רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of comprehensive Therapy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
_{המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.}

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #13: רפואה שלמה - יסודות הטיפול השלם - The foundations of comprehensive Therapy

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – רפואה שלמה

לאחר שעסקנו בביסוס האמון, בהסכמה על האבחנה הכוללנית ועל החוזה הטיפולי, הפרק הנוכחי דן בפילוסופיה טיפולית, באסטרטגיה טיפולית ובסגנונות טיפול שונים, כהקדמה כללית לנושא הטיפול. בפרקים העוקבים נתייחס לסוגי התערבות מוגדרים המשולבים בטיפול שבגישת הרפואה השלמה.

הגדרת טיפול

משמעות הטיפול לפי המילון, היא להשגיח, לדאוג למישהו ולעזור לו להתפתח.

באנגלית קיים הביטוי to take care - ‏caring שדומה לביטוי לדאוג למישהו. המילה דאגה היא קרובה מדי למילה חרדה ולכן לא ממש מתאימה לנושא הטיפול. כאשר אנו מתייחסים לטיפול רפואי, פעמים רבות ההתייחסות היא יותר במובן "הטכני" של "פתרון בעיות". החלק האנושי של הטיפול, הקרוב יותר לביטוי "לדאוג למישהו" המקפל בתוכו גם אמפטיה, חמלה וסעד הולך ונמוג בלחץ הטכנולוגיה המשתכללת, ומיזמי הזנק (סטארט-אפ) המבטיחים להחליף את מקום המטפל בבינה מלאכותית, במכונות וברובוטים.

למעשה, קו הטיפול הראשון הוא הטיפול העצמי, שמתפתח מרגע שהתבגרנו והתרחקנו מהמשפחה הקרובה. משחר ילדותנו למדנו לפנות בכל מצוקה גופנית או רגשית לאם או לקרובים המשמעותיים בחיינו. כמעט בכל התרבויות, כאשר הילד נופל ונחבל, ממהרת אליו אימו, מרימה אותו ומחבקת אותו תוך מלמול מילות הרגעה ואהבה. יסוד זה של מגע וחמלת האם מוטבע בנו בתחילת חיינו אך מלווה אותנו כצורך אותנטי לאורך כל חיינו. כל המטפלים בבני אדם חייבים להפנים את חשיבות הצורך הבסיסי באהדה, מגע וחמלה שבלעדיהם לא ייתכן טיפול יעיל ושלם.

בהמשך, מופיע שלב בחיי המשפחה, המושפע מגיל ומהמצב הפסיכוסוציאלי שבו מחליטה המשפחה או אחד מחבריה לבקש עזרה מחוץ למשפחה. שלב זה משתנה מאוד ממשפחה לרעותה ומתקופה לתקופה בקרב אותה משפחה. ההחלטות מתי לפנות, בשל מה ואל מי, נקבעות בהתאם לתרבות ולחינוך ובהתאם למשאבים של המשפחה ושל הקהילה באותה עת (Griffith & Griffith 1994, Rolland 1994, Pollin 1995).

חלק מהפניות לעזרה חיצונית בנושאי כאב, סבל ומצוקה, מופנות לרופא. הרופא קיבל על עצמו את התפקיד החברתי של תמיכה בסובלים. באופן זה מתקיים חיבור תפקודי בין האדם שהחליט שהוא אכן זקוק לעזרה, לבין אדם אחר שנטל על עצמו את תפקיד "העוזר". עם זאת הדברים אינם פשוטים כלל ועיקר. הרופא נטל על עצמו את התפקיד ממניעיו שלו ולא עקב צו חברתי שהוטל עליו. כלומר שבעצם נטילת התפקיד, קימת בעצם הזדקקות של הרופא להיות נדרש/מחוזר ע"י אנשים המצויים ברמה תפקודית נמוכה יותר של "נצרך". ככל שנזכור זאת, נוכל להימנע (מטפל כמטופל) מתופעות הלוואי של הטיפול הרפואי. המודעות לנושא זה מחייבת צניעות ונכונות להתבוננות פנימית, העשויה להעצים את הרופא על אף שבתחילה תעורר התנגדות.

בעת הפנייה לרופא, נוצרת ציפייה טיפולית: האדם מדמה לעצמו את מהות העזרה שיקבל. מחקרים בפסיכולוגיה מצאו, שאצל שני שלישים מהמטופלים מתחילים להתרחש שינויים תרפויטיים בפרק הזמן החולף מקביעת המועד לבין הביקור הראשון אצל המטפל (O’Hanlon & Weiner-Davis 1989). העזרה יכולה להיתפס באופן מופשט - "הרופא יקשיב לי ויציע עזרה" או כדבר מוחשי ומוגדר - "הרופא יציע לי את התרופה שעזרה לי לפני שנה". נראה, שככל שברורה לפונה סיבת מצוקתו - "האבחנה העצמית" שהוזכרה בפרק רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה, כך יגברו הסיכויים שיצפה לעזרה מוחשית ומוגדרת מראש. הפונה מדמה לעצמו את הרופא מצליח להבין את הבעיה המוצגת, ומתוך הבנה זו, מקווה הפונה, יוצע לו המרפא המסתמך על הידע והניסיון של הרופא. לפיכך, הציפיה הטיפולית מהווה לרוב את השלב הראשון בטיפול העצמי. ככל שהרופא מסכים לאבחנה העצמית של המשפחה ולטיפול שהמשפחה תיארה לעצמה שיוצע לה, כך יתחזק שיתוף הפעולה ביניהם בטיפול מוצלח. בפעמים אחרות, הרופא ישכנע את המשפחה לבחור באבחנה ובטיפול אחרים. אי-הסכמה לגבי נושאים אלו, עלולה לגרור בעקבותיה חוסר שיתוף פעולה והחמרה במצב הבעיה/מחלה.

חשיבות רבה יש להבנת המכלול הקשור לפנייה לרופא: מדוע עכשיו? בגלל מה? מדוע דווקא אליו? וכד‘, כפי שהודגש בפרק רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא - The family, the patient and the physician, היא המאפשרת לרופא לחבור למשפחה בהבנת הבעיה מנקודת השקפתה שלה וכאמור גם לצפייה הטיפולית.

בתקופה המודרנית, כאשר המידע הרפואי מופץ בכלי התקשורת ובספרות, קיימת ציפייה טכנית לתפקיד הרופא. במערכות עמוסות, המטופלים חווים את העומס הקיים על הרופאים ומנסים להקל עליהם כביכול ולהביא "פתרון מן המוכן" כדי לחסוך זמן לעצמם ולרופא. הנטייה לראות ברופא "פותר בעיות" או "מוסכניק" של הגוף, במקום לראות בו את זה שמקשיב, דואג, מייעץ, משגיח ומעצים, מהווה קושי גדול בדרך לטיפול מוצלח. קשה לבדוק, מי משפיע על מי בגישה זו - המטופלים על הרופא או להיפך, הרופא העמוס שמנסה לשרוד ולא להישחק...

הרופאים רשאים להחליט ולהציע הרחבת הטיפול מ-CURE ועד ל-CARE: מפתרון מעשי הניתן לבעיה מסוימת, עד להפגנת עניין, אכפתיות ודאגה כוללנית למטופלים. בכל מקרה, יש לוודא שזו אכן גם הציפייה של המטופלים.

שלושת העקרונות המובילים בטיפול השלם

1. להציע עזרה כוללנית (ביופסיכוסוציאלית) לבעיה המוצגת תוך כדי שימוש "בשפת המשפחה", כלומר - לכוון את הטיפול לצרכים ולציפיות של הפונה ושל משפחתו, כך שהרגשתם - הגופנית והנפשית תשתפר. התנאי לכך הוא כשירות תפקודו של הרופא ומוכנותו להגיש טיפול מסוג זה (מבלי לשחוק את עצמו)
2. להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה
3. לנסות להשפיע על הגורמים שהביאו לפנייה אליו, כלומר לשפר את יכולת האבחון והטיפול העצמי של המשפחה, ובפעולה מעצימה זו לנסות לשנות את "הציפייה הטיפולית"

הצעת עזרה כוללנית בשפת המשפחה

הכוונת הצעות הטיפול לצורכי הפונה ומשפחתו ולציפיותיהם מהדקת את הקשר והאמון שבין הרופא למטופליו. הידוק הקשר יביא להצלחת הטיפול, שתשפיע באופן טבעי על חיזוק נוסף של הקשר ביניהם ועל רצף המשכי ופורה של היחסים (Gordon & Sterling, 1995).

הטיפול נקבע, אומנם, בהתאם לשיקול הדעת המקצועי והמצפוני של הרופא הראשוני, אך השיקול יכול להיות מקצועי עוד יותר, אם הקלינאי ישתף את המטופל ואת משפחתו בקבלת ההחלטות הנוגעות לחייהם ולבריאותם.

כפי שתואר בפרק רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל ובשני פרקי המשפחה, כבר מתחילת המפגש לומד הרופא את "שפת המשפחה", את ההקשר הרחב של הבעיה המוצגת ואת ציפיות המטופל ומשפחתו מהטיפול. ככל שישלב במהלך הצעת הטיפול את שפת המשפחה, כך ימצא בנקל את הדרך הטובה ביותר לשפר את הרגשתם של בני המשפחה. "שפתה" של המשפחה היא לרוב שפה לא-רפואית, שמעורבים בה אלמנטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. חלקם גלויים וחלקם נסתרים או מוסווים בביטויים פסבדו-רפואיים. (Jaber et al 1991) מצאו, שרבים מהמטופלים תולים את מקור בעייתם בסיבות פסיכוסוציאליות או ביופסיכוסוציאליות.

"אמא רוצה, שתשלח אותי לעשות צילום של הראש כדי לבדוק, אם יש לי סינוסיטיס, ושתתן לי אנטיביוטיקה".

משפט יחיד זה מלמד את הרופא על אודות המשפחה ו"שפתה". אפשר לשער על אודות תפקיד האם, מהי השפעתה על הבת שפנתה לרופא, מהו הידע "הרפואי" במשפחה לגבי סינוסיטיס. ייתכן שקיים פחד מ"משהו" שאינו סינוסיטיס - שאותו, כביכול, אמור הצילום לשלול. ניתן אף ללמוד מעט על אודות היחס לשירות הרפואי בכלל ולרופא בפרט, למשל הגישה הרואה ברופא סוג של "חנווני" שצריך לספק מצרך על פי רצון המטופל.

הפתרון המהיר במקרה כזה, ובעיקר כאשר הרופא עמוס, שחוק ולא פנוי רגשית, יכול להיות הפניה לצילום ומתן אנטיביוטיקה כפי שהתבקש. מנגד, ישנם הנעלבים מצורת הפנייה הזו ופותחים במאבק של כוח ויוקרה.

אחרים יתפנו להבין ולנסות לשנות את הציפייה הטיפולית, בין אם לפני או אחרי מתן טופס ההפניה לצילום. במקרה המוצג, ברור שההסבר חייב לשתף את "מקבלת ההחלטות הרפואיות במשפחה" כלומר האם, אפילו בשיחת טלפון:

"שלום יעל, הבנתי שאת חושבת שלבתך מתפתחת סינוסיטיס חיידקית ואת חוששת מתוצאותיה. תוכלי אולי להסביר לי מדוע את חושבת על אבחנה זו ומה החשש שלך?"

התעניינותו של הרופא בהיבטים הנרחבים של הבעיה הביורפואית המוצגת, מאפשרת לו, כזכור, להגיע לאבחנה השלמה. אם קיימת הסכמה, חשוב שיבנה את החוזה שבינו לבין הפונה כדי לבדוק את האפשרות שהצעותיו לטיפול יהיו מקובלות ורצויות.

"דר‘, תוכל אולי להפנות אותי לטיפול פיזיותרפי? יש לי כאבים עזים בכתף השמאלית".

"ברצון אפנה אותך. אך אולי תחילה אבדוק אותך כדי לוודא שפיזיותרפיה היt הטיפול המתאים!?"

"חבר המליץ לי לפנות אליך כשראה עד כמה אני סובל. אתה מבין דר', אני נמצא כעת במסגרת לא מסודרת... לא רגילה". "לא רגילה"

"אשתי סילקה אותי מהבית, ואני גר אצל חבר".

"צר לי! אני מבין שישנם עוד דברים שכואבים לך מלבד הכתף!"

"נכון, אך לא ידעתי שזה מעניין אותך..."

"דברים שקשורים בבריאותך ובאיכות החיים שלך מאד מעניינים אותי, תרגיש חופשי לפנות אליי בנושאים אלו".

המטופל סיפר לרופאו, כיצד בגד באשתו ונענש על ידיה ועד כמה "כואב לו הלב" על מה שעולל לה. לאחר שהקשיב לו ובדק אותו, הסביר הרופא, שמדובר בלב שסובל, ויש צורך בהתחלת טיפול "להרחבת עורקי הלב", בעזרת הפסקת עישון, פעילות גופנית כגון הליכות שתפרוקנה את המתח, ושיחות פיוס עם הרעייה. הוא בדק אותו בקפדנות כולל ביצוע אק"ג ולבסוף הציע למטופל להגיע לביקור הבא עם אשתו.

השילוב של הטיפול הפסיכוסוציאלי עם הטיפול הביורפואי מבטא בפועל את האינטגרציה הנדרשת, לפי Doherty, Baird & Becker (1986), בין המודל הביופסיכוסוציאלי ובין רפואת-המשפחה. הגישה האינטגרטיבית - גישת הרפואה השלמה, מציעה דרך טיפולית, שבה התרחשויות ביופסיכוסוציאליות מופיעות כל העת ומשפיעות על הפונה, על הרופא ועל ההקשר החברתי הרחב יותר ומושפעות מהם בו בעת. בבסיס הגישה תהיה תקשורת עם המטופלים ב"שפתם", ולא בשפה הרפואית הרגילה החסרה בחיבור של הגוף לנפש.

הבחירה בדרך התגובה והטיפול תלויה לרוב בפניותו ובמצבו הנפשי של הרופא, באמונותיו, עמדותיו וביכולתו המקצועית - כלומר ב"שפתו הטיפולית". הסתגלותו והתאמתו העצמית ל"מילייה" ול"שפת המשפחה" עשויים להביא להתקשרות רגשית של המטופלים לרופא.

להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה

להימנע מלגרום נזק תוך כדי הגשת העזרה במושג העתיק "ראשית אל תזיק" (Primum non nocere) אנו מוצאים תורה שלמה. כאשר מדובר בגישת הרפואה השלמה, המושג מתרחב ומקיף נושאים אחדים:

• מניעת תופעות לוואי של תרופות, בדיקות וטיפולים אחרים. כולל הימנעות מ"רפואה ביתר" (המלצות של גופים כגון CHOOSING WISELY) – המלצה על בדיקות וטיפולים מיותרים
• אי מתן לגיטימציה לגרימת נזק עצמי ע"י המטופלים באמצעות טיפולים לא נכונים או באמצעות בדיקות פולשניות. לעיתים השיקול יכול להביא לבחירת הטיפול הפחות גרוע. (למשל במקרה שמטופל משוכנע כי הטיפול היחיד שיעזור לו הוא ניתוח דיסק לכאבי הגב בני היומיים שמהם הוא סובל)
• מניעת תלות מוגברת ברופא ובתרופות. כמו גם הימנעות מהפחתת בטחונו העצמי של הפונה ומהגברת חרדתו ממחלות
• הימנעות מעצות פסיכוסוציאליות שאינן מתאימות, שיכולות אומנם לעזור לבעיה אחת, אך מאידך, להחמיר בעיה אחרת
• מניעת אי הבנות או פירוש מוטעה לדברי הרופא. למשל באמצעות בדיקת המסר שהובן: "אני מבקשת לוודא שהסברתי נכון, אשמח לדעת מה הבנת ממני"

לא תמיד הדברים פשוטים וברורים, לדוגמא

כאשר רופא ממליץ על בדיקה תקופתית, כוונתו אכן טובה, אך עליו להביא בחשבון, שבפעולה כזו הוא עלול להגביר חרדה אצל מטופל מודאג. כאשר רופא אומר משפט כמו: "היית צריך לבוא אליי קודם!" מועבר לפונה מסר של תוכחה המשפיע על תחושת הביטחון שלו ושל משפחתו ומטיל ספק ביכולתם לפתור בעיות בעצמם ולהחליט, מתי לפנות לרופא. גישה המבוססת על אמירות מסוג זה עלולה להגביר את התלות ברופא.

אי הבנות או פירוש מוטעה של דבריו ושאלותיו של הרופא שכיחים בחיי היום-יום

לגב‘ מלה הייתה מטפלת שסייעה לה בבית ועודדה את רוחה הנכאה. גב‘ מלה הקשישה סבלה חודשים רבים מדיכאון קשה שריתק אותה למיטתה ומירר את חייה. המטפלת הבחינה באריזת תרופות חדשה וסגורה המונחת ללא שימוש ליד מיטת הקשישה.

"מה הם כדורים אלו?" שאלה את גב‘ מלה.

"אלו כדורים חדשים שהרופאה הפסיכיאטרית רשמה לי נגד דיכאון", אמרה הקשישה.

"אך אני רואה שאת לא נוטלת מהם?!"

"נכון!" ענתה חולת הדיכאון, "לפני שהרופאה רשמה לי אותם, היא שאלה אותי: "איך אני ישנה בלילה", ואני עניתי שבסדר, ואז היא נתנה לי אותם. היא כנראה פחדה שהכדורים האלו יפריעו לי לישון, ולכן רצתה לוודא שאני ישנה טוב לפני שהיא נותנת אותם. רק בבית נזכרתי שבעצם אני לא ישנה כל כך טוב והחלטתי בינתיים לא לקחת אותם, כדי שלא יפריעו לי לישון עוד יותר. זו רופאה טובה ולא נעים לי שהטעיתי אותה! כאשר השינה שלי תשתפר אתחיל לקחת אותם..."

היו אלו, כמובן, כדורים לטיפול בדיכאון שהיו אמורים לשפר את שנתה של גב‘ מלה.

כאשר הרופא שואל שאלה ואינו מסביר מדוע נשאלת שאלה זו, הוא מותיר למטופל להסיק את המסקנות שלו ובהתאם לכך את התייחסותו לטיפול.

(Baird & Doherty 1990) מזהירים גם מתופעות לוואי של הגישה המשפחתית עצמה. הם מציעים לא לשכוח את הפרט, כאשר מתייחסים למערכת המשפחתית או למערכת אחרת.

השפעה על ה"ציפייה הטיפולית"

השפעה על הציפייה הטיפולית נמצאת, למעשה, בבסיס הגישה של חינוך לבריאות ולטיפול עצמי. הרופא נוטל על עצמו את המשך תפקידה החינוכי של האם המעודדת את הילד שנפל: "תקום בעצמך, חמודי, ותתגבר על הכאב!" הרופא מנסה עד כמה שאפשר להחזיר את השליטה בטיפול ובתוצאותיו למשפחה. הוא עושה זאת תוך כדי הדרכה כיצד לאבחן בעיות פשוטות ולהתגבר עליהן בעזרת המשאבים העומדים לרשותם של בני המשפחה.

כאשר הרופא משפיע בהכוונת הפונים לגבי דרך הפנייה אליו ולגבי דרך השימוש בשירות הרפואי ע"י המטופלים, הוא גם משפיע בעקיפין על תנאי עבודתו ועל היחסים בינו לבין מטופליו. כאשר הרופא מלמד את הפונים, שאין צורך לפנות אליו במקרה של שלשול פשוט, אך חשוב לפנות כאשר יש כאבי בטן חזקים וחום, או כאשר יש קשיי הירדמות בלילה, הוא בונה בכך בהדרגה מערכת רפואית קהילתית, שבה הוא מעצים את מטופליו ומספק לכל מטופל ידע רפואי מגובה המתאים לטיפול עצמי בסוג בעיות מסוים. כך מתפנה "זמן-רופא" יקר לטפל בבעיות יותר מורכבות. באמצעות משפטים כמו: "אתם יכולים לטפל בכך עוד יותר טוב ממני!", יכולים לעזור למשפחה להחליט לטפל בכוחות עצמה בכאבי גרון, בהצטננות, בשלשול וכד‘. כל זאת, כמובן, תוך כדי שיקול דעת יסודי לגבי טעויות וסיכונים בריאותיים אפשריים ותוך כדי ליווי המעביר מסר של נגישות ונכונות לייעץ, אם וכאשר המשפחה לא תהא בטוחה בהחלטתה וביכולתה.

הכוונה היא לעבור ממצב של ריפוי מחלות ועזרה בהתמודדות עם בעיות שונות לעבר הצעות למניעת חולי ולאבטחת בריאותם, עצמאותם ואיכות חייהם של המטופלים (Fletcher, 1983).‏ Antonovsky טוען בספרו (1979), שאחד המרכיבים המשמעותיים ביותר בקביעת בריאותם של אנשים הוא יכולתם להסתגל לסביבתם החיצונית. בהסתגלות זו יש לרופא תפקיד משמעותי. התפקיד אינו בהכרח להתערב, להציע מה לעשות ולהנחות בין טוב לרע - בהתאם ל - Apostolic Function שמוזכר ע"י (Balint (1964, אלא - פשוט "להיות שם", לא להתערב, לתת אמון ביכולת מטופליו לפתור בעיות בדרכם שלהם, ולהיות זמין, במקרה שהם יחושו צורך לעזרה או ליד מכוונת.

לרופא יש תפקיד משמעותי בחיזוק יכולת ההסתגלות של המטופלים למצוקות ולקשיים שהם חווים. הוא עושה זאת בעזרת העצמה ועידוד הפעולות הננקטות ע"י הפונה לטיפול בבעיותיו.

(Neighbour (1985 מציע דימוי ציורי שלפיו רופאים עומדים על גדות "נהר המשפחה" וצופים בו לרוחבו; אזורי זרימה שקטה ואזורי מערבולות, התפתלויותיו בפני השטח הסובבים אותו, מקורו וייעודו. הם שומעים את שכשוכי זרימתו, את הדי העבר ותחושה מוקדמת של העתיד. רופאים רשאים בתוקף תפקידם לטבול את היד בזרם, לחוש את כוחו ולגרום לגלים משלהם. הכישורים והידע שלהם מאפשרים למהר קדימה ולבנות במידת הצורך סכרים תרפויטיים כדי להשפיע על מהלך ההיסטוריה המשפחתית הבריאותית.

האומנם יכול הרופא לבנות "סכרים" כאלו? גישה טיפולית, המאפיינת בשנים האחרונות אסכולות שונות של טיפול משפחתי, משתמשת במושגים כמו "שינוי מדרגה שנייה" (Hoffman 1981, Golann 1988), קונסטרוקטיביזם וקיברנטיקה (Maturana 1987, McNamee & Gergen 1992). הרעיון המוביל בהם הוא שהפתרון לבעיות מצוי אצל הפונה ולא אצל המטפל, לכן תפקידו העיקרי של המטפל הוא לחקור את המערכת שבה מצוי הפונה ולהציע שאלות, רעיונות ומידע נוסף, שישמשו כזרזים לבחירתם של הפונה והמשפחה בפתרון המתאים להם.

גישה זו מציבה את המטפל בעמדה צנועה יותר מ- "היודע את התשובה הנכונה", או כפי שהתבטא (Bateson et al (1987: "בהצגת השאלות אין גבול לגאוותנו, בעוד שבקבלת התשובות תתבטא תמיד צניעותנו". הידע הרפואי המעמיק שלנו גורם לעתים קרובות לתחושה של אומניפוטנטיות בפתרון בעיות. גם כאשר נראה לרופא שההחלטה הטיפולית הנגזרת מהנתונים שלפניו, ברורה וחד משמעית, שיתוף המטופל בהסכמה מדעת באופן משתף, הוא תהליך מעצים וחשוב המשפר את תוצאות הטיפול.

נראה, שיש כאן הקבלה לגישת הפונה/המשפחה במרכז. אם הרופא יציע לפונה/למשפחה דרכי מחשבה ותפיסה שונים, המתאימים ל"שפה" ולהקשר, ייתכן שיחליטו בעתיד לבחור בדרך מתאימה יותר לפתרון בעיה דומה. יחד עם זאת ניתן לקבל בצניעות גם את החלטתם שלא לבחור בדרך שהומלצה ע"י הרופא.

"ההתערבות מדרגה שנייה" במפגש הרפואי, פירושה להבין את צורכי הפונים שאינם באים לידי ביטוי באופן גלוי, אך יש בהם כדי להשפיע על עמדותיהם ואמונותיהם בנושאי בריאות ולהגיב עליהם. לעיתים ההתערבות תהיה "לא להתערב".

יש בגישה זו מרכיבים של "התערבות מניעתית" במובן של מניעת "הגישה הסומטופורמית" - מניעת הצורך לפנות לרשות הרפואית על מנת לפתור בעיות פסיכוסוציאליות שונות במהלך חיי המשפחה, באמתלה של בעיה גופנית (Schild & Herman 1994). בעיות אלו מהוות אחוז ניכר מהפניות אל הרופא (Corney & Jenkins 1993 Taylor 1996).

מבחינת הרופא משימה זו אינה קלה, אם נביא בחשבון את הצורך שלו להיות גורם בעל השפעה בחיי מטופליו - "The need to be needed"‏ (Herman 1991). ייתכן, שביישום גישה זו טמונה יכולתו האמיתית של הרופא הראשוני להשפיע על בריאות מטופליו ועל בחירותיו המקצועיות בחייו שלו.

ברעיון ה"מניעתי" יש ביטוי לתפקידו החשוב של רופא המשפחה להדגיש את החלק הבריא שבכל פונה ולהימנע, אם רק ניתן, מלהכתיר אותו באבחנה רפואית. (Cummings (1986 התייחס באופן דומה לגבי פסיכולוגים: הוא הציע שייערך חוזה בין המטפל למטופל, ולפיו יישאר המטפל לצידו של המטופל כל עוד הוא זקוק לו, ובתמורה יעשה המטופל יד אחת עם מטפלו כדי להפוך את זה האחרון מהר ככל שאפשר למיותר (McWhinney 1989, Stuart & Lieberman 1986 ,Balint 1964 ואחרים).

Stuart וחב‘ חוזרים ומדגישים את כוחו הרב של הרופא. כוח המוענק לו ע"י החברה ומאפשר לו בדיקה גופנית, כתיבת מרשמים, ביצוע ניתוחים, כתיבת אישורים וכד‘. באמצעות כוח זה הוא יכול, לפי המחברים, להשפיע באופן ניכר לכוון של שינויי גישה והתנהגות.

מיכל, אם צעירה לילד בן שנתיים, פנתה לרופאת המשפחה עקב עייפות כללית ועלייה במשקל. הרופאה עליזה, התעניינה בתחילת הפגישה בבריאות הבן. מיכל ענתה ש"הוא מרגיש יותר מדי טוב" והסבירה ש"הוא חסר שקט, וצריך לרדוף אחריו כל הזמן!" מכיוון שאין לה כוח לכך, שכנעה אותה חמותה לפנות לרופא כדי "למצוא מה לא בסדר אצלה". הרופאה צחקה ואמרה, שגם הבן שלה היה "שד משחת, נמרץ וסקרן" והצליח לעייף לא רק אותה, אלא גם את בעלה. מיכל סיפרה, שבעלה הרופא נמצא רוב היום בחדר הניתוחים, ולכן הוא ביקש את עזרתה של אמו בטיפול בילד. מסתבר שבמקרה של מיכל, הסבתא אינה עוזרת הרבה, אך "יש לה עצות למכביר...".

עליזה בדקה את מיכל וציינה בשמחה, שהיא במצב גופני מצוין וחשוב שתתחיל בפעילות גופנית מסודרת השונה מ"הריצה אחר השובב הקטן". מיכל אמרה, שבאמת כבר חשבה לעצמה, שכדאי לחזור לשחות בבריכה העירונית פעמיים בשבוע, כפי שנהגה בעבר. עליזה חיזקה רעיון זה ואמרה, שלדעתה, ניתן לסמוך על הסבתא שתשגיח היטב על הילד. הרופאה הציעה למיכל לערוך "ליתר ביטחון" בדיקת דם, והיא הסכימה ברצון.

במפגש קצר זה השתמשה הרופאה ב"סיפור אישי" ובכינויים שונים להתנהגות ילד כדי להשפיע על תפיסת "בריאות וחולי" במשפחה זו. אמצעים אלו, נוסף על תוצאות משביעות רצון של הבדיקה הגופנית גרמו לשינוי כיוון בחיפוש הפתרון של מיכל: מכיוון של חיפוש מחלה (שאולי תאפשר לה מנוחה ופחות עצות מהסבתא) לכיוון של שיפור הכושר הגופני והורדת המתח בעזרת פעילות גופנית וגם לאיזון עומסים במשפחה.

נראה, שככל שהבעיה הרפואית חמורה פחות, כך יש חשיבות רבה יותר והשפעה יעילה יותר להתערבות המניעתית. כאשר מגיע אדם עם דלקת ריאות קשה או דלקת תוספתן, הרופא יטפל בו באופן נמרץ, ולא יתעכב להדריכו לשינוי התנהגותי שמתבקש מהבנה כוללנית של הבעיה. בשלב השיקום וההחלמה יוכל הרופא לנצל את מצב המשבר הגופני כדי לדון עימו ועם משפחתו בדרכים לשיפור מצב הבריאות ולהורדת גורמי סיכון גופניים, נפשיים וחברתיים להתפתחות מחלה בעתיד. בדרך זו הוא יכול להשפיע על בניית מודל הסברי חדש של המשפחה. מודל הסברי זה יסייע להמשך הטיפול העצמי באופן יעיל יותר.

הצעת העזרה הכוללנית לבעיה המוצגת, מניעת נזקים והניסיון להשפיע על "הציפייה הטיפולית" ועל "תפיסת הבריאות" של המשפחה הם אבני היסוד של כל טיפול המוצע בגישת הרפואה השלמה. משולש המצוקה מראה סכמתית את הווקטורים הפועלים בקשר של הפונה ומשפחתו לרופא.

אסטרטגיית "המפגש הטיפולי"

טיפול הרופא בבעיה מסוימת מתחיל כאמור, כאשר מחליטים המטופל ו/או משפחתו לפנות אליו. לרופא ניתן תפקיד ראשי ב"ציפייה התרפויטית" שנבנתה ע"י הפונים. לדברי (Kelly 1955), אין לראות את המטופלים כאנשים פסיביים המחכים שמישהו ישנה אותם, אלא כאנשים שבחרו בפתרון אקטיבי שבו למטפל ולהם יש חלק פעיל. הם יסדו, למעשה, עם הרופא, את מה ש (Balint 1964) מכנה: "חברת השקעות משותפת". המטופל ומשפחתו מעוניינים אמנם להיחשף למידע חדש ולחוות דעתו המקצועית של הרופא, אך הם המחליטים בסופו של דבר איזו דרך לנקוט. מספר ספרים ומאמרים דנים בכך מזוויות ראייה שונות (Cohen-Cole 1991, Lazare et al 1992, Gask 1991, Lipkin et al 1984, Novack 1987). כיצד אם כך ניתן לעזור לאנשים רבים בצורה יעילה ומשביעת רצון, בעיקר כאשר פרק הזמן המוקצב לכך במרפאה קצר?

מספר מחברים שונים נתנו דעתם לשאלה זו. כבר הזכרנו את מודל ה- "BATHE" של (Stuart & Lieberman 1986) שמתייחס בעיקר למפגש הפרטני. (Watson (1991 וחב‘ מציעים את מודל ה- "TEACH" הנעזר בגישה משפחתית באוכלוסייה עירונית. בהתאם למודל זה מומלץ ליצור שותפות עם הפונה ועם משפחתו ומחויבות הרופא לטיפול המשכי. יש לחנך את הפונים לגבי אבחנה, לגבי טיפול ולגבי קידום בריאות, לתמוך בצורכיהם הכוללניים, לשתף פעולה עם אנשי מקצוע אחרים ולבנות תוכנית טיפול כוללנית ולבסוף יש גם לייעץ לפונה ולמשפחתו, כיצד לנצל ביתר יעילות את משאביהם ולספק להם טיפול רפואי יעיל.

מטרת פרק זה היא להציע אסטרטגיה טיפולית המתאימה עצמה למסגרת הזמן המצומצמת. אסטרטגיה זו מסתמכת על העקרונות הבאים

• לראות את כל המפגש כרצף טיפולי אחד המורכב מטקטיקות התערבות שונות - "המפגש כטיפול"
• טקטיקות ההתערבות הן כוללניות: ההנחיות הרפואיות ניזונות מהידע ומהעמדות של הרפואה המודרנית, ובתוכן משולבות טכניקות פסיכותרפיה שונות. השילוב ביניהם הוא המביא לתוצאה משופרת מבחינת מועילות למטופל/משפחה ויעילות למערכת הרפואית
• לנקוט בגישה כללית של פתרון בעיות, בצורה תכליתית וממוקדת בבעיה המוצגת

המפגש כטיפול

אסטרטגיית "המפגש כטיפול" נעזרת בשיקולי כלכלת זמן ובכוחו של "הרופא כתרופה" כדי להשתית את הטיפול הכוללני על רצף ההתערבויות שלאורך המפגש.

כלכלת הזמן

ברפואה המקובלת נהוג לראות בטיפול את השלב האחרון והמסכם במפגש הרפואי. לאחר האנמנזה והבדיקה הגופנית, ולאחר שמגיעים לאבחנה מבוססת - רק אז נקבע ומתחיל הטיפול. ברפואה שלמה יש לכלכלת הזמן ביטויים ומשמעויות, המשפיעים על המפגש הקצר (10-15 דקות בממוצע):

• ניסיונו של רופא המשפחה מלמד אותו, שלעיתים קרובות המטופל מחלים מיד לאחר המפגש, עוד לפני שהושגה אבחנה כלשהי, ולעיתים אף לפני שהוחל הטיפול המומלץ
• רופא המשפחה משתמש בממד הזמן כדי להעריך את תוצאות הטיפול שעליו המליץ. הוא מזמין את המטופל למפגש ביקורת כדי לעמוד על השפעת הטיפול ולהתאימו לפונה
• לעיתים טיפול בבעיה מסוימת משתרע על פני מפגשים קצרים רבים, ולעיתים כלל אינו מסתיים
• רופא המשפחה אמור להכיר וללוות את מטופליו מספר שנים ולהיות נגיש בזמן משבר, בעתות חולי ובריאות. היכרותו עם הפונים, מקצרת פעמים רבות את זמן האנמנזה הרפואית ואיסוף המידע המערכתי (Caplan 1959). כל המהלכים הללו מובילים לכך שהזמן העומד לרשות הרופא נמדד אומנם במפגשים קצרים, אך אלו מתמשכים על פני חודשים ושנים של היכרות, לפיכך ההשפעה הטיפולית מתקבלת בין היתר מהקשר הרצוף עם הפונה ועם משפחתו
• למפגש הקצר ניתן למצוא יתרונות נוספים לפי Stuart et al (1986):

• הזמן המוגבל של המפגש מאלץ את הפונה להציב את בעיותיו לפי סדר חשיבות, ולהימנע מתלות יתרה ברופא.
• מצידו של הרופא יש יתרון למפגש הקצר, היות ואם הוא מציע "שיעורי בית" עד המפגש הבא, בכך יכול לבחון מידת שיתוף הפעולה וההסכמה לטיפול
• מפגש כזה מונע מהרופא להעמיס מידע רב מידי על המטופל הנמצא במצב של מתח, ולכן מוגבל ביכולת הפנמת דברי הרופא
• יש יתרון למפגש קצר, כאשר הפונה נמצא במצוקה רגשית קשה, ומאפשרים לו לעבד את הנושא הרגשי בינו לבין עצמו עד המפגש הבא (למשל בעזרת ייעוץ מקצועי) ורק אז להגיע להחלטות חשובות. לזמן, במקרה זה, יש תפקיד חשוב במיתון מצבים קשים ובהשלמה עימם

• לדעתנו, המפגש הקצר יכול לעזור לרופא עצמו להתמודד עם מצוקות רגשיות, הפוקדות אותו תוך כדי הטיפול בפונה.

גב‘ שיק פנתה לדר‘ סימון והתלוננה על כך שהיא "מרגישה לא טוב בזמן האחרון ושאינה יודעת מה יש לה". דר‘ סימון הכיר אותה כאשה חרדה בד"כ ובפרט בתקופה האחרונה כאשר בנה משרת בצבא. לבקשתו, פירטה וסיפרה על תקופה ממושכת של כאבי בטן, בחילה קלה והופעה של צרבת. גב‘ שיק הודתה שהיא מפחדת מסרטן. דר‘ סימון הזמינה להתכונן לבדיקה מאחורי הפרגוד, בינתיים שאל שאלות נוספות לאפיון הבעיה ועיין בתיק הרפואי. הוא מצא, שמזה מספר שנים בתקופה זו של השנה יש התקף אופייני לכיב התריסריון. הוא בדק אותה ביסודיות, וכאשר התלבשה התעניין בשלום בנה החייל. "אני יודעת שהחמרת המצב הביטחוני גורמת לי תמיד להרגיש רע... אבל אני חוששת מעוד משהו". הרופא הרגיע את גב‘ שיק שאין כל סימן לסרטן, ויש הסבר לתחושותיה הגופניות. הוא הסביר, שמצבי מתח וגורמים נוספים משפיעים מדי פעם על מערכת העיכול ומשבשים את תפקודה באופן זמני. דר‘ סימון הציע שימוש בסותרי חומצה וביקש, שתודיע לו למחרת כיצד הם השפיעו עליה. היא התקשרה למחרת ודיווחה, שהיא מרגישה יותר טוב והחליטה בינתיים לא להתחיל בטיפול התרופתי. הרופא הציע לה לעסוק בתחביב האהוב עליה - עבודה בגינה, כדרך נוספת לשפר את בריאותה. היא אמרה לו שזו הצעה טובה והיא חשבה על כך בעצמה.

הרופא כתרופה

אחד הגורמים, היכולים להסביר את היעילות הרבה שיש למפגש הקצר, הוא כוח ההשפעה הרב שיש לרופא. מתוך הידע המצטבר התומך ביכולת הריפוי העצמי של הגוף והנפש ומתוך המחקרים הביורפואיים, מגיעה הרפואה להכרה בחשיבותו הרבה של אפקט הפלצבו (, Benson 1979, Levine et al 1978, Stent 1975, Volgyesi 1974, Lieberman 1962, Beecher 1961,1955 Colloca et al 2020, Kaptchuk 1998,). השפעה של 90%-10% לפי Moerman (1983).

מכיוון שנראה, שאפקט הפלצבו קשור ישירות באיכות הקשר בין הרופא לפונה, מציע Balint (1964) לראות גם ברופא תרופה - "הרופא כתרופה". Kleinman (1988) טוען, שאפקט הפלצבו הוא, למעשה, יסודו של הטיפול הקליני היעיל. חשוב שהרופא ילמד לפתח יכולת זו עד כמה שניתן. מחקרם של knowles & Lucas (1962) הראה, כיצד עמדותיהם של מטופלים כלפי רופאיהם והיחסים הנוצרים ביניהם משפיעים על הצלחת טיפול תרופתי.

O’Hanlon (1989) וחב‘, מצטטים את מילטון אריקסון שהתוודע לספרות ענפה בנושא "הבריאות היטרוגנית", כלומר הדרך שהרופא גורם לאנשים שלא במכוון להיות בריאים יותר. הסופרים מקדישים חלק נרחב מספרם לטכניקות שיכולות לקדם את "אפקט הפלצבו" תוך כדי המפגש הטיפולי. מתחילת המפגש תומכות פעולותיו השונות של הרופא בחיזוק כוחו כ"תרופה" כחלק מהטיפול השלם:

• ה"הצטרפות" יוצרת קשר חזק ואמון כלפי הרופא
• הרופא נותן לגיטימציה להרגשתו ולפעולותיו של הפונה
• הבדיקה והאבחנה עונות על ציפיותיו של הפונה ומספקות לו את אשר ביקש
• הרופא מעמיד את הידע המקצועי שלו לשימוש הפונה ומלמד אותו "פרקים נבחרים"
• החוזה שמציע הרופא מאפשר לפונה לקבוע את הטיפול הרצוי ומציב את הרופא כבעל-ברית
• הטיפול ניתן לרוב כמרשם בסמכותו ובחתימתו של הרופא
• הטיפול השלם אמור להציע לפונה עזרה גדולה יותר מזו שלה הוא ציפה (בהיבטים פסיכוסוציאליים ומניעתיים של הטיפול, ולא רק ביורפואיים)

גם כאן, בדומה לכל תרופה, יש צורך להיזהר ולהימנע מתופעות לוואי של "הרופא כתרופה". התמכרות ונטילת יתר, למשל, עלולים להיות מזיקים ולגרום לצמצום יכולת הטיפול העצמי. בהקשר זה כדאי לפתח שליטה על תהליכי ההעברה הנגדית של הרופא (counter-transference). כאשר התנהגותו של הרופא תביע פחות סמכותיות וביקורתיות, רמת החרדה של המטופלים תרד. שינויים אלו יגרמו למטופלים להיות חופשיים יותר, לשנות עמדות נוירוטיות קבועות ונוקשות ובעקבותיהם לשנות התנהגות. ככל שיפעל הרופא להעצמתו של המטופל, כך תפחת התלות ברופא והפונה יבריא ביתר הצלחה.

כוח הפלצבו וכוח הרופא כתרופה, באים לידי ביטוי בפעולותיו: לכל פעולה מילולית ולא מילולית המתבצעת ע"י הרופא יש פוטנציאל טיפולי או להבדיל - הרסני (Brody 1992). במובן זה ההתייחסות לתפקיד הרופא מקבילה להתייחסות המטפל בגישה הפסיכודינמית, ואכן מספר מחברים מוצאים את הדמיון בין שתי הגישות (Stein 1985, Cassell 1979, Morrison 1993). מחברים אחרים התייחסו לאפשרות של "יעוץ" או פסיכותרפיה הניתנת במסגרת הרפואה (Klerman et al 1987). Seligman (1995), שבחן את יעילות הפסיכותרפיה מנקודת מבטם של המטופלים, מצא, שיכולת השפעתם של רופאי משפחה על מטופליהם הייתה משמעותית, כאשר הם נעזרו בטכניקות של פסיכותרפיה. היו גם כאלו שבדקו, כיצד פסיכותרפיה הניתנת ע"י רופאים משנה את הפרוגנוזה וההישארות בחיים של גברים שעברו התקף לב, ומצאו שבדומה להשפעת טיפול תרופתי נגד טסיות (Antiplatelet). (Ladwig et al 1991, Frasure- Smith et al 1995). יעילות הפסיכותרפיה מבוססת מחקר (Lipsey & Wilson 1995), ונמצא, שאף למפגש אחד יכולה להיות השפעה רבה (Malan et al 1975, Talmon 1993), בעיקר כאשר מעבירים אחריות רבה יותר למטופל ומטפחים מוכנות פנימית לשינוי. נמצא, שמפגש פסיכותרפי יחיד יכול לגרום לירידה בניצול שירותים רפואיים ע"י מטופלים, במקרים מסוימים אפילו למשך חמש שנים! (Cummings & Follette 1976).

אם נביא בחשבון, שתוך כדי הטיפול השלם מפעיל הרופא המיומן בכך, גם שיטות טיפול פסיכולוגיות, הרי שנבין טוב יותר את הסיבה לכוחו התרפויטי, הנובע מהשפעה משולבת על גוף ועל נפש (Charlton 1993). יתר על כן, כפי שמציינת Herman (1987), השימוש בפסיכותרפיה מאפשר, למעשה, את המעבר מהטיפול (treat), אל הריפוי (heal) שמקור שמו בכוליות (holism). לדבריה, הפסיכותרפיה מאפשרת לחבר מחדש יסודות שהופרדו, כמו ההתייחסות לכאב ולרגשות המופרדים מהגוף, ובכך היא מאפשרת חיים שלמים ואיכותיים יותר.

בפרקים הבאים נדגיש אותן טכניקות טיפוליות הלקוחות מפסיכותרפיה אישית ומשפחתית-מערכתית, הניתנות לשימושו של הרופא במפגשיו הקצרים עם מטופליו.

רצף ההתערבויות לאורך המפגש

נרמזה החשיבות הטיפולית של כל שלב במפגש. הכוונה היא בהשפעה טיפולית שיש למהלכים השונים שמבצע הרופא מבלי שיכנה אותם "טיפול". בדומה למה ש( Keeney & Ross 1985) - כינו "המרשם הבלתי נראה". O’Hanlon & Weiner-Davis (1989) טוענים, שבמפגש ישנן, בעצם, התערבויות רבות בעלות השפעה סינרגטית. חלקן מופעל על ידי השאלות או ע"י היחס של המטפל ואחרות - באמצעות הצעות והיגדים. זו הסיבה, לדעתם, שפעמים כה רבות הם ומטפלים אחרים נוכחו ב"נס" הגורם למטופל לצאת מפגישה אחת ויחידה ללא בעיה נוספת.

להלן תזכורת לטקטיקות ההתערבות הטיפולית ומשמעותן בכל שלב במפגש הקצר:

ההכנות למפגש השלם: ה"מילייה" וההתאמה

המטופל מגיע לרופא נכון ומעוניין בטיפול ובעזרה בבעיה שאותה הוא מציג. במצב זה יכולים להיקלט אצלו מסרים תרפויטיים מרגיעים ומעודדים.

הרופא מכין את כלי הטיפול העיקרי - את עצמו. בהיותו מוכן רגשית להיות קשוב ולהכיל את מצוקות האדם שבא אליו, מסייע הרופא בפועל לשני אנשים - למטופל ולו עצמו. (Erikson 1964) טען, שכאשר הפונה מבריא כמטופל וכאדם, הרופא מתפתח כקלינאי וכאדם. או בדרך שונה - כאשר הרופא מחזק את המטופל, הוא מחזק, למעשה, את עצמו ומפתח את הפוטנציאל שבו.

ה"הצטרפות"

ל"הצטרפות" שבהתחלת המפגש ישנם מספר מסרים והשפעות טיפוליות:

• הגישה של "אדם לאדם" מציבה את הפונה "בגובה העיניים" מול הרופא, כלומר לא של "חולה" או מוחלש, אלא כאדם שבא להתייעץ עקב בעיה כלשהי. גם גישה זו יכולה לחזק את ביטחונו העצמי של הפונה ולעודדו להשתייך לתחום החברתי של הבריא, ולא לתחום הרפואי הזר והמפחיד
• ההאזנה הסובלנית והקשובה של הרופא לסיפורו של הפונה ומשפחתו תוך כדי גילויי אמפתיה ואימוץ "שפת המטופל", נותנים למטופל חיזוק להרגשת ערך עצמי, מאפשרים אוורור רגשי ויכולת להסביר ולקבל את עצמו (Dewald 1971 , Havens 1978, 1979) ובכך לחזק את יכולתו להבריא

(Friedman & Fanger (1991 מצאו, ששינויים פסיכותרפויטיים משמעותיים, מתרחשים בשלב המוקדם של המפגש, כאשר האובייקטיביות של המטפל לא הושפעה עדיין מבעיית המטופל, כך שהפרספקטיבה החיצונית שמביא המטפל משפיעה לטובה על המטופל. התרשמותנו היא שבשלב הראשון של המפגש, כאשר עולים נושאים לא-רפואיים, מקבל הפונה לא אחת חלק גדול מהטיפול שלא לשמו הגיע, אך למרות זאת יקבלו ברצון.

תחקור המערכת המשפחתית

בניית "עץ המשפחה" למשל, בעזרת המטופל והשאלות התפקודיות והמעגליות, מרמזות למטופל על קשר אפשרי בין הבעיה שממנה הוא סובל למערכת רחבה יותר של התייחסויות שמשפיעות עליו, כמו למשל מצבי משבר משפחתי, מעורבות יתר של בני משפחה בבעיה המוצגת או חוסר שביעות רצון ממצב מסוים בעבודה או בבית. מודעות המתעוררת בזמן התשאול אצל המטופל לנושאים אלו והתחזקות התובנה שלו לגבי קשר אפשרי בין גורמים ביו רפואיים לבין גורמים פסיכוסוציאליים יכולים להכין את הרקע ולהגביר את הצלחת הטיפול השלם.

"את ילידת הארץ?"

"כן דר‘, וגם אבי. אמא שלי נולדה באיטליה"

"את יכולה להגיד שיש דמיון בינך לבין אביך מפני שנולדתם כאן?"

"איני יודעת אם זה מפני שנולדנו שנינו כאן, אך ללא ספק אני דומה יותר לו מאשר לאמי".

הרופא שתק והנהן בראשו.

"אמי יותר אימפולסיבית ממני ועושה עניין מכל דבר. אבי לעומת זאת לוקח את החיים בקלות ויודע ליהנות".

"אני מבין אם כן, שאת חושבת פעמיים עד שאת פונה לרופא עם איזושהי בעיה שקשורה אלייך או לילדים".

"לא! ילדים זה משהו אחר. במובן הזה אני דומה יותר לאמי. הלוואי והייתי יכולה להיות יותר רגועה בנושא זה".

"באיזו דרך היית רוצה שאעזור לך?"

"שלא תכעס עליי כשאני רצה אליך עם כל בעיה קטנה של הילדים".

בהמשך היה הרופא שואל אותה באופן קבוע: "מה היה אביך עושה במצב זה?" פניותיה של האם פחתו, ובטחונה גבר וכך גם הקשר והאמון בינה לבין הרופא.

להזמנת המשפחה לשיחה בנושא מסוים יכולה להיות במידה דומה השפעה מיטיבה. עצם הדיון הפתוח בנוכחות הרופא, שאלות המטופל, דעותיהם והצעותיהם של בני המשפחה יכולים כולם להביא לידי החלטות תרפויטיות במשפחה (Tomm 1987, 1988).‏ (Maturana (1987 שהיה ביולוג ועל משנתו הפילוסופית התפתחה האסכולה הקונסטרוקטיביסטית, טען, שאין אנו יכולים לכפות דעות ופירושים חדשים על מטופלינו, אלא רק "לרגש" אותם בדרך שתגרום להם ליצור מערכת משמעויות חדשה משלהם. כאשר הפונה מציג בעיה ביורפואית מסוימת, ניתן פעמים רבות "לרגש" אותו בתחקור המערכת הקשורה אליו - זו המשפיעה עליו והמושפעת ממנו ואף לזמן את משפחתו. שאלות מעגליות ותהיות לגבי המודל ההסברי משתלבות יפה בתוך מרקם השאלות המקובלות ברפואה. הן מתערבות בצורת ההתייחסות במשפחה לבעיה הנידונה ומעבירות מסרים "הנשתלים" במאגר אפשרויות התגובה של הפונה ושל משפחתו בדרכם לפתרון הבעיה.

אדי והרופא שלו שלמה, מכירים זה את זה מספר שנים. מדי חודשיים מגיע המטופל בן ה- 60 לביקור במרפאה, לשם מדידת לחץ הדם ולשם איזון תופעות הפרקינסון שממנו הוא סובל מאז התקופה שבה הכיר את שלמה. הפעם הופיע בתאריך מוקדם מהצפוי מכיוון שחשש שהתרופות שאותן הוא נוטל בקביעות, שיבשו את היכולת המינית שעליה הייתה גאוותו תמיד. הוא ציפה, ששלמה ישאל אותו את השאלות הצפויות ויפחית במינון התרופה "האשמה", והכל יחזור למקומו בשלום. שלמה צפה את פנייתו, מכיוון ששמע מהאחות שפנינה, אשתו של אדי, התלוננה בפניה, שהיא סובלת מלחץ נפשי בתקופה האחרונה, וחיזוריו של בעלה היו לה לזרא, ולכן בכוונתה "לסובב לו את הגב".

אדי נכנס אל הרופא, לחץ את ידו, התעניין בשלומו והתיישב. שלמה החמיא כרגיל למראהו הצעיר של אדי ושאל אותו, האם אשתו אינה חוששת שמראהו הרענן יגרום לנשים אחרות להתעניין בו. השאלה הפתיעה את הפונה. הוא ענה, שהיא אינה חוששת מכיוון ש"הפרקינסון הוא תעודת הביטוח שלה". אדי הסביר, שהיא חושבת, שנשים אחרות יירתעו ממנו בגלל רעידותיו ובגלל מיעוט הבעותיו.

"היא אמרה לך את זה?" שאל הרופא.

"לא", ענה אדי "אך אני מנחש זאת, ואני יודע שחשוב לה קודם כל שאני גבר, ולא הפרקינסון. הבעיה היא שבתקופה האחרונה משהו בכדורים מפריע לי, ואני לא מתפקד כרגיל. זו הסיבה שבאתי היום אליך, דוקטור!"

"איך פנינה מגיבה אליך כאשר זה קורה?" שאל הרופא בעדינות.

"היא מתרחקת ממני!" ענה אדי בצער וראשו הלבן שח.

"זה בוודאי גורם לך כאב וצער!" אמר שלמה.

"כן, זה משפיע עליי קשה ומעצבן אותי".

הרופא שאל אותו על "זקפת הבוקר", בדק את הדפקים ואיכות זרימת הדם במקומות שונים בגופו ובסיום הבדיקה אמר, שלדעתו, מינון התרופות תקין, אך יש סימנים לכך שהמתח משפיע עליו לרעה, וייתכן שהוא הגורם להפרעות בתפקוד המיני. אדי הנהן בראשו להסכמה, ושלמה הציע שבפעם הבאה תבוא פנינה איתו "ויחד הם ידונו בדרכים להפחית את הלחץ ולשמור על היחסים כתיקונם".

הפונה קיבל את ההצעה, והם סיכמו שבינתיים יניח אדי לנושא יחסי המין וישקיע את מרצו בהליכה של 20 דקות פעמיים ביום במרחב הסמוך לביתו. הרופא גם הציע לבצע בדיקת דם להערכת רמת הכולסטרול, הסוכר והורמונים שונים בדם - הצעה שהתקבלה כמעט בהתלהבות ע"י הפונה.

כאשר באה פנינה, נסב נושא השיחה אל מצבי הרוח שלה ואדי גילה, להפתעתו, שאשתו מוצאת בו עניין בעיקר בשל תכונותיו האישיות ומראהו, ולא בגלל כושרו המיני. יתר על כן, היא רמזה, שלעיתים מיניותו היא לטורח עליה "ובגילה היא זקוקה ליותר מנוחה!" הרופא הציע, שהם ימשיכו לדון בנושא בבית, ואם ירצו את עצתו ועזרתו ישמח להיפגש עימם שוב. למעשה, הצעותיו של הרופא הסתכמו במתן האבחנה, בשלילת סיבות אורגניות לאין-אונות, בהזמנת בת הזוג ובהצעה לפעילות גופנית. ההתערבויות שלו בצירוף התגובה האמפטית, השאלות המעגליות ושיתופו של הפונה באבחנה ובטיפול היו בעלי משמעות תרפויטית לא פחותה מהצעותיו.

הבדיקה הגופנית

לבדיקה הגופנית, נוסף על ממצאים, המאשרים או שוללים אבחנה ביופיזיולוגית זו או אחרת, ערך תרפויטי סגולי הן בגלל ציפיית המטופל למגע ולבדיקה (Coulehan & Block, 1992) והן השראת הרפיה תוך כדי שימוש במטפורות ודמיון מודרך והמחזקת מרכיבים של ריפוי עצמי. השילוב של רפואת שריר שלד נותנת ממד נוסף וחשוב ביותר לבדיקה הגופנית כהתערבות מועילה ויעילה גם יחד.

האבחנה השלמה

אבחנה המנוסחת כיאות מעבירה מסרים של תקווה, של הבראה ושל התחזקות ושוללת קיבוע הבעיה במונחים של מצב כרוני וחסוך-תקווה (Siegel 1989). הניסוח מבליט את דרך ההתמודדות ואת הפתרון הצפוי (Friedman & Fanger 1991). גם כאשר מדובר במחלה קשה, ניתן בניסוח האבחנה להדגיש מרכיבים חיוביים הטמונים בחוסר הוודאות, כמו סיכויים לשיפור המצב או לפחות להפחתת הסימפטומים. לכל אלו יש השפעה טיפולית חיובית (Novalis et al 1993).

החוזה הטיפולי

יש הרואים בחוזה הטיפולי טיפול בפני עצמו (Epstein & Wing 1980, Janz et al 1984, Neale 1991), היות שהוא מפרט את שיטת הטיפול, את משכו המשוער (כלומר כמה זמן תימשך הבעיה) ואת האמצעים שבהם ייעזר הרופא כולל שיתוף הפעולה והאחריות המשותפת לרופא ולמטופל לגבי תוצאות הטיפול. בצורה כזו המטופל שותף לבניית הציפיה הטיפולית והצלחת הטיפול בפרק הזמן שיועד לשם כך.

טקטיקות ההתערבות שצוינו כאמור עד כאן, לפי שלבי המפגש המוקדמים, מעבירות מסרים טיפוליים כלליים של הרגעה, של דימוי עצמי בריא והעצמה, של עידוד לטיפול עצמי ושל שיתוף וגיוס משאבים להתמודדות. הם הופעלו ע"י הרופא והשפיעו את השפעתם מבלי שהרופא יכנה אותם באופן רשמי "טיפול". על בסיס התערבויות כלליות אלו יכול הרופא להפעיל טקטיקות התערבות מובנות יותר המכוונות למטרה מסוימת - עזרה לבעיות מוגדרות המוצגות ע"י הפונה וע"י משפחתו.

התערבות טיפולית מובנית

בשלב הבא של המפגש ההתערבות נעשית באופן מפורש ומכונה ע"י הרופא -"טיפול". ההתערבות, הכוללת הנחיות והצעות שונות, נעשית בהסכמתו של המטופל ובשיתוף פעולה עימו.

ההתערבויות המובנות יפורטו בפרקים הבאים.

הערכת הטיפול

כפי שיתואר בפרק האחרון, להערכת הטיפול תפקיד חשוב בהפקת לקחים ומסקנות שיסייעו להמשכיות הטיפול הכוללני בפרט ובמשפחה ולהגברת יעילותו הטיפולית של הרופא.

שלב זה גם מהווה הזדמנות לרופא ללמוד על עצמו מעצם התייחסותו לפונה. הבנת תהליכי העברה והעברה-נגדית בינו לבין המטופל מבהירים לרופא את הסיפור התוך-נפשי שלו ושל המטופל - סיפורים המקרינים על התהליך הקליני ועל הגישה אליו (Stein 1983). "העברה", פירושה תהליך שבו רגשות, המתעוררים אצל הפונה בעקבות הופעתו או התנהגותו של הרופא, משפיעים באופן לא ענייני על תגובותיו כלפי הרופא. "העברה-נגדית" היא תהליך דומה, המתרחש אצל הרופא כתגובה להתנהגות הפונה ולהופעתו.

המפגש השלם כולו, שניתן להתייחס אליו כאל טיפול שלם, המורכב מרצף התערבויות שחלקן מפורש וחלקן לא, מאפשר לרופא להשפיע כתרופה ביופסיכוסוציאלית על הפונה ועל משפחתו.

אסטרטגיה של פתרון בעיות

רופאים רבים נוקטים באסטרטגיית פתרון הבעיות בקליניקה היום-יומית מתוך הניסיון שצברו עם הזמן. גם בפסיכותרפיה פרטנית ומשפחתית, ובעיקר בגישות החדישות לטיפול קצר-מועד נהוג להשתמש באסטרטגיה דומה. עיקרי האסטרטגיה הטיפולית המוצגים להלן, מסתמכים על מאמרם של (Omer & Alon (1990 נראים כמתאימים ליישום בגישת הרפואה השלמה. עקרונות אלו יוצגו כאן בליווי דוגמאות אופייניות לעבודת הרופא:

קביעת דירוג המטרות

מדובר, למעשה, בפעולה שמטרתה לקבוע במשותף עם הפונה את דירוג מטרות הטיפול המשותפות כולל הקצאת הזמן והמשאבים הדרושים.

מטופלת צעירה מגיעה לרופא ומבקשת בדיקות כלליות. מתוך השיחה הקצרה איתה מבין הרופא, שישנם חיכוכים קשים בינה לבין הוריה על בסיס ניסיונותיה להשיג עצמאות ובחירתה בצמחונות. הוא קובע עם המטופלת, שתבצע מספר בדיקות בסיסיות, כמו בדיקת שתן כללית וספירת דם, ומציע מפגש לדיון במשמעותם. הקשר שנוצר בעקבות היענותו לבקשתה לבדיקות יאפשר לו להציע התערבות במערכת היחסים המורכבת בבית. ההתערבות המשפחתית תאפשר, אולי, גם דרך נוספת לביטוי מצוקתה הרגשית של הצעירה שלא דרך תכנים של פתולוגיה גופנית. ברור לו, שהתערבות כזו דורשת אמון הדדי וזמן, ולכן עדיף לדחותה לפגישה הבאה.

היררכית המטרות שנקבעה:

• היענות לבקשתה לביצוע הבדיקות
• היכרות מעמיקה יותר עם המערך המשפחתי
• ניסיון להשפיע על ההתנהגות במשפחה בהקשר למצוקה רגשית

ריכוז מאמץ טיפולי בנקודות אסטרטגיות

הצלחה בנקודה אסטרטגית תגביר את מוטיבציית המטופל, המשפחה וגם של הרופא להמשיך ולהתמודד גם עם מטרות אחרות – קלות כמורכבות.

איזון עצמי של אסטמה אצל נער בן 12 ישפר את תפקודו וימנע פניות חוזרות לבי"ח. הצלחה במטלה זו תקטין את העול המוטל על המשפחה ותאפשר הפניית אנרגיה לנושאים אחרים.

שימוש בהתערבויות צנועות במפגש כדי לבחון את תגובות המטופל

על מנת לא להיכשל בהתערבות המרכזית, מומלץ להשתמש בהתערבויות צנועות במפגש, שיתנו לרופא הערכה לגבי מידת שיתוף הפעולה והנכונות למשימה הגדולה.

בזמן המפגש לטיפול באי-ספיקה לבבית הציע הרופא, שבמקביל להסתגלות לתרופות החדשות שהציע, יבצע המטופל פעולות נוספות שנועדו לשיפור הדרגתי של הכושר הגופני ושל מצב הלב. הוא שאל את הפונה, אילו דרכים יכולות להתאים לו להשגת מטרה זו. המטופל הציע הליכה יומית במשך מספר דקות לאורך הכביש שמול ביתו. הצעה זו סימנה לרופא, שיש לפונה נכונות להיות פעיל בשיפור מצבו הגופני, ויש טעם להשקיע בשיקום.

התאמת מטרות למשאבים ולמגבלות

על הרופא להתחשב במגבלות של זמן ותקציב. הוא יבדוק עם המטופל, מהם המשאבים העומדים לרשותו לביצוע משימה מסוימת. לדוגמה, הצעה לבילוי סוף שבוע במנוחה ורגיעה חייבת להיות מותאמת למצב הכלכלי של המשפחה.

הימנעות מתקיפת מטרות שיש בהן התנגדות מקסימלית וסיכויי הצלחה נמוכים

לא אחת נתקלים בבעיה שבה קיימת התנגדות מצד המטופל ו/או משפחתו, והרופא חייב להחליט כיצד לנהוג. מקרה אופייני הוא ניסיונו של הרופא להשפיע על המטופל להיגמל משתיית אלכוהול. במקרים אלו עדיף לחזק את הקשר עם הפונה ועם המשפחה ולטפל בבעיות נלוות עד שהקרקע בשלה להתמודדות עם גמילה.

הימנעות מפעילות של "עוד מאותו דבר"

לעיתים הפתרון שבוחרים בו מהווה את שורש הבעיה, מכיוון שחסרות הגמישות או התובנה הנחוצות כדי לבחור בדרך פתרון שונה (Watzlawick et al 1979). לא אחת מציע הרופא שימוש בתרופה להקלת כאבים, וכאשר הפונה מציין שהתרופה "לא עזרה", מציע הרופא להעלות מינון או לשנות לתרופה אחרת מבלי להיות מודע לכך שלמטופל יש בעצם תנגודת חזקה כלפי תרופות. דוגמה נוספת היא לשלוח שוב לבדיקות, כאשר ברור שאינן מקדמות את הפתרון.

ייצוב הישגים חלקיים

ייצוב הישגים חלקיים כאשר חלק מהמטרות מושג, או כאשר התערבויות ביניים מצליחות, מומלץ לייצב את ההישגים, לפני שממשיכים ליעד הבא.

ילד הסובל מבעיות ריכוז ונרגע במקצת בהתנהגותו בעקבות נטילת ריטלין, מומלץ לחזק הצלחה זו ולייצבה, למשל ע"י מתן תפקיד חברתי הדורש אחריות והמתאים לכישוריו. ההנחה היא שהוא יתעודד מהצלחותיו בתפקיד, וההשפעה החיובית של הטיפול תגבר. בשלב הבא ניתן להתייחס לשינוי האווירה בבית שהפריעה לריכוז. כל הצלחה מיוצבת מהווה בסיס לשינויים תרפויטיים נוספים.

(Weick (1984 טוען שניצחונות קטנים מחזקים את הביטחון העצמי של הפונה, מונעים דיכאון ואפטיה ומעניקים לו תחושת כוח ושליטה שתאפשר לו להמשיך ממשימה קטנה אחת לרעותה, ומניצחון לניצחון.

הכנת קו נסיגה כאשר התערבות מסוימת נכשלת

כhשלון ההתערבות שהוצעה ע"י הרופא - ייתכן תמיד. במצבים כאלו מפעיל הרופא "קו נסיגה", או מה ש- (Neighbour (1987 מכנה "Safety Net". "קו נסיגה" משמעותו תגובת הרופא בעקבות כישלון התערבות טיפולית.

תגובות המאפשרות המשך טיפול יכולות להיות:

"עוד לא הצלחנו, אך עדיין יש דרכים נוספות לתקוף את הבעיה".

"לפחות למדנו שדרך זו אינה מתאימה לך, וזו התקדמות".

"נקטין את המינון, ייתכן שהמינון היה גבוה מדי... "

בתגובות אלו מתמודד הרופא בין היתר, באופן אישי עם רגשי אשם שהוא חש על ידי המשך התמודדות, העברת מסר של תקווה והפיכת הכישלון ליתרון ולמכשיר ללמידה.

בשמונה טקטיקות אלו ניתן להשתמש בכל סוג של מפגש והתערבות. השימוש בהן עשוי לחזק את סיכויי ההצלחה של מהלכי הטיפול השלם מוצעים.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc