים בשעות שונות - לדוגמה ניתן לתת בשעות הלילה 0.6 יחידות לשעה ולעומת זאת בשעות היום 0.8 יחידות לשעה. ניתן להכין תוכניות שונות למצבים שונים (לדוגמה תוכנית עם קצב גבוה יותר בזמן מחזור). השימוש במקטעים ויצירת פרופיל בזאלי מאפשר טיפול מדויק יותר מאשר הזרקה של אינסולין ארוך טווח פעם ביום וללא יכולת שליטה על קצב הספיגה שלו.
מתן בולוסים של אינסולין קצר טווח במשאבה תפקידו להחליף את הבולוסים שהמטופל היה מזריק בעזרת עטים בכל פעם. תפקיד הבולוסים הוא לתת מענה לאוכל אשר צפוי להעלות את רמות הסוכר וכמו כן מהן תיקונים לערכי סוכר גבוהים במידת הצורך. הזרקת הבולוסים על ידי המשאבה מאפשרת גמישות גבוהה יותר במתן הבולוסים כאשר מטופל אוכל מספר פעמים ביום ונדרש להזריק עבור כל ארוחה אינסולין.
תכונות נוספות של משאבות אינסולין
במשאבות האינסולין ישנן מספר יכולות אשר מטרתן לסייע למטופל להגיע לאיזון טוב יותר - לדוגמה ישנה אפשרות להפעיל תוכנית בזאלית זמנית על ידי העלאה או הורדה של קצב האינסולין ברקע. לפני פעילות גופנית ניתן להפחית את קצב האינסולין על מנת למנוע היפוגליקמיה ולעומת זאת ניתן להעלות את הקצב בזמן מחלה או מצבי דחק[6].
במשאבות האינסולין ישנו מחשבון אשר מסייע להזריק כמות אינסולין מדויקת יותר. על ידי שימוש בפקטורים של יחס אינסולין פחמימה ופקטור תיקון (או גורם רגישות) אשר אלו נקבעים על ידי הצוות המטפל, המטופל בדרש להזין למשאבה את רמות הסוכר בדם וכמות הפחמימות שעתיד לאכול והמשאבה תמליץ על כמות האינסולין שתיתן מענה[7]. אפשרות נוספת במשאבה היא מתן בולוסים משולבים. בולוס משולב מכיל בתוכו 2 חלקים - כמות אינסולין שהמשאבה תזליף עם ההזרקה וכמות אינסולין נוספת שתהיה מוזרקת לאורך זמן אשר יקבע על ידי המטופל. הזרקות כאלו נדרשות למצבים בהם, לדוגמה, יש תוכן שומן גבוה יחסית בארוחה הגורם לפירוק איטי ועליות סוכר מאוחרות.
יתרונות וחסרונות
יתרונות המשאבה:
- חיסכון בדקירות - יש להחליף את הסט/טלאי אחת ל-3 ימים ועל ידי כך החדרה בודדת של הקנולה אחת ל-3 ימים במקום עשרות הזרקות אינסולין
- שליטה בפרופיל הבזאלי - ניתן לחלק את הקצב הבזאלי בצורה טובה יותר - לדוגמה להגביר את הקצב כתגובה לתסמונת השחר
- שימוש במחשבונים להזרקה מדויקת יותר - דורש לימוד ספירת פחמימות. המחשבונים גם מחסרים את כמות האינסולין הפעיל
- שינוי קצב בזאלי בקלות ושימוש בקצב זמני - מתאים למצבים שונים כגון לפני פעילות גופנית, במקום לצרוך פחמימות מיותרות ניתן לשנות את הקצב
- הזרקות בולוס משולב לפריסה ארוכה יותר - מתאים לסוגים שונים של מאכלים וארוחות ממושכות
- שיפור באיכות החיים
- תקשורת עם סנסור (פירוט בהמשך)
חסרונות המשאבה:
- תלות במשאבה 24 שעות, אין להתנתק למעלה מ-4 שעות (זמן פעילות אינסולין) ומומלץ לא להתנתק מעל לשעתיים. תקלות טכניות אשר עלולות להוביל לחמצת
- זיהומים - מצב שאינו שכיח אך עלול להתרחש בשימוש תקין ובשימוש לא תקין (חוסר סטריליות, אי החלפת סט בזמן ועוד)[8]
- פרטיות - ישנם מטופלים אשר אינם מעוניינים לשתף את הסוכרת ונוכחות משאבה "תחשוף" אותם. השימוש במשאבות אינסולין הוכח במספר עבודות לאורך השנים כמשפר את האיזון, מפחית היפוגליקמיות ומשפר את איכות חייהם של המטופלים. עם זאת מגוון המטופלים, הרקע, אופן הדרכה ועוד היו שונים משמעותית בין המחקרים[9][10][11][12][13][14]. עבודות אלו הן חשובות אך לאור האמור בקטע הבא משמעותן הולכת ופוחתת
התפתחות משאבות האינסולין
בעידן הלבלב המלאכותי תפקידה של המשאבה מבחינת התכונות הצטמצם משמעותית.
ראשית הדרך הייתה בשילוב יכולות משאבה עם סנסור אשר בערך אשר נקבע מראש הופסקה הזלפת האינסולין - תכונה זו נקראת Suspend on low. בהמשך תכונה זו השתפרה והפסקת האינסולין התבצעה מראש ומנעה אירועי היפוגליקמיה מראש - תכונה זו נקראת Predictive low glucose suspend[15].
בעידן הלבלב המלאכותי, האלגוריתם של הלבלב המלאכותי שולט בקצב הבזאלי ואף במתן בולוסים או מיקרו-בולוסים כתלות באלגוריתם של הלבלב המלאכותי. אפשרויות כגון בזאל זמני ובולוס משולב הפכו ללא רלוונטיות כי המשאבה שולטת באפשרויות אלו. במערכות אלו אנו רואים שינויים תכופים בכמות האינסולין הבזאלי המוזלף והמשאבות המתקדמות יותר אף יכולות לתת בולוסים כתגובה לעליית סוכר כתוצאה מאוכל לדוגמה גם ללא הכרזה מראש של כמות פחמימות.
ישנן משאבות במסגרת מחקרים אשר יכולות להכיל בתוכן בנוסף לאינסולין גם גלוקגון והן חלק ממערכות לבלב מלאכותי. משאבות אלו בעלות פוטנציאל שיפור יכולות הלבלב המלאכותי אך התוצאות עדיין לא חד משמעויות[16].
ניתן לקרוא בהרחבה על הלבלב המלאכותי בפרק נפרד.
חשוב לזכור - הטיפול במשאבת אינסולין
- משאבת אינסולין היא אמצעי אשר מטרתו להקל על המטופל
- שימוש נכון במשאבת אינסולין דורש הכנה והדרכה של המטופל
- הכרת התכונות של המשאבה משפרת את השימוש במשאבה
- תפקידן של משאבות האינסולין, כפי שאנו מכירים, ישתנה משמעותית
ביבליוגרפיה
- ↑ Pickup J.C., Keen H., Parsons J.A., et. al.: Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycae- mia. Br Med J1978; 1: pp. 204-207
- ↑ Colquitt J, Royle P, Waugh N. Are analogue insulins better than soluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a meta-analysis. Diabet Med 2003;20:863-6
- ↑ Heinemann L, Waldenmaier D, Kulzer B, Ziegler R, Ginsberg B, Freckmann G. Patch Pumps: Are They All the Same? J Diabetes SciTechnol.2019Jan;13(1):34-40
- ↑ Wainstein J, Metzger M, Boaz M, et al. Insulin pump therapy vs. multiple daily injections in obese Type 2 diabetic patients. Diabet Med 2005;22:1037-46
- ↑ Petersen MC, Shulman Gl. Mechanisms of Insulin Action and Insulin Resistance. Physiol Rev. 2018;98(4):2133-2223. doi:10.1152/physrev.00063.2017
- ↑ Zaharieva D.P" Mcgaugh S" Pooni R., et, al.: Improved open-loop glucose control with basal insulin reduction 90 minutes be- fore aerobic exercise in patients with type 1 diabetes on continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care 2019; pp. 1-8
- ↑ Ramotowska A, Golicki D, Dzygalo K, Szypowska A. The effect of using the insulin pump bolus calculator compared to standard insulin dosage calculations in patients with type 1 diabetes mellitus - systematic review. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 May,■121 (5):248-54
- ↑ Bansree Patel and Ronny Priefer. Infections associated with diabetic-care devices. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 2021-03-01, Volume 15, Issue 2, Pages 519-524
- ↑ Misso M.L., Egberts K.J., Page M., et. al.: Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Misso M.L.Cochrane database of systematic reviews.2010.John Wiley & Sons, LtdChichester
- ↑ Karges B., Schwandt A., Heidtmann B., et. al.: Association of insulin pump therapy vs insulin injection therapy with severe hypoglycemia, ketoacidosis, and glycemic control among children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. JAMA 2017; 318: pp. 1358-1366
- ↑ Sherr J.L., Hermann J.M., Campbell F., et. al.: Use of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes and its impact on metabolic control: comparison of results from three large, transatlantic paediatric registries. Diabetologia 2016; 59: pp. 87-91
- ↑ Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: cluster randomised trial REPOSE) BMJ 2017; 356 :j1285 doi:10.1136/bmj.j1285
- ↑ Bode BW, Steed RD, Davidson PC. Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type I diabetes. Diabetes Care 1996;19:324-7
- ↑ Pickup JC. Is insulin pump therapy effective in Type 1 diabetes? Diabet Med. 2019 Mar;36(3):269-278
- ↑ Chen E, King F, Kohn MA, Spanakis EK, Breton M, Klonoff DC. A Review of Predictive Low Glucose Suspend and Its Effective- ness in Preventing Nocturnal Hypoglycemia. Diabetes Technol Ther. 2019 0ct;21(10):602-609
- ↑ Infante, M, Baidal, DA, Rickels, MR, Fabbri, A, Skyler, JS, Alejandro, R, et al. Dual-hormone artificial pancreas for manage- ment oftype 1 diabetes: recent progress and future directions. Artif Organs. 2021; 00:1- 19
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתן רויטמן, המכון לסוכרת, טכנולוגיות ומחקר, מחוז שרון שומרון, קופת חולים כללית
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני