מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רטינופתיה נסיובית מרכזית - Central serous chorioretinopathy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



רטינופתיה נסיובית מרכזית
Central serous chorioretinopathy
שמות נוספים Central Serous Chorioretinopathy – סקירת ספרות עדכנית
יוצר הערך ד"ר שירי שולמן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרטינופתיה

רטינופתיה נסיובית מרכזית - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות סרוזית של הרשתית או של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית (RPE‏- Retinal Pigment Epithelium).

אפידמיולוגיה

במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות שנתית של אירועים חריפים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כ-10 לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים. לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים [1]. הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.

מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%), לשינויים דיפוזיים בשכבת האפיתליום של פיגמנט הרשתית וכן לפתח נאוסקולריזציה של הכורואיד (CNV - Choroidal Neovascularization).

נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן [2].

אתיולוגיה

עד כה דווחו גורמי סיכון רבים לרטינופתיה נסיובית מרכזית, הבולט ביניהם הוא שימוש בקורטיקטסטרואידים. רטינופתיה נסיובית מרכזית נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים כגון במחלת קושינג [3] וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן - מערכתי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .

היריון הוא גם גורם סיכון מוכר לרטינופתיה נסיובית מרכזית, קרוב לוודאי מאחר שרמות הקורטיזול בפלזמה מוגברות בזמן היריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים הנוזל התת רשתי נספג באופן עצמוני לאחר הלידה [4].

הקשר ההיסטורי בין רטינופתיה נסיובית מרכזית לבין אישיות מסוג A שנוי במחלוקת. Yanuzzi השווה מאפייני אישיות של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה [5] . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו-טרופיות, יתר לחץ דם, החזר וושטי ושימוש באלכוהול [6].

פתוגנזה

הפתופיזיולוגיה של רטינופתיה נסיובית מרכזית עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מקיפאון (סטאזיס), איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG‏ (Indocyanine Green Angiography) היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCT‏ (Optical Coherence Tomograph) וEDI ‏(Enhanced Depth Imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית ‏[7].

חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי, וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת האפיתל הפיגמנטרי, מצטבר נוזל בין האפיתל הפיגמנטי לרשתית הסנסורית.

במצבים של רטינופתיה נסיובית מרכזית כרוני נגרם נזק לתאי האפיתל הפיגמנטי כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF‏ (Fundus Autofluorescence). ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של האפיתל הפיגמנטי שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.

הקשר החזק בין שימוש בגלוקוקורטיקואידים לרטינופתיה נסיובית מרכזית מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ברטינופתיה נסיובית מרכזית פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.

גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או האפיתל הפיגמנטי. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם, עידוד קרישיות יתר או השפעה על הבקרה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב יצור קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד האפיתל הפיגמנטי כמחסום (Barrier)‏[7].

עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ברטינופתיה נסיובית מרכזית אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים מערכתי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של רטינופתיה נסיובית מרכזית, ובחולים אלה מומלץ להימנע מכל צורה של סטרואידים

קליניקה

התסמין השכיח ביותר ברטינופתיה נסיובית מרכזית הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראייה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. תסמינים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.

ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע חריף של רטינופתיה נסיובית מרכזית, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר. היפרדות של האפיתליום הפיגמנטרי (Pigment Epithelium Detachment - PED) יכול להופיע בחלק מהמקרים.

מרבית מקרי הרטינופתיה נסיובית מרכזית החריפים נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.

ספיגה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל באיזורי התנוונות ובשינויים פרגמנטריים ברמת האפיתליום של פיגמנט הרשתית. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.

אירוע חוזר של רטינופתיה נסיובית מרכזית יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח [6].

רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מופיעה בכ-5% מהמקרים [2] ומאופיינת באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט, ניוון והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה [2]. בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (Gravitational tracts) ותיתכן היפרדות רשתית תחתונה.

נאוסקולריזציה של הכורואיד יכול לקרות בכל זמן לאחר רטינופתיה נסיובית מרכזית והשכיחות היא סביב 1% לשנה.

אבחנה

טיפול

רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה בדרך כלל חולפת מעצמה, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה [8]. חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח התנוונות של האפיתל הפיגמנטי ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-Contrast sensitivity‏[8].

מטרת הטיפול ברטינופתיה נסיובית מרכזית היא לעודד ספיגת הנוזל התת-רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.

קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים לרטינופתיה נסיובית מרכזית וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.

מעקב והפחתת גורמי סיכון - רטינופתיה נסיובית מרכזית קלאסית דורשת לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.

שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר שרטינופתיה נסיובית מרכזית נקשרה ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות מסוג A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.

תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון Sildenafil), המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני, נמצאו קשורות ברטינופתיה נסיובית מרכזית וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר [9].

הפסקת טיפול בסטרואידים - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים לרטינופתיה נסיובית מרכזית הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לריפוי של רטינופתיה נסיובית מרכזית ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים [10].

טיפול אנטי-סטרואידלי - מאחר שלחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי לרטינופתיה נסיובית מרכזית. תרופות אלו כוללות Ketoconazole‏, Mifegyne‏ (Mifepristone)‏, Finasteride‏, Rifampicin ותרופות אנטי אדרנרגיות. למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים [7].

הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF (גורם הגדילה של כלי דם) - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד והאפיתל הפיגמנטי של הרשתית עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA וחבריו השוו הזרקות של Lucentis‏ (Ranibizumab) לטיפול פוטודינאמי (Half-Fluence Photodynamic Therapy) בחולים עם רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית (שהוגדרה כקיום נוזל מעל שישה חודשים) [11]. חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים מתוך השמונה בקבוצת הLucentis היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה שטיפול פוטודינאמי הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות Lucentis [11].

עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית. הזרקות של Avastin‏ (Bevacizumab) או Lucentis נמצאו יעילות במקרי נאוסקולריזציה של הכורואיד מאטיולוגיות שונות כולל נאוסקולריזציה של הכורואיד משני לרטינופתיה נסיובית מרכזית.

לייזר תרמי - לייזר ממוקם משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה או כרונית. ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ברטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול מקומי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב [12]. עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.

טיפול פוטודינמי (Photodynamic Therapy-PDT) - טיפול פוטודינמי עם Visudyne‏ (Verteporfin) במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית חריפה הראה תוצאות מבטיחות לא רק בספיגה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונית מבטיחות אף הן.

ממצאי ה-ICG‏ (Indocyanine Green Angiography) המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.

CHAN וחבריו [13] ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על טיפול פוטודינאמי במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית כרונים. כ-95% מהמטופלים בקבוצת הטיפול הפוטודינאמי היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת 58% מקבוצת האינבו.

סיכוני הטיפול הפוטודינאמי כוללים איסכמיה כורואידלית, ניוון של האפיתל הפיגמנטי של הרשתית והיווצרות נאוסקולריזציה של הכורואיד. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים בטיפול פוטודינאמי עם שטף מופחת (Reduced fluence).

כמו כן, קיים עיצוב מחדש (Remodeling) של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול פוטודינאמי‏[14]. הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול פוטודינאמי, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.

פרוגנוזה

מסקנות

טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ברטינופתיה נסיובית מרכזית. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.

לייזר פוקלי וטיפול פוטודינאמי הם כיום הטיפול המקובל במקרי רטינופתיה נסיובית מרכזית ממושכים עם קיום נוזל תת רשתי מתמיד אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי המיטבי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון לרטינופתיה נסיובית מרכזית הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות כגון היריון, מתח ומחלת קושינג, הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73
  2. 2.0 2.1 2.2 Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079.
  3. Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233
  4. Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448
  5. Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845
  6. 6.0 6.1 Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20
  7. 7.0 7.1 7.2 Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.
  8. 8.0 8.1 Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.
  9. French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274
  10. Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714
  11. 11.0 11.1 Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65
  12. Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.
  13. Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765
  14. Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שירי שולמן מומחית למחלות רשתית, השירות למחלות דלקתיות של העין, מערך עיניים, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק