רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of comprehensive Therapy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
_{המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.}

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #13: רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of comprehensive Therapy

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה

לאחר שעסקנו בביסוס האמון, בהסכמה על האבחנה הכוללנית ועל החוזה הטיפולי, הפרק הנוכחי דן בפילוסופיה טיפולית, באסטרטגיה טיפולית ובסגנונות טיפול שונים, כהקדמה כללית לנושא הטיפול. בפרקים העוקבים נתייחס לסוגי התערבות מוגדרים המשולבים בטיפול שבגישת הרפואה השלמה.

הגדרת טיפול

משמעות הטיפול לפי המילון, היא להשגיח, לדאוג למישהו ולעזור לו להתפתח.

באנגלית קיים הביטוי to take care - ‏caring שדומה לביטוי לדאוג למישהו. המילה דאגה היא קרובה מדי למילה חרדה ולכן לא ממש מתאימה לנושא הטיפול. כאשר אנו מתייחסים לטיפול רפואי, פעמים רבות ההתייחסות היא יותר במובן "הטכני" של "פתרון בעיות". החלק האנושי של הטיפול, הקרוב יותר לביטוי "לדאוג למישהו" המקפל בתוכו גם אמפטיה, חמלה וסעד הולך ונמוג בלחץ הטכנולוגיה המשתכללת, ומיזמי הזנק (סטארט-אפ) המבטיחים להחליף את מקום המטפל בבינה מלאכותית, במכונות וברובוטים.

למעשה, קו הטיפול הראשון הוא הטיפול העצמי, שמתפתח מרגע שהתבגרנו והתרחקנו מהמשפחה הקרובה. משחר ילדותנו למדנו לפנות בכל מצוקה גופנית או רגשית לאם או לקרובים המשמעותיים בחיינו. כמעט בכל התרבויות, כאשר הילד נופל ונחבל, ממהרת אליו אימו, מרימה אותו ומחבקת אותו תוך מלמול מילות הרגעה ואהבה. יסוד זה של מגע וחמלת האם מוטבע בנו בתחילת חיינו אך מלווה אותנו כצורך אותנטי לאורך כל חיינו. כל המטפלים בבני אדם חייבים להפנים את חשיבות הצורך הבסיסי באהדה, מגע וחמלה שבלעדיהם לא ייתכן טיפול יעיל ושלם.

בהמשך, מופיע שלב בחיי המשפחה, המושפע מגיל ומהמצב הפסיכוסוציאלי שבו מחליטה המשפחה או אחד מחבריה לבקש עזרה מחוץ למשפחה. שלב זה משתנה מאוד ממשפחה לרעותה ומתקופה לתקופה בקרב אותה משפחה. ההחלטות מתי לפנות, בשל מה ואל מי, נקבעות בהתאם לתרבות ולחינוך ובהתאם למשאבים של המשפחה ושל הקהילה באותה עת (Griffith & Griffith 1994, Rolland 1994, Pollin 1995).

חלק מהפניות לעזרה חיצונית בנושאי כאב, סבל ומצוקה, מופנות לרופא. הרופא קיבל על עצמו את התפקיד החברתי של תמיכה בסובלים. באופן זה מתקיים חיבור תפקודי בין האדם שהחליט שהוא אכן זקוק לעזרה, לבין אדם אחר שנטל על עצמו את תפקיד "העוזר". עם זאת הדברים אינם פשוטים כלל ועיקר. הרופא נטל על עצמו את התפקיד ממניעיו שלו ולא עקב צו חברתי שהוטל עליו. כלומר שבעצם נטילת התפקיד, קימת בעצם הזדקקות של הרופא להיות נדרש/מחוזר ע"י אנשים המצויים ברמה תפקודית נמוכה יותר של "נצרך". ככל שנזכור זאת, נוכל להימנע (מטפל כמטופל) מתופעות הלוואי של הטיפול הרפואי. המודעות לנושא זה מחייבת צניעות ונכונות להתבוננות פנימית, העשויה להעצים את הרופא על אף שבתחילה תעורר התנגדות.

בעת הפנייה לרופא, נוצרת ציפייה טיפולית: האדם מדמה לעצמו את מהות העזרה שיקבל. מחקרים בפסיכולוגיה מצאו, שאצל שני שלישים מהמטופלים מתחילים להתרחש שינויים תרפויטיים בפרק הזמן החולף מקביעת המועד לבין הביקור הראשון אצל המטפל (O’Hanlon & Weiner-Davis 1989). העזרה יכולה להיתפס באופן מופשט - "הרופא יקשיב לי ויציע עזרה" או כדבר מוחשי ומוגדר - "הרופא יציע לי את התרופה שעזרה לי לפני שנה". נראה, שככל שברורה לפונה סיבת מצוקתו - "האבחנה העצמית" שהוזכרה בפרק רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה, כך יגברו הסיכויים שיצפה לעזרה מוחשית ומוגדרת מראש. הפונה מדמה לעצמו את הרופא מצליח להבין את הבעיה המוצגת, ומתוך הבנה זו, מקווה הפונה, יוצע לו המרפא המסתמך על הידע והניסיון של הרופא. לפיכך, הציפיה הטיפולית מהווה לרוב את השלב הראשון בטיפול העצמי. ככל שהרופא מסכים לאבחנה העצמית של המשפחה ולטיפול שהמשפחה תיארה לעצמה שיוצע לה, כך יתחזק שיתוף הפעולה ביניהם בטיפול מוצלח. בפעמים אחרות, הרופא ישכנע את המשפחה לבחור באבחנה ובטיפול אחרים. אי-הסכמה לגבי נושאים אלו, עלולה לגרור בעקבותיה חוסר שיתוף פעולה והחמרה במצב הבעיה/מחלה.

חשיבות רבה יש להבנת המכלול הקשור לפנייה לרופא: מדוע עכשיו? בגלל מה? מדוע דווקא אליו? וכד‘, כפי שהודגש בפרק רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא - The family, the patient and the physician, היא המאפשרת לרופא לחבור למשפחה בהבנת הבעיה מנקודת השקפתה שלה וכאמור גם לצפייה הטיפולית.

בתקופה המודרנית, כאשר המידע הרפואי מופץ בכלי התקשורת ובספרות, קיימת ציפייה טכנית לתפקיד הרופא. במערכות עמוסות, המטופלים חווים את העומס הקיים על הרופאים ומנסים להקל עליהם כביכול ולהביא "פתרון מן המוכן" כדי לחסוך זמן לעצמם ולרופא. הנטייה לראות ברופא "פותר בעיות" או "מוסכניק" של הגוף, במקום לראות בו את זה שמקשיב, דואג, מייעץ, משגיח ומעצים, מהווה קושי גדול בדרך לטיפול מוצלח. קשה לבדוק, מי משפיע על מי בגישה זו - המטופלים על הרופא או להיפך, הרופא העמוס שמנסה לשרוד ולא להישחק...

הרופאים רשאים להחליט ולהציע הרחבת הטיפול מ-CURE ועד ל-CARE: מפתרון מעשי הניתן לבעיה מסוימת, עד להפגנת עניין, אכפתיות ודאגה כוללנית למטופלים. בכל מקרה, יש לוודא שזו אכן גם הציפייה של המטופלים.

שלושת העקרונות המובילים בטיפול השלם

1. להציע עזרה כוללנית (ביופסיכוסוציאלית) לבעיה המוצגת תוך כדי שימוש "בשפת המשפחה", כלומר - לכוון את הטיפול לצרכים ולציפיות של הפונה ושל משפחתו, כך שהרגשתם - הגופנית והנפשית תשתפר. התנאי לכך הוא כשירות תפקודו של הרופא ומוכנותו להגיש טיפול מסוג זה (מבלי לשחוק את עצמו)
2. להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה
3. לנסות להשפיע על הגורמים שהביאו לפנייה אליו, כלומר לשפר את יכולת האבחון והטיפול העצמי של המשפחה, ובפעולה מעצימה זו לנסות לשנות את "הציפייה הטיפולית"

הצעת עזרה כוללנית בשפת המשפחה

הכוונת הצעות הטיפול לצורכי הפונה ומשפחתו ולציפיותיהם מהדקת את הקשר והאמון שבין הרופא למטופליו. הידוק הקשר יביא להצלחת הטיפול, שתשפיע באופן טבעי על חיזוק נוסף של הקשר ביניהם ועל רצף המשכי ופורה של היחסים (Gordon & Sterling, 1995).

הטיפול נקבע, אומנם, בהתאם לשיקול הדעת המקצועי והמצפוני של הרופא הראשוני, אך השיקול יכול להיות מקצועי עוד יותר, אם הקלינאי ישתף את המטופל ואת משפחתו בקבלת ההחלטות הנוגעות לחייהם ולבריאותם.

כפי שתואר בפרק רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל ובשני פרקי המשפחה, כבר מתחילת המפגש לומד הרופא את "שפת המשפחה", את ההקשר הרחב של הבעיה המוצגת ואת ציפיות המטופל ומשפחתו מהטיפול. ככל שישלב במהלך הצעת הטיפול את שפת המשפחה, כך ימצא בנקל את הדרך הטובה ביותר לשפר את הרגשתם של בני המשפחה. "שפתה" של המשפחה היא לרוב שפה לא-רפואית, שמעורבים בה אלמנטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. חלקם גלויים וחלקם נסתרים או מוסווים בביטויים פסבדו-רפואיים. (Jaber et al 1991) מצאו, שרבים מהמטופלים תולים את מקור בעייתם בסיבות פסיכוסוציאליות או ביופסיכוסוציאליות.

"אמא רוצה, שתשלח אותי לעשות צילום של הראש כדי לבדוק, אם יש לי סינוסיטיס, ושתתן לי אנטיביוטיקה".

משפט יחיד זה מלמד את הרופא על אודות המשפחה ו"שפתה". אפשר לשער על אודות תפקיד האם, מהי השפעתה על הבת שפנתה לרופא, מהו הידע "הרפואי" במשפחה לגבי סינוסיטיס. ייתכן שקיים פחד מ"משהו" שאינו סינוסיטיס - שאותו, כביכול, אמור הצילום לשלול. ניתן אף ללמוד מעט על אודות היחס לשירות הרפואי בכלל ולרופא בפרט, למשל הגישה הרואה ברופא סוג של "חנווני" שצריך לספק מצרך על פי רצון המטופל.

הפתרון המהיר במקרה כזה, ובעיקר כאשר הרופא עמוס, שחוק ולא פנוי רגשית, יכול להיות הפניה לצילום ומתן אנטיביוטיקה כפי שהתבקש. מנגד, ישנם הנעלבים מצורת הפנייה הזו ופותחים במאבק של כוח ויוקרה.

אחרים יתפנו להבין ולנסות לשנות את הציפייה הטיפולית, בין אם לפני או אחרי מתן טופס ההפניה לצילום. במקרה המוצג, ברור שההסבר חייב לשתף את "מקבלת ההחלטות הרפואיות במשפחה" כלומר האם, אפילו בשיחת טלפון:

"שלום יעל, הבנתי שאת חושבת שלבתך מתפתחת סינוסיטיס חיידקית ואת חוששת מתוצאותיה. תוכלי אולי להסביר לי מדוע את חושבת על אבחנה זו ומה החשש שלך?"

התעניינותו של הרופא בהיבטים הנרחבים של הבעיה הביורפואית המוצגת, מאפשרת לו, כזכור, להגיע לאבחנה השלמה. אם קיימת הסכמה, חשוב שיבנה את החוזה שבינו לבין הפונה כדי לבדוק את האפשרות שהצעותיו לטיפול יהיו מקובלות ורצויות.

"דר‘, תוכל אולי להפנות אותי לטיפול פיזיותרפי? יש לי כאבים עזים בכתף השמאלית".

"ברצון אפנה אותך. אך אולי תחילה אבדוק אותך כדי לוודא שפיזיותרפיה היt הטיפול המתאים!?"

"חבר המליץ לי לפנות אליך כשראה עד כמה אני סובל. אתה מבין דר', אני נמצא כעת במסגרת לא מסודרת... לא רגילה". "לא רגילה"

"אשתי סילקה אותי מהבית, ואני גר אצל חבר".

"צר לי! אני מבין שישנם עוד דברים שכואבים לך מלבד הכתף!"

"נכון, אך לא ידעתי שזה מעניין אותך..."

"דברים שקשורים בבריאותך ובאיכות החיים שלך מאד מעניינים אותי, תרגיש חופשי לפנות אליי בנושאים אלו".

המטופל סיפר לרופאו, כיצד בגד באשתו ונענש על ידיה ועד כמה "כואב לו הלב" על מה שעולל לה. לאחר שהקשיב לו ובדק אותו, הסביר הרופא, שמדובר בלב שסובל, ויש צורך בהתחלת טיפול "להרחבת עורקי הלב", בעזרת הפסקת עישון, פעילות גופנית כגון הליכות שתפרוקנה את המתח, ושיחות פיוס עם הרעייה. הוא בדק אותו בקפדנות כולל ביצוע אק"ג ולבסוף הציע למטופל להגיע לביקור הבא עם אשתו.

השילוב של הטיפול הפסיכוסוציאלי עם הטיפול הביורפואי מבטא בפועל את האינטגרציה הנדרשת, לפי Doherty, Baird & Becker (1986), בין המודל הביופסיכוסוציאלי ובין רפואת-המשפחה. הגישה האינטגרטיבית - גישת הרפואה השלמה, מציעה דרך טיפולית, שבה התרחשויות ביופסיכוסוציאליות מופיעות כל העת ומשפיעות על הפונה, על הרופא ועל ההקשר החברתי הרחב יותר ומושפעות מהם בו בעת. בבסיס הגישה תהיה תקשורת עם המטופלים ב"שפתם", ולא בשפה הרפואית הרגילה החסרה בחיבור של הגוף לנפש.

הבחירה בדרך התגובה והטיפול תלויה לרוב בפניותו ובמצבו הנפשי של הרופא, באמונותיו, עמדותיו וביכולתו המקצועית - כלומר ב"שפתו הטיפולית". הסתגלותו והתאמתו העצמית ל"מילייה" ול"שפת המשפחה" עשויים להביא להתקשרות רגשית של המטופלים לרופא.

להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה

להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה במושג העתיק "ראשית אל תזיק" (Primum non nocere) אנו מוצאים תורה שלמה. כאשר מדובר בגישת הרפואה השלמה, המושג מתרחב ומקיף נושאים אחדים:

• מניעת תופעות לוואי של תרופות, בדיקות וטיפולים אחרים. כולל הימנעות מ"רפואה ביתר" (המלצות של גופים כגון CHOOSING WISELY) – המלצה על בדיקות וטיפולים מיותרים
• אי מתן לגיטימציה לגרימת נזק עצמי ע"י המטופלים באמצעות טיפולים לא נכונים או באמצעות בדיקות פולשניות. לעיתים השיקול יכול להביא לבחירת הטיפול הפחות גרוע. (למשל במקרה שמטופל משוכנע כי הטיפול היחיד שיעזור לו הוא ניתוח דיסק לכאבי הגב בני היומיים שמהם הוא סובל)
• מניעת תלות מוגברת ברופא ובתרופות. כמו גם הימנעות מהפחתת בטחונו העצמי של הפונה ומהגברת חרדתו ממחלות
• הימנעות מעצות פסיכוסוציאליות שאינן מתאימות, שיכולות אומנם לעזור לבעיה אחת, אך מאידך, להחמיר בעיה אחרת
• מניעת אי הבנות או פירוש מוטעה לדברי הרופא. למשל באמצעות בדיקת המסר שהובן: "אני מבקשת לוודא שהסברתי נכון, אשמח לדעת מה הבנת ממני"

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc