כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דימום מדרכי העיכול העליונות - Upper gastrointestinal bleeding
הופניתם מהדף Upper GI bleeding לדף הנוכחי.
| דימום ממערכת העיכול העליונה | ||
|---|---|---|
| GASTRO INTESTINAL BLEEDING UPPER | ||
| ||
Endoscopic image of a posterior wall duodenal ulcer with a clean base, which is a common cause of upper GI hemorrhage.
| ||
| שמות נוספים | Upper G, UGI bleed, upper gastrointestinal hemorrhage, gastrorrhagia | |
| ICD-10 | Chapter K 92.2 | |
| ICD-9 | 578.9 | |
| MeSH | D006471 | |
| יוצר הערך | ד"ר רענן פרידמן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דימום מדרכי העיכול
הדימום במערכת העיכול הוא ממקורות שונים: דימום עורקי מכיבים פפטיים (Peptic ulcer) או חתכים עמוקים ברירית, או דימום ורידי בלחץ דם נמוך מפגיעה שטחית ברירית או טלאנג'יאקטזיות (Telangiectasias).
כמו כן ייתכן דימום מדליות. ומקור בעליית לחץ דם פורטלי (Portal hypertension) ממחלה כבדית שמשליך ללחץ הדם ולדימום מדליות בוושט או בקיבה.
ככל שכלי הדם שנפגע נמצא עמוק יותר בדופן מערכת העיכול הוא גדול יותר, וייגרום לדימום רב יותר. ענפים גדולים של עורק הקיבה בעקומה הגדולה או הקטנה של הקיבה, וכן עורק ה-Pancreatoduodenal בבצל התרסריון הם מקור לדימומים מסוכנים, במיוחד אצל קשישים וגורמים לאיבוד דם רב וירידה בלחץ בדם.
יש צורך לשלול דימומים מהאף (Epistaxis) או ממערכת הנשימה אשר בליעתם יכולה להתבטא כדימום ממערכת העיכול.
קליניקה ואפידמיולוגיה
דימום מערכת העיכול העליונה נפוץ יותר אצל זכרים, אם כי התמותה זהה בשני המינים. התחלואה עולה ומסוכנת יותר במבוגרים מעל גיל 60 תלות במין. אצל חולים עם אי ספיקת כליות כרונית הסכנה לדימום ממערכת העיכול מוגברת.
הקאה דמית - Hematemesis
הקאה של דם טרי, לרוב בהיר. לעיתים ההקאה בצבע שחור כמו קפה ("קפה טחון"- Coffee ground). זו הקאה של דם ממקור דימום שפסק, והדם שהה מספר שעות (יותר מ-4) בקיבה, וצבעו השתנה בהשפעת נוזלי הקיבה.
לרוב הקאה דמית קשורה לדימום ממקור שהוא אנטומית (Anatomical) מעל ל-Ligament Of Treitz.
מלנה - Melena
צואה שחורה, לרוב דביקה, ריחה לא טוב. קשור לדימום במערכת עיכול עליונה. כמות של 50–100 מיליליטרים של דימום במשך 24 שעות יכולה לגרום לצואה שחורה. זהו המוגלובין (Hemoglobin), אשר עובר פירוק על ידי חיידקים ומשנה את צבעו.
לרוב נראה במערכת העיכול העליונה (וושט, קיבה, תריסריון ומעי דק).
לעיתים נדירות תיתכן מלנה שמקורה מהמעי הגס הימני (כ-10 אחוזים).
חשוב לשאול ולשלול שמוש בתכשירי בברזל או בתכשירי Bismuth, פחם או אפילו אכילת תרד שגורמים לצואה שחורה.
המטוכזיה - Hematochezia
דם טרי אדום מבריק שיוצא מפי הטבעת, והרקטום. מקור שכיח לדימום מפי הטבעת הוא מטחורים. מקור הדימום לרוב מהמעי הגס, אך ייתכן ודימום חזק ובנפח גדול מדרכי העיכול העליונות, לא מספיק להתעכל, ומגיע טרי לדרכי העיכול התחתונות. זה מצב מסוכן שהפרוגנוזה שלו איננה טובה, ודורש טיפול מיידי.
הגורמים לדימום במערכת העיכול
מערכת עיכול עליונה -
- מחלות פפטיות הגורמות לכיבים בוושט, בקיבה או בתרסריון, (35 אחוזים מכלל מקרי הדימום). ב-80 אחוזים מהמקרים הדימום ייפסק ללא טיפול. 10 אחוזים מסתיימים במוות. כיבים בתרסריון קשורים בזיהום על ידי חיידק ה-Helicobacter Pylori, אשר גורם להפרעה בהגנה על הרירית ויצירת כיבים בעיקר בתרסריון
- תרופות, בעיקר נוגדי דלקת שעלולים לפגוע ברירית הקיבה (gastritis) הם הגורם השני בחשיבותו (כ-10 אחוזים). תרופות מסוג NSAIDs (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs), כגון אספירין ונוגדי דלקת המשפיעים על האנזים Cycloxygenase 1, פוגעים בהגנת הרירית בפני חומציות הקיבה וגורמים לכיבים. שילוב של המצאות חיידק ה-Helicobacter יחד עם NSAIDs מסוכן עוד יותר
- דימום מדליות בוושט (כ-10 אחוזים מהמקרים)
- פגיעה ברירית הוושט (Esophagitis) כ-5–8 אחוזים מהמקרים
- תסמונת מלורי-וייס (Mallory-Weiss tear) (10 אחוזים ממקרי הדימום) שהוא קרע בדופן באזור המעבר בין הושט לקיבה. ברוב המקרים הקרע הוא מצד הקיבה ונגרם כתוצאה מהקאה. נפוץ באלכוהוליסטים מקיאים. הפרוגנוזה (Prognosis) לריפוי די טובה
- הקאה מסיבית יכולה גם לגרום לקרע מוחלט של דופן הוושט (Boerhaave Syndrome) מצב מאוד מסוכן שיכול לגרום לאוויר במדיאסטינום (Pneumomediastinum), נוזל פלויראלי (Pleural effusion), תסנין ריאתי, או אמפיזמה (Emphysema) תת-עורית, סיבות נדירות לדימום (כ-10 אחוזים)
- גידולים, סיבה נדירה לדימום בממאירות של הקיבה בארצות המערב (אחוז אחד), אך נפוצה במדינות פחות מפותחות
- פגם אנטומי בכלי הדם, בו יש חיבור ישיר בין ווריד לעורק (AVM, Arteriovenous Malformation, Angiodysplasia) במיוחד אצל חולי אי ספיקת כליות
- כיב בוושט
- לאחר ניתוחי קיבה-מעי, ייתכן כיב באזור האנסטמוזה (Anastomosis), Stomal Ulcer, שיכול לדמם
- דימום מכלי דם שנמצא קרוב לרירית ועובר עיכול, הרס, ומדמם (Dieulafoy's erosion) קשה לזיהוי וביטויו דימומים חוזרים, 10-5 פעמים
- דימום לאחר ניתוח שתל אאורטלי (Aortic), Aorto-enteric fistula. שתל (Graft) באזור האאורטה, אשר יכול להזדהם וליצור פיסטולה (Fistula) למערכת העיכול. ייתכן דימום מאוד רציני שייפסק. אם לא מטופל תוך מספר שעות או ימים ייתכן התקף דימום שני, שהוא לרוב קטלני
התופעה חמורה, 10 אחוזים מהאנשים שמדממים מתים. לא היה שינוי בתמותה ב-50 השנים האחרונות. הסיבה לכך היא שהאוכלוסייה מזדקנת עם תחלואה יותר גדולה. מצבם של רוב החולים (80 אחוזים) משתפר ללא טיפול. 20 אחוזים ממשיכים לדמם ומצריכים טיפול.
ב-20 אחוזים ממקרי הדימום במערכת העיכול העליונה לא מוצאים את הסיבה, וב-5 אחוזים ישנם מספר גורמים לדימום.
מערכת העיכול התחתונה
כל הגורמים לדימום במערכת עיכול עליונה ועוד:
- פוליפים (Polyps) או גידולים במעי הגס
- מחלות מעי דלקתיות (Inflamatory Bowel Diseases, IBD), במיוחד מחלת Crohn
- דיורטיקולום על שם מקל (Meckel's diverticulum)
- דלקת סעיפי המעי (Diverticulitis)
- ממאירות מעי דק – נדירה מאוד
אבחנה
לקיחת אנמנזה (Anamnesis, History) מפורטת על מחלות רקע במיוחד מחלות כבד כרוניות, אי ספיקת כליות, מחלות קרישה תורשתיות, תרופות, אלכוהול, שלשול שמכוון למחלות מעי דלקתיות או זיהומיות, חשובים מאוד לאיבחון. בדיקה פיזקאלית (Physical exam) עם דגש על בדיקת העור (חיוורון), פטכיות (Petechiae), טלאנג'יאקטזיות, אודם כפות הידיים, צהבת, המחשידות לשחמת הכבד או מחלת כבד אחרת.
מדידת לחץ דם ודופק עוזרים לזהות משך וכמות הדם שהחולה איבד. בדימום חד ומסיבי תהיה ירידה בלחץ הדם ועלייה מהירה של הדופק במנוחה. ירידה תנוחתית בלחץ הדם, Postural Hypotension היא נורת אזהרה לדימום גדול. בדימום איטי וממושך תיתכן אך לא תמיד ירידה בלחץ הדם ללא שינוי בדופק במנוחה, אך האצת הדופק וקוצר נשימה במאמץ קל אופייניים.
טכיקרדיה (Tachycardia) מעל 100 לדקה ולחץ דם סיסטולי (Systolic) מתחת ל-115 גם מרמזים על דימום גדול.
בדיקות מעבדה
ספירת דם - כתוצאה מדימום חד או מתמשך תיתכן אנמיה (Anemia). בדיקת נפח הכדוריות האדומות, המטוקריט (Hematocrit), וההמוגלובין (Hemoglobin) חשובה כדי לאפיין את משך הדימום וכמות הדם שאבד. דימום מתמשך, כרוני, יתבטא באנמיה של חוסר ברזל (Iron deficiency amenia), אנמיה מיקרוציטית מיקרוכרומית [[[ספירת דם - Complete blood count#נפח ממוצע של כדורית דם אדומה (Mean Corpuscular Volume או MCV)|MCV]] (Mean Corpuscular Volume) MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) נמוכים], ואילו בדימום חד אנמיה ללא חוסר ברזל נורמוציטית נורמוכרומית (Normocytic-Normochromic) (MCH MCV בנורמה).
בדיקת המטוקריט והמוגלובין בשעות הראשונות לא תמיד תשקף המצב, כי יש גם איבוד נוזל וגם המוגלובין. רק לאחר 12–24 שעות נוזל אינטרסטיציאלי (Interstitial) עובר לזרם הדם, יש דילול דם ומתקבלת תמונה המשקפת כמות הדם שהחולה איבד.
כימיה בדם, תפקודי כליה וכבד, תפקודי קרישה ואלקטרוליטים הם בסיס לאבחנה וטיפול בדיקת דם סמוי בצואה, לא רואים סימני דם, אלא על ידי בדיקה כימית Guaiac-Positive Stools מגלים עקבות דם בצואה. זו בדיקת סקר חשובה לגילוי מוקדם של גידולים במעי הגס.
משך וכמות הדימום מושפעת ממחלות רקע ותרופות. מחלות בהם יש פגם ביצירת הדם ובגורמי קרישת הדם כמו Von Willebrand, מחלות כבד, וכליות כרוניות, טיפול תרופתי בנוגדי קרישה למיניהם, כולם עלולים להגביר את הדימום, ולכן חשוב מאוד לזהותם בהקדם.
הדמיה
אפשר לזהות את מקור הדימום על ידי הדמיה למיניהם: אנדוסקופיה (Endoscopy) למערכת העיכול העליונה, קולונוסקופיה (Colonoscopy), סיגמואידוסקופיה (Sigmoidoscopy) ורקטוסקפיה (Rectoscopy) למערכת העיכול התחתונה, הן לאבחנה והן לטיפול.
אנדוסקופיה לאבחנת מקור הדימום, לביופסיה מכיבים על מנת לאבחן לגידולים או לזהות זיהום בחיידק Helicobacter.
בדימום מסיבי: אנדוסקפיה תוך 24 שעות, חשובה לזיהוי מקור הדימום, לחישוב הסיכון שבהמשך הדימום וכן יכולה לשמש כלי להפסקת הדימום [למשל אמבוליזציה (Embolization) של דימום מדליות].
אנדוסקופיה תזהה טחורים מדממים או לזיות מדממות אחרות ואם המטופל הוא צעיר מתחת גיל 40 או 30 אין צורך בבירור נוסף. הסיכון לממאירות מעי גס היא 5 אחוזים מתחת גיל 40 ואחוז אחד מתחת גיל 30.
אצל מבוגרים מעל גיל 50 הסיכון עולה ולכן בכל מקרה כדאי גם לבצע קולונוסקופיה לשלילת גידול בנוסף.
אם יש סיכון בקולונוסקופיה (אצל קשישים או במחלות מיעיים כרוניות), ניתן לבצע קולונוסקופיה וירטואלית (CT, Computer Tomography). צילום חזה הכרחי בחשד לקרע בוושט. CT חזה ובטן, להערכת מקור הדימום ומידתו, וכן לשחמת הכבד או לזיות מדממות בכיס המרה ובלבלב.
בדיקות נוספות
אקג לשלילת תעוקת לב בדימום מסיבי או אצל חולים עם מחלת לב איסכמית.
טיפול
במקרי חירום - מתן נוזלים ודם.
החדרת זונדה נזוגסרטרית (Nasogastric feeding tube) לזיהוי הדימום ואפיונו וכמותו, למניעת הקאות ושאיפה. פעולה זו אסורה בדימום מדליות.
בכיבים ניתן לתת טיפול להכחדת חיידק ה-Helicobacter, וכן לתת טיפול בנוגדי חומצה למיניהם, PPI (Proton Pump Inhibitors) H2 Blockers (Histamine 2), בד בבד עם איסור שימוש באספירין ובתרופות אנטי דלקתיות לא סטירואידליות (Non-steroidal) אחרות.
דגלים אדומים
לחץ דם נמוך, דופק מוגבר, כאבים בחזה, בלבול, הכרה מעורפלת, גפיים קרות, שתן מועט, מחשידים לאובדן דם רב מעל 20 אחוזים ומחייבים טיפול חירום מיידי.
ירידה במשקל מחשידה לממאירות, שימוש באלכוהול מחלות כליה או כבד כרוניות.
קשיי נשימה, אמפיזמה תת-עורית, סימנים למחלת ריאות חדה, מחשידים לקרע של הוושט וטיפול חירום.
ביבליוגרפיה
- Allan H. Goroll; Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient
Chapter 63, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding Upper Gastrointestinal Bleeding: Treatment & Medication
- Upper Gastrointestinal Bleeding: Treatment & Medication Author: Maurice A Cerulli, MD, Program Director, Division of Gastroenterology and Hepatology, Program in Gastroenterology at Long Island Jewish Medical Center, Associate Professor of Clinical Medicine, Albert College of Medicine
Coauthor(s): Shahzad Iqbal, MD, Advanced Endoscopy Fellow, Department of Gastroenterology, Columbia University Medical Center