האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "לידה מכשירנית - Assisted delivery"

מתוך ויקירפואה

 
(22 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
+
{{מחלה
{{ספר|
+
|תמונה=
|שם הספר=[[סיכומי מיילדות שלב ב']]
+
|כיתוב תמונה=
|תמונה=[[קובץ:מיילדות1.png|250px]]
+
|שם עברי= לידה מכשירנית
|שם המחבר=דר' מאור ממן
+
|שם לועזי= Assisted delivery
|שם הפרק=לידה מכשירנית - Assisted delivery
+
|שמות נוספים=
|עורך מדעי=
+
|ICD-10=
|מאת=
+
|ICD-9=
|מוציא לאור=
+
|MeSH=
|מועד הוצאה=2010
+
|יוצר הערך= דר' מאור ממן 
|מספר עמודים=
 
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
}}  
+
}}
 +
{{הרחבה|לידה}}
 +
'''[[לידה מכשירנית]]''' הנה לידה שבה נעשה שימוש במלקחיים (2 כפות מצטלבות) או בואקום, כאשר יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, וניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה. השימוש במלקחיים נעשה על ידי הכנסה של הלהב השמאלי ואחריו של הלהב הימני. הכנסת הלהב מתבצעת לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר. השימוש בואקום מתבצע על ידי מיקום מרכז הגביע (Cup) מעל תֶּפֶר הַחֵץ (Sagittal suture), כ-3 ס"מ (סנטימטר) לפני המרפס (Fontanelle) האחורי. השימוש בשיטות אלה לצורך סיום הלידה נושא בחובו סיבוכים ועלייה בתחלואה אימהית ועוברית.
 +
 
==מלקחיים==
 
==מלקחיים==
  
2 כפות מצטלבות. לכל כף 4 חלקים: להב / כף (blade), שוק (shank), מנעול (lock), ידית (handle). לכל כף 2 עקומות: pelvic curve ,cephalic curve. במלקחי Simpson העקומה הפלבית רחבה, השוקיים מקבילים.
+
מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).  
 
 
ב- Tucker-McLane השוקיים מצטלבות והלהב שלם ללא חור.ב-Kielland הסוגר מסוג sliding loc  .
 
  
Tucker-McLane ישמשו אותנו כשהראש עגול (אופייני למולטיפרה) וסימפסון לראשים moldeds שמאפיינים נוליפרות.
+
*במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
 +
*במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
 +
*במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)
  
[[קובץ:מלקחיים.png|מרכז|400px]]
+
Tucker-McLane משמשים כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים בעלי תבנית (Molded) שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).
  
;קלסיפיקציה לפי(2000 station and rotation (ACOG:
+
;סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation):
*'''OUTLET''': הראש לוחץ על הפרינאום ונראה ב-introitus מבלי להפריד את השפתיים, Rotation 45° >.
+
*'''מוצא (Outlet)''': הראש לוחץ על חיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
*'''LOW''': מיקום הראש > 2+ 0"מ, 45° < Rotation.
+
*'''נמוך (Low)''': מיקום הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
*'''MIDPELVIC''': הראש גבוה מ 2+, לא בשימוש.
+
*'''אמצע האגן (Midpelvis)''': הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, לא בשימוש
  
הרדמה אפידורלית יכולה להאס את השלב השני של הלידה ולהפריע לרוסציה ל-OP.
+
הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, {{כ}}Occiput Posterior).
  
POP נמצא ב-27% עם אפידורל לעומת 8% בלי. במחקר מפורסלנד נמצאה שכיחות פי 2 של מלקחיים בקרב יולדות עם אפידורל.  
+
מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, {{כ}}Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות של פי 2 שימוש במלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.  
  
אינדיקציות אמהיות:
+
התוויות אימהיות:
#שלב שני מוארך (prolonged 2nd stage):
+
#שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
#*מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית).
+
#*מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
#*ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית).
+
#*ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
#בעיות בריאותיות: מחלת לב, א0סמה, MI, בעיות נוירולוגיות.
+
#בעיות בריאותיות: מחלת לב, [[אסתמה]], [[אוטם שריר הלב]], בעיות נוירולוגיות
#תשישות, חוסר שיתוף פעולה.
+
#תשישות, חוסר שיתוף פעולה
  
אינדיקציות עובריות: ניטור, פרולפס, היפרדות שליה.
+
התוויות עובריות:  
 +
#ניטור  
 +
#[[צניחת חבל הטבור]]
 +
#[[היפרדות שליה]]
  
 
;טכניקה:
 
;טכניקה:
מכני0ים את הלהב השמאלית ואחריה הימנית. הכנ0ת הלהב לאורך הקוטר ה- occipito-mental של ראש העובר.
+
מכניסים את הלהב השמאלי ואחריו את הלהב הימני. הכנסת הלהב היא לאורך הקוטר העורפי-סנטרי של ראש העובר.
  
ניתן לסיים את הלידה באמצעות המנוברה ע"ש Ritgen.
+
ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.
  
Manual rotation של הראש ל- OP: כשהראש ב- .Rt OP משתמשים ביד שמאל ובסיבוב נגד כיוון השעון. כשהראש ב- Lt. OP משתמשים ביד ימין וסיבוב בכיוון השעון.
+
סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון.
אגן פלסיפלואידי (0) יכול להיות קשור ^POP עקב הפרעה לרוטציה.
+
אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.
  
לידת מלקחיים ב- occiput - posterior: המשיכה הישרה  עד שבסיס האף מגיע מתחת לסימפזיזיס פוביס. משיכה איטית כלפי מעלה עד שה-occiput מופיע בגבול הקדמי של הפרינאום ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. OP גורם להרחבה גדולה יותר של Vulvas, ויתכן ויהיה צורך באפיזיוטומיה גדולה יותר.
+
לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך ב[[Episiotomy|חיתוך חיץ]] (Episiotomy) גדול יותר.
  
ב-POP שעור ה- severe perineal lacerations גדול יותר, ובקרב קבוצת המלקחיים גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו POP היה שיעור גבוה יותר (1%) של Erb ושל 2%) facial nerve palsy). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לרוטציה של הראש ב- occiput oblique posterior. ניתן לסובב 45° ל- OP או 135° ל-OA. אם משתמשים בסימפסון או Tucker-McLane הראש חייב להיות בפלקסיה. תנאי זה אינו נחוץ אם נשתמש בקילנד בעלי העקומה הפלבית הישרה.
+
בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של [[פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים]] (Erb's palsy) ושל [[שיתוק עצב הפנים]] (Facial nerve palsy){{כ}} (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי (OA, {{כ}}Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.
  
אם סובבנו ל-OA בשימוש בסימפסון או -Tucker McLane, בסיום הסיבוב נמצא את המלקחיים כאשר העקומה הפלבית נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי קילנד משמשים לרוטציה כשהראש ב- -occiput transverse .
+
אם בוצע סיבוב למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, {{כ}}Occiput transverse).
 
   
 
   
מלקחיים ב- face רק כשהמצג mento-anterior. מושכים למטה עד שהסנטר מתחת לסימפיזיס ואז מושכים כלפי מעלה.
+
שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.
  
 
;תחלואה אימהית:
 
;תחלואה אימהית:
ב- outlet forceps עם צורך ברוטציה של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.
+
בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.
  
ב- low forceps עם רוטציה של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.
+
בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.
  
 
הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).
 
הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).
  
קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים דרגה IV/III גבוה
+
קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% בלידת מלקחיים מסוג מוצא, 22% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב קטן מ- 45°, 44% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב גדול מ- 45° ו-37% בלידת מלקחיים מסוג אמצע האגן.
 
 
בלידת מלקחיים. 13% ב- 22% ,outlet ב-  low forceps עם רוטציה קטנה מ- 45°, 44% ב- low forceps עם רוטציה גדולה מ- 45° ו-37% ב- midforceps.
 
  
בשנים האחרונות יש ירידה באפיזיוטומית בואקום ומלקחיים, מלווה בירידה בקרעים דרגה IV אך ללא שינוי בקרעים דרגה III.
+
בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.
  
Urinary and rectal incontinence - קשורים ללידות עם אפיזיוטומיות גדולות ולצרציות דרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. עצירת שתן אחרי מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או לידה רגילה. גם אי ספיקה של הספינקטר האנאלי שכיחה יותר אחרי מלקחיים. Sultan תאר הפרעות דפקציה ב- 38% מהנשים אחרי מלקחיים, 12% אחרי ואקום לעומת 4% ב-NVD.
+
[[אי נקיטת שתן]] (Urinary incontinence) ו[[אי נקיטת צואה]] (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. [[אצירת שתן בנשים]] אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית. חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.
  
חצי מהנשים עם קרע דרגה שלישית 0בלו מ- anal incontinenc.
+
פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת [[על-שמע]] (US, {{כ}}Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.
  
פגיעה בספינקסטר האנאלי נצפתה בסונר ב-85% מהנשים עם קרע דרגה III לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בספינקטר אם כי גם נזק ל-pudendal nerved יכול להיות גורם. למרות הפגיעות הנ"ל, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות incontinence בהשוואת מלקחיים, NVD וואקום.
+
[[דלקת הרחם]] (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.  
 
 
metritis: שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קי0רי יח0ית ללידה רגילה או מכשירנית.  
 
  
 
;תחלואה עוברית:
 
;תחלואה עוברית:
#ICH: שכיחות גבוהה יותר בקרב מלקחיים.
+
#[[דימום תוך גולגולתי]] (ICH ,{{כ}}Intracranial Hemorrhage): שכיחות גבוהה יותר בקרב לידות מלקחיים
#פגיעה ב- facial nerve (לרוב זמנית).
+
#פגיעה בעצב הפנים (לרוב זמנית)
#פגיעה בפלקסוס ברכיאלי פי 3.4 במלקחיים, פי 2.7 בואקום.
+
#פגיעה במקלעת הברכיאלית פי 3.4 בלידת במלקחיים, ופי 2.7 בלידת ואקום
#בנוסף שכיחות גבוהה של Cephalohematoma, עליית בילירובין, דימומים ברשתית.
+
#שכיחות גבוהה של [[Cephalohematoma|צְרוֹר דָּם בָּרֹאשׁ]] (Cephalohematoma), עליית [[בילירובין]], דימומים ברשתית
#אין שוני באינטיליגנציה  בהשוואת צורות הלידה השונות.
+
#אין שוני באינטליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות
  
 
==ואקום==
 
==ואקום==
  
יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכני0 להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ האינטרה-קראניאלי נמוך יותר ממלקחיים, !cups ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר ודורש פחות מיומנות.
+
יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ התוך גולגולתי נמוך יותר ממלקחיים, והגביע ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר, ודורש פחות מיומנות.
  
בהשוואת cups המתכתי עם הסילסטי - אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או אפגאר. גם שיעור האקסטנציות של האפיזיוטומיה דומה.
+
בהשוואת הגביע המתכתי עם הסילסטי (Silastic)- אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או מדד אפגר (Apgar). גם שיעור הפשיטות (Extensions) של חיתוך החיץ דומה.
cups הסילסטי תופס יותר שסח פנים על הקרקפת אך נוסה להישמס יותר.
+
הגביע הסילסטי תופס יותר שטח פנים על הקרקפת אך נוטה להישמט יותר.
  
מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר ב0יל0סי שמלווה בשיעור נמוך יותר של scalp injury .  
+
מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר בגביע הסילסטי שמלווה בשיעור נמוך יותר של פציעות קרקפת.  
  
קונטרה-אינדיקציות: חוסר ניסיון של המיילד, ראש במיקום גבוה באגן, חשד ל- CPD.
+
התוויות נגד:  
 +
*חוסר ניסיון של המיילד
 +
*ראש במיקום גבוה באגן  
 +
*חשד לאִי-הַתְאָמָה שֶׁל רֹאשׁ וְאַגָּן (Cephalopelvic disproportion)
  
CI יחסיות: מצג פנים, הפרעת קרישה עוברית, מקרוזומיה, נטילת דם מהקרקפת. נבצע ואקום רק מעל שבוע 34 להיריון !
+
התוויות נגד יחסיות:  
 +
*מצג פנים
 +
*[[הפרעת קרישה]] עוברית
 +
*[[מקרוזומיה]] (Macrosomia)
 +
*נטילת דם מהקרקפת
 +
*יש לבצע ואקום רק מעל שבוע 34 להיריון
  
מיקום ה- cup: מרכז ה-cup מעל הסוטורה הסגיטלית, כ-3 ס"מ לפני הפונטנלה האחורית. מיקום קדמי יותר יגרום לאקסטנציה של הצוואר של העובר.  
+
מיקום הגביע: מרכז הגביע מעל תֶּפֶר הַחֵץ, כ-3 ס"מ לפני המרפס האחורי. מיקום קדמי יותר יגרום לפשיטה של הצוואר של העובר.  
  
ב-cup מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 kg/cm2 כל 2 דקות עד לחץ של- 0.8 kg/cm2 (או 600 ממ"כ). בסילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה. סיבוכים עובריים: רואים יותר scalp injury במתכתי, יותר דימומים והיפרבילירובינמיה. Shoulder dystocia וצפלהמטומה - פי 2 בואקום בהשוואה למלקחיים. דמום רשתית - יותר בואקום.
+
בגביע מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 ק"ג (קילוגרם)/ס"מ^2 כל 2 דקות, עד לחץ של 0.8 ק"ג/ס"מ^2 (או 600 מילימטר כספית).  
  
[[קובץ:מלקחיים2.png|מרכז|400px]]
+
בגביע סילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה.
 +
 
 +
סיבוכים עובריים: יותר פציעות קרקפת בגביע המתכתי, יותר דימומים ויתר בילירובין בדם. [[פרע כתפיים]] (Shoulder dystocia) וצרור דם בראש מתרחשים פי 2 בלידת ואקום בהשוואה ללידת מלקחיים. דמום רשתית גם כן מתרחש יותר בלידת ואקום.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 109: שורה 120:
 
==ראו גם==  
 
==ראו גם==  
  
* לנושא הקודם: [[לידה תקינה - Normal labor and delivery]]
+
* לנושא הקודם: [[זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy]]
 
* לנושא הבא:  [[הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects]]
 
* לנושא הבא:  [[הפרעות בבלוטת התריס - היבטים מיילדותיים - Thyroid disease - obstetric aspects]]
 
 
* [[סיכומי מיילדות שלב ב'|לתוכן העניינים של החוברת]]
 
  
  
שורה 122: שורה 130:
  
  
[[קטגוריה: ילדים]]
 
 
[[קטגוריה: מיילדות]]
 
[[קטגוריה: מיילדות]]

גרסה אחרונה מ־10:48, 5 באוקטובר 2014


לידה מכשירנית
Assisted delivery
יוצר הערך דר' מאור ממן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלידה

לידה מכשירנית הנה לידה שבה נעשה שימוש במלקחיים (2 כפות מצטלבות) או בואקום, כאשר יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, וניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה. השימוש במלקחיים נעשה על ידי הכנסה של הלהב השמאלי ואחריו של הלהב הימני. הכנסת הלהב מתבצעת לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר. השימוש בואקום מתבצע על ידי מיקום מרכז הגביע (Cup) מעל תֶּפֶר הַחֵץ (Sagittal suture), כ-3 ס"מ (סנטימטר) לפני המרפס (Fontanelle) האחורי. השימוש בשיטות אלה לצורך סיום הלידה נושא בחובו סיבוכים ועלייה בתחלואה אימהית ועוברית.

מלקחיים

מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).

  • במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
  • במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
  • במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)

Tucker-McLane משמשים כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים בעלי תבנית (Molded) שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).

סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation)
  • מוצא (Outlet): הראש לוחץ על חיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
  • נמוך (Low): מיקום הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
  • אמצע האגן (Midpelvis): הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, לא בשימוש

הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, ‏Occiput Posterior).

מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, ‏Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות של פי 2 שימוש במלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.

התוויות אימהיות:

  1. שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
    • מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
    • ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
  2. בעיות בריאותיות: מחלת לב, אסתמה, אוטם שריר הלב, בעיות נוירולוגיות
  3. תשישות, חוסר שיתוף פעולה

התוויות עובריות:

  1. ניטור
  2. צניחת חבל הטבור
  3. היפרדות שליה
טכניקה

מכניסים את הלהב השמאלי ואחריו את הלהב הימני. הכנסת הלהב היא לאורך הקוטר העורפי-סנטרי של ראש העובר.

ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.

סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון. אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.

לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך בחיתוך חיץ (Episiotomy) גדול יותר.

בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים (Erb's palsy) ושל שיתוק עצב הפנים (Facial nerve palsy)‏ (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי (OA, ‏Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.

אם בוצע סיבוב למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, ‏Occiput transverse).

שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.

תחלואה אימהית

בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.

בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.

הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).

קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% בלידת מלקחיים מסוג מוצא, 22% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב קטן מ- 45°, 44% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב גדול מ- 45° ו-37% בלידת מלקחיים מסוג אמצע האגן.

בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.

אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואי נקיטת צואה (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. אצירת שתן בנשים אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית. חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.

פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת על-שמע (US, ‏Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.

דלקת הרחם (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.

תחלואה עוברית
  1. דימום תוך גולגולתי (ICH ,‏Intracranial Hemorrhage): שכיחות גבוהה יותר בקרב לידות מלקחיים
  2. פגיעה בעצב הפנים (לרוב זמנית)
  3. פגיעה במקלעת הברכיאלית פי 3.4 בלידת במלקחיים, ופי 2.7 בלידת ואקום
  4. שכיחות גבוהה של צְרוֹר דָּם בָּרֹאשׁ (Cephalohematoma), עליית בילירובין, דימומים ברשתית
  5. אין שוני באינטליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות

ואקום

יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ התוך גולגולתי נמוך יותר ממלקחיים, והגביע ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר, ודורש פחות מיומנות.

בהשוואת הגביע המתכתי עם הסילסטי (Silastic)- אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או מדד אפגר (Apgar). גם שיעור הפשיטות (Extensions) של חיתוך החיץ דומה. הגביע הסילסטי תופס יותר שטח פנים על הקרקפת אך נוטה להישמט יותר.

מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר בגביע הסילסטי שמלווה בשיעור נמוך יותר של פציעות קרקפת.

התוויות נגד:

  • חוסר ניסיון של המיילד
  • ראש במיקום גבוה באגן
  • חשד לאִי-הַתְאָמָה שֶׁל רֹאשׁ וְאַגָּן (Cephalopelvic disproportion)

התוויות נגד יחסיות:

מיקום הגביע: מרכז הגביע מעל תֶּפֶר הַחֵץ, כ-3 ס"מ לפני המרפס האחורי. מיקום קדמי יותר יגרום לפשיטה של הצוואר של העובר.

בגביע מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 ק"ג (קילוגרם)/ס"מ^2 כל 2 דקות, עד לחץ של 0.8 ק"ג/ס"מ^2 (או 600 מילימטר כספית).

בגביע סילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה.

סיבוכים עובריים: יותר פציעות קרקפת בגביע המתכתי, יותר דימומים ויתר בילירובין בדם. פרע כתפיים (Shoulder dystocia) וצרור דם בראש מתרחשים פי 2 בלידת ואקום בהשוואה ללידת מלקחיים. דמום רשתית גם כן מתרחש יותר בלידת ואקום.

ביבליוגרפיה

  • Williams

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון