כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק כירורגיה של הוושט - מבוא - Esophageal surgery - introduction
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הוושט | |
אנטומיה ופיזיולוגיה
הוושט הוא צינור שרירי ארוך העובר מהצוואר דרך המיצר אל הבטן. תחילתו בלוע (Pharynx), בגובה החוליה הצווארית השישית, וקצהו בכניסתו לקיבה. בחלקו הצווארי הוושט מתחיל בשריר משורטט - קריקופרינגאוס (Cricopharyngeus), - המכוסה חלקית בסיבים האלכסוניים של המכווץ התחתון (Inferior constrictor). שריר זה מוצאו משני קצות הקריקואיד (Cricoid), והוא פונה אל מאחורי הוושט ומתחבר שם. בחלקו התחתון הוא יוצר את שכבת השרירים הרוחביים והאורכיים של הוושט (איור 1.1).
הוושט ממוקם בקו האמצעי של הצוואר ומאחורי קנה הנשימה (Trachea) (איור 2.1-3). לאחר כניסת הוושט לבית החזה הוא נוטה מעט שמאלה ועובר מאחורי הסימפון השמאלי (Left bronchus) (איור 2.1-8). לאחר מכן הוושט נוטה ימינה במיצר (Mediastinum) האחורי ומתחת לקרום הלב (Pericard) הוא שוב נוטה שמאלה, חוצה את הוותין (Aorta) (איור 2.1-12) מלפנים ונכנס דרך המבקע הוושטי (Esophageal hiatus) לבטן. המבקע בנוי מסיבים היוצאים מהקרוס (Crus) (איור 2.1-15) הסרעפתי הימני, השולח סיבים קשתיים סביב הוושט, והם היוצרים את הפתח (איור 2.1-15).
| 1. העצבים הגרוניים החוזרים (Recurrent laryngeal) | 2. עורק הצוואר הראשי (Carotid) | 3. וריד עלום השם (Innominate) | 4. עצבי התועה (Vagus) |
| 5. קשת הוותין | 6. סימפון שמאלי | 7. צדר (Pleura) | 8. הוותין חזית יורדת |
| 9. וושט חזית | 10. צדר של המיצר | 11. קרום הלב (פריקרד) | 12. סרעפת |
| 13. וושט בטנית | 14. קיבה | 15. Crus of diaphragm | 16. וריד נבוב תחתון (Inferior vena cava) |
| 17. מקלעת עצבי התועה | 18. סימפון | 19. וריד האזיגוס (Azygose) | 20. קנה הנשימה (טרכיאה) |
| 21. עצבי התועה | 22. עורק עלום השם | 23. עורק הצוואר המשותף |
אורכו של הוושט הבטני שונה מאדם לאדם, והוא מסתיים בקרדיה. הקרדיה היא החיבור בין הוושט לקיבה, והיא מצוינת בסיבים אלכסוניים, שמקורם בקיבה, היוצרים רצועה סביב הוושט, הנקראת sling of Willis. אזור המעבר אינו קבוע, אורכו הוא 2-1 ס"מ מהחיבור הוושטי-קיבתי (אזופאגוגסטרי).
מבנה אנטומי חשוב הנמצא מאחורי הוושט במעבר מהחזה לבטן (איור 2.1-13) הוא הליגמנט הסרעפתי-וושטי, שהוא המשך ישיר של החיתולית הרוחבית (פציה טרנסוורסליס) יחד עם סיבים הבאים מהסרעפת (איור 3.1), המוגבלים על-ידי הצדר (פלאורה) ממעל והצפק (Peritoneum) מתחת. סיבים אלה עוברים כמניפה כלפי הדופן האחורית של הוושט והקיבה באזור הוושטי-קיבתי.
הוושט מורכב משכבה פנימית של שרירים היקפיים ומשכבה חיצונית של שרירים אורכיים בלא מעטפת נסיובית מעליה. סיבי שריר משורטט מצויים בשכבה החיצונית של הוושט, בחלקו העליון (איור 3.1). אין אפשרות לזהות התעבויות שריריות בוושט, אף שידוע על קיומו של סוגר תפקודי פיזיולוגי בוושט התחתון.
היסטולוגיה
שכבת הרירית מורכבת מאפיתל רב-שכבתי שטוח. לעתים נמצאו גם איים של רירית הדומה לרירית הקיבה.
הקטע המרוחק של הוושט (2-1 הסנטימטרים האחרונים) מכוסה באפיתל עמודי. איזור המעבר מהאפיתל הרב שכבתי השטוח לעמודי נקרא - Area serata. השכבה התת-רירית (שכבת הסובמוקוזה) מכילה בלוטות המפרישות ריר (מוקוז), כלי דם ולימפה ואת המקלעת (פלקסוס) העצבית על-שם מיסנר.
אספקת הדם לוושט הצווארי היא מה- Inferior thyroid artery. לחלק החזי מגיע הדם מענפים של הוותין ומענפים של העורקים הסימפוניים (ברונכיאליים). לוושט החזי מסופק דם הן מכלי דם היורדים מהצוואר והעולים מהסרעפת, והן מכלי דם בין-צלעיים. הוושט הבטני מקבל דם גם מכלי דם של הקיבה (איור 4.1).
ניקוז הדם הוורידי מהרירית ומהתת-רירית עובר לאורך הוושט ומתנקז אל הוורידים בלוע התחתון ובקיבה. הוורידים היוצאים מהוושט יוצרים רשת של כלי דם חיצונית העוטפת את הוושט. ורידים מהוושט הצווארי מתנקזים מתנקזים לווריד התריסי התחתון (Inferior thyroid vein), מהוושט החזי לוורידי בית החזה, ומהוושט הבטני אל הווריד הקיבתי השמאלי (Coronary vein) (איור 5.1).
הניקוז הלימפתי
הניקוז הלימפתי הוא עשיר ואינו מלווה את מהלך כלי הדם. ניקוז זה נעשה לאורך הוושט, והנוזל הלימפתי מתנקז לבלוטות הלימפה האזוריות. שאתות בוושט האמצעי או העליון מתנקזות תחילה אל קשריות הלימפה הצוואריות, ואילו שאתות של הוושט התחתון, אל הקשריות באזור הצליאק (איור 6.1). בחזה - הנוזל הלימפתי מתנקז לקשריות הלימפה של קנה הנשימה (Trachea) (איור 6.1), לקשריות קנה הנשימה-סימפוניות, ולקשריות הנמצאות בחלק האחורי של המיצר (מדיאסטינום).
עצבוב
עצבוב הוושט מקורו בעצב התועה (Vagus nerve). העצב הגרוני החוזר (Recurrent laryngeal nerve) מעצבב את הוושט העליון. כמו-כן, מעצבבים את הוושט סיבים מהעצבים 9, 10 ו-11 וכן סיבים סימפתטיים (איור 7.1). עצבי התועה מעצבבים הן את השרירים המשורטטים והן את השרירים החלקים דרך סיבים פאראסימפתטיים קדם-גנגליוניים. עצבי התועה מונחים משני צדי הוושט, ורק בחלקם הבטני הם משנים את מיקומם לקדמי ולאחורי. סיבי התועה מלווים בסיבים סימפתטיים מיצריים Thoracic sympathetic chains. העצבוב הסימפתטי לוושט התחתון הוא דרך המקלעת המלווה את העורק הקיבתי השמאלי, העורק הכבדי (Hepatic) והעורק הסרעפתי (Phrenic) התחתון (איור 7.1).
פיזיולוגיה
שלושת הסנטימטרים העליונים של הוושט ניתנים לשליטה רצונית בעזרת סיבי הקריקופרינגאוס (איור 1.1). בבליעה, הניע (פריסטלטיקה) מתחיל בחלק זה ויורד כלפי מטה לכל אורך הוושט. הלחץ הנוצר בוושט בזמן התכווצות הוא 100-50 ס"מ מים. בחלק התחתון הלחץ גבוה מעט יותר. הלחץ במנוחה נמוך מהלחץ האטמוספרי, עקב הלחץ השלילי בבית החזה. בקטע הסופי של הוושט יש לחץ מוגבר במנוחה (סוגר פיזיולוגי), המורפה בזמן בליעה.
תיאוריות רבות ניסו להסביר את מנגנון הסוגר, כגון יצירת דיאפרגמה בוושט התחתון בזמן הבליעה, מנגנון של מסתם, התכווצות הרצועה על-שם ויליס, זווית הכניסה של הוושט לקיבה ורוזטות בריריות (Mucosal rosetts). החשוב מכל המנגנונים הללו הוא הסוגר הפיזיולוגי בוושט התחתון (איור 2.1-13), השומר על לחץ מוגבר בזמן הרפיית הוושט. העדרו גורם לרפלוקס תוכן הקיבה לוושט.
עליית הלחץ בקיבה גורמת לעליית לחץ מקבילה בסוגר התחתון, וזאת בתגובה לגירוי העצב התועה. הסוגר (Sphincter) התחתון נמצא בבקרת הגסטרין, המגביר את הטונוס בו, ואילו הסקרטין, הכולציסטוקינין והגלוקגון מרפים את הסוגר (טבלה 1.1).
| מפחיתי לחץ ב-EGJ | מגבירי לחץ ב- EGJ |
|---|---|
| 1. תרופות אדרנרגיות (Beta-adrenergic) | 1 .Pramin |
| 2. תרופות אנטיכולינרגניות (Anticholenergic) | Urocholin .2 |
| 3. חוסמי Ca++ (Nitrate, Nifedipine) | 3. גסטרין |
| 4. סקרטין | 4. חומצה |
| 5. כולציסטוקינין | 5. תרופות אלפא-אדרנרגיות |
| 6. חומרים בסיסיים | 6. חלבונים |
| 7. שוקולד, מנטה, שומנים, קפאין ואלכוהול | 7. גלוקגון |
| 8. עישון | 8. וזופרסין |
| VIP, GIP .9 | 9, פרוסטגלנדין |
| Motilin .10 | Theophylline .10 |
| 11. פרוסטגלנדין E1 |
* חיבור וושטי-קיבתי (Esophagogastric junction)
את התכווצויות הוושט מחלקים לראשוניות, שניוניות ושלישוניות:
- התכווצויות ראשוניות: הגל מתחיל בבית הבליעה ויורד לאורך כל הוושט.
- התכווצויות שניוניות: הגל מתחיל בנקודה כלשהי ודוחף את המזון ממנה.
- התכווצויות שלישוניות: הגל מתחיל בכל נקודה שהיא אך הוא אינו יעיל.
ניע הוושט מבוקר על-ידי עצבי התועה, אבל יש דרגה גבוהה של אוטונומיה בבליעה, ולכן לאחר כריתת עצבי התועה בחלק החזי וכריתת עצבים סימתפטיים, גל הניע ממשיך.
אבחון מחלות הוושט
אמצעים לאבחון פתולוגיות בוושט:
- אזופאגוסקופיה (תצפית וושט): אורך הוושט הוא כ-40 ס"מ מהפה, או 25 ס"מ מהמיצר (Constrictor) התחתון הצווארי. בוושט מזהים שלוש היצרויות:
- הראשונה, באזור הסוגר הפרינגיאלי, הנוצרת עקב משיכת הקריקופרינגאוס (Cricopharyngeus) את הקראקואיד (Cracoid) אל חוליות הצוואר.
- היצרות שנייה היא במעבר הוושט מתחת לקשת הוותין והתפצלות קנה הנשימה.
- היצרות שלישית היא במעבר הוושט בתוך ההיאטוס בסרעפת. כאן ההיצרות בולטת ויש לעוברה בזהירות בזמן אנדוסקופיה (איור 2.1-13,15).
- התנקבויות עלולות להתרחש במקומות אלה.
- ההוריות לביצוע אזופאגוסקופיה הן: בכל החולים שתלונותיהם מיוחסות לוושט - הפרעה בבליעה (דיספגיה), צרבות, חזרת תוכן קיבה ללוע (רגורגיטציות), בחילות, ירידה במשקל ועוד. הדבר נכון במיוחד בחולים שתלונותיהם ממערכת העיכול, בלא ממצא בצילומי הוושט, או שהממצאים לא-ברורים.
- ההוריות נגד יחסיות לביצוע אזופאגוסקופיה הן: חולים הלוקים במפרצת של הוותין החזי, ביתר לחץ דם חמור, בדלקות ובבצקות של הוושט ובפגיעה בוושט על-ידי חומרים מאכלים (Corrosive), אלה עלולים לגרום לניקוב הוושט. יתרון האנדוסקופיה הוא בכך שהיא מאפשרת אבחון פתולוגיות על-ידי ביופסיות וכן פעולות טיפוליות, כגון הוצאת גופים זרים מהוושט, הרחבות של הוושט, פתיחת חסימות הנגרמות על-ידי שאתות, באמצעות חיתוכן בעזרת לייזר או דיאתרמיה. בזמן האנדוסקופיה אפשר להכניס תותבים לוושט, כדי לשמור על נהור פתוח בחולים הלוקים בחסימות ממאירות או צלקתיות. בעזרת האזופגוסקופיה ניתן להדגים דליות בוושט ולקשור אותן עם גומיות.
- סיבוכים: הסיבוך המסוכן ביותר הוא ניקוב הוושט. המקום השכיח ביותר לניקוב הוושט הוא הוושט הצווארי, בייחוד בנוכחות סעיף (דיברטיקולה) בוושט (ר' הפרק על התנקבות הוושט).
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT): בטומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה אפשר להדגים על-ידי בליעת חומר ניגוד נגעים בוושט, לראות את אורך הקטע הנגוע, מעורבות של בלוטות במיצר ובאחרים בבית החזה ובבטן. ה-CT של החזה מחליף כיום את צילומי הוושט. המידע המתקבל מה-CT הוא רב יותר ומדויק יותר. ה-CT המשולב עם אזופגוסקופיה מהווים כיום את כלי האבחון העיקרי במחלות הוושט.
- אולטרה-סאונד אנדוסקופי: מכשיר האולטרה-סאונד מוחדר דרך האזופאגוסקופ ומראה באמינות גבוהה ביותר נגעים בוושט ומחוצה לו.
- מנומטריה (מדידת לחצים בתוך הוושט): מכשיר חשוב באבחון פגמים פיזיולוגיים בוושט. הלחצים נמדדים לאורך כל הוושט במרווחים של 5 ס"מ, בזמן בליעה ובמנוחה. הלחץ בסוגרים יכול להגיע ל-100 מ"מ מים. לחצים גבוהים במנוחה או חוסר הרפיה בבליעה מעידים על הפרעה היפרטונית. לחצים נמוכים מעידים על הפרעה היפוטונית.
- מדידת חומציות הוושט בגבהים שונים: זהו אחד המבחנים לרפלוקס. מבחן הזלפת חומצה לוושט ומדידת תגובת החולה, כביטוי לאזופאגיטיס, אינו יעיל עקב ריבוי תוצאות כזובות חיוביות ושליליות. כיום חשובה מאוד מדידת ערכי ה-pH בוושט במשך 24 שעות רצופות. המידע המתקבל הוא מידת החומציות בוושט ומשכה (מדד לפינוי החומצה מהוושט). ככל שהחומציות גבוהה ומתארכת, כך הסיכון לנזק לוושט רב.
- צילומי וושט: בליעת בריום: בדיקה זו היא אמצעי לאבחון יעיל של פגמים אנטומיים בוושט. הסינופלאורוסקופיה (Cinefluoroscopy) (בדיקת הוושט בשיקוף) היא בדיקה המספקת מידע על תנועתיות הוושט ועל התקדמות המזון בתוכו.
מחלות הפוגעות בתפקוד הוושט
| CNS disease | CVA (Cerebro vascular accident) |
| Parkinson's disease | |
| Bulbar poliomyelitis | |
| Multiple sclerosis | |
| Amyotrophic lateral sclerosis | |
| Muscular disease | Muscular dystrophy |
| Inflammatory (dermatomyositis, polymyositis) | |
| Metabolic myopathy (thyrotoxicosis, hypothyroidism) | |
| Myasthenia gravis | |
| Miscellaneous | Radical oropharyngeal surgery |
| Cricopharyngeal spasm |
יש מחלות של הוושט שאינן כירורגיות, הפוגעות במנגנון הבליעה. מדובר בעיקר במחלות של מערכת העצבים המרכזית. פוליומיאליטיס בולברית, אירוע מוחי וטרשת נפוצה (Multiple sclerosis) גורמות לדיספגיה (Dysphagia) עקב הפרעות בהרפיית הסוגר העליון.
הפרעה בבליעה, עקב פגיעה בשרירים, מאפיינת מחלות כגון Muscular dystrophy, Dermatomyositis, Myasthenia ו- Thyrotoxicosis. בחולים אלה נפגע הניע ונעשה לבלתי יעיל.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא