כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק זיהום בדרכי השתן התחתונות בנשים - Lower urinary tract infection in women
| זיהום בדרכי השתן התחתונות בנשים | ||
|---|---|---|
| Lower urinary tract infection in women | ||
| יוצר הערך | ד"ר יעקב גולומב
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – זיהום בדרכי השתן
דלקות חוזרות בדרכי השתן (Urinary Tract Infections, UTIs) התחתונות הן תופעה נפוצה מאוד בנשים. למרות שכיחותן של דלקות בדרכי השתן קיימת אי בהירות רבה הן בקרב הקהילה הרפואית והן בקרב הציבור הרחב בנושא כיצד להתמודד עם תופעה זו. כתוצאה מכך צצו סברות חסרות יסוד הן לגבי הגורמים לדלקות והן לגבי דרכי ההתמודדות איתן. מתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת התווסף מידע רב לגבי ההתהוות, האבחנה והטיפול בזיהומים בדרכי השתן שתרם ליעילות הטיפול. חשוב לנסות להבהיר את העובדות ולהפריך את הסברות המוטעות על מנת לסייע לטיפול בבעיה כאובה זו.
אפידמיולוגיה
דלקת שלפוחית השתן בנשים היא תופעה שכיחה עד מאוד. כ-30 אחוזים מהנשים חוות לפחות אירוע בודד של זיהום בדרכי השתן במהלך חייהן וכ-10-6 אחוזים מהן לוקות בדלקות חוזרות. מסיבה זאת מחלה חיידקית זאת היא הנפוצה ביותר בנשים. בחלק גדול מהנשים, דלקות שלפוחית השתן מופיעות בצעירותן עם תחילת הפעילות המינית. פרט לאי הנוחות הרבה ולתחלואה הכרוכים בדלקות אלו, ההוצאות המוטלות על המערכת הרפואית עקב בעיה זו הן עצומות. בארצות הברית העריכו כי כמיליארד וחצי דולרים מוצאים מידי שנה על זיהומי דרכי שתן בקהילה.
אטיולוגיה
החיידקים המעורבים בדלקות בדרכי השתן
דלקות בשלפוחית השתן נגרמות כתוצאה מחיידקי המעי הנמצאים בצואה. חיידקי המעי מסייעים בפירוק הצואה [ביניהם נמנים גם חיידקי ה-Escherichia coli (E.Coli)] ומספרם מגיע למיליארדים. עקב הקרבה המבנית בין פי הטבעת ופתח הנרתיק אזור הכניסה לנרתיק עלול להיות עשיר בחיידקי צואה משגשגים, תופעה זו מכונה קולוניזציה (Colonization). עקב תופעת הקולוניזציה, אזור הכניסה לנרתיק עשיר בחיידקי מעיים שחודרים בצורה מכנית (Mechanical) לשלפוחית השתן במיוחד בזמן מגע מיני וגורמים לדלקות בדרכי השתן. החיידקים הנפוצים הם:
- E.coli - הוא החיידק השכיח ביותר והוא מופיע בכ-90-80 אחוזים מהזיהומים
- Klebsiella pneumoniae ו-Proteus mirabilis שכיחים גם הם
- Saprophyticus ו-Enterococci גורמים לדלקות בדרכי השתן בתדירות נמוכה יותר
- Pseudomonas aeroginosa ו-Enterobacter קשורים לזיהומים מורכבים בדרכי השתן
גורמי סיכון
נמצאו מספר גורמים המעלים את הנטייה לדלקות בדרכי השתן. ראשית, נמצא כי השוני בקולוניזציה של פתח הנרתיק עלול להשפיע על מידת הנטייה לזיהומי שתן חוזרים. שנית, קולוניזציה של הנרתיק וחדירת חיידקים לדרכי השתן מחייבת היצמדות של החיידקים למשטחים של תאי אפיתל (Epithelium). גורמים הקשורים במארח ובחיידק משפיעים על ההיצמדות של החיידקים למשטחים ריריים ועל ידי כך משפיעים על הנטייה לפיתוח דלקות. מספר גורמי סיכון נמצאו קשורים לדלקות בדרכי השתן:
- קיום יחסי מין
- תקופת גיל המעבר
- מבנה משטח תאי האפיתל
- השפעות הורמונליות (Hormonal) של המחזור החודשי
- רחצה בברכה וישיבה בשירותים ציבוריים
- מרכיב חיידקי
קיום יחסי מין
הקשר בין קיום יחסי מין לדלקות בדרכי השתן בנשים הוא חד-משמעי. נשים שלא סבלו בילדותן כלל מדלקות בדרכי השתן מתחילות לסבול מדלקות חוזרות עם תחילת הפעילות המינית. עלייה בשכיחות הדלקות עם התחלת הפעילות המינית דווחה במספר רב של עבודות ונמצא כי כ-85-75 אחוזים מהדלקות מתרחשות תוך 24 שעות מקיום יחסי המין. ההשערה היא כי לקיום יחסי מין השפעה מכנית הגורמת להעברת חיידקים מפתח השופכה לתוך השלפוחית.
חשוב להדגיש כי לא מדובר בחיידקים המועברים מהגבר לאישה כפי שרבים סוברים בטעות. מדובר בחיידקי מעי הנמצאים ממילא בפתח השופכה עקב תופעת הקולוניזציה. עם זאת, עקב השוני הקיים במבנה איבר המין בגברים שונים ייתכן כי בקיום יחסי מין עם בן זוג מסוים, תדירות הדלקות תהיה גבוהה יותר מאשר עם בן זוג אחר. ככלל, תדירות הדלקות הנגרמות בעקבות יחסי מין פוחתת במרבית המקרים עם השנים. הירידה בתדירות הדלקות קשורה לעובדה כי הנרתיק מתרחב בעקבות הלידות ועקב כך הטראומה הנגרמת לשופכה בזמן החדירה קטנה והולכת.
נשים בגיל המעבר
נמצא כי כ-20 אחוזים מהנשים בגיל המעבר סובלות מדלקות בדרכי השתן. מדובר בשכיחות גבוהה יותר מכלל הנשים באוכלוסיה. הפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) של הנטייה לפתח דלקות אינה מובנת עד תומה. עם זאת נמצאו מספר גורמים העלולים להיות מעורבים:
- ירידה בתנגודת התאית
- זיהום הנרתיק בחיידקי צואה עקב איבוד צואה או שתן
- שכיחות גבוהה יותר של הכנסת צנתר מסיבות שונות
- ירידה ברמת הורמון ה-Estrogen ועקב כך שינוי באוכלוסיית החיידקים הטבעית של הנרתיק. שינוי זה מתבטא בכך שרמת "החיידקים הטובים" (Lactobacilli) בנרתיק יורדת והקולוניזציה בחיידקי מעיים עולה ועקב כך חומציות הנרתיק משתנה
- שינויים מבניים באזור הנרתיק כגון: צניחת שלפוחית השתן וצניחת הרחם בעקבות הלידות. שינויים אלו עלולים למנוע התרוקנות תקינה של השלפוחית
מבנה משטח תאי האפיתל
נמצא כי נטייה לדלקות בדרכי השתן נגרמת עקב מבנה של תאי האפיתל בשלפוחית השתן הגורם לחיידקים להיצמד לתאים ביתר קלות. ממצא זה נתמך בבדיקה שנעשתה בה נמצא כי לנשים עם דלקות חוזרות בדרכי השתן, יש הרכב תאי מסוים הגורם לחיידקים [זנים של E. coli המזיקים למערכת השתן (Uropathogenic)] להיצמד בקלות לתאי אפיתל של הנרתיק, השופכה, שלפוחית השתן והפה.
אחד הגורמים הגנטיים (Genetic) האפשריים לנטייה זו הוא האנטיגנים (Antigens) של קבוצות הדם מקבוצת Lewis. נמצא כי לנשים בעלות קבוצות האנטיגן Lewis (+b/-a) יש נטייה מופחתת לדלקות. קבוצות אלו מייצגות ביטוי שונה של אנטיגנים סוכרים על פני משטח התא האפיתליאלי. ההנחה היא כי המבנים הסוכריים מסתירים את הקולטנים מפני חיידקי המעיים (Enteropathogenic) וכך מונעים את ההיצמדות שלהם.
נטייה זו לדלקות לא חולפת עם השנים ולכן נשים אלו חשופות יותר לדלקות במשך כל חייהן. עם זאת, לאחר שהנרתיק מתרחב בעקבות הלידות קיים סיכוי ששכיחות הדלקות תפחת עם הזמן.
השפעות הורמונליות של המחזור החודשי
היצמדות החיידקים לאפיתל הנרתיק ודרכי השתן משתנה עם המחזור ולכן הסביבה ההורמונלית משפיעה על מאפייני ההיצמדות.
רחצה בברכה וישיבה בשירותים ציבוריים
ככלל, רחצה במים מזוהמים או בשירותים מלוכלכים עלולים לגרום לדלקת בדרכי השתן. אולם חשוב להדגיש כי הגורם העיקרי לדלקות הוא מאגר החיידקים הקיים בגוף וזהו מקור ההדבקה השכיח ביותר.
סוג החיידק
ישנו מרכיב חיידקי המשפיע על היצמדות החיידק לאפיתל. ישנם חיידקים בעלי מבנים המכונים צמדנים (Adhesins) הנקשרים לקולטנים על פני התאים האפיתליאליים. החשובים מביניהם מכונים שעריות (Pili) שהם שלוחות חלבוניות של התא החיידקי.
קליניקה
דלקת שלפוחית השתן (Cystitis) היא תסמונת קלינית העלולה לכלול את התסמינים הבאים:
- צריבה וכאבים במתן שתן
- תכיפות במתן שתן
- דחיפות במתן שתן
- דליפת שתן מתוך דחיפות
- כאב על-חיקי (כאבים בבטן התחתונה, באיזור ה-Suprapubic)
- תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית
- שתן עכור ובעל ריח רע
- דם בשתן (Hematurea); מקרוסקופי (Macroscopic) או מיקרוסקופי (Microscopic)
- חום
דלקת פעילה בשלפוחית השתן ללא אף אחת מהתלונות הללו היא תופעה נדירה מאוד.
דלקת פשוטה ודלקת מורכבת של דרכי השתן
ישנם שניי סוגים של דלקות בדרכי השתן:
- דלקת פשוטה של דרכי השתן (Uncomplicated UTI)
- דלקת מורכבת של דרכי השתן (Complicated UTI)
דלקת פשוטה של דרכי השתן (Uncomplicated UTI)
דלקת פשוטה של דרכי השתן מופיעה באדם בריא עם דרכי שתן תקינות מבחינת המבנה והתפקוד, ישנם מספר סוגים של דלקת זו
- דלקת אקראית בדרכי השתן (Sporadic infection) - דלקת בדרכי השתן שלא קדמה לה דלקת אחרת בשישה החודשים האחרונים. הגדרה נוספת: עד שני זיהומים בדרכי השתן בשנה האחרונה
- דלקת בדרכי השתן שלא חלפה עם הטיפול (Unresolved infection) - דלקת מתמשכת עקב עמידות החיידק לטיפול שניתן. עמידות זו יכולה להיות קיימת מלכתחילה או לחילופין עמידות שהתפתחה במהלך הטיפול
- דלקת חוזרת בדרכי השתן (Recurrent infection)
- הדבקה חוזרת בדרכי השתן (Re-infection) - דלקת חוזרת עקב הדבקה חוזרת לאחר שהדלקת הקודמת חלפה. לרוב הכוונה היא לשני זיהומים בשישה חודשים או שלוש דלקות ומעלה בשנה
- הישארות חיידק בדרכי השתן (Bacterial persistence)- כאשר יש מקור קבוע לחיידקים בתוך דרכי השתן כמו אבן גדולה, הדבר גורם להישארות חיידק ולזיהום חוזר ממקור זה
נשים הסובלות מדלקות חוזרות בדרכי השתן ובמיוחד כאשר יש תלונות נוספות לגבי הפרעות במתן השתן או דליפה, צריכות לעבור בירור אורולוגי (Urological)
דלקת מורכבת של דרכי השתן (Complicated UTI)
דלקת מורכבת של דרכי השתן קשורה בגורמי סיכון כגון:
- שינויים מבניים ותפקודיים בדרכי השתן
- ירידה בתנגודת התאית
- חיידקים אלימים או יציבים לטיפול
- צנתר קבוע
- אבנים בדרכי שתן
- סוכרת
- דיכוי המערכת החיסונית
- היריון
- זיהומים הנרכשים בבתי חולים
דלקת בדרכי השתן בנשים הרות
שכיחות הימצאות חיידקים בשתן אינה משתנה משמעותית במהלך ההיריון, עם זאת השינויים המבניים והפיזיולוגיים המתחוללים עקב ההיריון עלולים להשפיע מאוד על מהלך הדלקת. הסיכונים הכרוכים בדלקת בדרכי השתן בנשים בהיריון:
- דלקת בדרכי השתן עלולה לגרום לדלקת כליות חריפה בנשים הרות. סיבוך זה הוא נדיר בדלקת פשוטה בדרכי השתן בנשים שאינן הרות אך הוא נפוץ בנשים הרות. נמצאה דלקת כליות חריפה בכ-4-1 אחוזים מכלל הנשים ההרות ובכ-40-20 אחוזים מהנשים ההרות עם בקטריוריה שאינן מטופלת
- דרגת מיימת הכליה (Hydronephrosis) והעימדון (Stasis) במערכת השתן גבוהים יותר בדלקת בדרכי השתן בנשים הרות בשליש השלישי להיריון. נמצא כי מכלל הנשים ההרות שמפתחות דלקת כליות ב-75-60 אחוזים מהנשים מדובר בשליש השלישי
- בתקופה הקדם-אנטיביוטית (Pre-Antibiotic) הייתה שכיחות גבוהה של סיבוכי היריון וילודה בנשים עם דלקות בדרכי השתן ומיימת הכליה. הסיבוכים הללו כללו: פגות, משקל יילוד נמוך ותמותה סביב לידה. הקשר בין דלקת כליות בהיריון לבין סיבוכים אלו אינו מוצק דיו. עם זאת, קשר זה עדיין מצדיק טיפול בכל מקרה בו יש ממצא של חיידקים בשתן בהיריון, בין אם יש תסמינים ובין אם לא
ערך מורחב – בקטריוריה אי-תסמינית בהיריון - Asymptomatic bacteriuria in pregnancy
אבחנה
האבחנה של דלקת בדרכי השתן היא קלינית בעיקרה, כלומר היא מבוססת על קיום התסמינים שתוארו ומטופלת לרוב באופן ניסיוני. עם זאת, אבחנה מבוססת נעשית על ידי בדיקת שתן לכללית ותרבית שתן.
בדיקת שתן לכללית
הממצאים התומכים בדלקת בדרכי השתן בבדיקה זו הם:
- מוגלה בשתן (Pyuria), קרי תאי דם לבנים בשתן הוא המרכיב החשוב ביותר בבדיקה זו
- ניטריט בשתן (Nitrite)
היעדר ממצאים אלו, גם בנוכחות תרבית חיובית ובמיוחד אם אין תלונות לגבי מתן השתן, צריך להעלות ספק אם אכן מדובר בדלקת בדרכי השתן.
תרבית שתן
כפי שנאמר אבחנה מבוססת מצריכה גם תרבית שתן בנוסף לקליניקה מתאימה. האבחנה מצריכה קיום ממצא של חיידקים בשתן, קרי, קיום חיידקים בשתן שמקורם אינו מזיהום הדגימה, מהנרתיק או מפתח הנרתיק (Introitus). ממצא של חיידקים בשתן יכול להיות מלווה בתסמינים או לא. השכיחות של חיידקים בשתן היא כאחוז אחד מנערות בית ספר והיא עולה ל-5-4 אחוזים עם ההתבגרות. בגיל מתקדם יותר שכיחות הדלקות עולה בקצב של 2-1 אחוזים לכל עשור שנים. בלקיחת תרבית שתן יש לקחת בחשבון מספר גורמים:
- ההגדרה של חיידקים בשתן היא ריכוז חיידקים של 100,000 יחידות יוצרות מושבה/מיליליטר (מ"ל) (CFU ,Colony Forming Units). עם זאת הגדרה זו אינה תמיד נכונה ובכ-50-25 אחוזים מהנשים הסובלות מתסמינים קלינים הריכוז נמוך יותר
- הצורה בה נלקחת הדגימה חשובה מאוד עקב קולוניזציה חיידקית של חיץ בין הנקבים (Perineum). יש לקחת דגימה נקייה מאמצע הזרם לאחר פישוק השפתיים וחיטוי האזור (Clean catch)
- שיטת גידול החיידקים במעבדה יכולה להשפיע על תוצאת הבדיקה, מכיוון שבשיטות האוטומטיות (Automated) רק ריכוז חיידקים מעל 100,000 לסנטימטר מעוקב (סמ"ק) ייחשב כזיהום. חשוב לזכור כי גם משך הזמן בו דגימת השתן שהתה על דלפק המעבדה עד שנבדקה יכול להשפיע על התוצאה
בירור אורולוגי
הבירור הראשוני בכל הנשים עם דלקת בדרכי השתן
בירור אורולוגי מבוצע בהתאם לסוג הדלקת ולגורמי סיכון נוספים. הבירור הראשוני בכל הנשים צריך לכלול:
- אנמנזה (Anamnesis) רפואית:
- עבר רפואי לגבי צורת מתן השתן
- סוג אמצעי מניעת היריון
- אפשרות קשר בין הופעת הזיהומים לקיום יחסי מין
- בדיקה פיזיקלית:
- מישוש השופכה על מנת לשלול סעיף בשופכה (Urethral diverticulum) או סדק תחתית שופכה המגבירים את הנטייה לדלקות
- במקרים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן יש לשלול אפשרות של שארית שתן משמעותית עקב הפרעה בהתרוקנות
בירור נוסף במקרים מיוחדים
בירור אורולוגי נוסף אינו נחוץ במרבית המקרים עם דלקת אקראית פשוטה בדרכי השתן, עם זאת מספר מצבים מהווים התוויה לבירור אורולוגי מעמיק יותר:
- זיהום עקשני או חשד לחסימה מצדיקים הדמיה של דרכי השתן וציסטוסקופיה (Cystoscopy)
- חשד לדלקת כליות מתמשכת (Chronic) כגורם לדלקות חוזרות בדרכי השתן מצדיק בירור נוסף. יש צורך בהחדרת צנתר שופכני עד לכליה ולקיחת תרבית שתן ישירות מהכליה
- בירור מתאים חייב להיעשות במקרים בהם יש דם בשתן או אבנים בדרכי השתן. כמו כן, דלקות מסובכות בדרכי השתן מצריכות גם הן בירור מתאים
טיפול
הטיפול בדלקת בדרכי השתן כולל:
- טיפול אנטיביוטי נגד חיידקים
- ייעוץ למניעת דלקות חוזרות הכולל מספר המלצות לנשים הסובלות מדלקות אלו:
- המלצת צריכת נוזלים מספקת
- הימנעות מהתאפקות והטלת שתן בצורה סדירה עד להתרוקנות מלאה. דבר זה חשוב במיוחד לפני קיום יחסי מין ואחריהם
- שקילת אמצעי מניעה שונים מדיאפרגמה (Diaphragm) וקוטלי זרע, היות ואמצעים אלו כרוכים בשכיחות גבוהה של דלקות בדרכי השתן
- אין צורך לטפל גם בבן הזוג כאילו הוא נושא את המחלה, היות ודלקות חוזרות בדרכי השתן בנשים לרוב אינן מועברות על ידי בן הזוג
טיפול נגד חיידקים בדלקות בדרכי השתן
בחירת התכשיר האנטיביוטי צריכה לכלול התייחסות לגורמים הבאים:
- סוג הדלקת- מסובכת או פשוטה
- טווח הפעולה של התכשיר צריך לכלול את מרבית החיידקים המרענים
- תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול
- עלות הטיפול
טיפול בדלקת אקראית לא מסובכת של דרכי השתן התחתונות
במקרים של דלקת אקראית לא מסובכת של דרכי השתן התחתונות אין צורך לבצע תרבית שתן וניתן לבצע בדיקת שתן לכללית בלבד להוכחת קיום מוגלה בשתן. מספר מחקרים הוכיחו כי שלושה ימי טיפול ב-Fluoroquinolones או בתכשיר המשלב Trimethoprim ו-Sulfamethoxazole, מספיקים להשגת ריפוי מלא מהדלקת. במרבית המקרים אף אין צורך בביצוע תרבית שתן לאחר גמר הטיפול.
טיפול בדלקות חוזרות בדרכי השתן
ניתן לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מונע במקרים שבהם שכיחות הדלקות היא לפחות פעמיים במשך שישה חודשים או שלוש פעמים בשנה. הטיפול המונע המקובל:
- מתן תכשירים אנטיביוטים במינון נמוך פעם בערב למשך 6 חודשים. התכשירים שבשימוש: Cefalexin ,Nitrofurantoin (Macrodantin) או תכשיר המשלב Trimethoprim ו-Sulfamethoxazole. רוב הדלקות חוזרות עם הפסקת הטיפול המונע ובמקרים נבחרים ניתן להמשיך עם מתן הטיפול המונע למשך תקופות ארוכות יותר. מספר מחקרים הוכיחו שמתן טיפול מונע אפילו למשך מספר שנים נחשב לטיפול יעיל ובטוח
- מתן כדור אנטיביוטיקה בודד לאחר קיום מגע מיני תוך הקפדה על ריקון שלפוחית השתן לאחר המגע המיני. טיפול זה יעיל במיוחד בנשים שבהן הוכח קשר בין הדלקות וקיום מגע מיני
טיפול בדלקות מסובכות של דרכי השתן
כאשר מדובר במקרים של זיהומים מסובכים של דרכי השתן הגישה היא שונה. במקרים אלו יש לבצע תרביות שתן לפני הטיפול ואחריו ומשך הטיפול האנטיביוטי המומלץ הוא בין שבעה לעשרה ימים.
טיפול בדלקות בדרכי השתן בגיל המעבר
טיפול בנשים בגיל המעבר הסובלות מדלקות בדרכי השתן כולל:
- טיפול אנטיביוטי מונע
- מתן משחת Estrogen לנרתיק למשך תקופה ארוכה משנה. טיפול זה הוכח כמקטין את השכיחות של דלקות בדרכי השתן ואת הצורך במתן טיפול אנטיביוטי מונע. ה-Estrogen מפחית את הדלקות על ידי שינוי אוכלוסיית החיידקים של הנרתיק
- שתיית מיץ אוכמניות או נטילת כדורי אוכמניות/חמוציות במשך מספר חודשים. טיפול זה הוכח כמפחית את שיעורי תאי הדם הלבנים בשתן ומפחית ממצא של חיידקים בשתן
טיפול בדלקת בדרכי השתן בנשים הרות
עקב הסיבוכים האפשריים של דלקת בדרכי השתן בנשים הרות, ההתנהלות של הבירור והטיפול ייעשו בהתאם. מעקב של אישה בהיריון יכלול בדיקות שתן אשר יבוצעו באופן תקופתי ובמיוחד בשליש הראשון. כמו כן, טיפול אנטיביוטי ייבחר בקפידה על מנת למניעת נזק לעובר. בבחירת אנטיביוטיקה מתאימה עבור אישה בהיריון יש לקחת בחשבון את השוני ברמת הבטיחות של התרופות השונות עבור העובר בשלבים השונים של ההיריון:
- תכשירי Penicillin וCephalosporins נחשבים לבטוחים במהלך כל ההיריון
- Nitrofurantoin נחשב לבטוח במהלך שני השלישים הראשונים של ההיריון
- יש להימנע ממתן Fluoroquinolones, Tetracyclines ותכשירים המשלבים Trimethoprim ו-Sulfamethoxazole במהלך ההיריון
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;113(suppl 1A):5-13
- Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, et al. Natural history of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis 1991;13:77-84
- Stamey TA. Pathogenesis and treatment of urinary tract infections. Baltimore, Williams & Wilkins 1980;43-46
- Nicolle LE, Harding GKM, Preiksaitis J, et al. The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J Infect Dis 1982;146:579-83
- Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C, et al. Association of the Lewis blood-group phenotype with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1989;320:773-777
- Schaeffer AJ, Amundsen SK, Schmidt LN. Adherence of Escherichia coli to human urinary tract epithelial cells. Infect Immun 1979;24:753-759
- Sweet RL. Bacteriuria and pyelonephritis during pregnancy. Semin Perinatol 1977;1:25-40
קישורים חיצוניים