מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים
Diffuse Large B cell lymphoma
Diffuse large B cell lymphoma - cytology low mag.jpg
הגדלה מיקרוספקופית של לימפומה מפוזרת של תאי B גדולים.
שמות נוספים DLBCL
יוצר הערך ד"ר אראל יפה
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלימפומה

כללי

לימפומה מפושטת של תאי B גדולים (DLBCL) היא הצורה השכיחה ביותר של לימפומה שאינה הודג'קין בקרב מבוגרים בעולם המערבי. המחלה מתאפיינת בהגדלת בלוטות לימפה ניתנות למישוש (למשל בצוואר, בבית השחי או במפסעה) או בלוטות "פנימיות" בחלל הבטן, האגן או החזה. DLBCL יכולה לגרום למגוון של תסמינים.

התסמינים עשויים לכלול (אך לא כל החולים יציגו כל התסמינים הללו):

  • כאבים באזור החזה או הבטן (בטן)
  • כאב עצם
  • גושים בעור
  • שיעול או קוצר נשימה

אבחנה

זוהו תת-סוגים רבים של DLBCL אשר שונים במצגים הקליניים שלהם, ממצאי ביופסיה, מאפיינים אגרסיביים, פרוגנוזות וטיפולים מומלצים.

אבחון DLBCL נעשה על ידי הסרת חלק מהגידול באמצעות ביופסיה (על פי רוב ביופסיית בלוטת לימפה), ולאחר מכן בדיקת רקמה זו באמצעות מיקרוסקופ.

טיפול

DLBCL היא מחלה הניתנת לריפוי ברוב החולים, והנתונים באתרי אינטרנט עשויים להיות קשים לפירוש מכיוון שיש שונות רבה בגיל החולים, מחלות הרקע והמצב התפקודי בעת האבחנה, עומס המחלה ותת-הסוג של ה-DLBCL. הטיפול המקובל לרוב תת-הסוגים של DLBCL הוא כימותרפיה בשילוב עם תרופת נוגדנים חד שבטיים המכוונת לתאי B הסרטניים של המחלה, בדרך כלל ריטוקסימאב. באמצעות טיפולים אלו ניתן לרפא יותר ממחצית מכלל החולים עם DLBCL.

טיפול קו ראשון יעיל במחלה הוא במשלב כימותרפי הנקרא RCHOP (ריטוקסימאב, דוקסורוביצין, ציקלופוספמיד, וינקריסטין ופרדניזון) הניתן בעירוי פעם ב-3 שבועות למשך 6 מחזורים.

  • ב ~70-75% מהחולים המחלה רגישה מאוד לכימותרפיה (RCHOP) והמטופלים יכולים לצפות לריפוי מלא מקו טיפול זה
  • כ-15-20% סובלים ממחלה שאינה מגיבה לכימותרפיה. בדרך כלל תהיה להם תגובה מוגבלת ל-RCHOP ועשויים אפילו להתקדם בזמן הטיפול. לא סביר שמטופלים אלו יגיבו לטיפולים בכימותרפיות אחרות (כלומר כימותרפיה במינון גבוה של קו שני - תגובה ב 20-30% מהמטופלים לכל היותר). לפיכך לצורך הטיפול במקרים אלה ישנם מספר משלבי טיפול המבוססים על אימונותרפיה (BR-polatuzumab, lenalidomide-tafasitamab, loncastuximab tesirine, נוגדנים דו-ספציפיים, תאי CAR-T וחומרים רבים בניסויים קליניים).
  • ל 5-10% הנותרים יש מחלה הרגישה לכימותרפיה, אך ייתכן ש- RCHOP פשוט לא מספיק. לרוב, לאלה תהיה תגובה טובה מאוד אך לא מלאה ל-RCHOP או יחוו הישנות מספר חודשים/שנים לאחר תגובה מלאה ראשונית. כאן משלבים המשתמשים בכימותרפיות שונות במינונים אחרים עשויים להועיל

אין דרך לזהות לאיזו מהקבוצות שייך המטופל כבר בעת האבחנה ולהתאים את הטיפול בהתאם (RCOHP לרגישים, אימונותרפיה ללימפומות העמידות ומשלבים כימותרפים אחרים לקבוצת הביניים). לפיכך ה RCHOP אינו רק טיפול אלא משמש כבדיקה אבחנתית. בהתאם, תפקידו של ההמטו-אונקולוג לנסות ולזהות את החולים עם מחלה עמידה לכימותרפיה בהקדם האפשרי כדי למנוע רעילות מיותרת מכימותרפיה חסרת תועלת ולרצף כראוי את הגורמים הבאים.

יש גישת טיפול ל-DLBCL בשלב מתקדם (שלב 3 או 4) המציעה לתת שני מחזורי RCHOP ולבצע PET כדי להעריך את התגובה מוקדם:

  • אם תגובה טובה מאוד - יש להשלים 6 מחזורי RCHOP והמטופל סיים את הטיפול
  • אם תגובה טובה אך לא שלמה - יינתנו 2 מחזורים ויחזרו על ההדמיה. בהיעדר שיפור נוסף בתגובה יש להפנות לביופסיה כדי לשקול החלפת הטיפול
  • אם אין תגובה או המחלה התקדמה - יש לשקול החלפת טיפול במטרה להגיע ל-CAR-T

ב PET/CT בתום הטיפול עשויה להיות קליטה שארית שאינה באמת בשל מחלה פעילה (כלומר 'חיובי שגוי' יש ספיגה ב-PET ללא מחלה). לכן אין לקפוץ למסקנות המבוססות על ה-PET בלבד ולאשש חשד למחלה עמידה בביופסיה.

בכל מטופל שלא מגיע לתגובה מלאה ל-RCHOP כדאי להתייעץ עם מרכז המתמחה בטיפול בלימפומה.

מחקר CALGB שהשווה RCHOP ל daEPOCHR. מדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות של DLBCL שייכים לחולים שלא השיגו תגובה מלאה בסוף הטיפול או שמחלתם נשנתה בחודשים הראשונים מתום הטיפול. J Clin Oncol . 2019 Jul 20;37(21):1790-1799‏[1]
מחקר המדגים כיצד מרבית מקרי ההשנות מתרחשים במטופלים שלא השיגו תגובה מלאה לטיפול או שמחלתם נשנתה חודשים ספורים מתום הטיפול J Hematol Oncol . 2020 Jun 6;13(1):71.
משלבים כימותרפים שנבדקו במחקר מול RCHOP - אף משלב לא הצליח להדגים עדיפות משמעותית באמת.[2]
עד כמה PET חיובי באמצע טיפול ב RCHOP בעל כושר חיזוי לחוסר תגובה או השנות עתידית. PET חיובי מאוד (DV5) לאחר שני מחזורי טיפול עדיין כמחצית מהחולים יגיעו לריפוי. אם ה PET עודנו חיובי מאוד (DV5) לאחר 4 מחזורי טיפול רק 30% מהחולים יגיעו לריפוי עם המשך RCHOP ואפשר להתחיל לשקול טיפול חלופי. Blood Volume 134, Supplement 1, 13 November 2019

הערות שוליים

ערכים נוספים בנושא