נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy

הדפס

נפח מי השפיר במהלך ההיריון
Amniotic fluid volume during pregnancy
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מי שפיר

למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:

1. יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים
2. מגרים התפתחות תקינה של הריאות
3. מונעים לחץ על חבל הטבור

נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל (מיליליטר) בשבוע 34. בהמשך נפחם יורד ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32.

מדידת כמות המים:

1. מדד מי השפיר (AFI, ‏Amniotic Fluid Idex): מדידת השק המירבי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ (סנטימטר)
2. הכיס הבודד העמוק ביותר (Single deepest pocket): נחשב תקין בין 2-8 ס"מ

כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים על ידי העובר, דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה, הטבולים במי השפיר. מצב המִיּוּם (Hydration) של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן התייבשות, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן הורמון נוגד השתנה (ADH, ‏Antidiuretic Hormone) גרם לאוסמולריות נמוכה בדם האם, שהביאה לעליה ב- AFI תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה גם כן מעלים AFI.

במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך מתקיים שיווי משקל במי השפיר:

1. שתן- הנו המקור העיקרי, העובר משתין כליטר ביום
2. ריאות- מפרישות כ-170 מ"ל ביום
3. בליעה- העובר בולע כ-750 מ"ל ביום
4. ספיגה תוך קרומית (Intramembranous)- כ-420 מ"ל ביום

ריבוי מי שפיר הנו מצב המוגדר כ- AFI גבוה מ- 24-25 ס"מ, בהתאם לאחוזון 95-97.5%. יש לציין כי לפי Magann ההגדרה היא AFI של 16 ס"מ או כיס בודד של 6 ס"מ. מיעוט מי שפיר מוגדרים כ- AFI קטן מ-5 ס"מ.

ריבוי מי שפיר

אפידמיולוגיה

מערב כ-1% מהלידות.

אטיולוגיה

מחצית מהמקרים של ריבוי מי שפיר הם עלומים (Idiopathic). הסיבות העיקריות הן מומים במערכת העצבים המרכזית ומומים במערכת העיכול. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי חוסר מוח (Anencephaly) ואיטמות הוושט (Esophageal atresia).

גורמים עובריים לריבוי מי שפיר

• חסימה במערכת העיכול:
  • איטמות הוושט
  • בקע סרעפתי (Diaphragmatic hernia)
  • זפק (Goiter)
• מומים במערכת העצבים המרכזית
• מומי לב
• הידרופס עוברי לא אימוני (Non immune hydrops)
• אנמיה או דימום מהעובר לאם (FMH, ‏Fetal-Maternal Haemorrhage)
• טרטומה סקרוקוקסיג'אלית (Sacrococcygeal teratoma)
• היגרומה ציסטית (Cystic hygroma)
• אנאפלואידיות (Aneuploidy)
• תסמונת מעבר דם בין עוברים (TTTS, ‏Twin to Twin Transfusion Syndrome)
• כוריואנגיומה בשליה (Placental chorioangioma)
• זיהום
• תסמונות ניוון שרירים (Muscular dystrophy syndromes)

גורמים אימהיים לריבוי מי שפיר

• סוכרת לא מאוזנת

קליניקה

ריבוי מי שפיר יכול להיגרם כתוצאה מחוסר מוח, כאשר ישנו פעפוע של נוזלים מקרומי המוח החשופים, ביחד עם הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר בהורמון נוגד השתנה. ריבוי מי שפיר הנגרם כתוצאה מסוכרת מתרחש עקב היפרגליקמיה אמהית אשר גורמת להיפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (לעוברים תהיה גם לשון גדולה). לנשים המטופלות באינסולין יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.

תסמינים אימהיים של ריבוי מי שפיר

• קושי בנשימה
• בצקת בגפיים, בפות ובקיר הבטן
• מיעוט שתן (Oliguria) כתוצאה מחסימת שופכן

תסמונת מראה (Mirror syndrome)- תסמונת בה המצב האימהי מחקה את ההידרופס העוברי, עם בצקות, פרוטאינוריה ורעלת היריון.

ריבוי מי שפיר חריף מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון, בשבועות 16-20, ומוביל ללידה לפני שבוע 28, ספונטנית או התערבותית בגלל תסמינים.

הסיבוכים השכיחים של ריבוי מי שפיר

• לידה מוקדמת
• הפרדות שליה
• הפרעה רחמית כגון דמם שלאחר לידה (PPH, ‏Postpartum Hemorrhage)
• מצגים פתולוגים
• צניחת חבל הטבור (Cord prolapse)

ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.

Magann ‏(2007) מצא שריבוי מים עלום קשור למקרוזומיה, ומעלה פי 2-5 את הסיכון לתמותה מסב-לידתית (Perinatal mortality). ריבוי מי שפיר באמצע השליש השני להיריון (בין שבועות 14-27) ב- 75% חלף ספונטנית, ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר המקרים ריבוי מי השפיר נמשך, וב- 20% נמצאה אנפלואידיות.

אבחנה

במקרים של ריבוי מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

1. אנמנזה מפורטת, הכוללת היסטוריה מיילדותית מלאה, הכוללת:
   • מחלות אימהיות
   • מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון:
     • דיקור מי שפיר
     • חלבון עוברי
     • סקירת מערכות
     • הערכות משקל קודמות
     • העמסת סוכר
2. בדיקה גופנית מלאה
3. NST‏ (Nonstress Test) - דגש על פעילות הרחם, קצב לב העובר והפרעות קצב
4. הערכת בדיקת על-שמע דרך הבטן (TAS, ‏Transabdominal Sonography)/הנרתיק (TVS, ‏Transvaginal Sonography) הכוללת:
   • הערכת משקל
   • סקירה אנטומית מכוונת - מיקום הקיבה, סימנים להידרופס
   • שלפוחית שתן, כליות וקיבה
   • אקו לב עובר
5. בדיקות מעבדה:
   • ספירת דם, תפקודי קרישה, כימיה מלאה (כולל גלוקוז, תפקודי כבד)
   • מבחן קומבס בלתי ישיר
   • TORCH ‏(Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex)
   • ייעוץ גנטי
   • ברור סוכרת

טיפול

טיפול בדיאטה דלת מלח, הגבלת נוזלים, תרופות משתנות ומנוחה אינם משפרים את כמות המים.

יש המטפלים ב- Indomethacin אשר מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ הנו סגירת הצינור העורקני (Ductus arteriosus). לרוב יש לטפל למשך 72 שעות.

פעולותיו של Indomethacin

• מפחית יצור מים בריאות
• מגביר ספיגת מים בריאות
• מפחית יצור שתן עוברי
• מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות

דיקור מי שפיר לצורך הפחתת מי השפיר (Amnioreduction) - נמצא בשימוש בעיקר בתסמונת מעבר דם בין עוברים. יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה, כאשר לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל. סיבוכים אפשריים כוללים ירידת מים, לידה מוקדמת והפרדות שליה.

יש להנחות את היולדת לגבי:

• מנח ומצג שיכולים להשתנות
• פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים

פרוגנוזה

ריבוי מי שפיר הנו מצב הקשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סוכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים , הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.

מיעוט מי שפיר

אפידמיולוגיה

מיעוט מי שפיר הנו מצב אשר נמצא בשכיחות גבוהה יותר מעבר לשבוע 40.‏ 12% מהמקרים יהיו בשבוע 41. מעבר לשבוע 41 מתרחשת ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.

מיעוט מי שפיר מוקדם קשור לאי היווצרות כליות (Renal agenesis) או לדלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים עובריים.

אטיולוגיה

גורמים עובריים למיעוט מי שפיר

• הפרעה כרומוזומלית (טריזומיה 18, טריפלואידיות, תסמונת טרנר)
• מומים מולדים כגון סירכה תוך רחמית (Amniotic band), מומי לב כמו טטרלוגיה על שם פאלוט (Tetralogy of Fallot) ופגם במחיצה הבין חדרית (VSD, ‏Ventricular Septal Defect), מומי שסתום שופכה אחורי (Posterior urethral valve), אי היווצרות כליות, מומים במערכת העצבים המרכזית, מחלה רב-כיסתית של הכליות (PKD, ‏Polycystic Kidney Disease), חסימה במעבר אגן כליה-שופכן (Ureteropelvic junction), תת פעילות של בלוטת התריס, VACTREL‏ (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiovascular anomalies, Tracheoesophageal fistula, Renal and/or Radial anomalies Limb defects), היגרומה ציסטית, TRAP‏ (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) וכדומה
• עיכוב בגדילה התוך רחמית (IUGR, ‏Intrauterine Growth Restriction)
• מות עובר
• היריון עודף (Post-term)
• ירידת מים

גורמים שליתיים למיעוט מי שפיר

• הפרדות שליה
• תסמונת מעבר דם בין עוברים

גורמים אימהיים למיעוט מי שפיר

• אי ספיקה שלייתית (Uteroplacental insufficiency)
• יתר לחץ דם
• רעלת היריון
• סוכרת
• תרופות:
  • מעכבי יצור פרוסטגלנדינים (NSAIDS)
  • מעכבי אנזים מהפך אנגיוטנסין (ACE-Inhibitors)
• עלום

קליניקה

לעוברים בגודל תקין עם מיעוט מי שפיר לפני שבוע 37, יש פי 3 סיכון ללידה מוקדמת, אך לא להאטה בגדילה או לתמותה עוברית.

מיעוט מי שפיר בשבוע 34 קשור בשיעור גבוה יותר באופן משמעותי של ניתוח קיסרי, לידת מת, צואה עוברית (Meconium) במי השפיר, עיכוב בגדילה התוך רחמית, מלפורמציות NRFHH.

עִצּוּב חֶסֶר של הריאות (Pulmonary hypoplasia) הנו מצב המתרחש בשכיחות של 1.1-1.4/1000, כאשר השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם. הגורמים לעצוב חסר של הריאות:

• העדר נוזל בריאה אשר פוגע בהתפתחות הריאה
• העדר תנועות נשימה אשר מפחית זרימה של נוזל בריאות
• לחץ על בית החזה אשר מונע התרחבות הריאות

אם ישנו מיעוט מי שפיר לפני שבוע 36, והעובר תקין מבחינה אנטומית, ניתן להמשיך במעקב שמרני. אם ישנו מיעוט מי שפיר מאוחר, הרי שבאופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35.

לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- AFI נמוך מ-5 קשור לסיכון פי 2.2 לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית, ופי 5.2 סיכון לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית.

אבחנה

במקרים של מיעוט מי שפיר יש לבצע בירור על פי הנחיות קליניות מחלקתיות עם דגש על:

1. אנמנזה מפורטת, הכוללת הסטוריה רפואית ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
   • מחלות אימהיות [יתר לחץ דם, סוכרת, זאבת אדמנתית מערכתית (SLE,‏Systemic Lupus Erythematosus)]
   • שימוש בתרופות
   • מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר
2. בדיקה גופנית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת מים
3. NST
4. הערכת בדיקת על-שמע (TAS/TVS) הכוללת:
   • הערכת משקל
   • סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה
   • דופלר לתנגודת בעורק הטבורי
5. בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה מלאה

ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים

• ייעוץ גנטי
• אקו לב עובר
• דיקור מי שפיר, לפי ההתוויות הבאות:
  • כאשר ישנו חשד קליני לירידת מים
  • לצורך הזרקת אינדיגו-קרמין
  • כאשר ישנן המלצות על פי ייעוץ גנטי
  • לצורך ברור קריוטיפ
• לופוס אנטי-קואגולנט (LAC, ‏Lupus Anticoagulant)
• תסמונת APLA (‏Antiphospholipid Antibodies)
• TORCH

טיפול

עירוי מי שפיר (Amnioinfusion)

אין צורך לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה שעירוי מי שפיר במהלך לידה במועד עם צואה עוברית במי השפיר, לא הפחיתה את שיעור שאיפת הצואה העוברית (Meconium aspiration), הניתוחים הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטה-אנליזה (Meta-analysis) של Xu‏ (2009), של 12 עבודות מחקר אקראיות מבוקרות (RCT, ‏Randomized Controlled Trial), שהשוו תוצאות עם או בלי עירוי מי שפיר הראה תוצאות דומות.

איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) המליץ שאין לבצע עירוי מי שפיר באופן שגרתי בשל צואה עוברית במי השפיר, אבל, ניתן לבצע עירוי מי שפיר אם יש האטות משתנות, ללא קשר לנוכחות צואה עוברית במי השפיר.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום השפיר (Amnion) יכולות לגרום לסירכה תוך רחמית עד כדי קטיעה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לעיוותים בשלד ובעיקר בגפיים, כמו רגל קלוטה (Clubfoot).

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd 490, Amniotic Fluid Dynamics- OBGYN 09-2010

ראו גם

• לנושא הקודם: בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy
• לנושא הבא: המוגלובינופתיות - היבטים מיילדותיים - Hemoglobinopathies - obstetric aspects

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון