דלקות בדרכי השתן בהיריון - נייר עמדה - UTI - urinary tract infections

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
דלקות בדרכי השתן בהיריון - נייר עמדה - UTI - urinary tract infections
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	פברואר 2023
יוצר הערך	ד"ר יפעת ויטנר, פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון שנטל, פרופ' עידו שולט, פרופ' רינת גבאי בן זיו, ד"ר חן סלע, פרופ' אשר בשירי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, דלקת בדרכי השתן

שותפים לכתיבת נייר העמדה:

ד"ר נגה כרמי אורן, רופאה בכירה, היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי "שמיר" (אסף הרופא)

פרופ' מתי ברקוביץ', מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז רפואי "שמיר" (אסף הרופא)

אושר במועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ב-1.12.2021

מטרה

מטרת נייר העמדה המתפרסם בזאת, היא מידע והנחיה בנושא הגישה באבחון והתנהלות במהלך היריון במצבים של דלקת בדרכי השתן, על מנת ליצור הבנה ואחידות בנושא.

רקע

שכיחות דלקות בדרכי השתן בנשים הרות גבוהה (10-2 אחוזים) וזאת, בשל שינויים אימונולוגיים ופיזיולוגיים בהרה כדוגמת: השפעת פרוגסטרון כמרפה של שריר חלק, הגורם לירידה בפריסטלטיקה של השופכנים, עלייה ב-GFR (Glomerular Filtration Rate) וקיבולת עולה של כיס השתן עם תכיפות במתן שתן, ירידה בטונוס ה-detrusor, אך גם vesicoureteral reflux, לחץ מכני של הרחם הגדל- הרחבה של שופכנים ואגני כליות. לכך מתווספים שינויים במרכיבי השתן - גליקוזוריה (המופיעה ב-70 אחוזים מההרות) ועלייה ב-pH המאפשרים מצע חיידקי. השילוב של בקטריאוריה והשינויים הנזכרים למעלה יכולים לתרום לזיהום עולה בדרכי השתן, לדלקת תסמינית של כיס השתן (Acute cystitis) ולפיאלונפריטיס.

בין גורמי הסיכון ל-UTI‏ (Urinary Tract Infection) - סיפור עבר של UTI, סוכרת, מצב סוציואקונומי נמוך, ולדנות, גיל מבוגר של האם, פעילות מינית מוגברת, Bacterial vaginosis.

זיהומים בדרכי השתן מתחלקים לשלוש קבוצות:

1. בקטריאוריה אסימפטומטית (ASB‏ - Asymptomatic Bacteruria) - נוכחות חיידקים בשתן ללא סיפמטומים
2. זיהומים במערכת השתן התחתונה - ציסטיטיס (Cystitis)
3. זיהומים בדרכי השתן העליונות - פיאלונפריטיס (Pyelonephritis):
   1. אף על פי ששכיחות פיאלונפריטיס בהיריון נמוכה, נוכחות של ASB מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים ומכאן ייחודה של ASB בהיריון והחשיבות במתן טיפול במצב זה
   2. החיידקים האופייניים לדלקות בדרכי השתן בהיריון, בדומה לחיידקים בדלקות בדרכי השתן בנשים שאינן בהיריון, הם: E. coli (80-70 אחוזים) Klebsiella‏, Enterobacter‏, Proteus‏, Pseudomonas‏, Citrobacter‏, Staphylococci - coagulase negative‏, Staphylococcus aureus‏, GBS (10 אחוזים).
   3. בזיהוי GBS בשתן - על ההרה לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי בלידה למניעת neonatal GBS sepsis

מניעת UTI בהיריון מבוססת על שתייה מרובה. אין המלצות חד משמעיות מבוססות מחקרית לגבי שתיית מיץ חמוציות (תזמון נטילה או מינון).

בקטריאוריה אסימפטומטית - Asymptomatic Bacteriuria (ASB)

שכיחות ASB בהיריון היא 2–7 אחוזים בדומה לזו שבאוכלוסייה הכללית, ומופיעה לרוב בטרימסטר הראשון. ASB בהיריון קשורה בסיכון מוגבר לפתח זיהום עולה בדרכי השתן כמו גם סיבוכים מיילדותיים שתוארו באסוציאציה ל-ASB וכוללים: פראקלמפסיה, לידה מוקדמת, כוריואמניוניטיס, האטה בגדילה תוך רחמית, משקל לידה נמוך, אנדומטריטיס. נוכחות של ASB ללא טיפול מעלה את הסיכון לפיאלונפריטיס ל-2.5 אחוזים.

בין גורמי הסיכון ל-ASB: סוכרת, זיהומים חוזרים בדרכי השתן בעבר, אנומליות של דרכי השתן וולדנות יתר. אבחנת ASB מבוססת על תשובת תרבית שתן של מעל 100,000 מושבות חיידקים למיליליטר בהרה אסימפטומטית (ללא קשר לתשובת סטיק בשתן).

• ללא טיפול - תפתחנה 25–30 אחוזים מהנשים עם ASB דלקת סימפטומטית ו-50 אחוזים מהן תפתחנה - פיאלונפריטיס
• עם טיפול - תפתחנה 3–4 אחוזים דלקת סימפטומטית
• אם מתקבלת תשובת תרבית ל-GBS של 100,000 מושבות למיליליטר מומלץ טיפול (ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists, USPSTF 2019)

תרביות שתן

• על פי המלצת משרד הבריאות, יש לבצע בדיקת שתן לתרבית בתחילת כל היריון ולחזור על הבדיקה בטרימסטר השני
• בהתאם לתלונות האישה

טיפול

• פרוטוקול הטיפול ב-ASB שנוי במחלוקת בין איגודים שונים עם low quality evidence. מספר תכשירים ומינוני תרופות מופיעים בטבלה 1
• מומלץ, ליטול תרבית שתן חוזרת בתום שבוע מסיום הטיפול האנטיביוטי, ולחזור על הטיפול באם התרבית חיובית (מבוסס על Expert opinion). אם חיובית לאותו החיידק - ניתן לטפל באותו תכשיר אנטיביוטי קודם ולטווח ארוך יותר (7 ימים אם טיפול קודם ניתן ל-3 ימים)
• במידה, ותרבית שתן חוזרת היא שלילית - אין מקום לטיפול נוסף

דלקת בשלפוחית השתן - Acute Cystitis

דלקת סימפטומטית בדרכי השתן התחתונות המופיעה ב-1–3 אחוזים מההיריונות ומלווה בכאב/צריבה, דחיפות או תכיפות במתן שתן עם רגישות סופרה פובית בבדיקה, הימטוריה ופיוריה בהיעדר סימני מחלה סיסטמית (חום, צמרמורות, כאבים במותן).

אבחנה

די בנוכחות של סימפטומים על מנת להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי עם השלמת הטיפול - על פי תוצאות התרבית ורגישות החיידק.

• תרבית שתן - מקובל להשתמש בערך של מעל 100,000 מושבות למיליליטר לצורך קביעת אבחנה, אך במידה, וקיימת קליניקה ברורה, תרבית עם מספר מושבות קטן (אפילו 10²-10³⁾ לא תמנע מתן או תעצור טיפול. בכשליש ממקרי הציסטיטיס - לא תתקבל אבחנה מיקרוביאלית

טיפול

לאחר נטילת תרבית שתן - אפשרויות לטיפול אנטיביוטי ומינונים - טבלה 1.

עקרונות טיפול:

• יש להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי והמשך לפי רגישויות החיידק בתרבית
• שתייה מרובה
• ביצוע תרבית חוזרת שבוע מתום הטיפול. במידה, והתרבית החוזרת חיובית יש לתת טיפול למשך 7–10 ימים
• אין לתת טיפול בניטרופוראנטואין )מקרודנטין (מעבר לשבוע 35 מחשש להמוליזה והיפרבילירובינמיה בילוד
• לא מומלץ, טיפול ב-TMP-SMX - (רספרים/ספטרין) בשליש הראשון להיריון
• לאחר 3 אירועי Cystitis או קשר ל-Post coital cystitis ניתן לתת טיפול מניעתי קבוע
• לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ללידה. Nitrofurantoin 100mg x 1/day או Cephalexin 250-500mg x 1/day1. (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)

Pyelonephritis - פיאלונפריטיס

סיבוך חמור של דלקת בדרכי השתן העליונות המופיע ב-2-0.5 אחוזים מההיריונות, לרוב בכליה הימנית וב-25 אחוזים תהיה מעורבות דו צדדית. כ-90 אחוזים מאירועי התחלואה בפיאלונפריטיס מתרחשים בטרימסטר השני והשלישי, ובכרבע מהמקרים תישנה המחלה לאחר אירוע של פיאלונפריטיס באותו ההיריון ובמשכב הלידה.

גורמי סיכון

ASB ללא טיפול, Cystitis שלא טופלה, אירוע של UTI לפני שבוע 20 בהיריון נוכחי, אירוע קודם של פיאלונפריטיס, דלקות חוזרות בדרכי השתן. היסטוריה של Nephrolithiasis או מומים בדרכי השתן.

אבחנה

קלינית ומעבדתית: סימנים וסימפטומים של דלקת בדרכי השתן העליונות יכולים לכלול תלונות אורינריות ובנוסף, תלונות סיסטמיות כגון: חום, צמרמורות, כאב באזור קשת הצלעות, כאב מותני, בחילות או הקאות. בנוסף, ייתכנו גם סימפטומים לא ספציפיים כגון חולשה וירידה בתיאבון.

סיבוכי פיאלונפריטיס כוללים סיבוכים אימהיים ומיילדותיים

סיבוכים אימהיים

• אורוספסיס/שוק ספטי, ירידה בתפוקת שתן וצורך באשפוז ב-ICU‏ (Intensive Care Unit)
• מורסה פרינפרית
• Acute kidney injury
• תחלואה משמעותית יותר בנשים עם nephrolithiasis, או מומים בדרכי השתן
• סיבוכים נשימתיים - ARDS‏ (Acute Respiratory Distress Syndrome) או בצקת ריאות (ב-10 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)
• אנמיה והמוליזה (ב-25 אחוזים ממקרי פיאלונפריטיס)

סיבוכים מיילדותיים

• כוריואמניוניטיס
• היפרדות שלייה
• לידה מוקדמת

מעבדה ודימות

• CBC (Complete Blood Count - לויקוציטוזיס, אנמיה), עלייה במדדי דלקת, תיתכן הפרעה בתפקודי כליה
• תרבית שתן
• תרביות דם - יש ליטול 2 סטים של תרביות דם אארובית ואנארובית משני אתרים שונים, וללא צורך בהפרשי זמן (בפיאלונפריטיס - 20–30 אחוזים מתרביות הדם תהיינה חיוביות)
• צילום חזה - בחשד קליני למעורבות ריאתית
• US כליות - במצבים בהם לא ניכר שיפור תחת טיפול, או באירוע חוזר של פיאלונפריטיס וכן, בחשד למורסה כלייתית

טיפול

לאחר נטילת תרביות דם ושתן - התחלת טיפול אנטיביוטי IV. תרופות ומינונים - טבלה 2.

עקרונות טיפול

חשד לפיאלונפריטיס בהיריון דורש אשפוז.

בחשד לפיאלונפריטיס, הניהול יתבצע בהתאם לקליניקה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה.

יש להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי אמפירי IV והמשך לפי רגישויות החיידק בתרבית כדי להימנע מאורוספסיס.

• משככי כאבים והורדת חום (הימנעות מ-NSAIDS‏ - Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)
• טרומבופרופילקסיס אם ההרה מרותקת למיטה
• באם אין שיפור קליני בתוך 24 שעות, יש להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
• לשקול, דימות כלייתי באם הישנות הדלקת
• תשומת לב לסימני לידה מוקדמת. ניתן לתת צלסטון לבשלות ריאתית וכן, טוקוליטיקה תוך שלילת סימני כוריואמניוניטיס
• על פי תגובה קלינית ניתן להאריך טיפול תרופתי גם ל-14 יום

בתום הטיפול האנטיביוטי, יש להמתין שבוע ולחזור על תרבית שתן. כמו כן, יש לחזור על תרביות שתן במהלך ההיריון.

מניעה

• לאחר אירוע של פיאלונפריטיס מומלץ, טיפול מניעתי עד ללידה. Nitrofurantoin 100mg x 1/day או Cephalexin 250-500mg x 1/day (הטיפול המניעתי שנוי במחלוקת. Cochrane review לא מצא הבדלים בין טיפול מונע למעקב צמוד)
• אין לתת טיפול במקרודנטין מעבר לשבוע 35 מחשש להמוליזה והיפרבילירובינמיה בילוד

טבלה 1: טיפול מוצע ל־Asymptomatic Bacteriuria או ל-Acute Cystitis

הערות	מינון	טיפול
	500mg x 2/day למשך 7 ימים	PO Cefuroxime axetil (Zinnat)
אין לתת אחרי שבוע 35 או אם הלידה קרבה אין לתת במצב של Renal failure אין לתת בנשים עם G6PD Deficiency	100mg x3-4/day למשך 5–7 ימים	PO Nitrofurantoin (מקרודנטין)
טיפול טוב ל-GBS אינו מקובל לשימוש כטיפול אמפירי * * בשל עמידות נרחבת לחיידקים גרם שליליים	500mg x 3/day למשך 5–7 ימים	PO Amoxicillin (מוקסיפן)
נטילה לפני השינה, ולאחר ריקון שלפוחית שתן טוב לחיידקים עמידים בנשים שלא ישלימו טיפול אנטיביוטי מלא של מספר ימים	שקיק של 3 גרם חד פעמי	(PO Fosfomycin (Monurol
	500mg X4 /day למשך 7 ימים	PO Cephalexin (צפורל, צפוויט, קפלקס)
לא כטיפול אמפירי, אלא רק על סמך תרבית לא בטרימסטר ראשון לא לקראת הלידה	1Tab (960mg) x2/day למשך 3 ימים	PO TMP-SMX (רספרים פורטה/ספטרין/דיספטיל)

טבלה 2: טיפול מוצע ל- פיאלונפריטיס

הערות	טיפול
לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. בהמשך טיפול ב-cefuroxime פומי (זינאט) להשלמת 10–14 ימים ועל פי תשובת תרבית. מתן cefuroxime כקו ראשון יינתן על פי רגישות חיידקים ומדיניות בית החולים.	* CEFUROXIME (ZINACEF) 750mgx3/d IV
לאחר 48-24 שעות יש לשקול מעבר טיפול פומי בהתאם לקליניקה ו/או לתשובת תרבית. ובהמשך Cephalexin 500mgx4 להשלמת 14-10 ימים ועל פי תשובת תרבית בטרימסטר 2–3 יש לשקול מינון של 2 גרם ליום	* Ceftriaxone (רוצפין) 1-2gr/day IV
GBS או אנטרוקוק רגיש במקרי זיהום ב GBS ואלרגיה לפניצילין טיפול למשך 48 שעות לפחות ואז לשנות לטיפול PO לפי רגישויות. תשומת לב לתפקודי כליה (במתן vancomycin ו-gentamycin)	IV Ampicillin 1-2 gr x 4 /day IV Clindamycin 900 mg x 3/day or IV Vancomycin 1gr x 2/day
אין מניעה למתן בכל שלבי ההיריון או במשכב לידה	PO Ciprofloxacine 500 mg x 2/day למשך 7 ימים
טיפול למשך 48 שעות. למשך 10–14 ימים Cephalexin 500mg x4/day - בהמשך. ועל פי תשובת תרבית	IV Cefazolin 1-2 gr x 3 /day
במקרה של חיידקים עמידים או אלרגיות לתרופה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות	IV Piperacillin-tazobactam 4.5grx3/day IV Imipenem-cilastatin 500 mg x4/day IV Meropenem 1 gr X3 /day IV Ertapenem 1 gr X1 /day IV Gentamicin 5mg/kg x1 / day IV Amikacin 15mg/kg X1 /day IV ciprofloxacin 400mg X 2 /day
אם מצב החולה יציב ועדיין קיים צורך במתן טיפול תוך ורידי ניתן לשקול המשך טיפול בקהילה
* כל אחד משני הטיפולים הללו יכול לשמש כקו ראשון לטיפול בפיאלונפרטיס בכפוף לשיקול דעתו של הרופא המטפל

• בהרות עם אורוספסיס והיסטוריה של זיהומים קודמים, לאחר פרוצדורות אורולוגיות או אשפוזים, יש לשקול צורך במתן טיפול רחב טווח כנגד חיידקים עמידים, כגון: enetrobacteriacea עם עמידות מסוג ESBL ולכן, יש צורך להיוועץ במומחה למחלות זיהומיות
• הרבה מההמלצות לגבי UTI בהיריון מבוססות על ספרות בת שנים, ורוב ההמלצות הן ברמה של Expert opinion. כמו כן, מדגישים כל המחברים כי בשל הסכנה לפיתוח עמידות חיידקית והשפעה של הטיפול האנטיביוטי על המיקרוביום, יש לשקול בכובד ראש כל טיפול וכל טיפול מניעתי

ביבליוגרפיה

• Urinary Tract infection in pregnancy. Sobel, Jack D.; Brown, Patricia, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Published January 1, 2020.
• Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:593.
• McCormickT, Ashe RG, Kearney PM. Urinary tract infection in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10:156-162.
• Obstet Gynecol ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns prophylaxis to prevent GBS early-onset infection in the newborn )Obstet Gynecol 2011 Apr;117)4(:1019(.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019; 68:e83.
• Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar; 210)3(:219.e1-6.
• Urinary tract infection in pregnancy. Patricia J et al. Jrlast, Uptodate, Nov. 21, 2020.
• Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019.
• Yefet E, Schwartz N, Chazan B, Salim R, Romano S, Nachum Z. The safety of quinolones and fluoroquinolones in pregnancy: a meta-analysis. BJOG. 2018 Aug;125)9(:1069-1076. doi: 10.1111/1471-0528.15119. Epub 2018 Feb 22. PMID: 29319210.
• RCOG CLINICAL PRACTICE GUIDELINES: URINARY TRACT INFECTIONS. Guideline No: 11 Revision date: Nov 2018.
• USPSTF Recommendation: Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults. JAMA. 2019; 322)12(:1188- 1194.
• American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn and Amercian College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Guidelines for Perinatal Care, 8th, Kilpatrick SJ, Papile L )Eds(, 2017.(