כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול היריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) - נייר עמדה"
| שורה 32: | שורה 32: | ||
*יש להימנע מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ל[[לידה מוקדמת]] וכשאין כוונה לזרז את הלידה (Level I) | *יש להימנע מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ל[[לידה מוקדמת]] וכשאין כוונה לזרז את הלידה (Level I) | ||
| − | ==לפני שבוע 23== | + | ==ניהול פקיעת קרומים בהתאם לגיל ההיריון== |
| + | ===לפני שבוע 23 (עד שבוע 22+6)=== | ||
מומלץ לשקול [[הפסקת היריון]] (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי [[דיקור מי שפיר]]), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון. | מומלץ לשקול [[הפסקת היריון]] (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי [[דיקור מי שפיר]]), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון. | ||
גרסה מ־15:23, 24 במאי 2024
 | |
|---|---|
| ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  והחברה הישראלית לרפואת האם והעובר |
| קישור | באתר הר"י |
| תאריך פרסום | ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011, עדכון נוסף יולי 2023 |
| יוצר הערך | צוות ההכנה |
דברי הסבר
השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ-3.5-1.7 אחוזים והיא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75 אחוזים) תתרחש הלידה תוך שבוע ממועד הפקיעה.
הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם פגות וסיבוכיה, זיהום תוך רחמי, שמט חבל הטבור, היפרדות שלייה ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ותמותה עוברית מוגברת.
הגדרה
פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37.
אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת
מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום. דליפת מי שפיר מצוואר הרחם הנה אבחנתית לפקיעת קרומים. ניתן גם להיעזר בבדיקת סונר לנפח מי שפיר ובקיטים ייעודיים לאבחון פקיעת קרומים באמצעות בדיקת נוכחות של חלבוני מי שפיר בהפרשות הנרתיקיות, אם כי לשתי השיטות ישנה אפשרות לחיובי או לשלילי כוזב. במקרים של ספק באבחנת פיקוע הקרומים, ניתן לבצע הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר.
ניהול פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד בקבלה
ההחלטה על אופן ניהול המשך ההיריון – יילוד או ניהול שמרני – תושפע מגיל ההיריון, נוכחות סימני זיהום ומצב העובר.
בהערכה ראשונית מומלץ לכלול:
- ניטור עוברי
- תרביות אנו-גניטליות ל-GBS (Group B Streptococcus)
- ספירת דם
- סונר לכמות מים ומצג
- הערכת הסבירות לאמניוניטיס (Amnionitis)
- יש להימנע מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ללידה מוקדמת וכשאין כוונה לזרז את הלידה (Level I)
ניהול פקיעת קרומים בהתאם לגיל ההיריון
לפני שבוע 23 (עד שבוע 22+6)
מומלץ לשקול הפסקת היריון (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי דיקור מי שפיר), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון.
שבוע 23-23+6
מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול ההיריון והלידה. יש ליידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון.
שבועות 33+6-24
- בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני ממתין
- הטיפול האנטיביוטי מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (Latency period), מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס קלינית (Level I)
- מהנתונים הקיימים היום בספרות נראה (Level I) שפרוטוקול המכיל Erythromycin (מקרוליד) הינו עדיף, וכן כי יש להימנע מ-Augmentin (Amoxicillin/clavulanic acid) בשל העלייה בסיכון ל-NEC (Necrotizing Enterocolitis)
- הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף לטיפול שיינתן למניעת תחלואה ב-GBS במהלך הלידה
- מתן קורס סטרואידים עד שבוע 32 מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל-RDS (Respiratory Distress Syndrome), דימום תוך-חדרי (IVH, Intraventricular Hemorrhage), NEC ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה אמהית (Level I)
- בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי
- מתן טוקוליטיקה אגרסיבי אינו משפר את תוצאות ההיריון ועלול להגביר את התחלואה האימהית (Level I)
מעקב בניהול שמרני ממתין
המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס.
המעקב המומלץ:
- בדיקת סימנים חיוניים (חום, דופק ולחץ-דם) שלוש פעמים ביום
- NST (Non Stress Test) X 2-1 ביום
- ספירה לבנה מדי 7-2 ימים
- הערכת US של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע
שבוע 34 ומעלה
לאור העלייה בסיכון לכוריואמניוניטיס מצד אחד, וההפחתה בסיכונים העובריים כתוצאה מפגות מצד שני, קיימת המלצה לא להמשיך בניהול שמרני מעבר לשבוע 34 אלא במקרים מסויימים ולאחר דיון פרטני (Level I).
מצבים מיוחדים הדורשים דיון פרטני
- פקיעת קרומים מוקדמת וצירים לפני שבוע 32 – ניתן לשקול מתן טוקוליטיקה למשך 24 שעות (להשיג השפעה של סטרואידים), בהעדר סימנים המחשידים לאמניוניטיס ולהיפרדות שלייה (Level lll)
- פקיעת קרומים מוקדמת בנוכחות תפר צווארי – העדויות בספרות לגבי הוצאת התפר, ברובן אינן חד משמעיות
- פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר – יש להתייחס באופן פרטני
צוות ההכנה
צוות עדכון 2023
- פרופ' טל בירון-שנטל
- ד"ר חן סלע
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- פרופ' לירן הירש
- ד"ר דנה ויטנר
- פרופ׳ גלי פריאנטה
- ד"ר הדר רוזן
צוות עדכון 2017
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב יינון
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- פרופ' אייל שיינר
צוות הכנת נייר העמדה 2011
- פרופ' יוסי עזרא – הדסה עין כרם
- ד"ר ורד אייזנברג – הדסה עין כרם
- ד"ר מיכל שימחן – תל השומר
- ד"ר סורינה גריסרו - שערי צדק
ביבליוגרפיה
- Mercer B. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003:101;178-93.
- Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979–88.
- Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058
- ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84.
- Mercer B, Miodovnik M, Thurnau G, Goldenberg R, Das A, Merenstein G, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: A randomized controlled trial. JAMA 1997; 278:989–95.
- Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30.
- Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet Gynecol 2005;105:12-7.
- Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-8.