כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "רפואה משלימה וסרטן המעי הגס"
| (12 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) | |||
| שורה 4: | שורה 4: | ||
|תמונה=[[קובץ:Stomach colon rectum diagram.svg|250px]] | |תמונה=[[קובץ:Stomach colon rectum diagram.svg|250px]] | ||
|כיתוב תמונה=Diagram of the stomach, colon, and rectum | |כיתוב תמונה=Diagram of the stomach, colon, and rectum | ||
| − | |שם עברי= | + | |שם עברי=רפואה משלימה וסרטן המעי הגס |
|שם לועזי= | |שם לועזי= | ||
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
| שורה 10: | שורה 10: | ||
|ICD-9={{ICD9|153.0}}-{{ICD9|154.1}} | |ICD-9={{ICD9|153.0}}-{{ICD9|154.1}} | ||
|MeSH= | |MeSH= | ||
| − | |יוצר הערך= | + | |יוצר הערך=ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|טיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס}} | {{הרחבה|טיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס}} | ||
| − | == | + | ==מבוא== |
| − | + | המונח רפואה משלימה (Complementary Medicine) מאגד בתוכו שיטות טיפול שאינן תרופתיות ושהתאוריות המנסות להסבירן "אלטרנטיביות" לאלו הקונבנציונליות (לדוגמה, Qi - "אנרגיה" ברפואה הסינית). בהקשר של סרטן המעי הגס, מוסכם שהרפואה "האלטרנטיבית" איננה מהווה אלטרנטיבה לרפואה הקונבנציונלית, וכן שהמונח "משלימה" אין כוונתו חלק מהטיפול המשלים (אדג'ובנטי - adjuvant) במובן האונקולוגי הקלאסי. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | אם כן, מדובר בגישה כוללנית, אינטגרטיבית, המבקשת לשלב באופן מושכל בין עולמות התוכן הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, ובין גוף ונפש לתמיכה בחולה ולגיוס חוכמת הריפוי של הגוף. תפיסת עולם משולבת זו היא שנתנה לתחום את שמו העכשווי - Integrative Medicine - תוך שימת דגש גם על בריאות ולא רק על רפואה וחולי, כפי שבא לידי ביטוי בשינוי שמו של התחום מ-CAM {{כ}} (Complementary & Alternative Medicine) ל-CIH {{כ}} (Complementary & Integrative Health) על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית - NIH {{כ}} (National Institutes of Health) {{הערה|שם=הערה1|National Institutes of Health - National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, Alternative, or Integrative Health: What's in a Name? [Internet]. 2016 [updated June 2016]. [Accessed July 7, 2017]. Available from: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health.}}. | ||
| − | + | מאחר שמחקרים שונים מראים כי עד 75% מהחולים בסרטן המעי הגס משתמשים ברפואה אינטגרטיבית {{הערה|שם=הערה2|Sewitch MJ, Rajput Y. A literature review of complementary and alternative medicine use by colorectal cancer patients. Complement Ther Clin Pract. 2010 Feb;16(1):52-6. Epub 2009 Oct 25.}} לאחר אבחון מחלתם ובתקופת הטיפולים, חשוב שהצוותים המטפלים יכירו את התחום וישתפו פעולה עם יחידות לרפואה משלימה במכונים האונקולוגיים במטרה לסייע לחולים ולבני משפחותיהם להיות צרכנים נבונים של שירותי בריאות {{הערה|שם=הערה3|Caspi O. Do's and don'ts in the establishment of an integrative medicine service in the public health care system - challenges and insights. Harefuah. 2015;154(3):187-91.}}. ברוח זו הסקירה שלהלן מציגה חמישה תחומים עיקריים של עניין קליני ומחקרי, בשילוב של רפואה משלימה בסרטן המעי הגס - תזונה, צמחי מרפא, דיקור, גוף-נפש ומיקרוביום. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | הסקירה | ||
| − | |||
| − | + | ==תזונה== | |
| + | ידוע כי אחד המרכיבים התזונתיים החשובים ביותר במניעת התפתחות סרטן המעי הגס הוא ריכוז הסיבים התזונתיים. סיבים אלו פועלים במספר מנגנונים להפחתת התפתחות סרטן המעי הגס, ובהם ראויים לציון במיוחד: הפחתת ריכוז מקומי במעי של חומרים קרצינוגניים, חיסוניות מקומית טובה יותר, היותם פרה-ביוטיקה התורמת למיקרוביום עשיר וחיוני, וקישורם לנוגדי חמצון המשתחררים במעי. בסקירת מחקרים משנת 2015 הוצגה ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית, העשירה בסיבים תזונתיים, על שכיחות סוגי סרטן שונים ועל תמותה מהמחלה{{הערה|שם=הערה4|Schwingshackl L, Hoffmann G. Does a Mediterranean- type diet reduce cancer risk? Current Nutrition Reports. 2016;5:9-17. Epub 2015 Sep 23.}}. שני מחקרי עוקבה ושלושה מחקרי מקרה-ביקורת הראו קשר הפוך מובהק סטטיסטית בין דיאטה ים תיכונית ובין שכיחות סרטן המעי הגס. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שסיכמה 56 מחקרי תצפית שכללו יחד 1,700,000 משתתפים, הראתה כי היענות גבוהה יותר לעקרונות הדיאטה הים תיכונית תרמה להפחתה של 13% בממוצע של תמותה מכל סוגי הסרטן, ולירידה של 15% בשכיחות סרטן המעי הגס. לעומת זאת, בקרב מחלימים מסרטן לא נמצא קשר משמעותי בין דבקות בתזונה הים תיכונית ובין הפחתת הסיכון להישנות המחלה {{הערה|שם=הערה5|Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet and risk of cancer: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Medicine. 2015 Dec;4(12):1933-47. Epub 2015 Oct 16.}}. | ||
| − | + | בנוגע לבשר, בדוח שפרסמה הקרן העולמית לחקר הסרטן (WCRF - World Cancer Research Fund) בשנת 2011 הוצגו | |
| − | + | עדויות משכנעות לכך שצריכת בשר בקר ובשר מעובד מגבירה את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס {{הערה|שם=הערה6|World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Washington DC: WCRF; 2011 May. Available from: http://www.wcrf.org/sites/ default/files/Colorectal-Cancer-2011-Report.pdf}}. ואכן, מטה-אנליזה הראתה עלייה של כ-20% בממוצע בסיכון לממאירות עבור כל 100 גרם של בשר בקר או 50 גרם של בשר מעובד הנצרכים מדי יום {{הערה|שם=הערה7|Song M, Garrett WS, Chan AT. Nutrients, foods, and colorectal cancer prevention. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1244-1260.e16. Epub 2015 Jan 6.}}. הוצע כי המנגנונים העשויים להוות בסיס לקשר הם פגיעה במארג הטבעי של אוכלוסיית חיידקי המעי המשמשים כקו ההגנה העיקרי במעי, תכולת ברזל מסוג הם (Heme) הקשור ביצירת תרכובות קרצינוגניות, ובמקרה של בשר מעובד - החומרים המשמרים. נמצא גם כי בישול בשר בטמפרטורה גבוהה גורם ליצירת תוצרי לוואי הקשורים בתהליך הסרטני. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | בכנס 2017 של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO - American Society of Clinical Oncology) ניתנה התייחסות להשפעת אורחות חיים בריאים על מדדי הישרדות שונים:OS{{כ}} (overall survival) {{כ}};DFS {{כ}}(diseasefree survival); ו- PFS {{כ}}(progression-free survival). מחקר תצפיתי עקב אחרי קרוב ל-1,000 חולי סרטן מעי גס בשלב III שקיבלו טיפול מונע (אדג'ובנטי). בתחילת המחקר המשתתפים קיבלו שאלון להערכת אורח חייהם מבחינת תזונה נבונה (יותר פירות, ירקות ודגנים מלאים ופחות בשר בקר ובשר מעובד), שמירה על משקל גוף תקין ועיסוק בפעילות גופנית. לאחר שבע שנות מעקב נמצא בבירור שחולים ששמרו על משקל גוף תקין, עסקו בפעילות גופנית והרבו באכילת מגוון מזונות צמחיים מלאים חיו יותר שנים ללא התקדמות המחלה וזכו לתקופת שרידות ארוכה יותר {{הערה|שם=הערה8|American Society of Clinical Oncology (ASCO). Chance of colon cancer recurrence nearly cut in half in people who eat nuts. [Press release]. ASCO, 18 May 2017.}}. | ||
| + | ==צמחי מרפא== | ||
| + | סקירת Cochrane{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Taixiang W, Munro AJ, Guanjian L. Chinese medical herbs for chemotherapy side effects in colorectal cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1)CD004540.}} של צמחי מרפא סיניים בסרטן המעי הגס שכללה מחקרים מבוקרים בהם הושוו התוצאות בחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד לעומת חולים שקיבלו כימותרפיה עם פורמולות סיניות מבוססות צמח האסטרגלוס (/Huang Qi Astraglus), נמצא שהחולים שקיבלו את תערובות הצמחים סבלו פחות מנויטרופניה והתאפיינו בספירת לימפוציטים מסוג T גבוהה יותר. בסקירה זו לא דווח שהצמחים הסיניים פגעו ביעילות הטיפול הקונבנציונלי. PHY906, היא פורמולה צמחית אחרת שנבדקה במחקר מודרני בהקשר של טיפול בסרטן המעי הגס. הפורמולה, שהיא תערובת של ארבעה צמחי מרפא, נמצאת בשימוש ברפואה הסינית במשך 1,8000 שנה, ובמחקרים ראשוניים שנעשו בחולי סרטן מעי גס מתקדם המקבלים טיפול ב-FOLFIRI {{כ}}(leucovorin, 5-FU, irinotecan) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Kummar S, Copur MS, Rose M, et al. A phase I study of the Chinese herbal medicine PHY906 as a modulator of irinotecan-based chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011 Jun;10(2):85-96. Epub 2011 Apr 22.}} כמו גם בחולים אחרים המקבלים טיפול מכוונן מטרה {{הערה|שם=הערה11|Lam W, Jiang Z, Guan F, et al. PHY906(KD018), an adjuvant based on a 1800-year-old Chinese medicine, enhanced the anti-tumor activity of sorafenib by changing the tumor microenvironment. Sci. Rep. 2015 Mar 30;5:9384.}}. הפורמולה לא זו בלבד שאיננה פוגעת בפרמקוקינטיקה של התרופות הכימיות, ולא זו בלבד שמקטינה את חומרת תופעות הלוואי של מערכת העיכול הנובעות מהטיפול {{הערה|שם=הערה12|Lam W, Bussom S, Guan F, et al. The four-herb Chinese medicine PHY906 reduces chemotherapy- induced gastrointestinal toxicity. Sci Transl Med. 2010 Aug;2(45):45ra59.}}, אלא אף עשויה להשפיע באופן חיובי וייחודי על הסביבה הדלקתית בה נמצא הסרטן {{הערה|שם=הערה13|Wang E, Bussom S, Chen J, et al. Interaction of a traditional Chinese Medicine (PHY906) and CPT-11 on the inflammatory process in the tumor microenvironment. BMC Med Genomics. 2011 May 11;4:38.}}. עם זאת, הצמח בה"א הידיעה, שמושך את תשומת הלב של הקהילה המדעית בהקשר של גידולי מערכת העיכול ולא רק בגלל ההשפעה האנטי-דלקתית שלו, הוא הכורכום (Curcuma longa) ונגזרת פוליפנולית המופקת מהשורש שלו - כורכומין. מחקרי מעבדה הראו שלכורכומין השפעה בולמת על שגשוג רקמת הגידול על ידי התערבות בשלבי חלוקת התא, השריית מוות תאי מתוכנת של תאי גידול ללא השפעה על תאים תקינים, עיכוב תהליך יצירת כלי דם חדשים המשמשים להזנת רקמת הסרטן, עיכוב גורמים מתווכי דלקת וכן גורמי גדילה שונים הקשורים בתהליך הסרטני {{הערה|שם=הערה14|Hutchins-Wolfbrandt A, Mistry AM. Dietary turmeric potentially reduces the risk of cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(12):3169-73.}}. אלא שאין עדיין מחקרים קליניים מבוקרים היטב המצביעים על היעילות של כורכום בחולים עם סרטן מעי גס מתקדם, בין השאר מאחר שהמינון, צורת ההכנה ומידת הספיגה של הכורכום נחקרו באופן חלקי בלבד. | ||
| + | ==דיקור סיני (אקופונקטורה)== | ||
| + | Ng וחבריו מצאו כי [[דיקור סיני]], לעומת דיקור דמה (sham) ולעומת טיפול קונבנציונלי ללא דיקור (standard of care) הפחית באופן מובהק סטטיסטי את משך האילאוס (ileus) שלאחר ניתוח לפרוסקופי לסרטן המעי הגס, קיצר את פרק הזמן עד שהחולה החל לזוז, הקטין את צריכת התרופות משככות הכאב שלאחר הניתוח, וקיצר את משך האשפוז {{הערה|שם=הערה15|Ng SS, Leung WW, Mak TW, et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):307-13.e1. Epub 2012 Nov 6.}}. מחקרים ראשוניים אחרים {{הערה|שם=הערה16|Xu WR, Hua BJ, Hou W. Clinical randomized controlled study on acupuncture for treatment of peripheral neuropathy induced by chemotherapeutic drugs. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Jun;30(6):457-60. [Chinese]}} הראו שלדיקור יש מקום גם בטיפול בנוירופטיה היקפית משנית לכימותרפיה - CIPN {{כ}}(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy), למרות שלא בכל המקרים היה מתאם בין הדיווח של החולים על שיפור קליני ובין שיפור בהולכה העצבית {{הערה|שם=הערה17|Schroeder S, Meyer-Hamme G, Epplee S. Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupunct Med. 2012 Mar;30(1):4-7. Epub 2011 Dec 5.}}. בעוד שלדיקור ולתוספי תזונה כגון ויטמין E, L-glutamine, אומגה-3, חומצה אלפא-ליפואית וויטמינים מקבוצה B, תיתכן השפעה חיובית על CIPN{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Brami C, Bao T, Deng G. Natural products and complementary therapies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Feb;98:325-34. Epub 2015 Nov 23.}}, אין עדיין מחקר פאזה III המדגים את היעילות של דיקור ב-CIPN. מאחר וחולי סרטן מעי גס רבים סובלים במיוחד במהלך הטיפול הכימי גם מתלונות נוספות כגון בחילות, תשישות, ירידה בספירות הדם, ירידה בתיאבון וכיו"ב, הטיפול במרפאה האינטגרטיבית בדיקור לא מתמקד בתסמין בודד כפי שנבדק במחקרי התערבות בהקצאה אקראית (RCT randomized controlled trial -), אלא בסך איכות החיים של המטופל. | ||
| + | |||
| + | ==גוף-נפש== | ||
| + | חולי סרטן רבים, ובכלל זה סרטן המעי הגס, חווים עקה נפשית רבה סביב אבחנת המחלה, הטיפול בה וההחלמה ממנה. לכן התערבויות גוף-נפש הן חלק חשוב ממה שיש לרפואה המשלימה להציע לחולים. במחקר RCT{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Tusek DL, Church JM, Strong SA, et al. Guided imagery: a significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1997 Feb;40(2):172-8.}} הושוו התוצאים בין קבוצת ביקורת של חולי סרטן המעי הגס שקיבלה טיפול סטנדרטי סביב הניתוח, ובכלל זה פרה-מדיקציה, ובין קבוצת מחקר שתרגלה דמיון מודרך לפני הניתוח ולאחריו. נמצא שהקבוצה שתרגלה דמיון מודרך סבלה באופן מובהק סטטיסטי ומשמעותי קליני מפחות חרדה, כאב וצריכת תרופות נרקוטיות בהשוואה לקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים הראו את היעילות של שיטות טיפול גוף-נפש אחרות דוגמת mindfulness (קשיבות) בחולים עם סרטן מתקדם {{הערה|שם=הערה20|Lengacher CA, Kip KE, Barta M, et al. A pilot study evaluating the effect of mindfulness-based stress reduction on psychological status, physical status, salivary cortisol, and interleukin-6 among advanced- stage cancer patients and their caregivers. J Holist Nurs. 2012 Sep;30(3):170-85. Epub 2012 Mar 21.}}. לאור העלות האפסית של טיפולי גוף-נפש בהשוואה לטיפולים תרופתיים, העובדה שהם מעצימים את החולים ושבני משפחה יכולים להשתתף אף הם בתרגול, וכן הבטיחות הרבה שלהם, אנו רואים חשיבות בהזמנה של כל חולה סרטן מעי גס חדש להתנסות בטיפול ולתרגלו בעת הצורך תרגול עצמי (לדוגמה, תרגול נשימות בעת כאב בבית). | ||
| + | |||
| + | ==מיקרוביום== | ||
| + | למיקרוביום תפקיד מרכזי בשמירת בריאות מערכת העיכול, ובכלל זה ככל הנראה גם תרומה למניעת היווצרות סרטן המעי הגס. האונקוביום (oncobiome), כפי שהוא מכונה לעיתים, נחקר בקשת רחבה של היבטים בסרטן המעי הגס, מאטיולוגיה הקשורה בחוסר איזון בפלורת המעי (dysbiosis) ועד לשיקום מערכת העיכול לאחר הטיפולים ומניעת הישנות המחלה. מחקרים רבים הראו כי החתימה המיקרובילית של חולי סרטן המעי הגס שונה בהשוואה לבריאים או לחולים במחלות מעי אחרות. במחקר עוקבה שבדק את התזונה של 45,241 גברים ונשים במשך 12 שנים, נמצא מתאם חיובי בין צריכה גבוהה של יוגורט מותסס להפחתה בסיכון לחלות בסרטן מעי גס, ככל הנראה משנית ליכולת של לקטובאצילוס אסידופילוס (Lactobacillus acidophilus) להשרות אפופטוזיס של תאי סרטן המעי הגס. זן זה, כמו גם הזנים לקטובצילוס קאסאי (Lactobacillus casei) ולקטובצילוס פאראקאסאי (Lactobacillus paracasei), הראו גם פעילות ביוסינתטית המפחיתה דרך פפטידים את הסיכון להתמרה סרטנית במערכת העיכול. | ||
| + | |||
| + | בזירה הטיפולית, הממשק בין טיפול כימי ובין המיקרוביום עשוי לקבל משמעות עם התקדמות הידע על אודות ההשפעה הפרמקוקינטית של המערך החיידקי על הטיפול התרופתי. רתימה מושכלת של פרוביוטיקה עשויה לשפר יעילות ולהפחית רעילות של מגוון תרופות בחולי סרטן המעי הגס. לדוגמה, התרופה אירינוטקאן - [[Irinotecan]] (קאמפטו - Campto) היא בעלת שיעור פגיעה מוקוזיאלי העומד על כ-40%, דבר המתבטא בשלשול ובסטומטיטיס. בתהליך ההתמרה התוך-תאי, אירינוטקן הופכת למטבוליט פעיל (38-SN) באמצעות האנזים קרבוקסיל אסטראז (carboxylesterase) בכבד. בהמשך, ה-38-SN חוברת לחומצה גלוקורונית ומומרת למטבוליט אינרטי (SN-38G) המתפנה מהגוף. חיידקי המעי הדק מייצרים את האנזים בטא-גלוקורונידאז שביכולתו להפריד את החומצה הגלוקורונית מה-SN-38G ובכך להגביר הן את פעילות התרופה והן את שיעור הפגיעה המוקוזיאלית שלה. כיווני חקירה של פעילות מעכבת אנזים בטא-גלוקורונידאז חיידקי הובילה לחקר פיטוכימיקלים שונים, בהם הפלבנואיד Baicalin המצוי בצמח הקערועית הסינית (Scutellaria baicalensis) המצוי יחד עם הצמחים ,Ziziphus jujuba Paeonia lactiflora ,Glycyrrhiza uralensis, בפורמולה PHY906 שהוזכרה מעלה. | ||
| + | |||
| + | דוגמה נוספת היא הפוטנציאל משפעל החיסון (immunomodulatory) של חיידקי המעי. עם התובנה שהגברת נוכחות תאי T בסביבת הגידול עשויה להגביר את היעילות של אימונותרפיה במיוחד בסרטן המעי הגס עם דרגה גבוהה של אי-יציבות גנומית (- Microsatellite Instability-High 20-15% - (MSI-H - מתן של פרוביוטיקה עשוי להיות אחת הדרכים להגברת יעילות הטיפול האימונותרפי. כך למשל, לסוגים ביפידובקטריום (Bifidobacterium) ולקטובאצילוס (Lactobacillus) יכולת להגביר נוכחות תאים חיסוניים באזור הגידול, ובכלל זה תאי +8 CD, ככל הנראה דרך שימוש במערכת העברת מסרים המנצלת תאים דנדריטים {{הערה|שם=הערה21|Zitvogel L, Daillere R, Roberti MP, et al. Anticancer effects of the microbiome and its products. Nat Rev Microbiol. 2017 Aug;15(8):465-478.}} {{הערה|שם=הערה22|Roy S, Trinchieri G. Microbiota: a key orchestrator of cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2017;17(5):271-285. Epub 2017 May 22.}} {{הערה|שם=הערה23|Johnson CH, Spilker ME, Goetz L, et al. Metabolite and microbiome interplay in cancer immunotherapy. Cancer Res. 2016 Nov;76(21):6146-52. Epub 2016 Oct 11.}}. מכאן, שלצד המניעה של היווצרות סרטן במעי הגס, ההשלכה שעשויה להיות למיקרוביום על מידת הצלחת הטיפול האימונותרפי מצריכה העמקה בהבנת ההשפעות ההדדיות בין האדם השלם (host), הסביבה הפנימית (microenvironment), והפרופיל המולקולרי-גנטי של הגידול עצמו. | ||
| + | |||
| + | ==אינטגרציה== | ||
| + | הרפואה המשלימה היא עוד אחד מכלי הנגינה בתזמורת האונקולוגית המודרנית, בצד הרפואה הפליאטיבית, המערך הפסיכואונקולוגי ושאר המערכים התומכים. היא אינה רעש רקע או חיידק מעי מיותר. אלא שבשונה מרישום תרופות אופיאטיות או מתן משחה לתסמונת כף יד-רגל (Hand Foot Syndrome), השימוש המושכל בשיטות טיפול מסורתיות במערכת בריאות מודרנית דורש הבנה טובה ומעמיקה יותר של יחס העלות/תועלת והסיכון/סיכוי של הטיפולים המשלימים בהינתן הטיפולים הקונבנציונליים. לצורך כך דרושים מחקרים הבודקים את השלם, לא פחות מאשר את סך חלקיו. מחקרים נוספים על כורכום, חשובים ככל שיהיו, לא יסייעו ביצירת שלם אחר. מחקרים הבודקים את השפעת האינטגרציה של הרפואה המשלימה עם הטיפול הקונבנציונלי כבר מן הרגע הראשון, ולא בתגובה לתסמין מסוים, עשויים להפתיע אותנו וללמדנו שיש לחפש את האמת בעובדות, ולא בדעות. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 67: | שורה 55: | ||
| − | {{ייחוס| | + | {{ייחוס|ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן - היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה }} |
גרסה אחרונה מ־20:57, 21 ביולי 2018
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| רפואה משלימה וסרטן המעי הגס | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ||
Diagram of the stomach, colon, and rectum
| ||
| ICD-10 | Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21. | |
| ICD-9 | 153.0 | |
| יוצר הערך | ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול תומך בחולי סרטן המעי הגס
מבוא
המונח רפואה משלימה (Complementary Medicine) מאגד בתוכו שיטות טיפול שאינן תרופתיות ושהתאוריות המנסות להסבירן "אלטרנטיביות" לאלו הקונבנציונליות (לדוגמה, Qi - "אנרגיה" ברפואה הסינית). בהקשר של סרטן המעי הגס, מוסכם שהרפואה "האלטרנטיבית" איננה מהווה אלטרנטיבה לרפואה הקונבנציונלית, וכן שהמונח "משלימה" אין כוונתו חלק מהטיפול המשלים (אדג'ובנטי - adjuvant) במובן האונקולוגי הקלאסי.
אם כן, מדובר בגישה כוללנית, אינטגרטיבית, המבקשת לשלב באופן מושכל בין עולמות התוכן הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, ובין גוף ונפש לתמיכה בחולה ולגיוס חוכמת הריפוי של הגוף. תפיסת עולם משולבת זו היא שנתנה לתחום את שמו העכשווי - Integrative Medicine - תוך שימת דגש גם על בריאות ולא רק על רפואה וחולי, כפי שבא לידי ביטוי בשינוי שמו של התחום מ-CAM (Complementary & Alternative Medicine) ל-CIH (Complementary & Integrative Health) על ידי המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית - NIH (National Institutes of Health) [1].
מאחר שמחקרים שונים מראים כי עד 75% מהחולים בסרטן המעי הגס משתמשים ברפואה אינטגרטיבית [2] לאחר אבחון מחלתם ובתקופת הטיפולים, חשוב שהצוותים המטפלים יכירו את התחום וישתפו פעולה עם יחידות לרפואה משלימה במכונים האונקולוגיים במטרה לסייע לחולים ולבני משפחותיהם להיות צרכנים נבונים של שירותי בריאות [3]. ברוח זו הסקירה שלהלן מציגה חמישה תחומים עיקריים של עניין קליני ומחקרי, בשילוב של רפואה משלימה בסרטן המעי הגס - תזונה, צמחי מרפא, דיקור, גוף-נפש ומיקרוביום.
תזונה
ידוע כי אחד המרכיבים התזונתיים החשובים ביותר במניעת התפתחות סרטן המעי הגס הוא ריכוז הסיבים התזונתיים. סיבים אלו פועלים במספר מנגנונים להפחתת התפתחות סרטן המעי הגס, ובהם ראויים לציון במיוחד: הפחתת ריכוז מקומי במעי של חומרים קרצינוגניים, חיסוניות מקומית טובה יותר, היותם פרה-ביוטיקה התורמת למיקרוביום עשיר וחיוני, וקישורם לנוגדי חמצון המשתחררים במעי. בסקירת מחקרים משנת 2015 הוצגה ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית, העשירה בסיבים תזונתיים, על שכיחות סוגי סרטן שונים ועל תמותה מהמחלה[4]. שני מחקרי עוקבה ושלושה מחקרי מקרה-ביקורת הראו קשר הפוך מובהק סטטיסטית בין דיאטה ים תיכונית ובין שכיחות סרטן המעי הגס. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שסיכמה 56 מחקרי תצפית שכללו יחד 1,700,000 משתתפים, הראתה כי היענות גבוהה יותר לעקרונות הדיאטה הים תיכונית תרמה להפחתה של 13% בממוצע של תמותה מכל סוגי הסרטן, ולירידה של 15% בשכיחות סרטן המעי הגס. לעומת זאת, בקרב מחלימים מסרטן לא נמצא קשר משמעותי בין דבקות בתזונה הים תיכונית ובין הפחתת הסיכון להישנות המחלה [5].
בנוגע לבשר, בדוח שפרסמה הקרן העולמית לחקר הסרטן (WCRF - World Cancer Research Fund) בשנת 2011 הוצגו עדויות משכנעות לכך שצריכת בשר בקר ובשר מעובד מגבירה את הסיכון להתפתחות סרטן המעי הגס [6]. ואכן, מטה-אנליזה הראתה עלייה של כ-20% בממוצע בסיכון לממאירות עבור כל 100 גרם של בשר בקר או 50 גרם של בשר מעובד הנצרכים מדי יום [7]. הוצע כי המנגנונים העשויים להוות בסיס לקשר הם פגיעה במארג הטבעי של אוכלוסיית חיידקי המעי המשמשים כקו ההגנה העיקרי במעי, תכולת ברזל מסוג הם (Heme) הקשור ביצירת תרכובות קרצינוגניות, ובמקרה של בשר מעובד - החומרים המשמרים. נמצא גם כי בישול בשר בטמפרטורה גבוהה גורם ליצירת תוצרי לוואי הקשורים בתהליך הסרטני.
בכנס 2017 של החברה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO - American Society of Clinical Oncology) ניתנה התייחסות להשפעת אורחות חיים בריאים על מדדי הישרדות שונים:OS (overall survival) ;DFS (diseasefree survival); ו- PFS (progression-free survival). מחקר תצפיתי עקב אחרי קרוב ל-1,000 חולי סרטן מעי גס בשלב III שקיבלו טיפול מונע (אדג'ובנטי). בתחילת המחקר המשתתפים קיבלו שאלון להערכת אורח חייהם מבחינת תזונה נבונה (יותר פירות, ירקות ודגנים מלאים ופחות בשר בקר ובשר מעובד), שמירה על משקל גוף תקין ועיסוק בפעילות גופנית. לאחר שבע שנות מעקב נמצא בבירור שחולים ששמרו על משקל גוף תקין, עסקו בפעילות גופנית והרבו באכילת מגוון מזונות צמחיים מלאים חיו יותר שנים ללא התקדמות המחלה וזכו לתקופת שרידות ארוכה יותר [8].
צמחי מרפא
סקירת Cochrane[9] של צמחי מרפא סיניים בסרטן המעי הגס שכללה מחקרים מבוקרים בהם הושוו התוצאות בחולים שקיבלו כימותרפיה בלבד לעומת חולים שקיבלו כימותרפיה עם פורמולות סיניות מבוססות צמח האסטרגלוס (/Huang Qi Astraglus), נמצא שהחולים שקיבלו את תערובות הצמחים סבלו פחות מנויטרופניה והתאפיינו בספירת לימפוציטים מסוג T גבוהה יותר. בסקירה זו לא דווח שהצמחים הסיניים פגעו ביעילות הטיפול הקונבנציונלי. PHY906, היא פורמולה צמחית אחרת שנבדקה במחקר מודרני בהקשר של טיפול בסרטן המעי הגס. הפורמולה, שהיא תערובת של ארבעה צמחי מרפא, נמצאת בשימוש ברפואה הסינית במשך 1,8000 שנה, ובמחקרים ראשוניים שנעשו בחולי סרטן מעי גס מתקדם המקבלים טיפול ב-FOLFIRI (leucovorin, 5-FU, irinotecan) [10] כמו גם בחולים אחרים המקבלים טיפול מכוונן מטרה [11]. הפורמולה לא זו בלבד שאיננה פוגעת בפרמקוקינטיקה של התרופות הכימיות, ולא זו בלבד שמקטינה את חומרת תופעות הלוואי של מערכת העיכול הנובעות מהטיפול [12], אלא אף עשויה להשפיע באופן חיובי וייחודי על הסביבה הדלקתית בה נמצא הסרטן [13]. עם זאת, הצמח בה"א הידיעה, שמושך את תשומת הלב של הקהילה המדעית בהקשר של גידולי מערכת העיכול ולא רק בגלל ההשפעה האנטי-דלקתית שלו, הוא הכורכום (Curcuma longa) ונגזרת פוליפנולית המופקת מהשורש שלו - כורכומין. מחקרי מעבדה הראו שלכורכומין השפעה בולמת על שגשוג רקמת הגידול על ידי התערבות בשלבי חלוקת התא, השריית מוות תאי מתוכנת של תאי גידול ללא השפעה על תאים תקינים, עיכוב תהליך יצירת כלי דם חדשים המשמשים להזנת רקמת הסרטן, עיכוב גורמים מתווכי דלקת וכן גורמי גדילה שונים הקשורים בתהליך הסרטני [14]. אלא שאין עדיין מחקרים קליניים מבוקרים היטב המצביעים על היעילות של כורכום בחולים עם סרטן מעי גס מתקדם, בין השאר מאחר שהמינון, צורת ההכנה ומידת הספיגה של הכורכום נחקרו באופן חלקי בלבד.
דיקור סיני (אקופונקטורה)
Ng וחבריו מצאו כי דיקור סיני, לעומת דיקור דמה (sham) ולעומת טיפול קונבנציונלי ללא דיקור (standard of care) הפחית באופן מובהק סטטיסטי את משך האילאוס (ileus) שלאחר ניתוח לפרוסקופי לסרטן המעי הגס, קיצר את פרק הזמן עד שהחולה החל לזוז, הקטין את צריכת התרופות משככות הכאב שלאחר הניתוח, וקיצר את משך האשפוז [15]. מחקרים ראשוניים אחרים [16] הראו שלדיקור יש מקום גם בטיפול בנוירופטיה היקפית משנית לכימותרפיה - CIPN (Chemotherapy-induced peripheral neuropathy), למרות שלא בכל המקרים היה מתאם בין הדיווח של החולים על שיפור קליני ובין שיפור בהולכה העצבית [17]. בעוד שלדיקור ולתוספי תזונה כגון ויטמין E, L-glutamine, אומגה-3, חומצה אלפא-ליפואית וויטמינים מקבוצה B, תיתכן השפעה חיובית על CIPN[18], אין עדיין מחקר פאזה III המדגים את היעילות של דיקור ב-CIPN. מאחר וחולי סרטן מעי גס רבים סובלים במיוחד במהלך הטיפול הכימי גם מתלונות נוספות כגון בחילות, תשישות, ירידה בספירות הדם, ירידה בתיאבון וכיו"ב, הטיפול במרפאה האינטגרטיבית בדיקור לא מתמקד בתסמין בודד כפי שנבדק במחקרי התערבות בהקצאה אקראית (RCT randomized controlled trial -), אלא בסך איכות החיים של המטופל.
גוף-נפש
חולי סרטן רבים, ובכלל זה סרטן המעי הגס, חווים עקה נפשית רבה סביב אבחנת המחלה, הטיפול בה וההחלמה ממנה. לכן התערבויות גוף-נפש הן חלק חשוב ממה שיש לרפואה המשלימה להציע לחולים. במחקר RCT[19] הושוו התוצאים בין קבוצת ביקורת של חולי סרטן המעי הגס שקיבלה טיפול סטנדרטי סביב הניתוח, ובכלל זה פרה-מדיקציה, ובין קבוצת מחקר שתרגלה דמיון מודרך לפני הניתוח ולאחריו. נמצא שהקבוצה שתרגלה דמיון מודרך סבלה באופן מובהק סטטיסטי ומשמעותי קליני מפחות חרדה, כאב וצריכת תרופות נרקוטיות בהשוואה לקבוצת הביקורת. מחקרים אחרים הראו את היעילות של שיטות טיפול גוף-נפש אחרות דוגמת mindfulness (קשיבות) בחולים עם סרטן מתקדם [20]. לאור העלות האפסית של טיפולי גוף-נפש בהשוואה לטיפולים תרופתיים, העובדה שהם מעצימים את החולים ושבני משפחה יכולים להשתתף אף הם בתרגול, וכן הבטיחות הרבה שלהם, אנו רואים חשיבות בהזמנה של כל חולה סרטן מעי גס חדש להתנסות בטיפול ולתרגלו בעת הצורך תרגול עצמי (לדוגמה, תרגול נשימות בעת כאב בבית).
מיקרוביום
למיקרוביום תפקיד מרכזי בשמירת בריאות מערכת העיכול, ובכלל זה ככל הנראה גם תרומה למניעת היווצרות סרטן המעי הגס. האונקוביום (oncobiome), כפי שהוא מכונה לעיתים, נחקר בקשת רחבה של היבטים בסרטן המעי הגס, מאטיולוגיה הקשורה בחוסר איזון בפלורת המעי (dysbiosis) ועד לשיקום מערכת העיכול לאחר הטיפולים ומניעת הישנות המחלה. מחקרים רבים הראו כי החתימה המיקרובילית של חולי סרטן המעי הגס שונה בהשוואה לבריאים או לחולים במחלות מעי אחרות. במחקר עוקבה שבדק את התזונה של 45,241 גברים ונשים במשך 12 שנים, נמצא מתאם חיובי בין צריכה גבוהה של יוגורט מותסס להפחתה בסיכון לחלות בסרטן מעי גס, ככל הנראה משנית ליכולת של לקטובאצילוס אסידופילוס (Lactobacillus acidophilus) להשרות אפופטוזיס של תאי סרטן המעי הגס. זן זה, כמו גם הזנים לקטובצילוס קאסאי (Lactobacillus casei) ולקטובצילוס פאראקאסאי (Lactobacillus paracasei), הראו גם פעילות ביוסינתטית המפחיתה דרך פפטידים את הסיכון להתמרה סרטנית במערכת העיכול.
בזירה הטיפולית, הממשק בין טיפול כימי ובין המיקרוביום עשוי לקבל משמעות עם התקדמות הידע על אודות ההשפעה הפרמקוקינטית של המערך החיידקי על הטיפול התרופתי. רתימה מושכלת של פרוביוטיקה עשויה לשפר יעילות ולהפחית רעילות של מגוון תרופות בחולי סרטן המעי הגס. לדוגמה, התרופה אירינוטקאן - Irinotecan (קאמפטו - Campto) היא בעלת שיעור פגיעה מוקוזיאלי העומד על כ-40%, דבר המתבטא בשלשול ובסטומטיטיס. בתהליך ההתמרה התוך-תאי, אירינוטקן הופכת למטבוליט פעיל (38-SN) באמצעות האנזים קרבוקסיל אסטראז (carboxylesterase) בכבד. בהמשך, ה-38-SN חוברת לחומצה גלוקורונית ומומרת למטבוליט אינרטי (SN-38G) המתפנה מהגוף. חיידקי המעי הדק מייצרים את האנזים בטא-גלוקורונידאז שביכולתו להפריד את החומצה הגלוקורונית מה-SN-38G ובכך להגביר הן את פעילות התרופה והן את שיעור הפגיעה המוקוזיאלית שלה. כיווני חקירה של פעילות מעכבת אנזים בטא-גלוקורונידאז חיידקי הובילה לחקר פיטוכימיקלים שונים, בהם הפלבנואיד Baicalin המצוי בצמח הקערועית הסינית (Scutellaria baicalensis) המצוי יחד עם הצמחים ,Ziziphus jujuba Paeonia lactiflora ,Glycyrrhiza uralensis, בפורמולה PHY906 שהוזכרה מעלה.
דוגמה נוספת היא הפוטנציאל משפעל החיסון (immunomodulatory) של חיידקי המעי. עם התובנה שהגברת נוכחות תאי T בסביבת הגידול עשויה להגביר את היעילות של אימונותרפיה במיוחד בסרטן המעי הגס עם דרגה גבוהה של אי-יציבות גנומית (- Microsatellite Instability-High 20-15% - (MSI-H - מתן של פרוביוטיקה עשוי להיות אחת הדרכים להגברת יעילות הטיפול האימונותרפי. כך למשל, לסוגים ביפידובקטריום (Bifidobacterium) ולקטובאצילוס (Lactobacillus) יכולת להגביר נוכחות תאים חיסוניים באזור הגידול, ובכלל זה תאי +8 CD, ככל הנראה דרך שימוש במערכת העברת מסרים המנצלת תאים דנדריטים [21] [22] [23]. מכאן, שלצד המניעה של היווצרות סרטן במעי הגס, ההשלכה שעשויה להיות למיקרוביום על מידת הצלחת הטיפול האימונותרפי מצריכה העמקה בהבנת ההשפעות ההדדיות בין האדם השלם (host), הסביבה הפנימית (microenvironment), והפרופיל המולקולרי-גנטי של הגידול עצמו.
אינטגרציה
הרפואה המשלימה היא עוד אחד מכלי הנגינה בתזמורת האונקולוגית המודרנית, בצד הרפואה הפליאטיבית, המערך הפסיכואונקולוגי ושאר המערכים התומכים. היא אינה רעש רקע או חיידק מעי מיותר. אלא שבשונה מרישום תרופות אופיאטיות או מתן משחה לתסמונת כף יד-רגל (Hand Foot Syndrome), השימוש המושכל בשיטות טיפול מסורתיות במערכת בריאות מודרנית דורש הבנה טובה ומעמיקה יותר של יחס העלות/תועלת והסיכון/סיכוי של הטיפולים המשלימים בהינתן הטיפולים הקונבנציונליים. לצורך כך דרושים מחקרים הבודקים את השלם, לא פחות מאשר את סך חלקיו. מחקרים נוספים על כורכום, חשובים ככל שיהיו, לא יסייעו ביצירת שלם אחר. מחקרים הבודקים את השפעת האינטגרציה של הרפואה המשלימה עם הטיפול הקונבנציונלי כבר מן הרגע הראשון, ולא בתגובה לתסמין מסוים, עשויים להפתיע אותנו וללמדנו שיש לחפש את האמת בעובדות, ולא בדעות.
ביבליוגרפיה
- ↑ National Institutes of Health - National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, Alternative, or Integrative Health: What's in a Name? [Internet]. 2016 [updated June 2016]. [Accessed July 7, 2017]. Available from: https://nccih.nih.gov/health/integrative-health.
- ↑ Sewitch MJ, Rajput Y. A literature review of complementary and alternative medicine use by colorectal cancer patients. Complement Ther Clin Pract. 2010 Feb;16(1):52-6. Epub 2009 Oct 25.
- ↑ Caspi O. Do's and don'ts in the establishment of an integrative medicine service in the public health care system - challenges and insights. Harefuah. 2015;154(3):187-91.
- ↑ Schwingshackl L, Hoffmann G. Does a Mediterranean- type diet reduce cancer risk? Current Nutrition Reports. 2016;5:9-17. Epub 2015 Sep 23.
- ↑ Schwingshackl L, Hoffmann G. Adherence to Mediterranean diet and risk of cancer: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Medicine. 2015 Dec;4(12):1933-47. Epub 2015 Oct 16.
- ↑ World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report: Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. Washington DC: WCRF; 2011 May. Available from: http://www.wcrf.org/sites/ default/files/Colorectal-Cancer-2011-Report.pdf
- ↑ Song M, Garrett WS, Chan AT. Nutrients, foods, and colorectal cancer prevention. Gastroenterology. 2015 May;148(6):1244-1260.e16. Epub 2015 Jan 6.
- ↑ American Society of Clinical Oncology (ASCO). Chance of colon cancer recurrence nearly cut in half in people who eat nuts. [Press release]. ASCO, 18 May 2017.
- ↑ Taixiang W, Munro AJ, Guanjian L. Chinese medical herbs for chemotherapy side effects in colorectal cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1)CD004540.
- ↑ Kummar S, Copur MS, Rose M, et al. A phase I study of the Chinese herbal medicine PHY906 as a modulator of irinotecan-based chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011 Jun;10(2):85-96. Epub 2011 Apr 22.
- ↑ Lam W, Jiang Z, Guan F, et al. PHY906(KD018), an adjuvant based on a 1800-year-old Chinese medicine, enhanced the anti-tumor activity of sorafenib by changing the tumor microenvironment. Sci. Rep. 2015 Mar 30;5:9384.
- ↑ Lam W, Bussom S, Guan F, et al. The four-herb Chinese medicine PHY906 reduces chemotherapy- induced gastrointestinal toxicity. Sci Transl Med. 2010 Aug;2(45):45ra59.
- ↑ Wang E, Bussom S, Chen J, et al. Interaction of a traditional Chinese Medicine (PHY906) and CPT-11 on the inflammatory process in the tumor microenvironment. BMC Med Genomics. 2011 May 11;4:38.
- ↑ Hutchins-Wolfbrandt A, Mistry AM. Dietary turmeric potentially reduces the risk of cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(12):3169-73.
- ↑ Ng SS, Leung WW, Mak TW, et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Gastroenterology. 2013 Feb;144(2):307-13.e1. Epub 2012 Nov 6.
- ↑ Xu WR, Hua BJ, Hou W. Clinical randomized controlled study on acupuncture for treatment of peripheral neuropathy induced by chemotherapeutic drugs. Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Jun;30(6):457-60. [Chinese]
- ↑ Schroeder S, Meyer-Hamme G, Epplee S. Acupuncture for chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupunct Med. 2012 Mar;30(1):4-7. Epub 2011 Dec 5.
- ↑ Brami C, Bao T, Deng G. Natural products and complementary therapies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Feb;98:325-34. Epub 2015 Nov 23.
- ↑ Tusek DL, Church JM, Strong SA, et al. Guided imagery: a significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1997 Feb;40(2):172-8.
- ↑ Lengacher CA, Kip KE, Barta M, et al. A pilot study evaluating the effect of mindfulness-based stress reduction on psychological status, physical status, salivary cortisol, and interleukin-6 among advanced- stage cancer patients and their caregivers. J Holist Nurs. 2012 Sep;30(3):170-85. Epub 2012 Mar 21.
- ↑ Zitvogel L, Daillere R, Roberti MP, et al. Anticancer effects of the microbiome and its products. Nat Rev Microbiol. 2017 Aug;15(8):465-478.
- ↑ Roy S, Trinchieri G. Microbiota: a key orchestrator of cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2017;17(5):271-285. Epub 2017 May 22.
- ↑ Johnson CH, Spilker ME, Goetz L, et al. Metabolite and microbiome interplay in cancer immunotherapy. Cancer Res. 2016 Nov;76(21):6146-52. Epub 2016 Oct 11.
קישורים חיצוניים
- במה עמוד 148
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עופר כספי, ענבל דרסלר, צביקה ראובן - היחידה לרפואה אינטגרטיבית, מרכז דוידוף, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה