מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן הערמונית - כריתה נרחבת של הערמונית בסיוע רובוט - Prostate cancer - robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy

מתוך ויקירפואה

סרטן הערמונית - כריתה נרחבת של הערמונית בסיוע רובוט
Prostate cancer - robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy
Laproscopic Surgery Robot.jpg
יוצר הערך ד"ר עופר יוספוביץ
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – סרטן הערמונית , כריתת ערמונית

סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח ביותר באוכולוסיית הגברים ושכיחותו בשני העשורים האחרונים מאז השימוש הנרחב בתבחין האנטיגן הסגולי של הערמונית (Prostate specific antigen - PSA) עלתה באופן דרמטי. המחלה מאובחנת במרבית הגברים בשלב מוקדם, ולפיכך, מרבית הגידולים ניתנים לריפוי. בפני החולה המאובחן עם סרטן הערמונית עומדות מספר אפשרויות טיפול הכוללות ניתוח להסרת הערמונית, וקרינה חיצונית או פנימית (ברכיתרפיה). גם לאחר שבחר באפשרות הניתוחית, ניצב החולה בפני דילמה חדשה: באיזו שיטה ניתוחית לבחור - בגישה המסורתית הפתוחה, בניתוח הלפרוסקופי, או שבשיטה החדשנית של ניתוח בעזרת הרובוט הכירורגי.

כירורגיה לפרוסקופית ורובוטית בסרטן הערמונית

כריתת ערמונית נרחבת בגישה לפרוסקופית (Laparoscopic radical prostatectomy) תוארה לראשונה בשלהי שנות ה- 90. התאוששות מהירה יחסית ויתרון קוסמטי המהווים יתרון של הגישה הלפרוסקופית בהשוואה לכירורגיה המסורתית הפתוחה יצרו עניין רב באימוץ השיטה הן על ידי המנתחים והן על ידי ציבור החולים. בניגוד לחתכים הרחבים המשמשים את המנתח בגישה לחלל הבטן או לחלל האחור-ציפקי, בגישה הלפרוסקופית מבצע המנתח חתכים קטנים בדופן הבטן ודרכם מוחדרים מכשירים זעירים, כולל מצלמה מוארת הקרויה לפרוסקופ, מספריים, מלקחיים ומכשירים נוספים בדומה לאלו המשמשים בניתוחים פתוחים. מאחר שלמנתח אין גישה ישירה לאיברי המנותח, והוא מסתמך על מצלמה ועל צג, קיימות מספר מגבלות לניתוח בגישה הלפרוסקופית. מצד אחד, המנתח מוגבל בטווח התנועה של המכשירים. שלא כמו כף היד ופרק כף היד המאפשרים תנועה סיבובית מלאה, יכולים המכשירים הלפרוסקופיים לנוע בצירים קבועים ובטווח תנועה המוגבל על ידי הצינור (Port) שדרכו מוחדר המכשיר (פנימה, החוצה, עם כיוון השעון ונגד כיוון השעון). נוסף על כך, מכיוון שהמנתח עובד מול צג דו-מימדי, קיימת מגבלה של אובדן מימד העומק היכולה להשפיע על הקואורדינציה של העין עם היד, ולהפריע לדיוק התנועות. ככל שניסיון המנתח בגישה הלפרוסקופית גדול יותר, הופכים חסרונות אלה לפחות משמעותיים. באותם ניתוחים הדורשים שחזור מורכב של דרכי השתן כדוגמת כריתת ערמונית נרחבת, הופך הקושי הטכני בהשוואה לניתוחים הפתוחים למשמעותי יותר ועקומת הלימוד של המנתח לארוכה ומסורבלת במיוחד. למעשה, עקומת הלמידה הממוצעת הנדרשת למנתח כדי להשיג תוצאה מיטבית בניתוח לסרטן הערמונית בגישה הלפרוסקופית נאמדת במאות ניתוחים ללא תלות בניסיונו הקודם ובשנות המיומנות שרכש בניתוח הפתוח[1].

בתחילת שנות ה- 80 יזם הצבא האמריקני את פיתוח הרובוט הכירורגי מתוך חזון כי כל פצוע יוכל לקבל סיוע ממנתח מנוסה המצוי מרחק אלפי מיילים משדה הקרב בזמן אמת. תנועות המנתח, כישוריו ויכולותיו יועברו לרובוט בזמן אמת, והרובוט הוא זה שיבצע את הניתוח בגוף החולה[2]. לקראת שנות ה- 90, לצד התקדמות הכירורגיה הלפרוסקופית, הפך הצורך ברובוט לממשי יותר. ברור היה כי כדי לסייע למנתחים להתגבר על חלק גדול מהאתגרים הטכניים הניצבים בפניהם בעת יישום הגישה הלפרוסקופית, יש לפתח כלי עזר המאפשר חופש תנועה טוב יותר וראייה תלת-מימדית. הרובוט המוצלח והנפוץ ביותר הוא הדה וינצ'י, אשר פותח על ידי חברת Intuitive Surgical בסאניווייל, קליפורניה, ואושר לשימוש בניתוחים לפרוסקופיים על ידי ה- FDA בשנת 2000. ככלל, הרובוט דה וינצ'י מאפשר לרופא לבצע ניתוח בגישה לפרוסוקפית, דהיינו: באמצעות מכשירים דקים המתפקדים ככלי ניתוח רגילים ומוחדרים דרך צינורות דקים בדופן הבטן. עם זאת, המכשירים וצורת התפעול שלהם שונה במקצת בהשוואה ללפרוסקופיה המסורתית.

הרובוט דה וינצ'י מורכב מ- 2 חלקים: לוח הבקרה (קונסולה) שלידו יושב המנתח הראשי, ומערכת זרועות הניצבת לצד החולה ומניעה את המכשירים והמצלמה (תמונה 1). עוזר המנתח והאחות עומדים לצד החולה בסמוך למערכת הזרועות ומסייעים (באופן סטרילי) בתפעול הזרועות ובהחלפת המכשירים. המצלמה הנמצאת במרכז שדה הניתוח משדרת תמונה דו-מדדית לצג דיגיטלי המצוי בסמוך לחולה (ואליו מביטים העוזר והאחות). המנתח מביט ישירות אל לוח הבקרה בתוך הקונסולה ורואה, בדומה לניתוח הפתוח, תמונה תלת-מימדית של האיברים הפנימיים של המנותח ושל המכשירים (דבר המתאפשר בשל התכונות הייחודיות של המצלמה). זרועות הדה וינצ'י מופעלות באמצעות ידיות קטנות שבידי המנתח ודוושות לרגליים. שלא כמו המכשירים הלפרוסקופיים, היכולים לנוע רק בכיוונים מסוימים, מערכת הדה וינצ'י מעניקה למנתח חופש תנועה דומה לזה של פרק כף היד בשיטה הפתוחה (תמונה 2).

Robotic02.jpg
Robotic03.jpg


יתרון נוסף הקיים במערכת הדה וינצ'י על המצלמה הלפרוסקופית הרגילה הוא יכולת ה"זום". המנתח יכול להגדיל ולהקטין את התמונה על פי רצונו, ועם ההגדלה קיימת אפשרות לשנות את היחס בין מידת תזוזת הידיות שבידיו לבין מידת התנועה של הזרועות בגוף החולה. לדוגמה, הנעת האצבעות במשרעת של 4 ס"מ יכולה להיות מתורגמת לתזוזת הזרועות ב- 2 ס"מ בלבד. הדבר יעיל במצבים המצריכים תנועה עדינה במיוחד. נוסף על כך, הרעד העדין הקיים לעתים בידי המנתח, מתורגם לרעש רקע על ידי הדה וינצ'י, ואינו בא לידי ביטוי ביחידת הקצה (הנעת הזרועות בתוך גוף החולה) ובתמונה על הצג. העיצוב הארגונומי של הקונוסולה מאפשר למנתח לבצע את כל הפעולה בתנוחת ישיבה ובנוחות מרבית. על מנת לקצר את עקומת הלמידה, סטודנטים, כמו גם מנתחים מנוסים הנתקלים לראשונה בשיטה הרובוטית, לומדים ומתרגלים את השיטה באמצעות מודלים דוממים. שלא כמו בניתוחים הלפרוסקופיים או הפתוחים, תפעול הרובוט דורש צוות מיומן (אחיות, טכנאים) הנדרש אף הוא לשעות אימון רבות לפני יישום הטכנולוגיה בחדר הניתוח [3]. כיום יש מספר חברות המפתחות תוכנות מציאות מדומה המאפשרות למנתח המתרגל לראות על לוח הבקרה מציאות הדומה לתוך גופו של מנותח.

במקביל ליתרונותיה הרבים, מערכת הדה וינצ'י אינה חפה מחסרונות. החיסרון הגדול הוא העלות הגבוהה. מחיר היחידה כולה מוערך ב- 1.2 מיליון דולר, אחזקתה הכוללת לשנה בכ- 138 אלף דולר ועלות המכשור החד-פעמי לכל ניתוח כריתת ערמונית מוערך בכ- 2,000 דולר [3]. שלא כמו בשיטה הפתוחה או הלפרוסקופית, המנתח אינו יכול לחוש את האיברים. המכשירים הם אלה הנוגעים באיברים, וללא משוב של חוש המישוש המנתחים חייבים להיות זהירים יותר כדי לא לגרום נזקים. יחד עם זאת, היכולת לקרב את המצלמה אל הרקמה מאפשרת למנתח לעבוד תחת בקרה ויזואלית משופרת המפצה על העדר תחושת הרקמה.

תוצאות ניתוחיות מוקדמות ומאוחרות

כריתה נרחבת של בלוטת הערמונית נחשבת לאחד הניתוחים המורכבים בתחום האורולוגיה, שכן כדי להבטיח תוצאה אופטימלית, יש להסיר את בלוטת הערמונית ושלפוחיות הזרע בשלמות תוך הפרדתם הזהירה מכיס השתן והרקטום, ולשחזר את שלמות מערכת השתן על ידי השקת צוואר כיס השתן לגדם השופכה. מיקומה של הערמונית עמוק באגן תחת עצם החיק, עושר כלי הדם העוטף אותה וסמיכותה לסוגר השופכה החיצוני ולעצבי הזקפה יוצרים קושי טכני ניכר בהשגת מטרות אלה. האתגר, בדרגה זו או אחרת, מצוי בכל אחת משיטות הניתוח הקיימות: פתוחה, לפרוסקופית ורובוטית.

מתוך הפרסומים הקיימים ניתן ללמוד כי התוצאות הפריאופרטיביות המיידיות בניתוח הרובוטי או הלפרוסקופי טובות יותר בהשוואה לניתוח הפתוח, בעיקר עקב ירידה בצריכת נוגדי כאב לאחר הניתוח ובאובדן הדם ושיעור קבלת עירויי דם במהלך הניתוח (חלק מהדימום הוורידי בעת שימור עצבי הזקפה נעצר עקב הפנאומופריטונאום). היתרון בתוצאות המאוחרות של כריתת ערמונית בגישה לפרוסקופית/רובוטית בהשוואה לניתוח הפתוח עדיין לא ברור.

המטרה הסופית של ניתוח לכריתת ערמונית כוללת שלושה מרכיבים: ריפוי מחלת הסרטן, שליטה מלאה במתן השתן ושיקום התפקוד המיני לצורך קיום יחסי מין מלאים (Trifecta outcomes). ללא תלות בשיטה הניתוחית הנבחרת, אף רופא אינו יכול להבטיח תוצאה זו ל- 100% ממנותחיו[4][5].

Shikanov וחב' מאוניברסיטת שיקגו בחנו את תוצאות הניתוח הרובוטי ב- 1,362 חולים, ומצאו כי כאשר תוצאות הניתוח הוערכו באופן סובייקטיבי על ידי הרופאים (דהיינו, הרופאים תושאלו לגבי יכולת החולים לשלוט במתן השתן ולהשיג זקפות ספונטניות) - Trifecta הושגה ב- 76% מהמקרים. ברם, כאשר נשאלו החולים באופן אובייקטיבי לגבי שליטתם במתן השתן ויכולתם להגיע לזקפה המספיקה לקיום יחסי מין, הושגה Trifecta רק ב- 44% מהמקרים[4]. Menon וחב', מחלוצי יישום הטכנולוגיה הרובוטית בניתוחי כריתת ערמונית נרחבת, דיווחו לאחרונה על תוצאות הניתוח ב- 1,151 חולים שנותחו בשנים 2006-2008 [6]. פאנל מומחים מובילים מרחבי העולם שהתכנס לאחרונה על מנת לסכם תוצאות הניתוח בעשור האחרון הסיק חד משמעית כי הניתוח הרובוטי מאפשר החלמה מהירה יותר, ללא אובדן דם וללא כאבים, והתאוששות מהירה יותר של השליטה במתן השתן ובתפקוד המיני בהשוואה לניתוח הפתוח המסורתי. תוצאותיו האונקולוגיות של הניתוח כפי הנראה אינן נופלות מהניתוח בשיטה המסורתית, אך מוקדם מדי להסיק מסקנות ארוכות טווח.

הצפי הוא כי בעתיד ירכשו מרכזים רפואיים נוספים בישראל ובעולם את הטכנולוגיה וכי הניתוחים הרובוטיים לכריתה רדיקאלית של הערמונית ייהפכו לעניין שבשגרה, בעוד שהניתוח הפתוח המסורתי ישמש במקרים ייחודיים ונדירים שאינם מאפשרים שימוש בטכניקה החדשנית. הכירורגיה הרובוטית מיושמת בצורה נרחבת לא רק בתחום האורולוגיה (כריתת ערמונית רדיקאלית, כריתת כליה חלקית), אלא גם בכירורגיה כללית (ניתוחי כבד, ושט, מעי גס), גניקולוגיה (כריתות רחם), אף אוזן גרון (ניתוחי בלוטת התריס) ועוד. אין ספק כי ניתוחים רובוטיים יתפסו מקום נרחב ומשמעותי בעתיד. הסוגיה הבעייתית נותרה העלות המשמעותית הכרוכה ברכישת הרובוט, אחזקתו השוטפת ורכישת החלפים הנלווים, בעידן שבו אנו נדרשים לחשיבה כלכלית וחיסכון.

מרבית ההפניות לניתוחים רובוטיים נעשות על ידי חולים שעברו בעצמם את הפעולה ומביעים שביעות רצון מלאה מתוצאותיה. במבחן התוצאה – הטכנולוגיה התקבלה על ידי ציבור החולים והמנתחים פה אחד. גם בניתוחים הרובוטים, כמו בניתוחים הפתוחים, קיימת חשיבות מכרעת לבחירת מנתח מנוסה בעל תוצאות ניתוחיות טובות.

ביבליוגרפיה

  1. Vickers AJ, Savage CJ, Hruza M, et al. The surgical learning curve for laparoscopic radical prostatectomy: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2009;10:475
  2. Berlinger NT. Robotic surgery--squeezing into tight places. NEJM 2006;2099;354
  3. 3.0 3.1 Patel HR, Linares A, Joseph JV. Robotic and laparoscopic surgery: Cost and training. Surg Oncol 2009
  4. 4.0 4.1 Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, et al. Trifecta Outcomes After Robotic-assisted Laparoscopic Prostatectomy. Urology 2009
  5. Eastham JA, Scardino PT, Kattan MW. Predicting an optimal outcome after radical prostatectomy: the trifecta nomogram. J Urol 2008;179:2207
  6. Menon M, Shrivastava A, Bhandari M, et al. Vattikuti Institute Prostatectomy: Technical Modifications in 2009. Eur Urol 2009

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר יוספוביץ - מנהל השירות לאורולוגיה אונקולוגית, בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2009, גיליון מס' 4, מדיקל מדיה