האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

סרטן תאי הכליה - Renal cell carcinoma

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף כריתת כליה לדף הנוכחי.


סרטן תאי הכליה
Renal cell carcinoma
Kidney2607.jpg
שמות נוספים RCC, hypernephroma
ICD-10 Chapter C 64.
ICD-9 189.0
MeSH D002292
יוצר הערך פרופ' דב פודה הטיפול התרופתי עודכן על ידי ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' בשנת 2017
אחראי הערך TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן במערכת השתן

יש עלייה מתמדת בשכיחות הופעת סרטן תאי הכליה (Renal Cell Carcinoma, RCC). סרטן תאים בהירים (Clear cell renal carcinoma) מהווה כ-80-70 אחוזים ממקרי סרטן הכליה. כ-98 אחוזים ממקרי סרטן הכליה הם אקראיים, רק 2 אחוזים קשורים בתסמונות תורשתיות. רוב גידולי הכליה מתגלים היום במהלך בדיקת על-שמע (Ultrasound) או טומוגרפיה ממוחשבת (Computed Tomography, CT) של הבטן שנעשים בעקבות תסמינים שאינם קשורים בהכרח לגידול בכליה. בהיעדר טיפולים יעילים אחרים, הסרת הגידול בניתוח הוא הטיפול הראשון ברוב המקרים.

אפידמיולוגיה

RCC מהווה כ-3 אחוזים מהגידולים הממאירים. ישנה עלייה מתמדת בשכיחות הופעת סרטן הכליה. למרות הגילוי המוקדם של גידולים קטנים יותר, גם התמותה מהמחלה עלתה בשני העשורים האחרונים.

אטיולוגיה

כ-98 אחוזים ממקרי סרטן הכליה הם אקראיים וקשורים לעתים בגורמי סיכון, כמו עישון והשמנה. רק 2 אחוזים קשורים בתסמונות תורשתיות, כמו: תסמונת Von Hippel-Lindau‏ (VHL), תסמונת Birt–Hogg–Dubé‏ (BHD) תסמונת Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer ‏(HLRCC)‏, Hereditary papillary RCC ואחרים.

חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המולקולריים (Molecular) הקשורים בהתפתחות הסוגים השונים של סרטן הכליה [1]:

סרטן תאים בהירים - Clear сell renal cell carcinoma

מהווה כ-80-70 אחוזים ממקרי סרטן הכליה. במשפחות עם תסמונת Von Hippel-Lindau מופיעים גידולים אלו בגיל צעיר יותר ולעתים גידולים מרובים, בשתי הכליות. ב-60 אחוזים מהגידולים האקראיים מסוג זה נמצא מוטציות (Mutations) בגן (Gene)‏ VHL אשר גורמות להצטברות ריכוז גבוה של Hypoxia inducible factor α ושל גורמי גדילה המאיצים צמיחת גידולים כמו Transforming growth factor α,‏ Vascular endothelial growth factor ועוד.

סרטן פפילרי - Papillary renal cell carcinoma

מהווה כ-15-10 אחוזים מגידולי הכליה הממאירים. צורה זאת שכיחה פי 5 בגברים. כמו כן היא שכיחה באי ספיקת כליות סופנית (End stage renal disease). ברוב המקרים היא אינה שולחת גרורות ולכן התמותה ממנה פחותה מ-10 אחוזים בתוך 5 שנים.

מוכרות שתי צורות היסטולוגיות (Histologic):

  • סוג 1 - גידולים פפילריים הבנויים מתאים קטנים בעלי ציטופלזמה (Cytoplasm) בהירה, גרעינים קטנים בעלי צורה סגלגלה, ללא גרעינונים ברורים
  • סוג 2 - מבנים פפילריים רבי שכבות המורכבים מתאים גדולים עם ציטופלזמה אאוזינופילית (Eosinophilic), גרעינים עגולים גדולים וגרעינונים בולטים. גידולים אלה מגוונים יותר ובעלי פרוגנוזה (Prognosis) רעה יותר

רוב הגידולים הפפילריים הם אקראיים. מיעוטם קשורים במחלות תורשתיות:

  • סרטן תאי כליה פפילרי תורשתי- מחלה Autosomal dominant הגורמת לגידולים פפילריים מרובים מסוג 1. הגן האחראי להופעת הגידולים נמצא על כרומוזום (Chromosome)‏ 7 ומבטא את האונקוגן (Oncogene)‏ MET‏ (Mesenchymal-Epithelial Transition factor) שמייצר חלבון המשמש כ-(Tyrosine kinase) של קולטן לגורמי גדילה
  • תסמונת Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer- מחלה Autosomal dominant הגורמת להופעת Leiomyoma מתחת לעור וברחם וכן גידולי כליה פפילריים, בודדים בדרך כלל, מהסוג ההיסטולוגי 2. מדובר לרוב על גידול אלים ששולח גרורות בשלב מוקדם. הגן הפגוע במחלה זו הוא FH המקודד את האנזים Fumarate Hydratase
סרטן כרומופובי - Chromophobe carcinoma

מהווה כ-4 אחוזים מגידולי הכליה. מקורו בתאי האפיתל (Epithelium) של החלק הקליפתי (Cortex) של הצינורות המאספים (Collecting ducts). שמו של הגידול נובע מצביעה חלשה של הציטופלסמה שנראית לרוב בעלת מבנה רשתי כמעט שקוף. עם זאת, אופייני שגידולים אלה נצבעים על ידי ברזל קולואידלי (Colloidal iron) בשל תכולת מוקופוליסכרידים (Mucopolysaccharides). בבדיקת Electron microscope ניתן לזהות ריבוי בועיות מיקרוסקופיות (Microscopic) אופייניות. ברוב המקרים גידולים אלה לא שולחים גרורות גם כאשר הגיעו לממדים גדולים. עם זאת תוארו גם סוגים של הגידול הנצבעים צביעה אאוזינופילית ואף בעלי מראה סרקומטואידי (Sarcomatoid) שהם בעלי התנהגות הרבה יותר אלימה. גידולים אלה מופיעים ב-15 אחוזים מחולי מחלה תורשתית נדירה: תסמונת Birt–Hogg–Dubé. הגן BHD נחשב כגן מדכא גידולים המקודד את החלבון Folliculin. פגיעה בגן זה כרוכה בהופעת גידולי כליה מרובים.

סרטן צינורית מאספת - Collecting duct carcinoma

שאת נדירה, פחות מאחוז אחד מגידולי הכליה. מדובר בשאת אלימה המתגלה לרוב בשלב מתקדם ונושאת פרוגנוזה רעה. אחת הצורות שלה: קרצינומה מדולרית (Medullary carcinoma) תוארה בעיקר באמריקאים אפריקנים החולים או נושאים את הגן של אנמיה חרמשית. גם צורה זו מדרגת ממאירות גבוהה, מתגלה בשלב מתקדם ורוב הלוקים בה מתים בתוך שנה.

קליניקה

רוב גידולי הכליה מתגלים היום במהלך בדיקת על-שמע או טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן שנעשים בעקבות תסמינים שאינם קשורים בהכרח לגידול בכליה כמו במעקב אחר מחלות אחרות.

כמו כן תמונה של יתר לחץ דם חדש או ממצא של דם בשתן יכול להעלות את האבחנה ואת הצורך בבירור.

אבחנה

לעתים האבחנה היא אקראית בשל בדיקות דימות שנעשו למטרות אחרות. לפיכך, הגידולים שמתגלים כיום בבדיקות דימות הם קטנים יותר מאלה שהתגלו בעבר ולרוב מוגבלים לכליה.

כ-20-15 אחוזים מהגידולים המתגלים כיום בבדיקות הדמיה, לרוב באורח מקרי, הם גידולים שפירים כמו: Renal cortical adenoma‏, Oncocytoma ו-Renal angiomyolipoma.

רוב הגושים המוצקים בכליה הם גידולים ממאירים שמקורם בתאי האפיתל הצינורי: סרטן תאי הכליה. באבחנה מבדלת לגוש מוצק ממאיר בכליה קיימים גידולים ממאירים של ה-Urothel המכסה את המערכת המאספת וסרקומות (Sarcomas). בילדים Nephroblastoma היא הגידול השכיח ביותר וב-80 אחוזים מהמקרים מתגלה לפני גיל 5.

בדרך כלל לא ניתן להבדיל בבדיקות הדמיה בין גידול ממאיר לשפיר. יוצאת דופן היא ה-Angiomyolipoma, אותה ניתן לאבחן על ידי זיהוי רקמת השומן שבגידול בעזרת בדיקת העל-שמע או הטומוגרפיה הממוחשבת.

ציסטות (Cysts) כלייתיות פשוטות, ללא תלות בגודלן או במספרן, אינן תהליך גידולי ואינן דורשות טיפול או מעקב. קשה לעתים להבדיל דימום בתוך ציסטה פשוטה (Hemorrhagic cyst) או הצטברות חומר חלבוני בציסטה (Hyper-dense cyst), מגוש גידולי. במקרים אלה ניתן להיעזר בבדיקת דימות תהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging, MRI) או בPET-CT ‏(Positron Emission Tomography-Computed Tomography). לעתים נמצא גוש ציסטי המכיל מחיצות, הסתיידויות או קטעי רקמה בתוכו. גוש כזה יכונה ציסטה מורכבת והוא חשוד להיות Cystadenocarcinoma.

Bosniak‏ [2]. תיאר 4 סוגים של ציסטות מורכבות:

  • סוג 1 - ציסטות עם דופן דקה וחלקה ובהן תוכן נוזלי אחיד (Homogeneous)
  • סוג 2 - ציסטות עם מחיצה דקה אחת או שתיים בתוכן, ותוכנן נוזלי בצפיפות של מים או ציסטה בעלת תוכן צפוף ממים אך ללא האדרה לאחר הזרקת חומר ניגוד (Hyperdense cyst)

סוגים אלו (1 ו-2) לא חשודים כגידולים ואין צורך בבדיקות נוספות.

  • סוג 3 - כוללת ציסטות בעלות דופן עבה ולא סדירה, ציסטות עם מספר חללים שביניהם מחיצות עבות, עם או בלי הסתיידויות גסות. גושים כאלה מומלץ לכרות, אך לעתים קרובות אלו תהליכים שפירים
  • סוג 4 - גושים ציסטיים עם חללים רבים ומחיצות עבות לא סדירות העוברות האדרה וציסטות עם קטעי רקמה בתוכן. גושים כאלה יש לכרות בגלל הסיכוי הגבוה ל-Cystadenocarcinoma

לאחר בדיקת הגודל והמיקום של הגוש בכליה, דרושה טומוגרפיה ממוחשבת של החזה והבטן גם כדי לקבוע את שלב המחלה: אם יש חדירה של הגידול מעבר לגבולות הכליה, לווריד הכליה או לתוך הווריד הנבוב (Vena cava), אם יש גרורות בקשרי הלימפה (Lymph nodes) בשער הכליה, לאורך הוותין (Aorta) או הווריד הנבוב ואף לקשריות לימפה במיצר (Mediastinum), אם יש גרורות בריאות, בכבד או בעצמות.

ביופסיות (Biopsy) מחט מגוש כלייתי נעשות לעתים רחוקות. שנים רבות נמנעו מביופסיות מחשש לפיזור תאי גידול לאורך מסלול המחט. היו מחקרים שהראו אי התאמה בין הממצאים בביופסיות לבדיקה הפתולוגית (Pathology) של הכליה שהוסרה בניתוח בכמחצית המקרים. בעבר, כאשר הגידולים התגלו כגושים גדולים, ובדרך כלל ממאירים, הטיפול היה כריתה רדיקלית (Radical), ולא היה צורך בביופסיות. כיום, כאשר רוב הגידולים מתגלים כגושים קטנים, עד 20 אחוזים מהם שפירים, ראוי לעתים לקבל ביופסיות מחט מהגוש לפני החלטה על טיפול. מחקרים חדשים הראו כי נטילת ביופסיות מחט אינה כרוכה בפיזור הגידול, וכאשר הביופסיות מכוונות על ידי טומוגרפיה ממוחשבת, האבחנה הפתולוגית מדויקת יותר.

טיפול

בהיעדר טיפולים יעילים אחרים, הסרת הגידול בניתוח הוא הטיפול הראשון ברוב המקרים.

כריתה רדיקלית של הכליה

Robson קבע את הכללים לכריתה רדיקלית של הכליה ב-1963. באותם ימים רוב גידולי הכליה התגלו כגושים גדולים שפרצו את גבולות הכליה ואף חדרו לבלוטת יותרת הכליה. לפיכך, הניתוח כלל כריתה של הכליה, בלוטת יותרת הכליה שמעליה, השומן סביב הכליה ו-Gerota's fascia שעוטפת אותם. כ-5 אחוזים מגידולי הכליה צמחו לתוך וריד הכליה וחלקם חדרו אף לתוך הווריד הנבוב. במקרים אלה היה צורך לקשור ולחלק את עורק הכליה ואת השופכן, להפריד את הכליה סביב Gerota's fascia, לבודד את וריד הכליה לכל אורכו ואז לפתוח את הווריד הנבוב ולהוציא מתוכו את הגידול עם הכליה. ניתוח כזה הניב תוצאות דומות לתוצאות הכריתה של גידולים שלא פרצו מעבר לגבולות הכליה.

במקרים שבהם הגידול צמח בתוך הווריד הנבוב מעל לפתחי הכניסה של ורידי הכבד ואף לתוך העלייה הימנית של הלב, הוצאת הגידול מחייבת שיתוף פעולה עם מנתחי לב. לאחר חלוקת עורק הכליה והפרדת הכליה מהרקמות סביבה, נעשית פתיחת החזה, החולה מחובר למכונת לב ריאה ובעזרתה מקררים את גוף החולה ל-18 מעלות כדי לשמור על רקמות הלב והמוח. פעילות הלב נפסקת, עוצרים את זרימת הדם במכונת הלב-ריאה, ואז ניתן לפתוח את העלייה הימנית ואת הווריד הנבוב ככל שנדרש, ולהוציא מתוכו את הגידול ללא איבוד דם. עם זאת, גם כאשר הניתוח מסתיים בהצלחה, הסכנה של הישנות המחלה והופעת גרורות גדולה, והסיכוי להישרדות החולים יותר משנה קטן.

מנתחים אחדים הראו שכריתה של קשריות הלימפה לאורך הוותין והווריד הנבוב כחלק מהכריתה הרדיקלית של הכליה, גם כאשר אין עדות בבדיקות דימות לגרורות, הורידה את הסיכון להישנות המחלה ושיפרה את הישרדות החולים, בהשוואה לניתוחים שבהם לא נכרתו קשרי הלימפה. מחקרים אחרים לא אימתו תוצאות אלה, ולכן רוב המנתחים לא מקפידים על הסרת קשריות הלימפה.

השימוש הנרחב בבדיקת העל-שמע ובטומוגרפיה הממוחשבת הביא לגילוי גידולים קטנים יותר. עם הזמן התברר שלא בכל המקרים יש צורך בניתוח רדיקלי. כאשר הגידול נמצא במרכז הכליה או בקוטב התחתון, אין צורך בכריתת בלוטת יותרת הכליה.

לאחר הניתוח לא נהוג להציע טיפולים נוספים, כל עוד אין עדות למחלה גרורתית. למרות ניסויים קליניים שבדקו טיפולים שונים לאחר הניתוח, עד כה לא נמצא טיפול מסייע (Adjuvant therapy) יעיל שישפר את תוצאות הטיפול הניתוחי.

כריתה חלקית של הכליה

במשך השנים הצטבר ניסיון בכריתה של גידולי כליה בחולים שלהם כליה יחידה או כאשר תפקוד הכליות לקוי. במקרים כאלה נעשתה כריתה חלקית של הכליה: הוצאת הגוש תוך שימור מרבי של הכליה, כדי למנוע אי ספיקת כליות. כאשר הגידול צומח בהיקף הכליה, לא חודר לתוך הסינוס הכלייתי (Renal sinus) ורחוק מהמערכת המאספת ומכלי הדם הגדולים, ניתן לכרות את הגידול עם שוליים של רקמת כליה תקינה סביב, כמעט ללא סיבוכים. כאשר הגידולים שנכרתו קטנים מ-4 סנטימטרים, הסכנה להישנות מקומית כ-3 אחוזים והתפתחות גרורות נדירה. גם אם תהיה הישנות מקומית בכליה, ניתן לכרות את הכליה וסיכויי הריפוי יישמרו. בשנים האחרונות הניתוח לכריתה חלקית של הכליה נעשה גם כאשר הכליה האחרת תקינה, גם כאשר הגידול גדול מ-4 סנטימטרים ולעתים גם כאשר הגידול מצוי במרכז הכליה. הכלל המנחה אם לבחור בכריתה רדיקלית או בניתוח משמר כליה הוא הוצאה שלמה של הגידול עם שוליים תקינים. הסיכוי לריפוי ושיעור הישרדות החולים לאחר ניתוח לכריתה חלקית של הכליה לא נופלים מתוצאות כריתה רדיקלית של גידולים בגודל דומה, אם מקפידים על כריתה של הגידול עם שוליים של רקמה תקינה סביבו.

ניתוחים בגישה לפרוסקופית

שנים רבות נעשו כל ניתוחי הכליה בגישה פתוחה, בחתך מותני או בחתך בטני. בעשור האחרון אימצו האורולוגים (Urologists) את גישת הלפרוסקופיה (Laparoscopy) לכריתה רדיקלית של הכליה. כמו בניתוחים הפתוחים גם בטכניקה הלפרוסקופית ניתן לכרות את הכליה בגישה Retroperitoneal או דרך חלל הצפק (Omentum). התברר שמבחינה אונקולוגית (Oncologically), תוצאות הניתוחים הלפרוסקופיים טובים כמו של הניתוחים הפתוחים. החשש מפיזור תאי גידול בחלל הבטן או בחתך הניתוחי לא התאמת. יתרונות הגישה הלפרוסקופית הם: החתך הניתוחי הדרוש להוצאת הכליה קטן, הכאבים בעקבות הניתוח קלים יותר, ומשך האשפוז קצר יותר. עם הזמן נעשו בגישה הלפרוסקופית גם ניתוחים לכריתה חלקית של הכליה [3]. כריתה חלקית כרוכה לעתים בדימום רב מרקמת הכליה, ולכן נהוג לסגור את העורק הראשי ואת וריד הכליה עד לתפירת כלי הדם במיטת הגידול. מאחר שסגירה ממושכת של עורק הכליה עלול לגרום נזק איסכמי (Ischemic), מקובל בניתוחים הפתוחים לקרר את הכליה מיד לאחר סגירת העורק ולפני כריתת הגידול, כדי לשמור על תפקוד הכליה. בגישה הלפרוסקופית לא נמצאה עדיין דרך יעילה לקרר את הכליה, ולכן קיים חשש מנזק איסכמי. גם התפירה של כלי הדם והמערכת המאספת קשה יותר בטכניקה הלפרוסקופית. מסיבות אלה נעשים הניתוחים לכריתה חלקית של הכליה בגישה הלפרוסקופית בעיקר לגידולים קטנים, בהיקף הכליה, על ידי מנתחים מנוסים.

טיפולים מקומיים ללא כריתה

ההתפתחות הטכנולוגית הביאה אמצעים פיזיקליים (Physical) חדשים של הרס גידולי כליה ללא כריתת הגידול [4],[5]. בהדרכת טומוגרפיה ממוחשבת ניתן לקבל ביופסיית מחט מהגוש ובהמשך לכוון לתוכו בדיקור ישיר דרך העור, מתמר דק אשר יחמם את הגידול לטמפרטורות (Temperatures) גבוהות בעזרת גלי מיקרו (Radiofrequency ablation), או יקפיא את הגידול (Cryoablation). טמפרטורות קיצוניות אלה הורסות את תאי הגידול. מסיבות טכניות, טיפולים אלה מתאימים בעיקר לגידולים קטנים מ-3 סנטימטרים.

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – סרטן הכליה - הגישה לגידולי כליה קטנים - Renal cancer - management of small renal masses


ניתן לבצע הקפאה של גוש כלייתי גם לאחר חשיפת הכליה בגישה לפרוסקופית. בדרך זו ניתן לדייק יותר בהכוונת המתמרים לתוך הגוש, תחת ראייה, כאשר הגוש חשוף. בעקבות הטיפול הגידול יעבור נמק. גם אם לא ייעלם בבדיקות הדמיה, ניתן לראות בטומוגרפיה עם חומר ניגוד שאין האדרה בגידול, כלומר אין זרימת דם בתוכו. מספר מחקרים הראו, בביופסיות חוזרות מהגוש, שרוב הגידולים עוברים נמק בעקבות הטיפול. הצלחת טיפולים אלה במעקב מרבי של 5 שנים היא בין 100-80 אחוזים. כאשר הטיפול נעשה בדיקור ישיר דרך העור, אין צורך בהרדמה כללית במטופלים עם סיכון גבוה להרדמה. שיטה נוספת, לא חודרנית, שנבדקת עדיין בניסויים קליניים, היא חימום של גידולי כליה לטמפרטורה שבין 70 ל-80 מעלות, בעזרת על-שמע מרוכז המכוון מחוץ לגוף (High intensity focused ultrasound).

מעקב בלבד

כאשר מתגלה גידול כלייתי קטן מ-4 סנטימטרים, בחולים שתוחלת חייהם קצרה, מפאת גילם או בשל מחלות אחרות, ניתן לעתים להסתפק במעקב בלבד. חוקרים אחדים הראו שרק שליש מהגידולים גדל באורח משמעותי במהלך תקופת מעקב של כ-3 שנים. יתר הגידולים לא משנים את גודלם או גדלים בקצב איטי מאוד. עדות לפיזור גרורות במהלך המעקב הייתה ב-1-0 אחוזים מהמקרים [6],[7].

כריתת הכליה בחולים עם גרורות של סרטן הכליה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – סרטן הכליה - טיפול במחלה גרורתית - Renal cancer - treatment of metastatic disease


הישרדות חולים עם סרטן גרורתי של הכליה שונה מאוד במקרים שונים. עם זאת לא נהוג לכרות את הכליה עם הגידול אלא במצבים הבאים:

  1. כאשר יש גרורה יחידה. כריתת הכליה והגרורה מאפשרים הישרדות משמעותית של החולים גם ללא טיפולים תרופתיים
  2. כאשר הגידול הראשוני גורם לתסמינים קשים, כמו דימום או תסמונות פרה-נאופלסטיות (Paraneoplastic syndromes)
  3. כחלק מטיפול תרופתי מערכתי (Systemic), לדוגמה: כריתת הכליה וטיפול ב-Roferon‏ (Interferon alpha 2A) האריך את הישרדות החולים ב-10-3 חודשים בהשוואה לטיפול ב-Roferon בלבד [8]

טיפולים תרופתיים בסרטן כליה גרורתי

כימותרפיה אינה יעילה נגד סרטן הכליה, כנראה בשל ביטוי נשא עמידות רב-תרופתית (Multidrug resistance transporter) בתאי האבוביות המקורבות שמהם מתפתחים הגידולים הפפילריים וגידולי התאים הבהירים. תגובה נצפתה רק בכ-5 אחוזים מהמטופלים.

טיפול חיסוני (Immunotherapy) בעזרת Interferon alfa 2A מלאכותי או ב-2-Interleukin‏ (IL-2) משמשים שנים רבות לטיפול בסרטן גרורתי של הכליה, אך התוצאות דלות [9]. כ-14 אחוזים מהחולים המטופלים ב-Interferon alfa מגיבים בנסיגה חלקית של הגרורות. משך התגובה הממוצע כ-6 חודשים, ורק לעתים נדירות עולה על שנתיים. הטיפול ב-Interferon alfa הוחלף בטיפול ב-IL-2 במינון גבוה או ב-Nivolumab.

  1. Proleukin ‏(Aldesleukin‏, IL-2)- בטיפול במינון גבוה של IL-2 הדגים תגובה חלקית ב-20 אחוזים מהמטופלים, למשך 54 חודשים בממוצע. ברוב המקרים הגרורות שנסוגו היו רק גרורות ריאתיות. בכ-4 אחוזים מהחולים דווח על נסיגה שלמה של גרורות. תופעות הלוואי של הטיפול קשות ורק חולים ברמה תפקודית גבוהה הם מועמדים טובים לטיפול בריכוז גבוה של IL-2
  2. Opdivo‏ (Nivolumab)- התרופה היא נוגדן חד-שבטי אנושי IgG4‏ (ImmunoGlobulin G4) מלא לקולטן PD-1‏ (Programmed Death 1) המבוטא על-גבי תאי T משופעלים. לקולטן זה תפקיד בנקודת בקרה חיסונית (Immune checkpoint) המפעילה מסלול מדכא תאי T‏. Nivolumab נקשרה לעליה בהישרדות חולי RCC מתקדמת אשר קיבלו טיפול אחר קודם לכן. שיעור ההישרדות היה ארוך יותר (25 חודשים) בהשוואה לחולים שטופלו ב-Everolimus‏ (19.6 חודשים), שיעור התגובה היה משמעותית גבוה יותר (25 אחוזים עם Nivolumab לעומת 5 אחוזים עם Everolimus), וכן, נצפו פחות תופעות לוואי (19 אחוזים) כאשר התופעה השכיחה ביותר היתה עייפות (כ-2 אחוזים מהחולים) לעומת חולים שטופלו ב-Everolimus‏ (37 אחוזים) שלהם תופעת הלוואי השכיחה ביותר היתה אנמיה (ב-8 אחוזים מהחולים) [10]. בעבודת המשך הודגם כי גם בטיפול בן 26 חודשים התמיד Nivolumab והדגים תגובות מתמשכות ורווח השירדותי לעומת טיפול ב-Everolimus בחולי RCC מתקדם שטופלו לפני כן. בנוסף, שיעור התגובה היה עקבי; 26 אחוזים עם Nivolumab לעומת 5 אחוזים עם Everolimus. מבחינה בטיחותית, Nivolumab המשיכה להדגים תוצאות עקביות; דומות לתוצאות שנצפו בניתוח הראשוני. רוב תופעות הלוואי חלפו מלבד תופועות הלוואי האנדוקריניות (Endocrine). התוצאות תומכות בשימוש ב-Nivolumab כתקן טיפולי בחולי RCC מתקדם שטופלו קודם לכן [11]. ‏Nivolumab אושרה לשימוש בארץ (במרץ 2015) ונמצאת בסל התרופות לטיפול בחולים עם Clear cell RCC מתקדם אשר טופלו קודם לכן בטיפול נוגד היווצרות כלי דם חדשים (Anti-angiogenic therapy). בשנת 2017 פורסמו תוצאות מחקר Pahse III‏ של CHECKMATE 214, אשר בחן את השילוב: Nivolumab עם Ipilimumab לעומת Sunitinib לטיפול קו ראשון ב-RCC מתקדם או גרורתי.  התוצאות הדגימו שיעור תגובה משמעותית לשילוב Nivolumab עם Ipilimumab‏ (42 אחוזים) לעומת Sunitinib‏ (27 אחוזים). מתוך המגיבים, 9 אחוזים השיגו Complete response לאחר הטיפול בשילוב Nivolumab עם Ipilimumab (לעומת אחוז אחד ב-Sunitinib). המחקר הראה יתרון משמעותי לשילוב  Nivolumab עם Ipilimumab גם בהשרדות, וגם מבחינת בטיחות (46 אחוזים תופעות לוואי לעומת 63 אחוזים עם Sunitinib)[12]. מחקר זה הציב את השילוב Nivolumab עם Ipilimumab כאפשרות לטיפול בקו ראשון לחולי RCC מתקדם או גרורתי אשר נבנחנת, נכון לשנת 2018, על ידי ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) (טרם נרשמה)


מספר תרופות המכוונות נגד גורם גדילת כלי דם חדשים (Angiogenesis) ‏, VEGF‏ (Vascular Endothelial Growth Factor) וגורמי שגשוג (Proliferation) כמו TGF-α הוכיחו במחקרים קליניים מבוקרים יעילות מסוימת בטיפול בסרטן מתקדם או גרורתי של הכליה:

  1. Torisel‏ (Temsirolimus)- מעכב של mTOR‏ (Mammalian Target Of Rapamycin)‏. Temsirolimus אושרה לשימוש בארץ (במרץ 2015) ונמצאת בסל התרופות לטיפול ב-RCC מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון) בחולים המוגדרים כבעלי פרוגנוזה (Prognosis) גרועה
  2. Avastin‏ (Bevacizumab)- נוגדן חד-שבטי רקומביננטי נגד VEGF‏. Bevacizumab בשילוב עם Interferon alfa-2a אושרה לשימוש בארץ לטיפול ב-RCC מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון)
  3. Sutent‏ (Sunitinib) - תרופה הניתנת דרך הפה ומעכבת פעילות Tyrosine kinase ברצפטורים (Receptors) של VEGF ו-PDGF‏ (Platelet-Derived Growth Factor). בהשוואה לRoferon נצפה שיפור בהישרדות החולים מ-5 חודשים ל-11 חודשים בממוצע [13]. ‏Sunitinib אושרה לשימוש בארץ (ביוני 2012) ונמצאת בסל התרופות לטיפול ב-RCC מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון)
  4. Nexavar‏ (Sorafenib)- גם היא תרופה הניתנת דרך הפה. היא פועלת נגד גדילת כלי דם חדשים ושגשוג של תאים דרך עיכוב Kinase. במחקר פרוספקטיבי (Prospective) נצפה שיפור בהישרדות החולים ב-3 חודשים בהשוואה לחולים שטופלו באינבו [14]. ‏Sorafenib אושרה לשימוש בארץ (בפברואר 2013) ונמצאת בסל התרופות לטיפול ב-RCC מתקדם או גרורתי (גם כקו טיפול ראשון)

פרוגנוזה

הפרוגנוזה תלויה בסוג ההיסטולוגי ובשלב הגילוי של המחלה. כ-40 אחוזים מהחולים ב-RCC מתים בעקבות התפשטות גרורות.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Cohen HT, McGovern FJ. Renal cell carcinoma. N England J Med 2005;353:2477-2490
  2. ↑ Bosniak MA. The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic tumors. J Urol 1997;157:1852-1853
  3. ↑ Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comperison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007;178:41-46
  4. ↑ Park S, Cadeddu JA. Outcomes of radiofrequency ablation for kidney cancer. Cancer Control 2007;14:205-210
  5. ↑ Stein RJ, Kaouk JH. Renal cryosurgery: a detailed review including a 5-year follow-up. BJU int 2007;99:1265-1270
  6. ↑ Volpe A, Panzarella T, Rendon RA, et al. The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004;100:738-745
  7. ↑ Chawala SN, Crispen PL, Hanlon AL, et al. The natural history of observed enhancing renal masses: Meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006;175:425-431
  8. ↑ Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171:1071-1076
  9. ↑ McDermott DF, Rini BI. Immunotherapy for metastatic renal cell carcinoma. BJU int 2007;99:1282-1288
  10. ↑ R.J. Motzer, B. Escudier, D.F. McDermott, et al., for the CheckMate 025 Investigators, Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813
  11. ↑ Elizabeth R. Plimack,1 Robert J. Motzer, , et al. Two-Year Efficacy and Safety Update From the Phase III CheckMate 025 Study of Nivolumab Versus Everolimus in Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma. from poster presented by Plimack ER et al at the 15th International Kidney Cancer Symposium; November 4–5, 2016; Miami, FL, USA
  12. ↑ Escudier B, Sharma P, McDermott DF, George S, Hammers HJ, Srinivas S, Tykodi SS, Sosman JA, Procopio G, Plimack ER, Castellano D, Gurney H, Donskov F, Peltola K, Wagstaff J, Gauler TC, Ueda T, Zhao H, Waxman IM, Motzer RJ; CheckMate 025 investigators. CheckMate 025 Randomized Phase 3 Study: Outcomes by Key Baseline Factors and Prior Therapy for Nivolumab Versus Everolimus in Advanced Renal Cell Carcinoma. Eur Urol. 2017 Dec;72(6):962-971
  13. ↑ MotzerRJ, Huston TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:115-124
  14. ↑ Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J med 2007;356:125-134

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' דב פודה, מנהל המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה