האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת גושה - Gaucher's disease"

מתוך ויקירפואה
 
(100 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=[[קובץ:Acid beta glucosidase.png|250px]]
+
|תמונה=Acid beta glucosidase.png
 
|כיתוב תמונה=Acid beta-glucosidase
 
|כיתוב תמונה=Acid beta-glucosidase
 
|שם עברי=מחלת גושה
 
|שם עברי=מחלת גושה
שורה 10: שורה 8:
 
|ICD-9={{ICD9|272.7}}
 
|ICD-9={{ICD9|272.7}}
 
|MeSH={{MeSH|D005776}}
 
|MeSH={{MeSH|D005776}}
−
|יוצר הערך=פרופ' איין כהן
+
|יוצר הערך=פרופ' איין כהן, ד"ר נעה רורמן
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|מחלות אגירה}}
 
{{הרחבה|מחלות אגירה}}
−
'''מחלת גושה''' היא מחלת אגירה ליזוזומלית הנגרמת מהצטברות חומר שומני-סוכרי, Glucocerebroside, בתאים שונים בגוף. בבסיס המחלה עומדת פגיעה גנטית בתפקוד האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase, שתפקידו לפרק Glucocerebroside. פגיעה זו גורמת להצטברות Glucocerebroside ולהתבטאות המחלה. תסמיני מחלת גושה כוללים [[אנמיה]], [[תרומבוציטופניה]], הגדלה של כבד וטחול ומחלות עצם כגון [[Osteoporosis]], [[שברים]] ועיוותי עצם. המחלה שכיחה בקרב יהודים אשכנזים ומועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. לאור שכיחותה הגבוהה בקרב יהודים וקיומו של טיפול יעיל ובטוח, קיימת חשיבות מרכזית לאימוץ רמת חשד גבוהה על ידי רופאים בישראל.
+
'''מחלת גושה (Gaucher's disease)''' היא [[מחלת אגירה ליזוזומלית]] (Lysosomal storage disease) הנגרמת מהצטברות חומר שומני-סוכרי, Glucocerebroside, בתאים שונים בגוף. בבסיס המחלה עומדת פגיעה גנטית בתפקוד האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase, שתפקידו לפרק את ה-Glucocerebroside. פגיעה זו גורמת להצטברות Glucocerebroside ולהתבטאות המחלה. תסמיני מחלת גושה כוללים [[אנמיה]], [[ירידה ברמת הטסיות]], הגדלה של כבד וטחול ומחלות עצם כגון התקפי כאב בעצמות, שברים, [[Osteoporosis]] ועיוותי עצם. המחלה שכיחה בקרב יהודים אשכנזים ומועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית.
 +
 
 +
לנוכח שכיחות גבוהה יחסית של המחלה בישראל לצד קיומו של טיפול יעיל ובטוח, קיימת חשיבות מרכזית לאימוץ רמת חשד גבוהה על ידי רופאים בישראל.
  
 
==אפידמיולוגיה==
 
==אפידמיולוגיה==
−
מחלת גושה היא מחלה גנטית פן-אתנית נדירה, השכיחה בישראל באופן יוצא דופן בשל שכיחות גבוהה במיוחד בקרב יהודים-אשכנזים. כיום מאובחנים כ-1,000 חולים בישראל, מהם כשליש תסמיניים ומטופלים באנזים חליפי (ראו [[#גנטיקה ופנוטיפ|גנטיקה ופנוטיפ]]).
+
מחלת גושה היא [[מחלה גנטית]], פנ-אתנית נדירה. שכיחותה בישראל יוצאת דופן בשל היארעות גבוהה במיוחד בקרב יהודים-אשכנזים. בשנת 2016 מספר המאובחנים בישראל עמד על כ-1000 חולים, מהם כשליש תסמיניים ומטופלים באנזים חליפי (ראו [[#גנטיקה ופנוטיפ|גנטיקה ופנוטיפ]] בהמשך).
 +
 
 +
שיעור הנשאות למחלת גושה בקרב יהודים אשכנזים עומד על כ־1:17. לפי שכיחות זו, ניתן להסיק כי בישראל קיימים חולי גושה רבים שאינם מאובחנים.
 +
 
 +
מחלת גושה קיימת בשכיחות נמוכה יותר גם בקרב אוכלוסיות שונות בישראל, בהן האוכלוסייה הבדואית בנגב.
  
 
==אטיולוגיה==
 
==אטיולוגיה==
 +
===פתופזיולוגיה===
 +
מחלת גושה נגרמת כתוצאה מפגיעה בייצורו של האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase. האנזים אחראי לפירוק Glucocerebroside, שהוא מרכיב ספינגוליפידי (Sphingolipid) חשוב בקרום התא. בתאים בריאים, מפורק ה-Glucocerebroside ל-Glucose ו-Ceramid בליזוזום התא. לעומתם, במחלת גושה, פגיעה באנזים ה-Glucocerebrosidase גורמת לאגירת Glucocerebroside. ה-Glucocerebroside נאגר בעיקר במאקרופאגים אשר בולעים ומפרקים תאים מתים. המאקרופאגים העמוסים בחומר שומני מכונים "תאי גושה" (Gaucher cells) והם נאגרים בכבד, בטחול, במח העצם ולעיתים אף בריאות. לכן, סובלים חולי הגושה מתסמינים כגון הגדלת כבד (Hepatomegaly) וטחול (Splenomegaly), אנמיה, ירידה ברמת הטסיות (Thrombocytopenia), Osteoporosis, כאבי עצמות, תמט של מפרק הירך וקריסת חוליות עמוד שדרה.
  
−
===פתופזיולוגיה===
+
על אף שהמנגנון טרם פוענח, נראה כי Glucoceramide שלא פורק, הופך לחומר בשם Glucosylsphingosine (Lyso-GL-1), שרמתו גבוהה במיוחד בפלזמה (Plasma) של חולי גושה{{הערה|שם=הערה1|Baris HN, Cohen IJ, Mistry PK. Gaucher disease: the metabolic defect, pathophysiology, phenotypes and natural history. Pediatr Endocrinol Rev. 2014;12 Suppl 1:72-81}}. חומר זה גורם לירידה בפעילותם של תאים שונים. עדות לרעילות של השומנים הנאגרים בפלזמה של החולים ניתן למצוא במחלת גושה המערבת את מערכת העצבים (סוג 2 ו-3; ראו בהמשך), במסגרתה נראה כי ההשפעה על המוח נובעת מהשפעתם הרעילה של Bioactive lipids{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}.
  
−
מחלת גושה נגרמת כתוצאה מפגיעה בייצורו של האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase. האנזים אחראי לפירוק Glucocerebroside, שהוא מרכיב ספינגוליפידי חשוב בממברנת התא. בתאים בריאים, מפורק ה-Glucocerebroside לגלוקוז וצרמיד בליזוזום התא. לעומתם, במחלת גושה, פגיעה באנזים ה-Glucocerebrosidase גורמת לאגירת Glucocerebroside. ה-Glucocerebroside נאגר בעיקר במקרופאג'ים המשמשים כנקאים (scavengers) של הגוף, אשר בולעים ומפרקים תאים מתים. המקרופאג'ים העמוסים בחומר שומני מכונים תאי גושה והם נאגרים בכבד, בטחול, במח העצם ולעתים אף בריאות. לכן, סובלים חולי גושה מתסמינים כגון הגדלת כבד וטחול, אנמיה, תרומבוציטופניה, Osteoporosis, כאבי עצמות, תמט של מפרק הירך וקריסת חוליות עמ"ש.  
+
מחלת גושה משפיעה גם על מערכת החיסון; נמצא כי החולים סובלים יותר מ[[מיאלומה נפוצה]] וממצבי Gammopathy (Monoclonal או Polyclonal){{כ}}{{הערה|שם=הערה2| Hughes D, Cappellini MD, Berger M, Van Droogenbroeck J, de Fost M, Janic D, Marinakis T, Rosenbaum H, Villarubia J, Zhukovskaya E, Hollak C. Recommendations for the management of the haematological and onco-haematological aspects of Gaucher disease. Br J Haematol. 2007;138(6):676-86.}}. משפחת תסמינים אחרת של המחלה נגרמת כתוצאה מירידה בפעילות Osteoblasts, המתבטאת בדלדול מסת עצם ובהופעת עיוותי שלד כגון Erlenmeyer flask deformity.
  
−
על אף כי טרם התברר כיצד, נראה כי גלוקוצרמיד שלא פורק הופך לחומר בשם Glucosylsphingosine {{כ}}  (Lyso-GL-1), שרמתו גבוהה במיוחד בפלזמה של חולי גושה {{הערה|שם=הערה1|Baris HN, Cohen IJ, Mistry PK. Gaucher disease: the metabolic defect, pathophysiology, phenotypes and natural history. Pediatr Endocrinol Rev. 2014;12 Suppl 1:72-81}}. חומר זה גורם לירידה בפעילותם של תאים שונים. עדות לטוקסית של הליפידים הנאגרים בפלזמה של החולים ניתן למצוא במחלת גושה המערבת את מערכת העצבים (סוג 2 ו-3; ראה בהמשך), במסגרתה נראה כי ההשפעה על המוח נובעת מהשפעתם הטוקסית של ליפידים ביואקטיביים {{הערה|שם=הערה1}}.
+
מחקרים רבים שנערכו מאז תחילת המאה ה-21, הוכיחו כי קיים קשר בין מחלת הגושה, או מצב של נשאות לגושה, לבין סיכון מוגבר לפתח מחלת [[פרקינסון]]. נשאות למוטציות בגן GBA מוגדרת כאחד מגורמי הסיכון הגנטיים השכיחים ביותר למחלת הפרקינסון. נראה כי מוטציות שונות מעלות את הסיכון לפתח מחלה בגיל מבוגר באחוזים שונים (gan-or). מחלת הפרקינסון היא מחלה מולטיפקטוריאלית (רב גורמית) ונשאות למוטציה בגן GBA אין משמעה כי המטופל יחלה בפרקינסון.
  
−
כמו כן, משפיעה מחלת גושה על מערכת החיסון; נמצא כי החולים סובלים יותר מ[[מיאלומה נפוצה]] וממצבי גאמופאתיה (מונוקלונלית או פוליקלונלית) {{הערה|שם=הערה2|Hughes D, Cappellini MD, Berger M, Van Droogenbroeck J, de Fost M, Janic D, Marinakis T, Rosenbaum H, Villarubia J, Zhukovskaya E, Hollak C. Recommendations for the management of the haematological and onco-haematological aspects of Gaucher disease. Br J Haematol. 2007;138(6):676-86.}}. משפחת תסמינים אחרת של המחלה נגרמת כתוצאה מירידה בפעילות אוסטאובלסטים, המתבטאת בדלדול מסת עצם ובהופעת עיוותי שלד כמו Erlenmeyer flask deformity.
+
הבנת הקשר בין שינויים בגן GBA לבין סיכון מוגבר לפתח פרקינסון, סייעה בהבנת מנגנון מחלת הפרקינסון ובפיתוח טיפולים המסתמנים כיעילים למחלה זו{{הערה|שם=הערה29|Goker-Alpan O. Parkinsonism among Gaucher disease carriers. J Med Genet. 2004;41(12):937–40.}}{{הערה|שם=הערה30| Sidransky E, Lopez G. The link between the GBA gene and parkinsonism. Lancet Neurol. 2012;11(11):986–98.}}{{הערה|שם=הערה31|Gan-Or Z, Giladi N, Rozovski U, Shifrin C, Rosner S, Gurevich T, et al. Genotype-phenotype correlations between GBA mutations and Parkinson disease risk and onset. Neurology. 2008;70(24):2277–83. Behl, T., Kaur, G., Fratila, O. et al. Cross-talks among GBA mutations, glucocerebrosidase, and α-synuclein in GBA-associated Parkinson’s disease and their targeted therapeutic approaches: a comprehensive review. Transl Neurodegener 10, 4 (2021). https://doi.org/10.1186/s40035-020-00226-x}}.
  
 
===גנטיקה ופנוטיפ===
 
===גנטיקה ופנוטיפ===
 +
מחלת גושה מועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית. מזוהות כ-120 מוטציות גנטיות המוגדרות כגורמות מחלה {לפי אתר CLINVAR}, כאשר מדובר בקשר חלקי בין גנוטיפ (Genotype) לפנוטיפ (Phenotype){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3|Pastores GM, Hughes DA. Gaucher Disease. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. 2000 Jul 27 [updated 2011 Feb 01].}}.
 +
 +
למחלה שלושה סוגים (פנוטיפים) עיקריים, המוגדרים על פי רמת המעורבות של מערכת העצבים המרכזית (טבלה מספר 1). הפנוטיפים הקשים קשורים בנוכחות של מוטציות מסוג פסק (nonsense) הגורמות לירידה חמורה ברמת פעילות האנזים Glucocerebrosidase.
  
−
מחלת גושה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. מזוהות היום מעל ל-300 מוטציות גנטיות, כאשר מדובר בקשר חלקי בין גנוטיפ לפנוטיפ {{הערה|שם=הערה1}}, {{הערה|שם=הערה4|Pastores GM, Hughes DA. Gaucher Disease. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. 2000 Jul 27 [updated 2011 Feb 01].}}.
+
כאשר לפחות אחד מהאללים (Alleles) (עותקי הגן) נושא מוטציה קלה, כזו המאפשרת פעילות שאריתית משמעותית, מופיעה מחלה קלה (סוג 1).
 +
#'''מחלת גושה מסוג 1''' - Non neuropathic Gaucher's disease - אינה מערבת את מערכת העצבים ומהווה 94 אחוזים ממקרי הגושה. בקרב יהודים אשכנזים עומדת שכיחותה על 1 ל-850 בקירוב, לעומת 1 ל-60,000-40,000 בעולם. שכיחותה באוכלוסייה האשכנזית גבוהה משכיחותן של ממאירויות המטולוגיות (Hematologic malignancies){{הערה|שם=הערה4|Mistry PK1, Cappellini MD, Lukina E, Ozsan H, Mach Pascual S, Rosenbaum H, Helena Solano M, Spigelman Z, Villarrubia J, Watman NP, Massenkeil G. A reappraisal of Gaucher disease-diagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol. 2011;86(1):110-5.}}
 +
#'''מחלת גושה מסוג 2''' - Acute infantile neuropathic Gaucher's disease – מתאפיינת במעורבות קשה של מערכת העצבים המרכזית ובתוחלת חיים שאינה עולה על שלוש שנים. מהווה כאחוז אחד ממקרי הגושה{{הערה|שם=הערה5|Tylki-Szymańska A1, Vellodi A, El-Beshlawy A, Cole JA, Kolodny E. Neuronopathic Gaucher disease: demographic and clinical features of 131 patients enrolled in the International Collaborative Gaucher Group Neurological Outcomes Subregistry.J Inherit Metab Dis. 2010;33(4):339-46.}} ושכיחותה המוערכת עומדת על 1:150,000
 +
#'''מחלת גושה מסוג 3''' – Chronic neuropathic Gaucher's disease – מחלה המערבת את מערכת העצבים המרכזית, אך מתפתחת לאט. פנוטיפ זה מופיע בכחמישה אחוזים מחולי הגושה{{הערה|שם=הערה5}} ומתאפיין בחומרת מחלה משתנה. תת-סוג זה אופייני לחולים הומוזיגוטים למוטציה D409H. תועדו מספר מקרים של מחלה זו בקרב ערביי ישראל.
  
−
למחלה שלושה פנוטיפים עיקריים, המוגדרים על פי רמת המעורבות של מערכת העצבים המרכזית (תמונה מספר 1). הפנוטיפים הקשים מתאפיינים במוטציות חסר הגורמות לירידה חמורה ברמת פעילות האנזים Glucocerebrosidase. כאשר לפחות אחד מהאללים נושא מוטציה קלה, כזו המאפשרת פעילות שאריתית משמעותית, מופיעה תמיד מחלה קלה (סוג 1).
+
[[קובץ:גושה-1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|טבלה מספר 1 - הפנוטיפים של מחלת גושה]]
−
# '''מחלת גושה מסוג 1''' - Non neuropathic Gaucher's disease  - אינה מערבת את מערכת העצבים ומהווה 94 אחוזים ממקרי הגושה. בקרב יהודים אשכנזים עומדת שכיחותה על 1:850 בקירוב, לעומת 1:40,000-60,000 בעולם. שכיחותה באוכלוסיה האשכנזית גבוהה משכיחותן של ממאירויות המטולוגיות{{הערה|שם=הערה13|Mistry PK1, Cappellini MD, Lukina E, Ozsan H, Mach Pascual S, Rosenbaum H, Helena Solano M, Spigelman Z, Villarrubia J, Watman NP, Massenkeil G. A reappraisal of Gaucher disease-diagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol. 2011;86(1):110-5.}}
 
−
# '''מחלת גושה מסוג 2''' - Acute infantile neuropathic Gaucher's disease – מתאפיינת במעורבות קשה של מערכת העצבים המרכזית ובתוחלת חיים שאינה עולה על שלוש שנים. מהווה כאחוז אחד ממקרי הגושה {{הערה|שם=הערה5|Tylki-Szymańska A1, Vellodi A, El-Beshlawy A, Cole JA, Kolodny E. Neuronopathic Gaucher disease: demographic and clinical features of 131 patients enrolled in the International Collaborative Gaucher Group Neurological Outcomes Subregistry.J Inherit Metab Dis. 2010;33(4):339-46.}} ושכיחותה המוערכת עומדת על 1:150,000.
 
−
# '''מחלת גושה מסוג 3''' – Chronic neuropathic Gaucher's disease – מחלה המערבת את מערכת העצבים המרכזית, אך מתפתחת לאט. פנוטיפ זה מופיע בכחמישה אחוזים מחולי הגושה{{הערה|שם=הערה5}} ומתאפיין בחומרת מחלה משתנה. תת סוג זה אופייני לחולים הומוזיגוטים למוטציה D409H. תועדו מספר מקרים של מחלה זו בקרב ערביי ישראל
 
−
[[קובץ:גושה-1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|הפנוטיפים של מחלת גושה]]
 
  
 +
המוטציות השכיחות ביותר בישראל הן: N370S, 84GG, IVS2+1, D409H, L444P, V394L{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Horowitz M1, Pasmanik-Chor M, Borochowitz Z, Falik-Zaccai T, Heldmann K, Carmi R, Parvari R, Beit-Or H, Goldman B, Peleg L, Levy-Lahad E, Renbaum P, Legum S, Shomrat R, Yeger H, Benbenisti D, Navon R, Dror V, Shohat M, Magal N, Navot N, Eyal N. Prevalence of glucocerebrosidase mutations in the Israeli Ashkenazi Jewish population. Hum Mutat. 1998;12(4):240-4.}}. המוטציה הנפוצה ביותר היא N370S, המצויה בקרב שבעים אחוזים מנושאי הגן המוטנטי, ומגנה מפני פנוטיפ עם מעורבות עצבית. לעומתה, הימצאות מוטציה L444P, ללא מוטציה נוספת מסוג N370S, גורמת בהכרח למחלת גושה מסוג 3.
  
−
המוטציות השכיחות ביותר בישראל הן: N370S, 84GG, IVS2+1, D409H, L444P, V394L{{הערה|שם=הערה7|Horowitz M1, Pasmanik-Chor M, Borochowitz Z, Falik-Zaccai T, Heldmann K, Carmi R, Parvari R, Beit-Or H, Goldman B, Peleg L, Levy-Lahad E, Renbaum P, Legum S, Shomrat R, Yeger H, Benbenisti D, Navon R, Dror V, Shohat M, Magal N, Navot N, Eyal N. Prevalence of glucocerebrosidase mutations in the Israeli Ashkenazi Jewish population. Hum Mutat. 1998;12(4):240-4.}}. המוטציה הנפוצה ביותר היא N370S, המצויה בקרב שבעים אחוזים מנושאי הגן המוטנטי, ומגנה מפני פנוטיפ עם מעורבות נוירולוגית. לעומתה, הימצאות מוטציה L444P, ללא מוטציה נוספת מסוג N370S, גורמת בהכרח למחלת גושה מסוג 3.
+
המוטציה R87W היא מוטציה שכיחה בקרב האוכלוסייה הבדואית בנגב וגורמת לביטוי של גושה סוג 1.
  
−
== קליניקה==
+
==קליניקה==
−
התבטאות מחלת גושה שונה בכל תת סוג.
+
התבטאות מחלת גושה שונה בכל סוג.
 +
#'''מחלת גושה מסוג 1''' - מחלה בעלת ביטוי רבגוני, במסגרתה תיתכן שונות בעוצמת הופעת התסמינים בין אחים הנושאים את אותן מוטציות ואף בין תאומים Monozygotic{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Motta I1,2, Filocamo M3, Poggiali E1,2, Stroppiano M3, Dragani A4, Consonni D5, Barcellini W6, Gaidano G7, Facchini L8, Specchia G9, Cappellini MD1,2; Splenomegaly Gaucher Disease study group. A multicentre observational study for early diagnosis of Gaucher disease in patients with Splenomegaly and/or Thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2015}}. חולים תסמיניים מוגדרים ככאלה בהופעת אחד או יותר מהתסמינים הבאים (תמונה מספר 2): הגדלה של כבד ו/או טחול, [[אנמיה]], ירידה ברמת הטסיות, ירידה בצפיפות עצם, Osteopenia או Osteoporosis, הסננה של "תאי גושה" למח העצם (מודגמת באמצעות [[MRI]]), עיוותי עצם (כאשר האופייני ביותר הוא ה-Erlenmeyer flask deformity), שברים, תמט מפרקים (בעיקר מפרק הירך), [[עיכוב בהתפתחות המינית]], דמם מוגבר בזמן מחזור ו[[עייפות]], הנפוצה מאוד בקרב חולי גושה. גם בחולים הנחשבים לכאורה א-תסמיניים, ניתן למצוא חלק מהתסמינים שהוזכרו, בדרגת חומרה קלה. מחלת גושה יכולה להתבטא בגילים שונים, בעוצמות שונות ובאיברים שונים. הביטוי המשמעותי עשוי להיות מחלת עצם או מחלה המטולוגית{{הערה|שם=הערה9|Taddei TH, Kacena KA, Yang M, Yang R, Malhotra A, Boxer M, Aleck KA, Rennert G, Pastores GM, Mistry PK. The underrecognized progressive nature of N370S Gaucher disease and assessment of cancer risk in 403 patients. Am J Hematol. 2009;84(4):208-14.}}
 +
#'''מחלת גושה מסוג 2''' - התסמינים האופייניים כוללים ניוון מהיר של חלקו הקדמי של גזע המוח, עיכוב פסיכומוטורי קשה, התקפים הכוללים רעידות ו[[פרכוסים]], לצד [[פזילה]] או חוסר תיאום של העיניים, שעלולים לגרום לירידה בחדות ראייה. המחלה מתאפיינת הן בסימנים בולברים והן בסימנים פירמידליים, הגדלה של כבד וטחול ולעיתים גם אנמיה וירידה ברמת הטסיות. עם זאת, חולים אלה לא סובלים ממחלת העצם האופיינית לגושה מסוג 1 או 3
 +
#'''מחלת גושה מסוג 3''' - בחולים אלה ניכרת מחלה של האיברים הפנימיים (הגדלת כבד ו/או טחול) הדומה לזו המופיעה בחולים מסוג 1 (כולל מחלת עצם), ואכן הם לעיתים מאובחנים בתחילה כסובלים מסוג 1, כאשר ההתבטאות העצבית מופיעה רק בהמשך חייהם
  
−
# '''מחלת גושה מסוג 1''' - מחלה בעלת ביטוי רבגוני, במסגרתה תיתכן שונות בעוצמת הופעת התסמינים בין אחים הנושאים את אותן מוטציות ואף בין תאומים מונוזיגוטיים{{הערה|שם=הערה14|Motta I1,2, Filocamo M3, Poggiali E1,2, Stroppiano M3, Dragani A4, Consonni D5, Barcellini W6, Gaidano G7, Facchini L8, Specchia G9, Cappellini MD1,2; Splenomegaly Gaucher Disease study group. A multicentre observational study for early diagnosis of Gaucher disease in patients with Splenomegaly and/or Thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2015}}. חולים תסמיניים מוגדרים ככאלה בהופעת אחד או יותר מהסימפטומים הבאים (תמונה מס' 2): הגדלה של כבד ו/או טחול, אנמיה, תרומבוציטופניה, ירידה בצפיפות עצם, Osteopenia או Osteoporosis, הסננה של מח העצם בתאי גושה (מודגמת באמצעות MRI), עיוותי עצם (כאשר האופייני ביותר הוא ה-Erlenmeyer flask deformity), שברים, תמט מפרקים (בעיקר מפרק הירך), עיכוב בגדילה ובהתפתחות מינית, הפלות או דמם בזמן מחזור ועייפות, הנפוצה מאוד בקרב חולי גושה. בחולים לאחר כריתת טחול תיראה הסננה חמורה יותר של מח העצם בתאי גושה ועל כן תחמיר מחלת העצם{{הערה|שם=הערה8|van Dussen L, Biegstraaten M, Dijkgraaf MG, Hollak CE. Modelling Gaucher disease progression: long-term enzyme replacement therapy reduces the incidence of splenectomy and bone complications. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9:112.}}. גם בחולים הנחשבים לכאורה אתסמיניים, ניתן למצוא חלק מהתסמינים לעיל בדרגת חומרה קלה. מחלת גושה יכולה להתבטא בגילאים שונים, בעוצמות שונות ובאיברים שונים. הביטוי הדומיננטי עשוי להיות מחלת עצם או מחלה המטולוגית {{הערה|שם=הערה9|Taddei TH, Kacena KA, Yang M, Yang R, Malhotra A, Boxer M, Aleck KA, Rennert G, Pastores GM, Mistry PK. The underrecognized progressive nature of N370S Gaucher disease and assessment of cancer risk in 403 patients. Am J Hematol. 2009;84(4):208-14.}}.
+
[[קובץ:גושה-2.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה מספר 2- ביטוי קליני של מחלת גושה במבוגרים]]
−
# '''מחלת גושה מסוג 2''' - התסמינים האופייניים כוללים ניוון מהיר של חלקו הקדמי של גזע המוח, פיגור פסיכומוטורי קשה, התקפים הכוללים רעידות ופרכוסים, לצד פזילה או חוסר תיאום של העיניים, שעלולים לגרום לירידה בחדות ראייה. המחלה מתאפיינת הן בסימנים בולברים (Bulbar signs) הכוללים התקפי חנק, דום נשימה וקושי בבליעה והן בסימנים פירמידליים הכוללים Opisthotonus (גב קמור), Retroflexion (כיפוף לאחור) וצביטת לסתות. הגדלה של כבד וטחול ולעתים גם אנמיה ותרומבוציטופניה, נפוצים גם הם. עם זאת, חולים אלה לא סובלים ממחלת העצם האופיינית לגושה מסוג 1 או 3
 
−
# '''מחלת גושה מסוג 3''' - בחולים אלה ניכרת מחלה ויסרלית הדומה לזו המופיעה בחולים מסוג 1 (כולל מחלת עצם), ואכן הם לעתים מאובחנים כסובלים מסוג 1, כאשר הסימנים הנוירולוגים מתבטאים רק בהמשך חייהם. התסמינים הנוירולוגיים עשויים לכלול שיתוק של עצב הראייה, עיניים מרצדות, התקפי עוויתות ואפילפסיה מיוקלונית מתקדמת. דמנציה ואטקסיה נצפו בשלבים מאוחרים יותר {{הערה|שם=הערה6|Stirnemann J. Clinical study of the French cohort of Gaucher disease patients. Rev Med Interne 2006;27 Suppl 1:S18-21.}}. תת סוג זה מתאפיין בהסתיידות המסתם המיטרלי והאאורטלי, בהגדלת טחול, בעכירות קרנית וב-supranuclear ophthalmoplegia{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}.
 
  
−
[[קובץ:גושה-2.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה מספר 2- ביטוי קליני של מחלת גושה]]
+
[[קובץ:גושה 2 א.png|ממוזער|מרכז|600 פיקסלים|תמונה מספר 3- ביטוי קליני של מחלת גושה בילדים{{ש}}Charrow J, et al. Arch Intern Med. 2000;160:2835; Kaplan P, et al. Arch Pediatric Adolescent Med. 2006;160:603-608.]]
  
 
== אבחנה==
 
== אבחנה==
 +
{{הפניה לערך מורחב|גלוקו-פסיכוזין - Glucopsychosine}}
 +
אבחנת המחלה פשוטה ומבוצעת על ידי בדיקת דם הבודקת את פעילות האנזים ב[[לויקוציטים]] (White blood cells){{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}. בדיקה זו ניתן לבצע גם באמצעות דם יבש על ניירות גטרי (Guthrie card, dry blood spots){{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Legnini E1, Orsini JJ, Hung C, Martin M, Showers A, Scarpa M, Zhang XK, Keutzer J, Mühl A, Bodamer OA. Analysis of glucocerebrosidase activity in dry blood spots using tandem mass spectrometry. Clin Chim Acta. 2011 30; 412(3-4):343-6.}}. עם זאת, בדיקת דם אינה יעילה לאבחון נשאות, שאותה ניתן לבדוק רק באמצעות [[בדיקה גנטית]]{{הערה|שם=הערה1}}. ביופסיית (Biopsy) מח עצם אינה נדרשת לצורך אבחנה.
  
−
אבחנת המחלה פשוטה ומבוצעת על ידי בדיקת דם הבודקת את פעילות האנזים בלויקוציטים{{הערה|שם=הערה13}}. בדיקה זו ניתן לבצע גם באמצעות דם יבש על ניירות גוטרי (Dry blood spots){{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Legnini E1, Orsini JJ, Hung C, Martin M, Showers A, Scarpa M, Zhang XK, Keutzer J, Mühl A, Bodamer OA. Analysis of glucocerebrosidase activity in dry blood spots using tandem mass spectrometry. Clin Chim Acta. 2011 30; 412(3-4):343-6.}}. עם זאת, בדיקת דם אינה יעילה לאבחון נשאות, שאותה ניתן לבדוק רק באמצעות בדיקה גנטית {{הערה|שם=הערה1}}. חשוב לציין כי ביופסיית מח עצם אינה מהווה את ה-Gold standard לאבחנה, שכן באספירציה ניתן לפספס תאי גושה.  
+
על אף שיעור שכיחות גבוה יחסית באוכלוסייה יהודית אשכנזית, ומודעות גבוהה בקרב הקהילה הרפואית בישראל, קיימים עדיין מקרים של אבחון מאוחר. כך, ניתן למצוא חולים שסבלו מתסמיני המחלה שנים טרם אובחנו. במחקר שבחן מודעות למחלת גושה בקרב המטולוגים, נמצא כי עשרים אחוזים בלבד מההמטולוגים העלו את מחלת גושה כאבחנה מבדלת בחולה המתייצג עם ירידה ברמת הטסיות, טחול וכבד מוגדלים וכאבי עצמות. החשד העיקרי היה [[לוקמיה]], [[לימפומה]] ו[[מיאלומה נפוצה]]{{הערה|שם=הערה12|Mistry PK1, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M. Consequences of diagnostic delays in type 1 Gaucher disease: the need for greater awareness among hematologists-oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention. Am J Hematol. 2007;82(8):697-701.}}.
  
−
על אף שיעור שכיחות גבוה יחסית באוכלוסיה יהודית אשכנזית, ומודעות גבוהה בקרב הקהילה הרפואית בישראל, קיימים עדיין מקרים של אבחון מאוחר. כך, ניתן למצוא חולים הסבלו מתסמיני המחלה שנים טרם אובחנו. במחקר שבחן מודעות למחלת גושה בקרב המטולוגים, נמצא כי עשרים אחוזים בלבד מההמטולוגים העלו את מחלת גושה כאבחנה מבדלת בחולה המתייצג עם תרומבוציטופניה, טחול וכבד מוגדלים וכאבי עצמות. החשד העיקרי היה [[לוקמיה]], [[לימפומה]] ומיאלומה נפוצה {{הערה|שם=הערה11|Mistry PK1, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M. Consequences of diagnostic delays in type 1 Gaucher disease: the need for greater awareness among hematologists-oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention. Am J Hematol. 2007;82(8):697-701.}}.  
+
משנות האלפיים נוסחו אלגוריתמים אבחנתיים למחלת גושה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה13|Di Rocco M, Andria G, Deodato F, Giona F, Micalizzi C, Pession A. Early diagnosis of Gaucher disease in pediatric patients: proposal for a diagnostic algorithm. Pediatr Blood Cancer. 2014 Nov;61(11):1905-9.}}. מאמר שפורסם והשתמש באלגוריתם האבחוני במבוגרים, העלה כי ארבעה אחוזים מהחולים המתייצגים עם טחול מוגדל, עם או בלי ירידה ברמת הטסיות, הם למעשה חולי גושה{{הערה|שם=הערה7}}. אוכלוסיית המחקר כללה חולים באיטליה. בישראל, בה שכיחות המחלה גבוהה באופן משמעותי מזו בעולם, עשויים אחוזים אלה להיות גבוהים אף יותר. על כן, יש לשלול מחלת גושה בחולים המופיעים עם טחול מוגדל, עם או בלי ירידה ברמת הטסיות, במקביל לשלילת מחלות כמו ממאירויות המטולוגיות, [[טלסמיה]] (Thalassemia), [[אנמיה המוליטית]] (Hemolytic anemia), [[Immune Thrombocytopenic Purpura]] (ITP), ו[[יתר לחץ דם פורטלי]] (Portal hypertension).
  
−
בשנים האחרונות נוסחו אלגוריתמים אבחנתיים למחלת גושה {{הערה|שם=הערה12|Di Rocco M, Andria G, Deodato F, Giona F, Micalizzi C, Pession A. Early diagnosis of Gaucher disease in pediatric patients: proposal for a diagnostic algorithm. Pediatr Blood Cancer. 2014 Nov;61(11):1905-9.}}, {{הערה|שם=הערה13}}. מאמר שפורסם לאחרונה והשתמש באלגוריתם האבחוני במבוגרים, העלה כי ארבעה אחוזים מהחולים המתייצגים עם טחול מוגדל, עם או בלי תרומבוציטופניה, הם למעשה חולי גושה {{הערה|שם=הערה14}}. אוכלוסיית המחקר כללה חולים באיטליה. בישראל, בה שכיחות המחלה גבוהה באופן משמעותי מזו בעולם, עשויים אחוזים אלה להיות גבוהים אף יותר. על כן, יש לשלול מחלת גושה בחולים המופיעים עם טחול מוגדל, עם או בלי תרומבוציטופניה, במקביל לשלילת מחלות כמו ממאירויות המטולוגיות, [[טלסמיה]], [[אנמיה המוליטית]], תרומבוציטופניה פורפורה ו[[יתר לחץ דם פורטלי]].
+
מעבר לתסמינים שתוארו בתמונה מספר 2, ניתן למצוא סימנים מחשידים לגושה גם בבדיקות הדם. מרבית החולים יבטאו ערכים גבוהים של [[Angiotensin converting enzyme]] (ACE), עלייה ב[[פריטין]] (Ferritin) ורמות נמוכות של כולסטרול [[HDL]] (High-Density Lipoprotein){{הערה|שם=הערה14|Thomas AS1, Mehta AB, Hughes DA. Diagnosing Gaucher disease: an on-going need for increased awareness amongst haematologists. Blood Cells Mol Dis. 2013;50(3):212-7.}}.
−
 
 
−
מעבר לתסמינים שתוארו בתמונה מספר 2, ניתן למצוא סימנים מחשידים לגושה גם בבדיקות הדם. מרבית החולים יבטאו ערכים גבוהים של [[Angiotensin converting enzyme]], עלייה ב[[פריטין]] ורמות נמוכות של [[HDL]]-Cholesterol{{כ}}{{הערה|שם=הערה15| Thomas AS1, Mehta AB, Hughes DA. Diagnosing Gaucher disease: an on-going need for increased awareness amongst haematologists. Blood Cells Mol Dis. 2013;50(3):212-7.}}.
 
  
 
לרופא המשפחה ולהמטולוג תפקיד חשוב בהעלאת החשד הראשוני.
 
לרופא המשפחה ולהמטולוג תפקיד חשוב בהעלאת החשד הראשוני.
  
 
== טיפול ==
 
== טיפול ==
−
קיימות שתי אפשרויות טיפול במחלת גושה, המבוססות על שני מנגנונים שונים: טיפול באנזים חליפי או טיפול במעכב סובסטרט. בישראל הטיפול הזמין היחיד כיום הוא באנזים חליפי, אך בארצות הברית, באירופה וביפן אושר לאחרונה טיפול פומי במעכב סובסטרט.
+
קיימות שתי אפשרויות טיפול במחלת גושה, המבוססות על שני מנגנונים שונים: טיפול באנזים חליפי או טיפול במעכב סובסטרט (Substrate).
 +
 
 +
'''הטיפול באנזים חליפי''' - קיים באופן מסחרי משנת 1991 והוכיח עצמו כטיפול יעיל ובטוח מזה 30 שנה. הטיפול באנזים חליפי מסוג [[Cerezyme]] (Imiglucerase) היה הראשון שאושר לטיפול.
 +
 
 +
הטיפול באנזים חליפי מתבצע דרך עירוי, אחת לשבועיים, וניתן לקבלו במסגרת טיפולי בית. האנזים החליפי מגיע באופן סלקטיבי לליזוזום, בו נאגר ה-Glucocerebroside, ובכך מונע את רוב סיבוכי המחלה{{הערה|שם=הערה15|Weinreb N, Taylor J, Cox T, Yee J, vom Dahl S. A benchmark analysis of the achievement of therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase. Am J Hematol. 2008;83(12):890-5.}}{{הערה|שם=הערה16|Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, Di Rocco M, El-Beshlawy A, Huemer M, Martins AM, Nascu I, Rohrbach M, Steinbach L, Cohen IJ. Revised recommendations for the management of Gaucher disease in children. Eur J Pediatr. 2013 Apr;172(4):447-58.}}.
  
−
'''הטיפול באנזים חליפי''' - קיים באופן מסחרי משנת 1991 והוכיח עצמו כטיפול יעיל ובטוח. טיפול באנזים חליפי מסוג [[Cerezyme]] {{כ}} (Imiglucerase) מתבצע דרך עירוי, אחת לשבועיים, וניתן לקבלו במסגרת טיפולי בית. האנזים החליפי מגיע באופן סלקטיבי לליזוזום, בו נאגר ה-Glucocerebroside, ובכך מונע את רוב סיבוכי המחלה{{הערה|שם=הערה17|Weinreb N, Taylor J, Cox T, Yee J, vom Dahl S. A benchmark analysis of the achievement of therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase. Am J Hematol. 2008;83(12):890-5.}}, {{הערה|שם=הערה19|Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, Di Rocco M, El-Beshlawy A, Huemer M, Martins AM, Nascu I, Rohrbach M, Steinbach L, Cohen IJ. Revised recommendations for the management of Gaucher disease in children. Eur J Pediatr. 2013 Apr;172(4):447-58.}}.  
+
בין השנים 2010 ל-2015 נוספו ל-Cerezyme שני אנזימים: [[Vpriv]] (Velaglucerase alfa) ו-[[Elelyso]] (Taliglucerase alfa). בשלושת הטיפולים מותאם המינון לחולה תוך בחינה מתמדת של עצירת ההידרדרות ושיפור המדדים ההמטולוגיים, הגרמיים ואלה הקשורים לאברים פנימיים. בישראל ממומן הטיפול באנזים חליפי על-ידי משרד הבריאות. מטרת הטיפול, בין היתר, היא למנוע נזקים בלתי הפיכים ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון מוקדם.
  
−
כניסתו לשוק של הטיפול באנזים חליפי היוותה פריצת דרך מדעית ששינתה את פני המחלה; הטיפול מנע את הצורך בכריתת טחול והפך את מחלת גושה מ"מחלה יתומה" לכזו שניתן לחיות עימה. מן המידע שהצטבר ב-22 שנות טיפול ב-Cerezyme, נראה כי מרבית התסמינים משתפרים באופן משמעותי ואף נמנעים תחת הטיפול באנזים זה {{הערה|שם=הערה10|Weinreb NJ, Goldblatt J, Villalobos J, Charrow J, Cole JA, Kerstenetzky M, vom Dahl S, Hollak C. Long-term clinical outcomes in type 1 Gaucher disease following 10 years of imiglucerase treatment. J Inherit Metab Dis. 2013 May;36(3):543-53.}}. כך, בחולים המטופלים ב-Cerezyme, הודגמו הקטנה של הכבד והטחול, שיפור (לעתים עד התנרמלות) בספירת דם, במסת העצם במבוגרים ובילדים, בגדילה בילדים ובתיקון גיל העצמות. מטופלים אלה מפסיקים לסבול מנטייה לדמם ומהתקפים חריפים של כאבי עצמות (אם היו), על אף שכאבי עצמות עשויים להמשיך. התוצאה החשובה ביותר היא שלרוב לא מופיעים שברים חדשים וכך נמנע נזק בלתי הפיך לעצמות. עם זאת, נזק קיים, כגון תמט של ראש הפמור או שברים בחוליות, הינו בלתי הפיך ולא צפוי להיעלם בזכות הטיפול התרופתי. לכן, קיים עדיין צורך בהתערבות אורתופדית בחולים שלא זכו לקבל טיפול אנזימתי בזמן ופיתחו סיבוכים אלה.
+
כניסתו לשוק של הטיפול באנזים חליפי Cerezyme היוותה פריצת דרך מדעית ששינתה את פני המחלה; הטיפול מנע את הצורך בכריתת טחול והפך את מחלת גושה ממחלה יתומה (Orphan disease) לכזו שניתן לחיות עימה.
  
−
פרט ליעילות מרשימה, יש לציין את רמת הבטיחות הגבוהה, את מיעוט תופעות הלוואי המשמעותיות ואת האפשרות לקבל את האנזים בבית. כמו-כן, הפרופיל הבטיחותי מאפשר לנשים בגיל הפוריות לקבל את הטיפול במהלך הריון והנקה, ולעתים הוא אף מומלץ למניעת סיבוכים מילדותיים.
+
בשנת 2021 התפרסם בעיתונות המדעית תוצאות מחקר חדש על 20 שנות יעילות הטיפול ב Cerezyme- מתוך מאגר הנתונים הגדול בעולם בחולי גושה, ה-ICGG {{כ}}(The International Collaborative Gaucher Group). מאגר נתונים זה מאגד בתוכו נתונים מקיפים על מהלך המחלה והטיפולים בה עם יותר מ־6,000 חולי גושה מ-60 מדינות שונות, בהן גם ישראל. במחקר זה דווח כי היעילות שהושגה בתחילת הטיפול השתפרה ונשמרה למשך 10 שנים ו- 20 שנות מעקב.
  
−
בחמש השנים האחרונות נוספו ל-Cerezyme שני אנזימים: [[VPRIV]] {{כ}} (Velaglucerase alfa) ו-[[Elelyso]] {{כ}} (Taliglucerase alfa). בשלושת הטיפולים מותאם המינון לחולה תוך בחינת מתמדת של עצירת ההידרדרות ושיפור המדדים ההמטולוגיים, הויסרליים והגרמיים. בישראל ממומן הטיפול באנזים חליפי על-ידי משרד הבריאות. מטרת הטיפול, בין היתר, היא למנוע נזקים בלתי הפיכים ולכן חשיבות רבה לאבחון מוקדם.
+
מהמידע שהצטבר ב-מעל ל 20 שנות טיפול ב-Cerezyme, נראה כי מרבית התסמינים משתפרים באופן משמעותי ואף נמנעים תחת הטיפול באנזים זה{{הערה|שם=הערה17|Weinreb NJ, Camelo JS Jr, Charrow J, et al. Gaucher disease type 1 patients from the ICGG Gaucher Registry sustain initial clinical improvements during twenty years of imiglucerase treatment. Mol Genet Metab. 2021;132(2):100-111. doi:10.1016/j.ymgme.2020.12.295}}. כך, בחולים המטופלים ב-Cerezyme, הודגמו הקטנה של הכבד והטחול, שיפור (לעיתים עד חזרה לתקין) ב[[ספירת דם]], במסת העצם במבוגרים ובילדים, בגדילה בילדים ובתיקון [[גיל העצמות]]. מטופלים אלה מפסיקים לסבול מנטייה לדמם ומהתקפים חריפים של כאבי עצמות (אם היו), על אף שכאבי עצמות עשויים להמשיך. התוצאה החשובה ביותר היא שלרוב לא מופיעים שברים חדשים וכך נמנע נזק בלתי הפיך לעצמות. עם זאת, נזק קיים, כגון תמט של ראש הפמור או שברים בחוליות, הוא בלתי הפיך ולא צפוי להיעלם בזכות הטיפול התרופתי. לכן, קיים עדיין צורך בהתערבות אורתופדית בחולים שלא זכו לקבל טיפול אנזימטי בזמן ופיתחו סיבוכים אלה. פרט ליעילות מרשימה, יש להדגיש את רמת הבטיחות הגבוהה, את מיעוט תופעות הלוואי המשמעותיות ואת האפשרות לקבל את הטיפול בבית. כמו-כן, הפרופיל הבטיחותי מאפשר לנשים בגיל הפוריות לקבל את הטיפול במהלך היריון והנקה, ולעיתים הוא אף מומלץ למניעת סיבוכים מילדותיים.
  
−
'''הטיפול במעכב סובסטרט''' – טיפול פומי שמטרתו להפחית את כמות ה-Glucocerebroside (או הסובסטרט) הנוצרת בגוף. באופן זה, רמת הפעילות הנמוכה של האנזים המוטנטי במחלת גושה (Glucocerebrosidase), מספיקה כדי לפרק את מעט הסובסטרט (ה-Glucocerebroside) שנוצר בגוף החולה. הטיפול מתבסס על אנאלוג לא-פעיל של אחד ממרכיבי הסובסטרט, שמתחרה על האנזים המייצר את הסובסטרט ובכך מפחית את כמות ה-Glucocerebroside. Glucocerebroside מורכב, כאמור, מגלוקוז וצרמיד. בעבר אושר מעכב הסובסטרט [[Zavesca|(Zavesca]] (Miglustat, שהוא אנאלוג של גלוקוז. עם זאת, פרופיל הבטיחות שלו לא היה מספק ועל כן אינו נמצא בשימוש בישראל ושימושו בעולם מועט ביותר. בשנת 2014 אושר לשימוש מעכב הסובסטרט [[Cerdelga]] (Eliglustat), שהוא אנאלוג של צרמיד. טיפול זה ניתן בישראל במסגרת מחקרית בלבד.
+
עבודה המסכמת 8 שנות מעקב אחר חולים המטופלים ב-[[velaglucerase]] ב- "real life" ומבוססת על מאגר ה-GOS פורסמה ב-2019, גם כאן נצפתה עלייה משמעותית במספר הטסיות וברמות ההמוגלובין וירידה משמעותית בנפח הכבד והטחול וברמות ביומרקרים של גושה. כמו כן דווח על פרופיל בטיחות גבוה{{הערה|שם=הערה27|Long-term analysis of velaglucerase alfa-treated patients with Gaucher disease who entered the Gaucher Outcomes Survey (GOS) real-life registry; Heather Lau et al, https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2018.12.2252}}.
  
−
קיימים נסיונות נוספים לפתח טיפולים פומיים או טיפולים החודרים את מחסום הדם-מוח, אך בינתיים ללא הצלחה.
+
בשנת 2018 פורסם מאמר המסכם מעקב של 5 שנים אחר חולים המטופלים ב- [[taliglucerase]]. גם כאן הוכחה יעילות עם שיפור בספירת הדם ובנפח הכבד והטחול וכן בביומרקרים של מחלת הגושה בדומה לאנזימים המקבילים{{הערה|שם=הערה28|Long-term efficacy and safety results of taliglucerase alfa through 5years in adult treatment-naïve patients with Gaucher disease Ari Zimran et al. PMID: 27499018 DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.07.002}}.
  
−
'''טיפולים סימפטומטיים שאינם ספציפיים לגושה''' - חולי גושה סובלים ממחלת עצם הנובעת מהסננת מח העצם בתאי גושה. ניתן לטפל ב-Osteoporosis שנוצרת באמצעות מתן ביספוספנטים. טיפול בהתקף חריף של כאבי עצמות חייב לכלול, בנוסף לאנזים החליפי, מינונים גבוהים של סטרואידים המפחיתים מיידית את הכאב. טיפול זה יכול למנוע שבועות של אשפוז המתאפיין בכאב בלתי נסבל העמיד אפילו לטיפול במורפין {{הערה|שם=הערה18|Cohen IJ.Re: The effect of enzyme replacement therapy on bone crisis and bone pain in patients with type 1 Gaucher disease. Clin Genet. 2007;72(2):160}}. התאוריה גורסת כי סטרואידים מפחיתים את הבצקת שמתחת לפריאוסט ובכך משפרים משמעותית ומיידית את הכאב החריף בעצמות.
+
'''הטיפול במעכב סובסטרט''' – טיפול פומי שמטרתו להפחית את כמות ה-Glucocerebroside (הסובסטרט) הנוצרת בגוף. באופן זה, רמת הפעילות הנמוכה של האנזים המוטנטי במחלת גושה (Glucocerebrosidase), מספיקה כדי לפרק את מעט הסובסטרט (ה-Glucocerebroside) שנוצר בגוף החולה. הטיפול מתבסס על אנלוג לא-פעיל של אחד ממרכיבי הסובסטרט, שמתחרה על האנזים המייצר את הסובסטרט ובכך מפחית את כמות ה Glucocerebroside המורכב, כאמור, מ-Glucose ו-[[Ceramide]].
 +
 
 +
בשנת 2014 אושר לשימוש מעכב הסובסטרט [[Cerdelga]] (Eliglustat), שהוא אנלוג של Ceramide והתרופה הפומית היחידה בעולם המאושרת לטיפול כקו ראשון במחלת הגושה וזמינה בסל הבריאות משנת 2017.
 +
 
 +
תוכנית הפיתוח של Cerdelga כללה ארבעה מחקרים בינלאומיים ב־29 מדינות, כולל בישראל{{הערה|שם=הערה18|Mistry PK. et al, Effect of oral eliglustat on splenomegaly in patients with Gaucher disease type 1: the ENGAGE randomized clinical trial. JAMA. 2015 17;313(7):695-706.}}{{הערה|שם=הערה19|Mistry PK.et al  Clinical outcomes after 4.5 years of eliglustat therapy for Gaucher disease type 1: Phase 3 ENGAGE trial final results. AM J Hematol 2021 96(9):1156-1165}}{{הערה|שם=הערה20|Cox TM. et al ,Eliglustat compared with imiglucerase in patients with Gaucher's disease type 1 stabilised on enzyme replacement therapy: a phase 3, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2015 13;385(9985):2355-62}}{{הערה|שם=הערה21|Cox TM. Et al,  Eliglustat maintains long-term clinical stability in patients with Gaucher disease type 1 stabilized on enzyme therapy  Blood. 2017 Apr 27;129(17):2375-2383}}. בסה"כ נכללו בתוכנית זו 393 חולי גושה מסוג 1 המבטאים תסמינים בינוניים או קשים של המחלה. מחקרים אלו הוכיחו את יעילותה ובטיחותה של Cerdelga, הן בחולים נאיבים והן בחולים שטופלו באנזים חליפי (ERT) והראו כי טיפול זה הביא לשיפור במדדים המטולוגים, נפח הטחול והכבד, שיפור במדדי העצם וברמות הביומרקרים השונים. יעילות זאת נשמרה לאורך 8 שנים{{הערה|שם=הערה22|Lukina et al, Outcomes after 8 years of eliglustat therapy for Gaucher disease type 1: Final results from the Phase 2 trial, Am J Hematol. 2018;1–10.}}.
 +
 
 +
כמו כן, תוצאות השימוש ב-Cerdelga בעולם האמיתי שנלקחו מתוך רשם נתוני גושה העולמי (ICGG) הראו יעילות עקבית למחקרים הקליניים בכל דרגות החומרה של המחלה{{הערה|שם=הערה23|Mistry et al, Real‐world effectiveness of eliglustat in treatment‐naïve and switch patients enrolled in the International Collaborative Gaucher Group Gaucher Registry, Am J Hematol. 2020;1–9}}.
 +
 
 +
בעבר אושר מעכב הסובסטרט [[Zavesca]] (Miglustat), שהוא אנלוג של Glucose. עם זאת, פרופיל הבטיחות שלו לא היה מספק ועל כן כמעט ואינו נמצא בשימוש בישראל בהתוויה זו, ושימושו בעולם מועט ביותר.
 +
 
 +
'''טיפולים תסמיניים שאינם ספציפיים לגושה''' - חולי גושה סובלים ממחלת עצם הנובעת מהסננת "תאי גושה" למח העצם. ניתן לטפל ב-Osteoporosis שנוצרת באמצעות מתן [[Bisphosphonates]]. טיפול בהתקף חריף של כאבי עצמות חייב לכלול, בנוסף לאנזים החליפי, מינונים גבוהים של סטרואידים (Steroids) המפחיתים מיידית את ה[[כאב]]. טיפול זה יכול למנוע שבועות של אשפוז המתאפיין בכאב בלתי נסבל העמיד אפילו לטיפול ב-[[Morphine]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה24|Cohen IJ.Re: The effect of enzyme replacement therapy on bone crisis and bone pain in patients with type 1 Gaucher disease. Clin Genet. 2007;72(2):160}}. התאוריה גורסת כי סטרואידים מפחיתים את הבצקת שמתחת לפריאוסט (Periosteum) ובכך משפרים משמעותית ומיידית את הכאב החריף בעצמות.
  
 
לרופא המשפחה תפקיד חשוב בניהול המעקב התקופתי של חולי הגושה; עליו לשמור על קשר עם מרפאת הגושה ולדאוג שהחולה יבקר בה לפחות פעם בשנה לצורך הערכת מחלתו, ובאם הוא מטופל באנזים חליפי, לצורך הערכה של הגעה ליעד טיפולי. קשר זה מאפשר מתן טיפול מיטבי.
 
לרופא המשפחה תפקיד חשוב בניהול המעקב התקופתי של חולי הגושה; עליו לשמור על קשר עם מרפאת הגושה ולדאוג שהחולה יבקר בה לפחות פעם בשנה לצורך הערכת מחלתו, ובאם הוא מטופל באנזים חליפי, לצורך הערכה של הגעה ליעד טיפולי. קשר זה מאפשר מתן טיפול מיטבי.
  
−
'''מרכזי טיפול בישראל'''
+
;מרכזי טיפול בישראל:
 +
לאור השכיחות הגבוהה של מחלת הגושה בקרב יהודים אשכנזים, קיימים בארץ מספר מרכזים המטפלים בחולי הגושה: ארבעה מהם בבתי חולים (בילינסון, רמב"ם, איכילוב ושערי צדק), לצד מרפאת גושה נוספת בצפון המטפלת במטופלים של קופות החולים כללית ומכבי. במרכזים אלה עובדים רופאים המתמחים באבחון ובטיפול בחולי גושה מכל רחבי הארץ.
  
−
לאור השכיחות הגבוהה של מחלת הגושה בקרב יהודים אשכנזים, קיימים בארץ מספר מרכזים המטפלים בחולי הגושה: שלושה מהם בבתי חולים (שערי צדק, בילינסון ורמב"ם), לצד מרפאת גושה נוספת בצפון המטפלת במטופלים של קופות החולים כללית ומכבי. במרכזים אלה עובדים רופאים המתמחים באבחון ובטיפול בחולי גושה מכל רחבי הארץ.
+
[http://www.gaucher.org.il/treatments/clinics לפרטי המרפאות לחץ כאן]
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
−
הפרוגנוזה במחלת גושה שונה עבור כל תת סוג (ראה לעיל). כך למשל, במחלת גושה מסוג 2, תוחלת החיים לא עולה על שלוש שנים; הסימנים הנוירולוגיים מתגלים במהירות, התקדמות המחלה מהירה, ומוות מתרחש לאחר תשעה חודשים בממוצע. לטיפול באנזים חליפי השפעה ניכרת על הפרוגנוזה ואיכות החיים (ראה לעיל).
+
הפרוגנוזה במחלת גושה שונה עבור כל תת-סוג (ראו [[מחלת גושה#קליניקה|קליניקה]]).
  
 
==דגלים אדומים==
 
==דגלים אדומים==
 +
התסמינים האופייניים של מחלת גושה מסוג 1 משתנים מאדם לאדם. חלקם לא יבטאו תסמינים כלל ואצל אחרים עלולים להופיע: ספירה נמוכה של טסיות ([[טרומבוציטופניה]]) וכתוצאה מכך נטייה לדמם, הגדלה של הכבד והטחול וכתוצאה מכך: תשישות, אנמיה ובטן תפוחה ותסמיני עצם שונים כולל כאבי עצמות. בילדים, בנוסף לתסמינים אלה, החולים יסבלו לעיתים מעיכוב גדילה ועיכוב התפתחותי{{הערה|שם=הערה25|Kaplan P., et al. The Clinical and Demographic Characteristics of Nonneuronopathic Gaucher Disease in 887 Children at Diagnosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:603-608}}{{הערה|שם=הערה26|. Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, Kolodny EH, Mistry P, Pastores G, Rosenbloom BE, Scott CR, Wappner RS, Weinreb NJ, Zimran A. The Gaucher registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Intern Med. 2000 Oct 9; 160(18):2835-43}}.
 +
 +
במקרה של חשד חשוב לפנות לרופא המטפל על מנת לאבחן או לשלול את מחלת הגושה.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
 
+
<blockquote>
−
<blockquote>  
+
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
* Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, Kolodny EH, Mistry P, Pastores G, Rosenbloom BE, Scott CR, Wappner RS, Weinreb NJ, Zimran A. The Gaucher registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Intern Med. 2000 Oct 9; 160(18):2835-43
 
−
 
 
−
{{הערות שוליים}}
 
−
</div>
 
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
−
 
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2250&sheetid=132 מחלת גושה בילדים בישראל], מדיקל מדיה
 
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2250&sheetid=132 מחלת גושה בילדים בישראל], מדיקל מדיה
−
*[http://www.medic-digital.com/orphan-disease-2/#page-4 מחלת גושה, האבחון והטיפול בה]
+
*[https://leomek-harefua.castos.com/episodes/lvmk-hrfvah-hd-hr-shl-hg-hashnzi פודקאסט "לעומק הרפואה": הצד הרע של הגן האשכנזי]  
−
 
+
*[http://www.gaucher.org.il/ העמותה הישראלית לגושה]
−
 
+
{{שש}}
 
<center>'''פורסם בגיליון מס' 2 בנושא מחלות יתומות, פברואר 2016, medic-digital'''</center>
 
<center>'''פורסם בגיליון מס' 2 בנושא מחלות יתומות, פברואר 2016, medic-digital'''</center>
−
 
+
{{ש}}
−
 
+
{{ייחוס|פרופ' איין כהן - מרפאת גושה, המכון הגנטי ע"ש רקאנטי, המרכז הרפואי בילינסון, ד"ר נועה רורמן שחר - מומחית ברפואה פנימית ובגנטיקה רפואית, מנהלת מרפאת גושה, מכון רפאל רקנאטי לגנטיקה, בי"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין}}
−
{{ייחוס|פרופ' איין כהן - מרפאת גושה, המכון הגנטי ע"ש רקאנטי, המרכז הרפואי בילינסון }}
 
  
 
[[קטגוריה:גנטיקה]]
 
[[קטגוריה:גנטיקה]]
−
[[קטגוריה:ילדים]]
+
[[קטגוריה:המטולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]

גרסה אחרונה מ־11:45, 30 במאי 2022


מחלת גושה
Gaucher's disease
Acid beta glucosidase.png
Acid beta-glucosidase
ICD-10 Chapter E 75.2‏ (ILDS E75.220)
ICD-9 272.7
MeSH D005776
יוצר הערך פרופ' איין כהן, ד"ר נעה רורמן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות אגירה

מחלת גושה (Gaucher's disease) היא מחלת אגירה ליזוזומלית (Lysosomal storage disease) הנגרמת מהצטברות חומר שומני-סוכרי, Glucocerebroside, בתאים שונים בגוף. בבסיס המחלה עומדת פגיעה גנטית בתפקוד האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase, שתפקידו לפרק את ה-Glucocerebroside. פגיעה זו גורמת להצטברות Glucocerebroside ולהתבטאות המחלה. תסמיני מחלת גושה כוללים אנמיה, ירידה ברמת הטסיות, הגדלה של כבד וטחול ומחלות עצם כגון התקפי כאב בעצמות, שברים, Osteoporosis ועיוותי עצם. המחלה שכיחה בקרב יהודים אשכנזים ומועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית.

לנוכח שכיחות גבוהה יחסית של המחלה בישראל לצד קיומו של טיפול יעיל ובטוח, קיימת חשיבות מרכזית לאימוץ רמת חשד גבוהה על ידי רופאים בישראל.

אפידמיולוגיה

מחלת גושה היא מחלה גנטית, פנ-אתנית נדירה. שכיחותה בישראל יוצאת דופן בשל היארעות גבוהה במיוחד בקרב יהודים-אשכנזים. בשנת 2016 מספר המאובחנים בישראל עמד על כ-1000 חולים, מהם כשליש תסמיניים ומטופלים באנזים חליפי (ראו גנטיקה ופנוטיפ בהמשך).

שיעור הנשאות למחלת גושה בקרב יהודים אשכנזים עומד על כ־1:17. לפי שכיחות זו, ניתן להסיק כי בישראל קיימים חולי גושה רבים שאינם מאובחנים.

מחלת גושה קיימת בשכיחות נמוכה יותר גם בקרב אוכלוסיות שונות בישראל, בהן האוכלוסייה הבדואית בנגב.

אטיולוגיה

פתופזיולוגיה

מחלת גושה נגרמת כתוצאה מפגיעה בייצורו של האנזים הליזוזומלי Glucocerebrosidase. האנזים אחראי לפירוק Glucocerebroside, שהוא מרכיב ספינגוליפידי (Sphingolipid) חשוב בקרום התא. בתאים בריאים, מפורק ה-Glucocerebroside ל-Glucose ו-Ceramid בליזוזום התא. לעומתם, במחלת גושה, פגיעה באנזים ה-Glucocerebrosidase גורמת לאגירת Glucocerebroside. ה-Glucocerebroside נאגר בעיקר במאקרופאגים אשר בולעים ומפרקים תאים מתים. המאקרופאגים העמוסים בחומר שומני מכונים "תאי גושה" (Gaucher cells) והם נאגרים בכבד, בטחול, במח העצם ולעיתים אף בריאות. לכן, סובלים חולי הגושה מתסמינים כגון הגדלת כבד (Hepatomegaly) וטחול (Splenomegaly), אנמיה, ירידה ברמת הטסיות (Thrombocytopenia), Osteoporosis, כאבי עצמות, תמט של מפרק הירך וקריסת חוליות עמוד שדרה.

על אף שהמנגנון טרם פוענח, נראה כי Glucoceramide שלא פורק, הופך לחומר בשם Glucosylsphingosine (Lyso-GL-1), שרמתו גבוהה במיוחד בפלזמה (Plasma) של חולי גושה[1]. חומר זה גורם לירידה בפעילותם של תאים שונים. עדות לרעילות של השומנים הנאגרים בפלזמה של החולים ניתן למצוא במחלת גושה המערבת את מערכת העצבים (סוג 2 ו-3; ראו בהמשך), במסגרתה נראה כי ההשפעה על המוח נובעת מהשפעתם הרעילה של Bioactive lipids‏[1].

מחלת גושה משפיעה גם על מערכת החיסון; נמצא כי החולים סובלים יותר ממיאלומה נפוצה וממצבי Gammopathy (Monoclonal או Polyclonal)‏[2]. משפחת תסמינים אחרת של המחלה נגרמת כתוצאה מירידה בפעילות Osteoblasts, המתבטאת בדלדול מסת עצם ובהופעת עיוותי שלד כגון Erlenmeyer flask deformity.

מחקרים רבים שנערכו מאז תחילת המאה ה-21, הוכיחו כי קיים קשר בין מחלת הגושה, או מצב של נשאות לגושה, לבין סיכון מוגבר לפתח מחלת פרקינסון. נשאות למוטציות בגן GBA מוגדרת כאחד מגורמי הסיכון הגנטיים השכיחים ביותר למחלת הפרקינסון. נראה כי מוטציות שונות מעלות את הסיכון לפתח מחלה בגיל מבוגר באחוזים שונים (gan-or). מחלת הפרקינסון היא מחלה מולטיפקטוריאלית (רב גורמית) ונשאות למוטציה בגן GBA אין משמעה כי המטופל יחלה בפרקינסון.

הבנת הקשר בין שינויים בגן GBA לבין סיכון מוגבר לפתח פרקינסון, סייעה בהבנת מנגנון מחלת הפרקינסון ובפיתוח טיפולים המסתמנים כיעילים למחלה זו[3][4][5].

גנטיקה ופנוטיפ

מחלת גושה מועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית. מזוהות כ-120 מוטציות גנטיות המוגדרות כגורמות מחלה {לפי אתר CLINVAR}, כאשר מדובר בקשר חלקי בין גנוטיפ (Genotype) לפנוטיפ (Phenotype)‏[1][6].

למחלה שלושה סוגים (פנוטיפים) עיקריים, המוגדרים על פי רמת המעורבות של מערכת העצבים המרכזית (טבלה מספר 1). הפנוטיפים הקשים קשורים בנוכחות של מוטציות מסוג פסק (nonsense) הגורמות לירידה חמורה ברמת פעילות האנזים Glucocerebrosidase.

כאשר לפחות אחד מהאללים (Alleles) (עותקי הגן) נושא מוטציה קלה, כזו המאפשרת פעילות שאריתית משמעותית, מופיעה מחלה קלה (סוג 1).

  1. מחלת גושה מסוג 1 - Non neuropathic Gaucher's disease - אינה מערבת את מערכת העצבים ומהווה 94 אחוזים ממקרי הגושה. בקרב יהודים אשכנזים עומדת שכיחותה על 1 ל-850 בקירוב, לעומת 1 ל-60,000-40,000 בעולם. שכיחותה באוכלוסייה האשכנזית גבוהה משכיחותן של ממאירויות המטולוגיות (Hematologic malignancies)[7]
  2. מחלת גושה מסוג 2 - Acute infantile neuropathic Gaucher's disease – מתאפיינת במעורבות קשה של מערכת העצבים המרכזית ובתוחלת חיים שאינה עולה על שלוש שנים. מהווה כאחוז אחד ממקרי הגושה[8] ושכיחותה המוערכת עומדת על 1:150,000
  3. מחלת גושה מסוג 3 – Chronic neuropathic Gaucher's disease – מחלה המערבת את מערכת העצבים המרכזית, אך מתפתחת לאט. פנוטיפ זה מופיע בכחמישה אחוזים מחולי הגושה[8] ומתאפיין בחומרת מחלה משתנה. תת-סוג זה אופייני לחולים הומוזיגוטים למוטציה D409H. תועדו מספר מקרים של מחלה זו בקרב ערביי ישראל.
טבלה מספר 1 - הפנוטיפים של מחלת גושה

המוטציות השכיחות ביותר בישראל הן: N370S, 84GG, IVS2+1, D409H, L444P, V394L‏[9]. המוטציה הנפוצה ביותר היא N370S, המצויה בקרב שבעים אחוזים מנושאי הגן המוטנטי, ומגנה מפני פנוטיפ עם מעורבות עצבית. לעומתה, הימצאות מוטציה L444P, ללא מוטציה נוספת מסוג N370S, גורמת בהכרח למחלת גושה מסוג 3.

המוטציה R87W היא מוטציה שכיחה בקרב האוכלוסייה הבדואית בנגב וגורמת לביטוי של גושה סוג 1.

קליניקה

התבטאות מחלת גושה שונה בכל סוג.

  1. מחלת גושה מסוג 1 - מחלה בעלת ביטוי רבגוני, במסגרתה תיתכן שונות בעוצמת הופעת התסמינים בין אחים הנושאים את אותן מוטציות ואף בין תאומים Monozygotic‏[10]. חולים תסמיניים מוגדרים ככאלה בהופעת אחד או יותר מהתסמינים הבאים (תמונה מספר 2): הגדלה של כבד ו/או טחול, אנמיה, ירידה ברמת הטסיות, ירידה בצפיפות עצם, Osteopenia או Osteoporosis, הסננה של "תאי גושה" למח העצם (מודגמת באמצעות MRI), עיוותי עצם (כאשר האופייני ביותר הוא ה-Erlenmeyer flask deformity), שברים, תמט מפרקים (בעיקר מפרק הירך), עיכוב בהתפתחות המינית, דמם מוגבר בזמן מחזור ועייפות, הנפוצה מאוד בקרב חולי גושה. גם בחולים הנחשבים לכאורה א-תסמיניים, ניתן למצוא חלק מהתסמינים שהוזכרו, בדרגת חומרה קלה. מחלת גושה יכולה להתבטא בגילים שונים, בעוצמות שונות ובאיברים שונים. הביטוי המשמעותי עשוי להיות מחלת עצם או מחלה המטולוגית[11]
  2. מחלת גושה מסוג 2 - התסמינים האופייניים כוללים ניוון מהיר של חלקו הקדמי של גזע המוח, עיכוב פסיכומוטורי קשה, התקפים הכוללים רעידות ופרכוסים, לצד פזילה או חוסר תיאום של העיניים, שעלולים לגרום לירידה בחדות ראייה. המחלה מתאפיינת הן בסימנים בולברים והן בסימנים פירמידליים, הגדלה של כבד וטחול ולעיתים גם אנמיה וירידה ברמת הטסיות. עם זאת, חולים אלה לא סובלים ממחלת העצם האופיינית לגושה מסוג 1 או 3
  3. מחלת גושה מסוג 3 - בחולים אלה ניכרת מחלה של האיברים הפנימיים (הגדלת כבד ו/או טחול) הדומה לזו המופיעה בחולים מסוג 1 (כולל מחלת עצם), ואכן הם לעיתים מאובחנים בתחילה כסובלים מסוג 1, כאשר ההתבטאות העצבית מופיעה רק בהמשך חייהם
תמונה מספר 2- ביטוי קליני של מחלת גושה במבוגרים
תמונה מספר 3- ביטוי קליני של מחלת גושה בילדים
Charrow J, et al. Arch Intern Med. 2000;160:2835; Kaplan P, et al. Arch Pediatric Adolescent Med. 2006;160:603-608.

אבחנה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – גלוקו-פסיכוזין - Glucopsychosine

אבחנת המחלה פשוטה ומבוצעת על ידי בדיקת דם הבודקת את פעילות האנזים בלויקוציטים (White blood cells)‏[7]. בדיקה זו ניתן לבצע גם באמצעות דם יבש על ניירות גטרי (Guthrie card, dry blood spots)‏[12]. עם זאת, בדיקת דם אינה יעילה לאבחון נשאות, שאותה ניתן לבדוק רק באמצעות בדיקה גנטית[1]. ביופסיית (Biopsy) מח עצם אינה נדרשת לצורך אבחנה.

על אף שיעור שכיחות גבוה יחסית באוכלוסייה יהודית אשכנזית, ומודעות גבוהה בקרב הקהילה הרפואית בישראל, קיימים עדיין מקרים של אבחון מאוחר. כך, ניתן למצוא חולים שסבלו מתסמיני המחלה שנים טרם אובחנו. במחקר שבחן מודעות למחלת גושה בקרב המטולוגים, נמצא כי עשרים אחוזים בלבד מההמטולוגים העלו את מחלת גושה כאבחנה מבדלת בחולה המתייצג עם ירידה ברמת הטסיות, טחול וכבד מוגדלים וכאבי עצמות. החשד העיקרי היה לוקמיה, לימפומה ומיאלומה נפוצה[13].

משנות האלפיים נוסחו אלגוריתמים אבחנתיים למחלת גושה[7][14]. מאמר שפורסם והשתמש באלגוריתם האבחוני במבוגרים, העלה כי ארבעה אחוזים מהחולים המתייצגים עם טחול מוגדל, עם או בלי ירידה ברמת הטסיות, הם למעשה חולי גושה[10]. אוכלוסיית המחקר כללה חולים באיטליה. בישראל, בה שכיחות המחלה גבוהה באופן משמעותי מזו בעולם, עשויים אחוזים אלה להיות גבוהים אף יותר. על כן, יש לשלול מחלת גושה בחולים המופיעים עם טחול מוגדל, עם או בלי ירידה ברמת הטסיות, במקביל לשלילת מחלות כמו ממאירויות המטולוגיות, טלסמיה (Thalassemia), אנמיה המוליטית (Hemolytic anemia), Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP), ויתר לחץ דם פורטלי (Portal hypertension).

מעבר לתסמינים שתוארו בתמונה מספר 2, ניתן למצוא סימנים מחשידים לגושה גם בבדיקות הדם. מרבית החולים יבטאו ערכים גבוהים של Angiotensin converting enzyme (ACE), עלייה בפריטין (Ferritin) ורמות נמוכות של כולסטרול HDL (High-Density Lipoprotein)[15].

לרופא המשפחה ולהמטולוג תפקיד חשוב בהעלאת החשד הראשוני.

טיפול

קיימות שתי אפשרויות טיפול במחלת גושה, המבוססות על שני מנגנונים שונים: טיפול באנזים חליפי או טיפול במעכב סובסטרט (Substrate).

הטיפול באנזים חליפי - קיים באופן מסחרי משנת 1991 והוכיח עצמו כטיפול יעיל ובטוח מזה 30 שנה. הטיפול באנזים חליפי מסוג Cerezyme (Imiglucerase) היה הראשון שאושר לטיפול.

הטיפול באנזים חליפי מתבצע דרך עירוי, אחת לשבועיים, וניתן לקבלו במסגרת טיפולי בית. האנזים החליפי מגיע באופן סלקטיבי לליזוזום, בו נאגר ה-Glucocerebroside, ובכך מונע את רוב סיבוכי המחלה[16][17].

בין השנים 2010 ל-2015 נוספו ל-Cerezyme שני אנזימים: Vpriv (Velaglucerase alfa) ו-Elelyso (Taliglucerase alfa). בשלושת הטיפולים מותאם המינון לחולה תוך בחינה מתמדת של עצירת ההידרדרות ושיפור המדדים ההמטולוגיים, הגרמיים ואלה הקשורים לאברים פנימיים. בישראל ממומן הטיפול באנזים חליפי על-ידי משרד הבריאות. מטרת הטיפול, בין היתר, היא למנוע נזקים בלתי הפיכים ולכן ישנה חשיבות רבה לאבחון מוקדם.

כניסתו לשוק של הטיפול באנזים חליפי Cerezyme היוותה פריצת דרך מדעית ששינתה את פני המחלה; הטיפול מנע את הצורך בכריתת טחול והפך את מחלת גושה ממחלה יתומה (Orphan disease) לכזו שניתן לחיות עימה.

בשנת 2021 התפרסם בעיתונות המדעית תוצאות מחקר חדש על 20 שנות יעילות הטיפול ב Cerezyme- מתוך מאגר הנתונים הגדול בעולם בחולי גושה, ה-ICGG ‏(The International Collaborative Gaucher Group). מאגר נתונים זה מאגד בתוכו נתונים מקיפים על מהלך המחלה והטיפולים בה עם יותר מ־6,000 חולי גושה מ-60 מדינות שונות, בהן גם ישראל. במחקר זה דווח כי היעילות שהושגה בתחילת הטיפול השתפרה ונשמרה למשך 10 שנים ו- 20 שנות מעקב.

מהמידע שהצטבר ב-מעל ל 20 שנות טיפול ב-Cerezyme, נראה כי מרבית התסמינים משתפרים באופן משמעותי ואף נמנעים תחת הטיפול באנזים זה[18]. כך, בחולים המטופלים ב-Cerezyme, הודגמו הקטנה של הכבד והטחול, שיפור (לעיתים עד חזרה לתקין) בספירת דם, במסת העצם במבוגרים ובילדים, בגדילה בילדים ובתיקון גיל העצמות. מטופלים אלה מפסיקים לסבול מנטייה לדמם ומהתקפים חריפים של כאבי עצמות (אם היו), על אף שכאבי עצמות עשויים להמשיך. התוצאה החשובה ביותר היא שלרוב לא מופיעים שברים חדשים וכך נמנע נזק בלתי הפיך לעצמות. עם זאת, נזק קיים, כגון תמט של ראש הפמור או שברים בחוליות, הוא בלתי הפיך ולא צפוי להיעלם בזכות הטיפול התרופתי. לכן, קיים עדיין צורך בהתערבות אורתופדית בחולים שלא זכו לקבל טיפול אנזימטי בזמן ופיתחו סיבוכים אלה. פרט ליעילות מרשימה, יש להדגיש את רמת הבטיחות הגבוהה, את מיעוט תופעות הלוואי המשמעותיות ואת האפשרות לקבל את הטיפול בבית. כמו-כן, הפרופיל הבטיחותי מאפשר לנשים בגיל הפוריות לקבל את הטיפול במהלך היריון והנקה, ולעיתים הוא אף מומלץ למניעת סיבוכים מילדותיים.

עבודה המסכמת 8 שנות מעקב אחר חולים המטופלים ב-velaglucerase ב- "real life" ומבוססת על מאגר ה-GOS פורסמה ב-2019, גם כאן נצפתה עלייה משמעותית במספר הטסיות וברמות ההמוגלובין וירידה משמעותית בנפח הכבד והטחול וברמות ביומרקרים של גושה. כמו כן דווח על פרופיל בטיחות גבוה[19].

בשנת 2018 פורסם מאמר המסכם מעקב של 5 שנים אחר חולים המטופלים ב- taliglucerase. גם כאן הוכחה יעילות עם שיפור בספירת הדם ובנפח הכבד והטחול וכן בביומרקרים של מחלת הגושה בדומה לאנזימים המקבילים[20].

הטיפול במעכב סובסטרט – טיפול פומי שמטרתו להפחית את כמות ה-Glucocerebroside (הסובסטרט) הנוצרת בגוף. באופן זה, רמת הפעילות הנמוכה של האנזים המוטנטי במחלת גושה (Glucocerebrosidase), מספיקה כדי לפרק את מעט הסובסטרט (ה-Glucocerebroside) שנוצר בגוף החולה. הטיפול מתבסס על אנלוג לא-פעיל של אחד ממרכיבי הסובסטרט, שמתחרה על האנזים המייצר את הסובסטרט ובכך מפחית את כמות ה Glucocerebroside המורכב, כאמור, מ-Glucose ו-Ceramide.

בשנת 2014 אושר לשימוש מעכב הסובסטרט Cerdelga (Eliglustat), שהוא אנלוג של Ceramide והתרופה הפומית היחידה בעולם המאושרת לטיפול כקו ראשון במחלת הגושה וזמינה בסל הבריאות משנת 2017.

תוכנית הפיתוח של Cerdelga כללה ארבעה מחקרים בינלאומיים ב־29 מדינות, כולל בישראל[21][22][23][24]. בסה"כ נכללו בתוכנית זו 393 חולי גושה מסוג 1 המבטאים תסמינים בינוניים או קשים של המחלה. מחקרים אלו הוכיחו את יעילותה ובטיחותה של Cerdelga, הן בחולים נאיבים והן בחולים שטופלו באנזים חליפי (ERT) והראו כי טיפול זה הביא לשיפור במדדים המטולוגים, נפח הטחול והכבד, שיפור במדדי העצם וברמות הביומרקרים השונים. יעילות זאת נשמרה לאורך 8 שנים[25].

כמו כן, תוצאות השימוש ב-Cerdelga בעולם האמיתי שנלקחו מתוך רשם נתוני גושה העולמי (ICGG) הראו יעילות עקבית למחקרים הקליניים בכל דרגות החומרה של המחלה[26].

בעבר אושר מעכב הסובסטרט Zavesca (Miglustat), שהוא אנלוג של Glucose. עם זאת, פרופיל הבטיחות שלו לא היה מספק ועל כן כמעט ואינו נמצא בשימוש בישראל בהתוויה זו, ושימושו בעולם מועט ביותר.

טיפולים תסמיניים שאינם ספציפיים לגושה - חולי גושה סובלים ממחלת עצם הנובעת מהסננת "תאי גושה" למח העצם. ניתן לטפל ב-Osteoporosis שנוצרת באמצעות מתן Bisphosphonates. טיפול בהתקף חריף של כאבי עצמות חייב לכלול, בנוסף לאנזים החליפי, מינונים גבוהים של סטרואידים (Steroids) המפחיתים מיידית את הכאב. טיפול זה יכול למנוע שבועות של אשפוז המתאפיין בכאב בלתי נסבל העמיד אפילו לטיפול ב-Morphine‏[27]. התאוריה גורסת כי סטרואידים מפחיתים את הבצקת שמתחת לפריאוסט (Periosteum) ובכך משפרים משמעותית ומיידית את הכאב החריף בעצמות.

לרופא המשפחה תפקיד חשוב בניהול המעקב התקופתי של חולי הגושה; עליו לשמור על קשר עם מרפאת הגושה ולדאוג שהחולה יבקר בה לפחות פעם בשנה לצורך הערכת מחלתו, ובאם הוא מטופל באנזים חליפי, לצורך הערכה של הגעה ליעד טיפולי. קשר זה מאפשר מתן טיפול מיטבי.

מרכזי טיפול בישראל

לאור השכיחות הגבוהה של מחלת הגושה בקרב יהודים אשכנזים, קיימים בארץ מספר מרכזים המטפלים בחולי הגושה: ארבעה מהם בבתי חולים (בילינסון, רמב"ם, איכילוב ושערי צדק), לצד מרפאת גושה נוספת בצפון המטפלת במטופלים של קופות החולים כללית ומכבי. במרכזים אלה עובדים רופאים המתמחים באבחון ובטיפול בחולי גושה מכל רחבי הארץ.

לפרטי המרפאות לחץ כאן

פרוגנוזה

הפרוגנוזה במחלת גושה שונה עבור כל תת-סוג (ראו קליניקה).

דגלים אדומים

התסמינים האופייניים של מחלת גושה מסוג 1 משתנים מאדם לאדם. חלקם לא יבטאו תסמינים כלל ואצל אחרים עלולים להופיע: ספירה נמוכה של טסיות (טרומבוציטופניה) וכתוצאה מכך נטייה לדמם, הגדלה של הכבד והטחול וכתוצאה מכך: תשישות, אנמיה ובטן תפוחה ותסמיני עצם שונים כולל כאבי עצמות. בילדים, בנוסף לתסמינים אלה, החולים יסבלו לעיתים מעיכוב גדילה ועיכוב התפתחותי[28][29].

במקרה של חשד חשוב לפנות לרופא המטפל על מנת לאבחן או לשלול את מחלת הגושה.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Baris HN, Cohen IJ, Mistry PK. Gaucher disease: the metabolic defect, pathophysiology, phenotypes and natural history. Pediatr Endocrinol Rev. 2014;12 Suppl 1:72-81
  2. ↑ Hughes D, Cappellini MD, Berger M, Van Droogenbroeck J, de Fost M, Janic D, Marinakis T, Rosenbaum H, Villarubia J, Zhukovskaya E, Hollak C. Recommendations for the management of the haematological and onco-haematological aspects of Gaucher disease. Br J Haematol. 2007;138(6):676-86.
  3. ↑ Goker-Alpan O. Parkinsonism among Gaucher disease carriers. J Med Genet. 2004;41(12):937–40.
  4. ↑ Sidransky E, Lopez G. The link between the GBA gene and parkinsonism. Lancet Neurol. 2012;11(11):986–98.
  5. ↑ Gan-Or Z, Giladi N, Rozovski U, Shifrin C, Rosner S, Gurevich T, et al. Genotype-phenotype correlations between GBA mutations and Parkinson disease risk and onset. Neurology. 2008;70(24):2277–83. Behl, T., Kaur, G., Fratila, O. et al. Cross-talks among GBA mutations, glucocerebrosidase, and α-synuclein in GBA-associated Parkinson’s disease and their targeted therapeutic approaches: a comprehensive review. Transl Neurodegener 10, 4 (2021). https://doi.org/10.1186/s40035-020-00226-x
  6. ↑ Pastores GM, Hughes DA. Gaucher Disease. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-. 2000 Jul 27 [updated 2011 Feb 01].
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Mistry PK1, Cappellini MD, Lukina E, Ozsan H, Mach Pascual S, Rosenbaum H, Helena Solano M, Spigelman Z, Villarrubia J, Watman NP, Massenkeil G. A reappraisal of Gaucher disease-diagnosis and disease management algorithms. Am J Hematol. 2011;86(1):110-5.
  8. ↑ 8.0 8.1 Tylki-Szymańska A1, Vellodi A, El-Beshlawy A, Cole JA, Kolodny E. Neuronopathic Gaucher disease: demographic and clinical features of 131 patients enrolled in the International Collaborative Gaucher Group Neurological Outcomes Subregistry.J Inherit Metab Dis. 2010;33(4):339-46.
  9. ↑ Horowitz M1, Pasmanik-Chor M, Borochowitz Z, Falik-Zaccai T, Heldmann K, Carmi R, Parvari R, Beit-Or H, Goldman B, Peleg L, Levy-Lahad E, Renbaum P, Legum S, Shomrat R, Yeger H, Benbenisti D, Navon R, Dror V, Shohat M, Magal N, Navot N, Eyal N. Prevalence of glucocerebrosidase mutations in the Israeli Ashkenazi Jewish population. Hum Mutat. 1998;12(4):240-4.
  10. ↑ 10.0 10.1 Motta I1,2, Filocamo M3, Poggiali E1,2, Stroppiano M3, Dragani A4, Consonni D5, Barcellini W6, Gaidano G7, Facchini L8, Specchia G9, Cappellini MD1,2; Splenomegaly Gaucher Disease study group. A multicentre observational study for early diagnosis of Gaucher disease in patients with Splenomegaly and/or Thrombocytopenia. Eur J Haematol. 2015
  11. ↑ Taddei TH, Kacena KA, Yang M, Yang R, Malhotra A, Boxer M, Aleck KA, Rennert G, Pastores GM, Mistry PK. The underrecognized progressive nature of N370S Gaucher disease and assessment of cancer risk in 403 patients. Am J Hematol. 2009;84(4):208-14.
  12. ↑ Legnini E1, Orsini JJ, Hung C, Martin M, Showers A, Scarpa M, Zhang XK, Keutzer J, Mühl A, Bodamer OA. Analysis of glucocerebrosidase activity in dry blood spots using tandem mass spectrometry. Clin Chim Acta. 2011 30; 412(3-4):343-6.
  13. ↑ Mistry PK1, Sadan S, Yang R, Yee J, Yang M. Consequences of diagnostic delays in type 1 Gaucher disease: the need for greater awareness among hematologists-oncologists and an opportunity for early diagnosis and intervention. Am J Hematol. 2007;82(8):697-701.
  14. ↑ Di Rocco M, Andria G, Deodato F, Giona F, Micalizzi C, Pession A. Early diagnosis of Gaucher disease in pediatric patients: proposal for a diagnostic algorithm. Pediatr Blood Cancer. 2014 Nov;61(11):1905-9.
  15. ↑ Thomas AS1, Mehta AB, Hughes DA. Diagnosing Gaucher disease: an on-going need for increased awareness amongst haematologists. Blood Cells Mol Dis. 2013;50(3):212-7.
  16. ↑ Weinreb N, Taylor J, Cox T, Yee J, vom Dahl S. A benchmark analysis of the achievement of therapeutic goals for type 1 Gaucher disease patients treated with imiglucerase. Am J Hematol. 2008;83(12):890-5.
  17. ↑ Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, Di Rocco M, El-Beshlawy A, Huemer M, Martins AM, Nascu I, Rohrbach M, Steinbach L, Cohen IJ. Revised recommendations for the management of Gaucher disease in children. Eur J Pediatr. 2013 Apr;172(4):447-58.
  18. ↑ Weinreb NJ, Camelo JS Jr, Charrow J, et al. Gaucher disease type 1 patients from the ICGG Gaucher Registry sustain initial clinical improvements during twenty years of imiglucerase treatment. Mol Genet Metab. 2021;132(2):100-111. doi:10.1016/j.ymgme.2020.12.295
  19. ↑ Long-term analysis of velaglucerase alfa-treated patients with Gaucher disease who entered the Gaucher Outcomes Survey (GOS) real-life registry; Heather Lau et al, https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2018.12.2252
  20. ↑ Long-term efficacy and safety results of taliglucerase alfa through 5years in adult treatment-naïve patients with Gaucher disease Ari Zimran et al. PMID: 27499018 DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.07.002
  21. ↑ Mistry PK. et al, Effect of oral eliglustat on splenomegaly in patients with Gaucher disease type 1: the ENGAGE randomized clinical trial. JAMA. 2015 17;313(7):695-706.
  22. ↑ Mistry PK.et al Clinical outcomes after 4.5 years of eliglustat therapy for Gaucher disease type 1: Phase 3 ENGAGE trial final results. AM J Hematol 2021 96(9):1156-1165
  23. ↑ Cox TM. et al ,Eliglustat compared with imiglucerase in patients with Gaucher's disease type 1 stabilised on enzyme replacement therapy: a phase 3, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2015 13;385(9985):2355-62
  24. ↑ Cox TM. Et al, Eliglustat maintains long-term clinical stability in patients with Gaucher disease type 1 stabilized on enzyme therapy Blood. 2017 Apr 27;129(17):2375-2383
  25. ↑ Lukina et al, Outcomes after 8 years of eliglustat therapy for Gaucher disease type 1: Final results from the Phase 2 trial, Am J Hematol. 2018;1–10.
  26. ↑ Mistry et al, Real‐world effectiveness of eliglustat in treatment‐naïve and switch patients enrolled in the International Collaborative Gaucher Group Gaucher Registry, Am J Hematol. 2020;1–9
  27. ↑ Cohen IJ.Re: The effect of enzyme replacement therapy on bone crisis and bone pain in patients with type 1 Gaucher disease. Clin Genet. 2007;72(2):160
  28. ↑ Kaplan P., et al. The Clinical and Demographic Characteristics of Nonneuronopathic Gaucher Disease in 887 Children at Diagnosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:603-608
  29. ↑ . Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, Kolodny EH, Mistry P, Pastores G, Rosenbloom BE, Scott CR, Wappner RS, Weinreb NJ, Zimran A. The Gaucher registry: demographics and disease characteristics of 1698 patients with Gaucher disease. Arch Intern Med. 2000 Oct 9; 160(18):2835-43

קישורים חיצוניים



פורסם בגיליון מס' 2 בנושא מחלות יתומות, פברואר 2016, medic-digital


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איין כהן - מרפאת גושה, המכון הגנטי ע"ש רקאנטי, המרכז הרפואי בילינסון, ד"ר נועה רורמן שחר - מומחית ברפואה פנימית ובגנטיקה רפואית, מנהלת מרפאת גושה, מכון רפאל רקנאטי לגנטיקה, בי"ח בילינסון, מרכז רפואי רבין