לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

הדפס

טיפול קו ראשון בלימפומה פוליקולרית
Follicular lymphoma - first-line treatment
הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
יוצר הערך	ד"ר אראל יפה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

לימפומה פוליקולרית שייכת לקבוצת לימפומות מסוג Non Hodgkin Lymphomas, ומהווה כ-20 עד 25% מכלל הלימפומות. זו היא לימפומה זוחלנית או אינדולנטית ("בצמיחה איטית") הנפוצה ביותר, עם גיל חציוני של 60.

לימפומות זוחלניות הן לימפומות שמתפתחות באיטיות לאורך השנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3-4). הן נחשבות כמחלה כרונית כיוון שלא ניתנות לריפוי עם טיפול כימותרפי רגיל אך ההישרדות של מרבית החולים אינה נפגעת על ידי המחלה. טיפול מוקדם עם האבחנה, בהיעדר התוויה ברורה לטיפול, אינו מביא לשיפור בהישרדות הכללית או באיכות החיים ולכן אינו מקובל. מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם קרינה, ולכן אז מקובל לטפל עם האבחנה.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים.

כ- 3% מהחולים עם לימפומה פוליקולרית בשנה יכולים לפתח התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג Diffuse large B cell lymphoma, אשר מצריך טיפול מיידי.

אבחנה

האבחנה מתבצעת על ידי ביופסיה של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) אבל לעיתים זה לא ניתן ואז מבצעים ביופסיה תחת הדמיה (Tru-cut biopsy). להערכת שלב המחלה (התפשטות המחלה), מבצעים PET/CT וביופסיית מח עצם. לעיתים לא מבצעים ביופסיית מח עצם אם זה לא משנה את הטיפול. כמו כן מבצעים בדיקות דם שכוללות ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות, תפקודי כבד, רמות סידן ו-LDH.

התוויות לטיפול

בד"כ טיפול ניתן כשיש תסמינים, פגיעה באיכות חיים , פגיעה באיברים שונים או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF‏ (The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI‏ (British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

הקריטריונים כוללים בין השאר:

1. תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: חום מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, הזעות לילה משמעותיות או ירידה במשקל לא מכוונת של 10% במשך 6 חודשים האחרונים
2. לחץ על איברים חיוניים כגון קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או לחץ על כלי דם או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לנפיחות של הרגל וכדומה
3. ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת בהמוגלובין ו/או בטסיות ו/או בנויטרופילים. לחילופין, אינדיקציה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
4. עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 ס"מ ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 ס"מ כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של ירידה בתיאבון

חלק מהחולים אינם עומדים בהתוויות לטיפול ולכן הם נכנסים לקטגוריה של watch & wait, כלומר הם באים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה אינן מבוצעות באופן רוטיני כיון שהוכח כי הן אינן משפרות הישרדות כללית מצד אחד, וגורמות לתוצאות חיוביות כוזבות מצד שני.

בחולים מסוימים הסובלים ממצוקה קיצונית מנוכחות המחלה, ניתן לתת טיפול מוקדם יותר.

סוגי טיפול

טיפול בקו ראשון

הטיפול הוא טיפול אימונוכימותרפי ומורכב משילוב של נוגדנים וטיפול כימי

1. נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא CD20. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20: ‏Rituximab או Obinutuzumab. טיפול עם אובינוטוזומאב הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי בעיקר זיהומים.
2. טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי הכוללות: Bendamustine, משלב של CHOP או CVP. משלב של CHOP כולל 4 תרופות: Cyclophosphamide, Doxorubicin Hydrochloride, Vincristine ו-Prednisone. משלב CVP כולל 3 תרופות: ציקלופוסאמיד, וינקריסטין ופרדניסון.

היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה (CHOP גורם לנשירת שיער, חום נויטרופני לעומת בנדמוסטין שגורם ליותר תופעות לוואי במערכת העיכול ופחות זיהומים). בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. במרבית החולים מקובל לתת בנדמוסטין.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל- 6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90% מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (ריתוקסימאב או אובינוטוזומאב) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

טיפול בקווים מתקדמים

לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :

1. שילוב של Lenalidomide עם Rituximab – לנלידומיד הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם ריתוקסימאב פועל כנגד לימפומה. הטיפול בלנלידומיד ניתן בכדורים במשך 21 יום כל 28 יום במשך שנה, וטיפול עם ריתוקסימאב ניתן פעם בשבוע בחודש הראשון וב-4 חודשים לאחר מכן הוא ניתן פעם בחודש. הטיפול ניתן מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80% תגובה כוללת
2. Mosunetuzumab הוא נוגדן ביספציפי, כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80% תגובה כוללת. הטיפול מאושר ב-FDA, ועדיין לא מאושר בסל הבריאות הישראלי
3. CART מסוג Tisagenlecleucel – זהו טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל, שולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. לאחר מכן התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד 86%. הטיפול מאושר ב-FDA ובסל הבריאות הישראלי

פרוגנוזה

כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול קו ראשון (בכל אחד מהמשלבים מעלה) או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 החודשים הראשונים. במחצית מהחולים הללו ימצא שעברו טרנספורמציה ללימפומה אגרסיבית יותר ויש להם שיקולי ניהול ייחודיים. נראה כי בחירת הטיפול מבין השלושה מעלה, והשימוש בטיפול אחזקה אינם משפיעים על הסיכון להתקדמות מוקדמת או לשינוי.

קישורים חיצוניים

• מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה

• קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה (באנגלית)

ערכים נוספים בנושא

• לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017
• טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma
• לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma‏
• לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma