כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "בנק הדם הטבורי"
| (9 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות) | |||
| שורה 20: | שורה 20: | ||
==הבסיס המדעי ונתונים קליניים לשימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות== | ==הבסיס המדעי ונתונים קליניים לשימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות== | ||
| − | הרעיון וההוכחות המדעיות לכך שהדם שנמצא בשליה ובחבל הטבור מכיל תאי אב המטופויטיים בעלי יכולת התרבות גבוהה, ושממנת דם טבורי אחת (בנפח של כ-100 מ"ל דם בממוצע) ניתן להפיק תאים בכמות שתספיק לביצוע השתלה, נבדקו ונקבעו לראשונה בארצות הברית בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת, בחברה בשם Biocyte Corporation שהוקמה לשם כך על | + | הרעיון וההוכחות המדעיות לכך שהדם שנמצא בשליה ובחבל הטבור מכיל תאי אב המטופויטיים בעלי יכולת התרבות גבוהה, ושממנת דם טבורי אחת (בנפח של כ-100 מ"ל דם בממוצע) ניתן להפיק תאים בכמות שתספיק לביצוע השתלה, נבדקו ונקבעו לראשונה בארצות הברית בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת, בחברה בשם Biocyte Corporation שהוקמה לשם כך על |
| − | ידי ברוקסמאיר וחב' {{הערה|שם=הערה1|Broxmeyer HE, Douglas Hangoc GW, et al. Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Porc Natl Acad Sci USA. 1989;86 (10):3828-32.}}. | + | ידי ברוקסמאיר וחב'{{הערה|שם=הערה1|Broxmeyer HE, Douglas Hangoc GW, et al. Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Porc Natl Acad Sci USA. 1989;86 (10):3828-32.}}. |
| − | ההשתלה הראשונה המוצלחת של תאי אב שמקורם בדם טבורי בוצעה ב-1988 בצרפת על ידי ד"ר איליין גלוקמן וקבוצתה, בילד בן 5, חולה באנמיה ע"ש פנקוני, ממנת דם טבורי שנאספה מאחותו התינוקת {{הערה|שם=הערה2|Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 1989 Oct 26; 321(17):1174-8.}}. טיפול זה פרץ את הדרך להקמת בנקי דם טבוריים בארצות שונות מתורמים בני משפחה (related) ותורמים זרים (unrelated), לביצוע השתלות תאי אב מדם טבורי. זאת לאחר שהתקבלו הוכחות לכך שממנת דם טבורי אחת ניתן להפיק כמות מספקת של תאים הנדרשים לשיקום המערכת ההמטופויטית, בעיקר בחולים במשקל גוף נמוך, שאיסוף המנות קל לביצוע ואיננו גורם כל נזק לאם או ליילוד התורם, ושניתן להפריד את תאי האב ביעילות, לשמור אותם בהקפאה שנים רבות ולספקם להשתלה ללא אובדן משמעותי במספר התאים ובחיותם בעת הפשרת המנה {{הערה|שם=הערה3|Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A et al. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated donors. N Engl J Med. 1997;337(6):373-81.}}. | + | ההשתלה הראשונה המוצלחת של תאי אב שמקורם בדם טבורי בוצעה ב-1988 בצרפת על ידי ד"ר איליין גלוקמן וקבוצתה, בילד בן 5, חולה באנמיה ע"ש פנקוני, ממנת דם טבורי שנאספה מאחותו התינוקת{{הערה|שם=הערה2|Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 1989 Oct 26; 321(17):1174-8.}}. טיפול זה פרץ את הדרך להקמת בנקי דם טבוריים בארצות שונות מתורמים בני משפחה (related) ותורמים זרים (unrelated), לביצוע השתלות תאי אב מדם טבורי. זאת לאחר שהתקבלו הוכחות לכך שממנת דם טבורי אחת ניתן להפיק כמות מספקת של תאים הנדרשים לשיקום המערכת ההמטופויטית, בעיקר בחולים במשקל גוף נמוך, שאיסוף המנות קל לביצוע ואיננו גורם כל נזק לאם או ליילוד התורם, ושניתן להפריד את תאי האב ביעילות, לשמור אותם בהקפאה שנים רבות ולספקם להשתלה ללא אובדן משמעותי במספר התאים ובחיותם בעת הפשרת המנה{{הערה|שם=הערה3|Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A et al. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated donors. N Engl J Med. 1997;337(6):373-81.}}. |
על פי האתר של המאגר הבינלאומי BMDW {{כ}}(Bone Marrow Donors Worldwide) רשומים בו, נכון ל-2016, 27.8 מיליון תורמי תאי אב ו-682,627 מנות דם טבורי השמורות ב-53 בנקי דם טבוריים ציבוריים שפועלים ב-36 מדינות בעולם (12,659 מהן נמצאות בבנקי הדם הטבוריים הציבוריים בישראל, ראו פירוט להלן). מהדיווח השנתי של 2014 עולה כי כל המנות במאגר עברו סיווג רקמות מלא ל-HLA-A, -B -DR; ל-79% מהן יש גם סיווג ל-HLA class I DNA, ול-94% סיווג ל-HLA class II DNA. הדיווח כולל גם נתונים על 714,643 '''פנוטיפים ייחודיים של HLA''' {{כ}}(Unique split phenotypes), שמוגדרים ככאלה אם הם מופיעים במאגר רק פעם אחת. כ-5% מתורמי תאי אב ו-35% ממנות הדם הטבורי מישראל שנוספו למאגר בשנת 2014 היו בעלי פנוטיפים ייחודיים, עובדה המוכיחה שמנות אלה אכן נאספות בעיקר מתורמים מקבוצות אתניות שאינן מיוצגות במאגר הבינלאומי. | על פי האתר של המאגר הבינלאומי BMDW {{כ}}(Bone Marrow Donors Worldwide) רשומים בו, נכון ל-2016, 27.8 מיליון תורמי תאי אב ו-682,627 מנות דם טבורי השמורות ב-53 בנקי דם טבוריים ציבוריים שפועלים ב-36 מדינות בעולם (12,659 מהן נמצאות בבנקי הדם הטבוריים הציבוריים בישראל, ראו פירוט להלן). מהדיווח השנתי של 2014 עולה כי כל המנות במאגר עברו סיווג רקמות מלא ל-HLA-A, -B -DR; ל-79% מהן יש גם סיווג ל-HLA class I DNA, ול-94% סיווג ל-HLA class II DNA. הדיווח כולל גם נתונים על 714,643 '''פנוטיפים ייחודיים של HLA''' {{כ}}(Unique split phenotypes), שמוגדרים ככאלה אם הם מופיעים במאגר רק פעם אחת. כ-5% מתורמי תאי אב ו-35% ממנות הדם הטבורי מישראל שנוספו למאגר בשנת 2014 היו בעלי פנוטיפים ייחודיים, עובדה המוכיחה שמנות אלה אכן נאספות בעיקר מתורמים מקבוצות אתניות שאינן מיוצגות במאגר הבינלאומי. | ||
| − | מספר התאים המגורענים הממוצע (TNC) בכלל המנות המדווחות הוא | + | מספר התאים המגורענים הממוצע (TNC) בכלל המנות המדווחות הוא 106.5x10<sup>7</sup>{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Bone Marrow Donors Worldwide, Annual Report 2015, Leiden; 2015. www.bmdw.org}}. |
| − | בעולם נעשו יותר מ-30,000 השתלות מדם טבורי במחלות ממאירות וגנטיות, כאשר דיווחים ממרכזים שונים הראו חיות ללא מחלה (DFS-Disease free survival) של 70-60% בארצות הברית ושל 50-40% באירופה, במטופלים שעברו השתלה בשל לוקמיה חריפה{{הערה|שם=הערה5|Ooi J, Takahashi S, Tomonari A, et al. Unrelated cord blood transplantation after myeloablative conditioning in adults with acute myelogenous leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2008; 14(12):1341-7.}}{{הערה|שם=הערה6|Sanz J, Sanz MA, Saavedra S, et al. Cord blood transplantation from unrelated donors in adults with high-risk acute myeloid leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2010; 16(1):86-94.}}{{הערה|שם=הערה7|Ballen KK, Lazarus H. Cord blood transplant for acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2016 Jan 13.13926. [Epub ahead of print].}} ו-61% במושתלים עם מחלות לא ממאירות {{הערה|שם=הערה8|Petterson TE1, Gabriel M, Tiedemann K, et al. Outcome following unrelated cord blood transplant in 136 patients with malignant and non-malignant diseases: a report from the Australian and New Zealand children's haematology and oncology group. Bone Marrow Transplant. 2009; 43(3):207-15.}}. | + | בעולם נעשו יותר מ-30,000 השתלות מדם טבורי במחלות ממאירות וגנטיות, כאשר דיווחים ממרכזים שונים הראו חיות ללא מחלה (DFS-Disease free survival) של 70-60% בארצות הברית ושל 50-40% באירופה, במטופלים שעברו השתלה בשל לוקמיה חריפה{{הערה|שם=הערה5|Ooi J, Takahashi S, Tomonari A, et al. Unrelated cord blood transplantation after myeloablative conditioning in adults with acute myelogenous leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2008; 14(12):1341-7.}}{{הערה|שם=הערה6|Sanz J, Sanz MA, Saavedra S, et al. Cord blood transplantation from unrelated donors in adults with high-risk acute myeloid leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2010; 16(1):86-94.}}{{הערה|שם=הערה7|Ballen KK, Lazarus H. Cord blood transplant for acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2016 Jan 13.13926. [Epub ahead of print].}} ו-61% במושתלים עם מחלות לא ממאירות{{הערה|שם=הערה8|Petterson TE1, Gabriel M, Tiedemann K, et al. Outcome following unrelated cord blood transplant in 136 patients with malignant and non-malignant diseases: a report from the Australian and New Zealand children's haematology and oncology group. Bone Marrow Transplant. 2009; 43(3):207-15.}}. |
'''להשתלת תאי אב מדם טבורי מספר יתרונות:''' | '''להשתלת תאי אב מדם טבורי מספר יתרונות:''' | ||
| − | *'''קיום מאגרים ואיתור מנות מתאימות:''' רק ל-30% מהמטופלים הזקוקים להשתלות תאי אב יימצא תורם בן משפחה מתאים בסיווג הרקמות (HLA). החיפוש במאגרים הלאומיים והבינלאומיים אחר תורם זר בעייתי גם הוא, במיוחד עבור מטופלים השייכים לקבוצות אתניות שאין להן ייצוג מספיק במאגרים אלה {{הערה|שם=הערה9|Ballen KK, King RJ, Chitphakdithai P, et al. The National Marrow Donor Program Experience: the first 20 years of unrelated donor stem cell transplantation, Boil Blood Marrow Transplant. 2008;14(9 suppl):2-7.}}. עבורם השתלת תאי אב מדם טבורי היא פתרון קביל, לצד השתלה מתורם עם התאמה חלקית )haploidentical( או תורם זר ללא התאמה (mismatch unrelated donor) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Ballen K K., Koreth J, Chen YB, et al. Selection of optimal alternative graft source: mismatched unrelated donor, umbilical cord blood, or haploidentical transplant. Blood. 2012;119(9):1972-80.}}{{ש}}במדינות שונות נעשים מאמצים מיוחדים לכלול בתוכניות הבנק הטבורי הציבורי מנות מתורמים ממוצא ומעדות שאינן מיוצגות במידה מספקת במאגרים השונים של תורמי תאי אב ומנות דם טבורי {{הערה|שם=הערה11|Barker JN, Cyam CE, Kernan NA, et al. Availability of cord blood extends allogeneic hematopoietic stem cell transplant access to racial and ethnic minorities. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16(11):1541-48.}} | + | *'''קיום מאגרים ואיתור מנות מתאימות:''' רק ל-30% מהמטופלים הזקוקים להשתלות תאי אב יימצא תורם בן משפחה מתאים בסיווג הרקמות (HLA). החיפוש במאגרים הלאומיים והבינלאומיים אחר תורם זר בעייתי גם הוא, במיוחד עבור מטופלים השייכים לקבוצות אתניות שאין להן ייצוג מספיק במאגרים אלה{{הערה|שם=הערה9|Ballen KK, King RJ, Chitphakdithai P, et al. The National Marrow Donor Program Experience: the first 20 years of unrelated donor stem cell transplantation, Boil Blood Marrow Transplant. 2008;14(9 suppl):2-7.}}. עבורם השתלת תאי אב מדם טבורי היא פתרון קביל, לצד השתלה מתורם עם התאמה חלקית )haploidentical( או תורם זר ללא התאמה (mismatch unrelated donor) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Ballen K K., Koreth J, Chen YB, et al. Selection of optimal alternative graft source: mismatched unrelated donor, umbilical cord blood, or haploidentical transplant. Blood. 2012;119(9):1972-80.}}{{ש}}במדינות שונות נעשים מאמצים מיוחדים לכלול בתוכניות הבנק הטבורי הציבורי מנות מתורמים ממוצא ומעדות שאינן מיוצגות במידה מספקת במאגרים השונים של תורמי תאי אב ומנות דם טבורי{{הערה|שם=הערה11|Barker JN, Cyam CE, Kernan NA, et al. Availability of cord blood extends allogeneic hematopoietic stem cell transplant access to racial and ethnic minorities. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16(11):1541-48.}} |
*'''קלות האיסוף:''' תרומת מנת דם טבורי קלה לביצוע ואין בה שום נזק ליולדת או ליילוד תורם הדם הטבורי | *'''קלות האיסוף:''' תרומת מנת דם טבורי קלה לביצוע ואין בה שום נזק ליולדת או ליילוד תורם הדם הטבורי | ||
| − | *זמינות: המנות המכילות תאי אב נשמרות בבנקי הדם הטבורי בהקפאה עמוקה בחנקן נוזלי (196 מעלות | + | *זמינות: המנות המכילות תאי אב נשמרות בבנקי הדם הטבורי בהקפאה עמוקה בחנקן נוזלי (196 מעלות צלזיוס מתחת לאפס) במשך שנים רבות, לאחר שעברו תהליך של הקפאה מבוקרת (תמונה 1). בשל כך ניתן לספק את המנות בתוך זמן קצר ביותר מקבלת הדרישה מהמרכז המשתיל. לעומת זאת, בהשתלות תאי אב בשיטות אחרות יש לאתר את התורמים ולבצע את האיסוף - פעולות שעלולות להימשך שבועות ולעיתים אף חודשים, ולכן עלולות להוות בעיה בגלל דחיפות ההשתלה והעיתוי שלה |
*העובדה שניתן להסתפק בהתאמה לא מלאה בסיווג הרקמות (HLA) בין התורם למקבל (אם כי בעבודות שפורסמו מודגשת חשיבות ההתאמה) | *העובדה שניתן להסתפק בהתאמה לא מלאה בסיווג הרקמות (HLA) בין התורם למקבל (אם כי בעבודות שפורסמו מודגשת חשיבות ההתאמה) | ||
| − | *שכיחות נמוכה יותר וחומרה פחותה של הופעת מחלת השתל נגד המאכסן (Graft Versus Host Disease - GVHD) בהשוואה להשתלת תאי אב שנאספו ממח העצם או מהדם הפריפרי {{הערה|שם=הערה12|Ballen K, Gluckman E and Broxmeyer H. Umbilical cord blood transplantation: the first 25 years and beyond. Blood 2013;122 (4) 491-498}} | + | *שכיחות נמוכה יותר וחומרה פחותה של הופעת מחלת השתל נגד המאכסן (Graft Versus Host Disease - GVHD) בהשוואה להשתלת תאי אב שנאספו ממח העצם או מהדם הפריפרי{{הערה|שם=הערה12|Ballen K, Gluckman E and Broxmeyer H. Umbilical cord blood transplantation: the first 25 years and beyond. Blood 2013;122 (4) 491-498}} |
עם זאת, נמצא כי בהשתלות תאי אב מדם טבורי קיים איחור בקליטת השתל, בקצב התאוששות כמות תאי הדם הלבנים והטסיות ובשיקום המערכת החיסונית במטופלים - גורמים שעלולים לתרום לשכיחות זיהומים גבוהה ותמותה מוגברת הקשורה להשתלה (Transplant Related Mortality). | עם זאת, נמצא כי בהשתלות תאי אב מדם טבורי קיים איחור בקליטת השתל, בקצב התאוששות כמות תאי הדם הלבנים והטסיות ובשיקום המערכת החיסונית במטופלים - גורמים שעלולים לתרום לשכיחות זיהומים גבוהה ותמותה מוגברת הקשורה להשתלה (Transplant Related Mortality). | ||
| − | |||
[[קובץ:טבורי1.jpg|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|'''תמונה מס’ 1: הקפאת מנות דם טבורי במתקן הקפאה אוטומטי, ממוחשב שיכול להכיל כ-3,600 מנות (Bio-Archive, Thermogenesis, Canada). {{ש}}התמונה צולמה בבנק הדם הטבורי של מד”א.''']] | [[קובץ:טבורי1.jpg|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|'''תמונה מס’ 1: הקפאת מנות דם טבורי במתקן הקפאה אוטומטי, ממוחשב שיכול להכיל כ-3,600 מנות (Bio-Archive, Thermogenesis, Canada). {{ש}}התמונה צולמה בבנק הדם הטבורי של מד”א.''']] | ||
| שורה 46: | שורה 45: | ||
===מנות אלוגנאיות=== | ===מנות אלוגנאיות=== | ||
הכללים והנהלים החלים על תרומת מנות | הכללים והנהלים החלים על תרומת מנות | ||
| − | הדם הטבורי בבנקים הציבוריים זהים ברובם לאלה החלים על תורמי מנות ומרכיבי דם [ | + | הדם הטבורי בבנקים הציבוריים זהים ברובם לאלה החלים על תורמי מנות ומרכיבי דם{{הערה|שם=הערה13|Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 30th ed. Bethesda: AABB; 2016.}}{{הערה|שם=הערה14|European Committee of Blood Transfusion: Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 18th Edition, 2015.}}{{הערה|שם=הערה15| Israel Ministry of Health guidelines for the operation of blood banks and blood transfusions. Health Administration Circular no. 69/2002. [Hebrew] Available from: http://www.health.gov.il/hozer/ mr69_2002.pdf}}. עובדות שהוכשרו לתפקיד איסוף המנות נמצאות בחדרי הלידה של המרכזים הרפואיים שמשתתפים בתוכנית, והן אחראיות לכמה נושאים: לקבל את הסכמת היולדת ואבי היילוד (אם נמצא) לתרומה שתשמש לטיפול בחולים שיזדקקו לכך, לתשאל באופן פרטני את היולדת, לאסוף את המנה ולהעבירה למעבדות. המעבדות אחראיות על ביצוע בדיקות לאם ולמנה, הפרדת תאי האב, הקפאתם בתנאים הולמים ושימור המנות - והכל בתהליכים, שיטות ומכשור מאושרים לשימוש שעברו את התיקוף ההתחלתי והעיתי הנדרש, בהתאם לנהלים מקומיים ובינלאומיים שנקבעו באותם מוסדות ובאותה מדינה{{הערה|שם=הערה16|NetCord-FACT International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release. 5th ed. Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT), International Netcord Foundation; 2013.}}. |
| − | הרפואיים שמשתתפים בתוכנית, והן אחראיות לכמה נושאים: לקבל את הסכמת היולדת ואבי היילוד | ||
| − | |||
| − | + | הדרישות הגבוהות לאיכות ובטיחות תהליך איסוף המנות, בדיקתן ושימורן מביאות לכך שבממוצע רק כ-40% מהמנות המותרמות נמצאות מתאימות להקפאה ולהשתלה, ועומדות במדדים המחמירים של מספר התאים המגורענים ההתחלתי בהן, מספר תאי האב נושאי CD34, סטריליות המנה והיותה שלילית למחלות העלולות לעבור בעירוי או בהשתלה. מדדים אלה מתעדכנים מעת לעת ומופצים לכל בנקי הדם הטבורי הציבוריים, שנמצאים בפיקוח ועוברים מבדקים ותנאי הסמכה של גורמים לאומיים ו/או בינלאומיים{{הערה|שם=הערה16}}. | |
| − | + | ||
| + | עם השנים נמצא שתנאי חשוב להצלחת ההשתלה הוא מספר תאי האב בשתל. היות שלעיתים ניתן להפיק מהמנות כמות קטנה יחסית של תאי אב (מספר התאים המינימלי נקבע כ-10<sup>6</sup>*1.5) נבדקות במספר מרכזים בעולם טכניקות שונות שיביאו לשיפור תוצאות השתלות תאי אב מדם טבורי, כולל ניסויים להגברת כמות הדם שתיאסף מהשליה, הגדלת מספר תאי האב במעבדה לפני ההשתלה לאחר הוספת ציטוקינים שונים למנות (Ex-vivo expansion), הזרקת התאים ישירות לתוך העצם או הוספת חומרים שונים לשתל שיסייעו בתהליך קליטתו{{הערה|שם=הערה10}}. דרך נוספת להגדלת מספר תאי האב היא על ידי השתלת שתי מנות דם טבורי (double cord blood transplantation), כאשר מאז תחילת המאה ה-21 בוצעו אלפי השתלות בשיטה זו{{הערה|שם=הערה17|Brunstein CG, Gutman JA, Weisdorf DJ, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for hematologic malignancy: relative risks and benefits of double umbilical cord blood. Blood. 2010;116(22):4693-9.}}. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
לפני משלוח מנה להשתלה מקובל לברר עם הורי הילד התורם את מצב בריאותו. כדי לוודא שאין זהות בין היילוד תורם המנה למטופל שעבורו היא נמצאה מתאימה בסיווג רקמות, מחייב תקן ה-FACT/Netcord שיחה עם הורי הילד התורם לפני משלוח המנה להשתלה. | לפני משלוח מנה להשתלה מקובל לברר עם הורי הילד התורם את מצב בריאותו. כדי לוודא שאין זהות בין היילוד תורם המנה למטופל שעבורו היא נמצאה מתאימה בסיווג רקמות, מחייב תקן ה-FACT/Netcord שיחה עם הורי הילד התורם לפני משלוח המנה להשתלה. | ||
===מנות מיועדות=== | ===מנות מיועדות=== | ||
| − | בכמה מדינות מקובל לשמר מנות מיילודים - אחאים במשפחות בהן אחד מבני המשפחה חולה במחלה שניתן לטפל בה בהשתלת תאי אב ולא נמצא עבורו תורם תאי אב או מנת דם טבורי מתאימה. במקרים כאלה מופנית האם מבעוד מועד לאחד מבנקי הדם הטבורי הציבוריים לשם התנעת התהליך. בעת הלידה תיאסף המנה, תיבדק, ואם היא תימצא מתאימה לבן המשפחה החולה תישמר עבורו לתקופה מוגדרת, עד שתתקבל החלטה לבצע השתלה | + | בכמה מדינות מקובל לשמר מנות מיילודים - אחאים במשפחות בהן אחד מבני המשפחה חולה במחלה שניתן לטפל בה בהשתלת תאי אב ולא נמצא עבורו תורם תאי אב או מנת דם טבורי מתאימה. במקרים כאלה מופנית האם מבעוד מועד לאחד מבנקי הדם הטבורי הציבוריים לשם התנעת התהליך. בעת הלידה תיאסף המנה, תיבדק, ואם היא תימצא מתאימה לבן המשפחה החולה תישמר עבורו לתקופה מוגדרת, עד שתתקבל החלטה לבצע השתלה{{הערה|שם=הערה18|Gluckman E, Ruggeri A, Rocha V, et al. Family-directed umbilical cord blood banking. Haematologica. 2011;96(11): 1700-7.}}. |
| − | בדיווח ממאגר Eurocord משנת 2011, שריכז תוצאות טיפול בשיטה זו בכ-500 חולים, נמצאה הישרדות בתום ארבע שנים מהטיפול של 91% מהמושתלים בשל מחלות לא ממאירות, ו-56% בחולים במחלות ממאירות. ההתוויות עיקריות להשתלה הן מחלות כגון | + | |
| − | המצב בישראל | + | בדיווח ממאגר Eurocord משנת 2011, שריכז תוצאות טיפול בשיטה זו בכ-500 חולים, נמצאה הישרדות בתום ארבע שנים מהטיפול של 91% מהמושתלים בשל מחלות לא ממאירות, ו-56% בחולים במחלות ממאירות. ההתוויות עיקריות להשתלה הן מחלות כגון לוקמיה, המוגלובינופטיות ומחלות מולדות אימונולוגיות או מטבוליות{{הערה|שם=הערה18}}. |
| − | חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007 | + | |
| − | בישראל פועלים זה כ-15 שנים שלושה בנקי דם טבורי ציבוריים, שאליהם התווספו במשך השנים גם בנקי דם פרטיים. בשנת 2007, בתום פעילותו של צוות רב-תחומי, אושר בכנסת חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007 | + | ==בנקי הדם הטבורי הפרטיים== |
| − | מטרת החוק, שמקורו ביוזמת חבר הכנסת | + | במקביל לפעילות בנקי הדם הטבורי הציבוריים, הפועלים בדרך כלל בקשר עם מוסדות ומרכזים רפואיים ומקבלים תרומות מיולדות מתנדבות לטובת הכלל, פועלים במדינות שונות בעולם גם בנקים פרטיים בהם בוחרים הורי התינוקות לשמר את הדם שנאסף מהשליה לאחר הלידה לשימוש המשפחה והיילוד התורם בלבד, תמורת תשלום. השימוש לצורך השתלה עצמית לבעל הדם אינה ישימה לחולים במחלות ממאירות או תורשתיות (שמהוות כאמור את מרבית ההתוויות להשתלה) ולכן הסיכוי לשימוש בתאים אלה הוא מזערי ביותר. הנושא נמצא בדיון מתמיד בספרות המקצועית, וגופים רפואיים שונים במספר מדינות פרסמו הצהרות או החלטות שלא תמכו בהפעלת הבנקים הפרטיים{{הערה|שם=הערה19|Petrini C. Ethical issues in umbilical cord blood banking: a comparative analysis of documents from national and international institutions. Transfusion. 2013 53(4):902-910.}}. |
| − | החוק הביא לכך שכל בנקי הדם הטבורי הפועלים בישראל עושים זאת על פי היתר שקיבלו ממשרד הבריאות, והם נמצאים בבקרה תקופתית הנערכת על ידי המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה במשרד | + | |
| − | תקנות משרד הבריאות | + | ==המצב בישראל== |
| − | בשנת 2012 אושרו, פורסמו ונכנסו לתוקף תקנות משרד הבריאות להפעלת כלל בנקי הדם הטבורי, הציבוריים והפרטיים | + | ===חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007=== |
| + | בישראל פועלים זה כ-15 שנים שלושה בנקי דם טבורי ציבוריים, שאליהם התווספו במשך השנים גם בנקי דם פרטיים. בשנת 2007, בתום פעילותו של צוות רב-תחומי, אושר בכנסת חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007, שהסדיר את הפעילות של בנקי הדם הטבוריים הציבוריים, שבהם שמורות (נכון ל-2016) כ-12,700 מנות (מהן 9,338 בשירותי הדם של מד"א ובארגון "בדמייך חיי" הרשומות ב-BMDW באמצעות המאגר של הדסה בירושלים, ו-3,321 במרכז הרפואי ע"ש שיבא, הרשומות באמצעות המאגר של שיבא) וכן של שלושה בנקי דם טבוריים פרטיים שבהם שמורות כ-40,000 מנות. | ||
| + | |||
| + | מטרת החוק, שמקורו ביוזמת חבר הכנסת לשעבר, משה כחלון, ועמותת ICBB בראשות הגב' שלי קפוסטה, בשנת 2005, הייתה להסדיר את תחום שימור הדם הטבורי בישראל בבנקים ציבוריים ופרטיים, תוך קביעת אמות מידה מקיפות ואחידות לתהליכי איסוף, הקפאה ושימור של דם טבורי, ויצירת מנגנוני פיקוח של משרד הבריאות על התחום. בחוק גם נקבע מימון לאיסוף ושמירת עד 1,000 מנות בבנקי הדם הציבוריים בשנה. | ||
| + | |||
| + | החוק הביא לכך שכל בנקי הדם הטבורי הפועלים בישראל עושים זאת על פי היתר שקיבלו ממשרד הבריאות, והם נמצאים בבקרה תקופתית הנערכת על ידי המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה במשרד (היתר משרד הבריאות נשלל מחברה פרטית רביעית ב-2013 משום שלא עמדה בתקן הנדרש). | ||
| + | |||
| + | ===תקנות משרד הבריאות=== | ||
| + | בשנת 2012 אושרו, פורסמו ונכנסו לתוקף תקנות משרד הבריאות להפעלת כלל בנקי הדם הטבורי, הציבוריים והפרטיים. התקנות נכתבו בהתאמה לתקן הבינלאומי של ארגון FACT/Netcord, ששניים מבנקי הדם הציבוריים כבר מוסמכים על ידו (בנק הדם הטבורי הציבורי במד"א ובמרכז הרפואי ע"ש שיבא). על פי התקנות, יש למסור ליולדת מידע כדי שתוכל להחליט על איסוף הדם הטבורי ושימורו, בהתחשב במגבלות קיימות בעת האיסוף; יש להבטיח לה שלא יבוצעו בה פעולות שמטרתן להגדיל את נפח או את מספר התאים במנת הדם הטבורי; לקבל את הסכמת הורי היילוד שמנות שלא תימצאנה מתאימות להקפאה והשתלה ישמשו למטרות בקרת איכות ו/או מחקר; ולקיים את נוהלי הטיפול במנה והתנאים להקפאתן. | ||
כמו כן, בנקי הדם הפרטיים חייבים לפרט בטופס ההסכמה ובדף המידע ליולדת מידע על הדרישות המינימליות שקבע הבנק להקפאת המנה ושימורה, לצד פירוט התקן המקובל בבנקי הדם הציבוריים, ומידע על המחלות העלולות להיות מאובחנות אצל היילוד, שעבורן לא יהיה ניתן להשתמש במנת הדם הקפואה. הם גם חייבים למסור אישור בכתב להורים על מנת הדם שנאספה, כולל תוצאות בדיקות שנערכו למנה וקביעה מראש של התשלום עבור איסוף ושימור המנה, כולל במקרה שבו מנה שנאספה נמצאה בלתי מתאימה לשימוש. | כמו כן, בנקי הדם הפרטיים חייבים לפרט בטופס ההסכמה ובדף המידע ליולדת מידע על הדרישות המינימליות שקבע הבנק להקפאת המנה ושימורה, לצד פירוט התקן המקובל בבנקי הדם הציבוריים, ומידע על המחלות העלולות להיות מאובחנות אצל היילוד, שעבורן לא יהיה ניתן להשתמש במנת הדם הקפואה. הם גם חייבים למסור אישור בכתב להורים על מנת הדם שנאספה, כולל תוצאות בדיקות שנערכו למנה וקביעה מראש של התשלום עבור איסוף ושימור המנה, כולל במקרה שבו מנה שנאספה נמצאה בלתי מתאימה לשימוש. | ||
| − | בנוסף לחוק ולתקנות חייב כל בנק דם טבורי לעבוד על פי נוהלי עבודה פנימיים | + | |
| − | + | בנוסף לחוק ולתקנות חייב כל בנק דם טבורי לעבוד על פי נוהלי עבודה פנימיים (SOP - {{כ}}Standard Operating Procedures). | |
| − | מבנה מאגר מנות הדם הטבורי בישראל ותרומתו למאגר העולמי למרות כמות מנות הדם הטבורי הגדולה יחסית המצויה בבנקים הציבוריים בעולם, עדיין ישנו ייצוג נמוך לקבוצות אתניות שונות, שנכונותן לתרום דם בכלל ותאי אב בפרט איננה גבוהה. פנייה ליולדות מקבוצות אלה לתרומת מנות הדם הטבורי נתקלת ברוב המדינות בתגובה חיובית. בדרך זו מושג היום מגוון אתני ועדתי של מנות הדם הטבורי מאוכלוסיות אלה. | + | |
| − | מגוון האוכלוסייה הקיים בישראל והעובדה המבורכת של עלייה בנישואים בין העדות השונות בארץ הופכים את החיפוש אחר תואם זר מתאים למטופלים הזקוקים להשתלת תאי אב במאגרים השונים למשימה מורכבת. בבנק הדם הטבורי הציבורי במד"א, למשל, שמורות היום מנות שנאספו ממשפחות שמוצאן מ-64 מדינות שונות ומשלוש קבוצות מיעוטים לא יהודים | + | ==מבנה מאגר מנות הדם הטבורי בישראל ותרומתו למאגר העולמי== |
| − | מספר מנות הדם הטבורי בבנקים הציבוריים, רמת סיווג הרקמות של המנות ומספר התאים שיש בהן מדווחים למאגר הבינלאומי | + | למרות כמות מנות הדם הטבורי הגדולה יחסית המצויה בבנקים הציבוריים בעולם, עדיין ישנו ייצוג נמוך לקבוצות אתניות שונות, שנכונותן לתרום דם בכלל ותאי אב בפרט איננה גבוהה. פנייה ליולדות מקבוצות אלה לתרומת מנות הדם הטבורי נתקלת ברוב המדינות בתגובה חיובית. בדרך זו מושג היום מגוון אתני ועדתי של מנות הדם הטבורי מאוכלוסיות אלה. |
| − | בנוסף, העובדה שמנות הדם הטבורי נאספות מילדים שנולדו לאנשים ממגוון מוצאים אתניים, עדות ומיעוטים שונים או בעקבות נישואים בין-עדתיים גורמת לכך ששיעור גבוה ממנות הדם הטבורי מישראל שצורפו למאגר מנות הדם הטבורי הבינלאומי היה בעל פנוטיפים ייחודיים של | + | |
| − | פעילות בנקי הדם הטבורי הציבוריים זוכה להערכה בבתי החולים בארץ, במשרד הבריאות ובכנסת | + | מגוון האוכלוסייה הקיים בישראל והעובדה המבורכת של עלייה בנישואים בין העדות השונות בארץ הופכים את החיפוש אחר תואם זר מתאים למטופלים הזקוקים להשתלת תאי אב במאגרים השונים למשימה מורכבת. בבנק הדם הטבורי הציבורי במד"א, למשל, שמורות היום מנות שנאספו ממשפחות שמוצאן מ-64 מדינות שונות ומשלוש קבוצות מיעוטים לא יהודים (ערבים, דרוזים ושומרונים). למעלה מ-60% מהמנות המוקפאות נתרמו על ידי משפחות ממוצא לא-אשכנזי (non-Caucasian) או מעורב. סך הכול סופקו מבנק הדם הטבורי במד"א עד היום 46 מנות להשתלה, מהן כ-35% לחולים בארץ, והשאר למטופלים ברחבי העולם (מאירופה, צפון ודרום אמריקה ועד ניו זילנד). |
| − | עלויות ומגבלות כלכליות | + | |
| + | מספר מנות הדם הטבורי בבנקים הציבוריים, רמת סיווג הרקמות של המנות ומספר התאים שיש בהן מדווחים למאגר הבינלאומי (BMDW) דרך שני המרשמים (registries) הפועלים בישראל: המאגר הפועל במרכז רפואי הדסה וכולל את נתוני 9,338 המנות השמורות בבנקי הדם הטבוריים במד"א וב"בדמייך חיי", והמאגר הפועל במרכז הרפואי ע"ש שיבא וכולל את נתוני 3,321 המנות הנמצאות בבנק הדם הטבורי הציבורי הפועל שם. מנתוני BMDW עולה שישראל נמצאת במקום הרביעי בעולם ביחס בין מספר מנות הדם הטבורי שדווחו למאגר ובין גודל האוכלוסייה (15.8/10,000) ובמקום הראשון בעולם במספר תורמי תאי האב הרשומים (937/10,000). | ||
| + | |||
| + | בנוסף, העובדה שמנות הדם הטבורי נאספות מילדים שנולדו לאנשים ממגוון מוצאים אתניים, עדות ומיעוטים שונים או בעקבות נישואים בין-עדתיים גורמת לכך ששיעור גבוה ממנות הדם הטבורי מישראל שצורפו למאגר מנות הדם הטבורי הבינלאומי היה בעל פנוטיפים ייחודיים של HLA{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}. | ||
| + | |||
| + | פעילות בנקי הדם הטבורי הציבוריים זוכה להערכה בבתי החולים בארץ, במשרד הבריאות ובכנסת. | ||
| + | |||
| + | ==עלויות ומגבלות כלכליות== | ||
ניהול בנק דם טבורי מצריך משאבים רבים - הן בהקמה הראשונית והן בתפעול השוטף. | ניהול בנק דם טבורי מצריך משאבים רבים - הן בהקמה הראשונית והן בתפעול השוטף. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | כדי לאסוף מנות בכמות וביעילות הנדרשת, יש להפעיל במשמרות את המתרימות המוצבות בחדרי הלידה או מיילדות שהוכשרו לכך במוסדות השונים, וכדי להעשיר את המאגר במנות הנדרשות יש לכוון את האיסוף למגוון של בתי חולים. הדרישות הקפדניות לאיכות המנות גורמות לכך שרק כ-40% מהמנות הנאספות מתאימות לתקן הנדרש של מספר התאים המגורענים ומספר תאי אב שיופקו בהם. בגלל כמות המשתמשים הקטנה יחסית בעולם, בהשוואה לתרומות של מנות דם מלא, עלויות התפעול, כולל מחירי הציוד והערכות בהן נעשית הפרדת המנות והקפאתן, הן גבוהות מאוד ומגיעות למיליוני שקלים בשנה. התמיכה השנתית של משרד הבריאות בבנקי הדם הטבורי הציבוריים בישראל מותנית בכך שהמנות עומדות בדרישות האיכות, שהן נאספו מיילודים שלפחות אחד מהוריהם אינו ממוצא יהודי אשכנזי ואשר נרשמו במאגר BMDW באותה שנה. | |
| − | הטבורי הציבוריים בארץ חייבים להישען על תרומותיהם הנדיבות של ארגונים כדוגמת האגודה למלחמה בסרטן וקרנות | + | |
| − | סיכום | + | בניגוד לבנקי הדם הטבורי הפרטיים, בהם הורי היילוד משלמים אלפי שקלים עבור השירות, הנשים שתורמות את הדם הטבורי של ילדיהן לשימוש הציבור אינן מחויבות בתשלום. מסיבה זו בנקי הדם הטבורי הציבוריים בארץ חייבים להישען על תרומותיהם הנדיבות של ארגונים כדוגמת האגודה למלחמה בסרטן וקרנות פילנתרופיות של ידידים תומכים בעולם. זאת בנוסף לתמיכה חלקית המגיעה ממשרד הבריאות ולקבלת תשלום ממרכזי השתלה בישראל ומחוץ לה עבור המנות שסופקו להם. עלות המנות בהן נעשה שימוש להשתלה נכללות במימון הניתן למרכזי ההשתלה תמורת כל התהליך, ובשנת 2016 נכלל לראשונה בסל הבריאות גם מימון לאיסוף ושימור מנות ייעודיות למשך ארבע שנים. |
| − | השימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות הפך לפרקטיקה מקובלת | + | |
| + | ==סיכום== | ||
| + | השימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות הפך לפרקטיקה מקובלת בשנים שחלפו מאז ביצוע ההשתלה הראשונה. תוצאות השתלות בילדים דומות להשתלות תאי אב ממקורות אחרים, וקיים גם שיפור מתמיד בתוצאות במבוגרים. יש מקום וצורך לשיתוף פעולה בין מרכזים שונים בעולם ומציאת דרכים להגדלת מספר התאים בשתל, זירוז תהליך קליטתו ושיקום מערכת החיסון של המטופלים. ישנה גם התעניינות רבה בשימוש בתאי אב להפקת תאי דם בוגרים (בעיקר תאי דם אדומים) ואין ספק שדם טבורי יכול להוות חומר מוצא מצוין לטכנולוגיה זו. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 92: | שורה 100: | ||
{{ייחוס|פרופסור אילת שנער - מנהלת בנק הדם הטבורי הציבורי ושירותי הדם של מד"א }} | {{ייחוס|פרופסור אילת שנער - מנהלת בנק הדם הטבורי הציבורי ושירותי הדם של מד"א }} | ||
| + | |||
| + | |||
| + | |||
| + | <center>'''פורסם בכתב העת "במה", ספטמבר 2016, גיליון מס' 21, [[האגודה למלחמה בסרטן]]'''</center> | ||
| + | |||
| + | |||
| + | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
גרסה אחרונה מ־15:14, 8 ביולי 2023
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| בנק הדם הטבורי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| ||
שתל של מח עצם.
| ||
| יוצר הערך | פרופסור אילת שנער | |
תקציר
הדם הנמצא בשליה ובחבל הטבור (דם טבורי - Umbilical cord blood) מכיל תאי אב המטופויטיים ומשמש מקור חלופי, זמין, איכותי ובטוח לתאי אב הנדרשים לביצוע השתלות כטיפול מקובל במגוון מחלות, בטכנולוגיה מוכרת ומאושרת. בנוסף, מתבצעים מחקרים לשימוש בהשתלת תאי אב מדם טבורי במחלות ובמצבים שונים. ההשתלה הראשונה המוצלחת של תאי אב מדם טבורי נעשתה ב-1988 בצרפת, ומאז בוצעו מעל 30,000 טיפולים כאלה במרכזי השתלות בבישראל ומחוץ לה.
להשתלת תאי אב מדם טבורי יש כמה יתרונות לעומת השתלת תאי אב שנאספו ממח העצם או מהדם ההיקפי: האפשרות להגביר את כמות המנות שנאספת מקבוצות באוכלוסייה שאינן מיוצגות במידה מספקת במאגרים השונים; זמינותן המיידית של המנות לאספקה למרכזים המשתילים; האפשרות להסתפק בהתאמה לא מלאה בסיווג הרקמות בין התורם למקבל; והפחתה בשכיחות ובחומרה של מחלת השתל נגד המאכסן.
האיחור בקליטת השתל, בהתאוששות במספר תאי הדם הלבנים והטסיות ובשיקום מערכת החיסון של המטופלים הביאו להבנה שיש חשיבות רבה למספר התאים במנות המושתלות ולאיכותן. עבודת בנקי הדם הטבוריים הציבוריים והפרטיים בישראל הוסדרה בחוק (2007), בתקנות (2012) ובנוהלי עבודה, ונמצאת בפיקוח משרד הבריאות. נוסף לסל הבריאות גם נושא מימון, איסוף ושמירת מנות דם טבורי ייעודיות לארבע שנים. המשאבים הנדרשים להפעלת בנק דם טבורי ציבורי גדולים, וממומנים חלקית על ידי משרד הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן ותורמים מרחבי העולם.
הבסיס המדעי ונתונים קליניים לשימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות
הרעיון וההוכחות המדעיות לכך שהדם שנמצא בשליה ובחבל הטבור מכיל תאי אב המטופויטיים בעלי יכולת התרבות גבוהה, ושממנת דם טבורי אחת (בנפח של כ-100 מ"ל דם בממוצע) ניתן להפיק תאים בכמות שתספיק לביצוע השתלה, נבדקו ונקבעו לראשונה בארצות הברית בתחילת שנות ה-80 של המאה הקודמת, בחברה בשם Biocyte Corporation שהוקמה לשם כך על ידי ברוקסמאיר וחב'[1].
ההשתלה הראשונה המוצלחת של תאי אב שמקורם בדם טבורי בוצעה ב-1988 בצרפת על ידי ד"ר איליין גלוקמן וקבוצתה, בילד בן 5, חולה באנמיה ע"ש פנקוני, ממנת דם טבורי שנאספה מאחותו התינוקת[2]. טיפול זה פרץ את הדרך להקמת בנקי דם טבוריים בארצות שונות מתורמים בני משפחה (related) ותורמים זרים (unrelated), לביצוע השתלות תאי אב מדם טבורי. זאת לאחר שהתקבלו הוכחות לכך שממנת דם טבורי אחת ניתן להפיק כמות מספקת של תאים הנדרשים לשיקום המערכת ההמטופויטית, בעיקר בחולים במשקל גוף נמוך, שאיסוף המנות קל לביצוע ואיננו גורם כל נזק לאם או ליילוד התורם, ושניתן להפריד את תאי האב ביעילות, לשמור אותם בהקפאה שנים רבות ולספקם להשתלה ללא אובדן משמעותי במספר התאים ובחיותם בעת הפשרת המנה[3].
על פי האתר של המאגר הבינלאומי BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide) רשומים בו, נכון ל-2016, 27.8 מיליון תורמי תאי אב ו-682,627 מנות דם טבורי השמורות ב-53 בנקי דם טבוריים ציבוריים שפועלים ב-36 מדינות בעולם (12,659 מהן נמצאות בבנקי הדם הטבוריים הציבוריים בישראל, ראו פירוט להלן). מהדיווח השנתי של 2014 עולה כי כל המנות במאגר עברו סיווג רקמות מלא ל-HLA-A, -B -DR; ל-79% מהן יש גם סיווג ל-HLA class I DNA, ול-94% סיווג ל-HLA class II DNA. הדיווח כולל גם נתונים על 714,643 פנוטיפים ייחודיים של HLA (Unique split phenotypes), שמוגדרים ככאלה אם הם מופיעים במאגר רק פעם אחת. כ-5% מתורמי תאי אב ו-35% ממנות הדם הטבורי מישראל שנוספו למאגר בשנת 2014 היו בעלי פנוטיפים ייחודיים, עובדה המוכיחה שמנות אלה אכן נאספות בעיקר מתורמים מקבוצות אתניות שאינן מיוצגות במאגר הבינלאומי.
מספר התאים המגורענים הממוצע (TNC) בכלל המנות המדווחות הוא 106.5x107[4].
בעולם נעשו יותר מ-30,000 השתלות מדם טבורי במחלות ממאירות וגנטיות, כאשר דיווחים ממרכזים שונים הראו חיות ללא מחלה (DFS-Disease free survival) של 70-60% בארצות הברית ושל 50-40% באירופה, במטופלים שעברו השתלה בשל לוקמיה חריפה[5][6][7] ו-61% במושתלים עם מחלות לא ממאירות[8].
להשתלת תאי אב מדם טבורי מספר יתרונות:
- קיום מאגרים ואיתור מנות מתאימות: רק ל-30% מהמטופלים הזקוקים להשתלות תאי אב יימצא תורם בן משפחה מתאים בסיווג הרקמות (HLA). החיפוש במאגרים הלאומיים והבינלאומיים אחר תורם זר בעייתי גם הוא, במיוחד עבור מטופלים השייכים לקבוצות אתניות שאין להן ייצוג מספיק במאגרים אלה[9]. עבורם השתלת תאי אב מדם טבורי היא פתרון קביל, לצד השתלה מתורם עם התאמה חלקית )haploidentical( או תורם זר ללא התאמה (mismatch unrelated donor) [10]
במדינות שונות נעשים מאמצים מיוחדים לכלול בתוכניות הבנק הטבורי הציבורי מנות מתורמים ממוצא ומעדות שאינן מיוצגות במידה מספקת במאגרים השונים של תורמי תאי אב ומנות דם טבורי[11] - קלות האיסוף: תרומת מנת דם טבורי קלה לביצוע ואין בה שום נזק ליולדת או ליילוד תורם הדם הטבורי
- זמינות: המנות המכילות תאי אב נשמרות בבנקי הדם הטבורי בהקפאה עמוקה בחנקן נוזלי (196 מעלות צלזיוס מתחת לאפס) במשך שנים רבות, לאחר שעברו תהליך של הקפאה מבוקרת (תמונה 1). בשל כך ניתן לספק את המנות בתוך זמן קצר ביותר מקבלת הדרישה מהמרכז המשתיל. לעומת זאת, בהשתלות תאי אב בשיטות אחרות יש לאתר את התורמים ולבצע את האיסוף - פעולות שעלולות להימשך שבועות ולעיתים אף חודשים, ולכן עלולות להוות בעיה בגלל דחיפות ההשתלה והעיתוי שלה
- העובדה שניתן להסתפק בהתאמה לא מלאה בסיווג הרקמות (HLA) בין התורם למקבל (אם כי בעבודות שפורסמו מודגשת חשיבות ההתאמה)
- שכיחות נמוכה יותר וחומרה פחותה של הופעת מחלת השתל נגד המאכסן (Graft Versus Host Disease - GVHD) בהשוואה להשתלת תאי אב שנאספו ממח העצם או מהדם הפריפרי[12]
עם זאת, נמצא כי בהשתלות תאי אב מדם טבורי קיים איחור בקליטת השתל, בקצב התאוששות כמות תאי הדם הלבנים והטסיות ובשיקום המערכת החיסונית במטופלים - גורמים שעלולים לתרום לשכיחות זיהומים גבוהה ותמותה מוגברת הקשורה להשתלה (Transplant Related Mortality).
כללים ונוהלי הפעלה
מנות אלוגנאיות
הכללים והנהלים החלים על תרומת מנות הדם הטבורי בבנקים הציבוריים זהים ברובם לאלה החלים על תורמי מנות ומרכיבי דם[13][14][15]. עובדות שהוכשרו לתפקיד איסוף המנות נמצאות בחדרי הלידה של המרכזים הרפואיים שמשתתפים בתוכנית, והן אחראיות לכמה נושאים: לקבל את הסכמת היולדת ואבי היילוד (אם נמצא) לתרומה שתשמש לטיפול בחולים שיזדקקו לכך, לתשאל באופן פרטני את היולדת, לאסוף את המנה ולהעבירה למעבדות. המעבדות אחראיות על ביצוע בדיקות לאם ולמנה, הפרדת תאי האב, הקפאתם בתנאים הולמים ושימור המנות - והכל בתהליכים, שיטות ומכשור מאושרים לשימוש שעברו את התיקוף ההתחלתי והעיתי הנדרש, בהתאם לנהלים מקומיים ובינלאומיים שנקבעו באותם מוסדות ובאותה מדינה[16].
הדרישות הגבוהות לאיכות ובטיחות תהליך איסוף המנות, בדיקתן ושימורן מביאות לכך שבממוצע רק כ-40% מהמנות המותרמות נמצאות מתאימות להקפאה ולהשתלה, ועומדות במדדים המחמירים של מספר התאים המגורענים ההתחלתי בהן, מספר תאי האב נושאי CD34, סטריליות המנה והיותה שלילית למחלות העלולות לעבור בעירוי או בהשתלה. מדדים אלה מתעדכנים מעת לעת ומופצים לכל בנקי הדם הטבורי הציבוריים, שנמצאים בפיקוח ועוברים מבדקים ותנאי הסמכה של גורמים לאומיים ו/או בינלאומיים[16].
עם השנים נמצא שתנאי חשוב להצלחת ההשתלה הוא מספר תאי האב בשתל. היות שלעיתים ניתן להפיק מהמנות כמות קטנה יחסית של תאי אב (מספר התאים המינימלי נקבע כ-106*1.5) נבדקות במספר מרכזים בעולם טכניקות שונות שיביאו לשיפור תוצאות השתלות תאי אב מדם טבורי, כולל ניסויים להגברת כמות הדם שתיאסף מהשליה, הגדלת מספר תאי האב במעבדה לפני ההשתלה לאחר הוספת ציטוקינים שונים למנות (Ex-vivo expansion), הזרקת התאים ישירות לתוך העצם או הוספת חומרים שונים לשתל שיסייעו בתהליך קליטתו[10]. דרך נוספת להגדלת מספר תאי האב היא על ידי השתלת שתי מנות דם טבורי (double cord blood transplantation), כאשר מאז תחילת המאה ה-21 בוצעו אלפי השתלות בשיטה זו[17].
לפני משלוח מנה להשתלה מקובל לברר עם הורי הילד התורם את מצב בריאותו. כדי לוודא שאין זהות בין היילוד תורם המנה למטופל שעבורו היא נמצאה מתאימה בסיווג רקמות, מחייב תקן ה-FACT/Netcord שיחה עם הורי הילד התורם לפני משלוח המנה להשתלה.
מנות מיועדות
בכמה מדינות מקובל לשמר מנות מיילודים - אחאים במשפחות בהן אחד מבני המשפחה חולה במחלה שניתן לטפל בה בהשתלת תאי אב ולא נמצא עבורו תורם תאי אב או מנת דם טבורי מתאימה. במקרים כאלה מופנית האם מבעוד מועד לאחד מבנקי הדם הטבורי הציבוריים לשם התנעת התהליך. בעת הלידה תיאסף המנה, תיבדק, ואם היא תימצא מתאימה לבן המשפחה החולה תישמר עבורו לתקופה מוגדרת, עד שתתקבל החלטה לבצע השתלה[18].
בדיווח ממאגר Eurocord משנת 2011, שריכז תוצאות טיפול בשיטה זו בכ-500 חולים, נמצאה הישרדות בתום ארבע שנים מהטיפול של 91% מהמושתלים בשל מחלות לא ממאירות, ו-56% בחולים במחלות ממאירות. ההתוויות עיקריות להשתלה הן מחלות כגון לוקמיה, המוגלובינופטיות ומחלות מולדות אימונולוגיות או מטבוליות[18].
בנקי הדם הטבורי הפרטיים
במקביל לפעילות בנקי הדם הטבורי הציבוריים, הפועלים בדרך כלל בקשר עם מוסדות ומרכזים רפואיים ומקבלים תרומות מיולדות מתנדבות לטובת הכלל, פועלים במדינות שונות בעולם גם בנקים פרטיים בהם בוחרים הורי התינוקות לשמר את הדם שנאסף מהשליה לאחר הלידה לשימוש המשפחה והיילוד התורם בלבד, תמורת תשלום. השימוש לצורך השתלה עצמית לבעל הדם אינה ישימה לחולים במחלות ממאירות או תורשתיות (שמהוות כאמור את מרבית ההתוויות להשתלה) ולכן הסיכוי לשימוש בתאים אלה הוא מזערי ביותר. הנושא נמצא בדיון מתמיד בספרות המקצועית, וגופים רפואיים שונים במספר מדינות פרסמו הצהרות או החלטות שלא תמכו בהפעלת הבנקים הפרטיים[19].
המצב בישראל
חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007
בישראל פועלים זה כ-15 שנים שלושה בנקי דם טבורי ציבוריים, שאליהם התווספו במשך השנים גם בנקי דם פרטיים. בשנת 2007, בתום פעילותו של צוות רב-תחומי, אושר בכנסת חוק בנק הדם הטבורי תשס"ז-2007, שהסדיר את הפעילות של בנקי הדם הטבוריים הציבוריים, שבהם שמורות (נכון ל-2016) כ-12,700 מנות (מהן 9,338 בשירותי הדם של מד"א ובארגון "בדמייך חיי" הרשומות ב-BMDW באמצעות המאגר של הדסה בירושלים, ו-3,321 במרכז הרפואי ע"ש שיבא, הרשומות באמצעות המאגר של שיבא) וכן של שלושה בנקי דם טבוריים פרטיים שבהם שמורות כ-40,000 מנות.
מטרת החוק, שמקורו ביוזמת חבר הכנסת לשעבר, משה כחלון, ועמותת ICBB בראשות הגב' שלי קפוסטה, בשנת 2005, הייתה להסדיר את תחום שימור הדם הטבורי בישראל בבנקים ציבוריים ופרטיים, תוך קביעת אמות מידה מקיפות ואחידות לתהליכי איסוף, הקפאה ושימור של דם טבורי, ויצירת מנגנוני פיקוח של משרד הבריאות על התחום. בחוק גם נקבע מימון לאיסוף ושמירת עד 1,000 מנות בבנקי הדם הציבוריים בשנה.
החוק הביא לכך שכל בנקי הדם הטבורי הפועלים בישראל עושים זאת על פי היתר שקיבלו ממשרד הבריאות, והם נמצאים בבקרה תקופתית הנערכת על ידי המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה במשרד (היתר משרד הבריאות נשלל מחברה פרטית רביעית ב-2013 משום שלא עמדה בתקן הנדרש).
תקנות משרד הבריאות
בשנת 2012 אושרו, פורסמו ונכנסו לתוקף תקנות משרד הבריאות להפעלת כלל בנקי הדם הטבורי, הציבוריים והפרטיים. התקנות נכתבו בהתאמה לתקן הבינלאומי של ארגון FACT/Netcord, ששניים מבנקי הדם הציבוריים כבר מוסמכים על ידו (בנק הדם הטבורי הציבורי במד"א ובמרכז הרפואי ע"ש שיבא). על פי התקנות, יש למסור ליולדת מידע כדי שתוכל להחליט על איסוף הדם הטבורי ושימורו, בהתחשב במגבלות קיימות בעת האיסוף; יש להבטיח לה שלא יבוצעו בה פעולות שמטרתן להגדיל את נפח או את מספר התאים במנת הדם הטבורי; לקבל את הסכמת הורי היילוד שמנות שלא תימצאנה מתאימות להקפאה והשתלה ישמשו למטרות בקרת איכות ו/או מחקר; ולקיים את נוהלי הטיפול במנה והתנאים להקפאתן. כמו כן, בנקי הדם הפרטיים חייבים לפרט בטופס ההסכמה ובדף המידע ליולדת מידע על הדרישות המינימליות שקבע הבנק להקפאת המנה ושימורה, לצד פירוט התקן המקובל בבנקי הדם הציבוריים, ומידע על המחלות העלולות להיות מאובחנות אצל היילוד, שעבורן לא יהיה ניתן להשתמש במנת הדם הקפואה. הם גם חייבים למסור אישור בכתב להורים על מנת הדם שנאספה, כולל תוצאות בדיקות שנערכו למנה וקביעה מראש של התשלום עבור איסוף ושימור המנה, כולל במקרה שבו מנה שנאספה נמצאה בלתי מתאימה לשימוש.
בנוסף לחוק ולתקנות חייב כל בנק דם טבורי לעבוד על פי נוהלי עבודה פנימיים (SOP - Standard Operating Procedures).
מבנה מאגר מנות הדם הטבורי בישראל ותרומתו למאגר העולמי
למרות כמות מנות הדם הטבורי הגדולה יחסית המצויה בבנקים הציבוריים בעולם, עדיין ישנו ייצוג נמוך לקבוצות אתניות שונות, שנכונותן לתרום דם בכלל ותאי אב בפרט איננה גבוהה. פנייה ליולדות מקבוצות אלה לתרומת מנות הדם הטבורי נתקלת ברוב המדינות בתגובה חיובית. בדרך זו מושג היום מגוון אתני ועדתי של מנות הדם הטבורי מאוכלוסיות אלה.
מגוון האוכלוסייה הקיים בישראל והעובדה המבורכת של עלייה בנישואים בין העדות השונות בארץ הופכים את החיפוש אחר תואם זר מתאים למטופלים הזקוקים להשתלת תאי אב במאגרים השונים למשימה מורכבת. בבנק הדם הטבורי הציבורי במד"א, למשל, שמורות היום מנות שנאספו ממשפחות שמוצאן מ-64 מדינות שונות ומשלוש קבוצות מיעוטים לא יהודים (ערבים, דרוזים ושומרונים). למעלה מ-60% מהמנות המוקפאות נתרמו על ידי משפחות ממוצא לא-אשכנזי (non-Caucasian) או מעורב. סך הכול סופקו מבנק הדם הטבורי במד"א עד היום 46 מנות להשתלה, מהן כ-35% לחולים בארץ, והשאר למטופלים ברחבי העולם (מאירופה, צפון ודרום אמריקה ועד ניו זילנד).
מספר מנות הדם הטבורי בבנקים הציבוריים, רמת סיווג הרקמות של המנות ומספר התאים שיש בהן מדווחים למאגר הבינלאומי (BMDW) דרך שני המרשמים (registries) הפועלים בישראל: המאגר הפועל במרכז רפואי הדסה וכולל את נתוני 9,338 המנות השמורות בבנקי הדם הטבוריים במד"א וב"בדמייך חיי", והמאגר הפועל במרכז הרפואי ע"ש שיבא וכולל את נתוני 3,321 המנות הנמצאות בבנק הדם הטבורי הציבורי הפועל שם. מנתוני BMDW עולה שישראל נמצאת במקום הרביעי בעולם ביחס בין מספר מנות הדם הטבורי שדווחו למאגר ובין גודל האוכלוסייה (15.8/10,000) ובמקום הראשון בעולם במספר תורמי תאי האב הרשומים (937/10,000).
בנוסף, העובדה שמנות הדם הטבורי נאספות מילדים שנולדו לאנשים ממגוון מוצאים אתניים, עדות ומיעוטים שונים או בעקבות נישואים בין-עדתיים גורמת לכך ששיעור גבוה ממנות הדם הטבורי מישראל שצורפו למאגר מנות הדם הטבורי הבינלאומי היה בעל פנוטיפים ייחודיים של HLA[4].
פעילות בנקי הדם הטבורי הציבוריים זוכה להערכה בבתי החולים בארץ, במשרד הבריאות ובכנסת.
עלויות ומגבלות כלכליות
ניהול בנק דם טבורי מצריך משאבים רבים - הן בהקמה הראשונית והן בתפעול השוטף.
כדי לאסוף מנות בכמות וביעילות הנדרשת, יש להפעיל במשמרות את המתרימות המוצבות בחדרי הלידה או מיילדות שהוכשרו לכך במוסדות השונים, וכדי להעשיר את המאגר במנות הנדרשות יש לכוון את האיסוף למגוון של בתי חולים. הדרישות הקפדניות לאיכות המנות גורמות לכך שרק כ-40% מהמנות הנאספות מתאימות לתקן הנדרש של מספר התאים המגורענים ומספר תאי אב שיופקו בהם. בגלל כמות המשתמשים הקטנה יחסית בעולם, בהשוואה לתרומות של מנות דם מלא, עלויות התפעול, כולל מחירי הציוד והערכות בהן נעשית הפרדת המנות והקפאתן, הן גבוהות מאוד ומגיעות למיליוני שקלים בשנה. התמיכה השנתית של משרד הבריאות בבנקי הדם הטבורי הציבוריים בישראל מותנית בכך שהמנות עומדות בדרישות האיכות, שהן נאספו מיילודים שלפחות אחד מהוריהם אינו ממוצא יהודי אשכנזי ואשר נרשמו במאגר BMDW באותה שנה.
בניגוד לבנקי הדם הטבורי הפרטיים, בהם הורי היילוד משלמים אלפי שקלים עבור השירות, הנשים שתורמות את הדם הטבורי של ילדיהן לשימוש הציבור אינן מחויבות בתשלום. מסיבה זו בנקי הדם הטבורי הציבוריים בארץ חייבים להישען על תרומותיהם הנדיבות של ארגונים כדוגמת האגודה למלחמה בסרטן וקרנות פילנתרופיות של ידידים תומכים בעולם. זאת בנוסף לתמיכה חלקית המגיעה ממשרד הבריאות ולקבלת תשלום ממרכזי השתלה בישראל ומחוץ לה עבור המנות שסופקו להם. עלות המנות בהן נעשה שימוש להשתלה נכללות במימון הניתן למרכזי ההשתלה תמורת כל התהליך, ובשנת 2016 נכלל לראשונה בסל הבריאות גם מימון לאיסוף ושימור מנות ייעודיות למשך ארבע שנים.
סיכום
השימוש בתאי אב מדם טבורי להשתלות הפך לפרקטיקה מקובלת בשנים שחלפו מאז ביצוע ההשתלה הראשונה. תוצאות השתלות בילדים דומות להשתלות תאי אב ממקורות אחרים, וקיים גם שיפור מתמיד בתוצאות במבוגרים. יש מקום וצורך לשיתוף פעולה בין מרכזים שונים בעולם ומציאת דרכים להגדלת מספר התאים בשתל, זירוז תהליך קליטתו ושיקום מערכת החיסון של המטופלים. ישנה גם התעניינות רבה בשימוש בתאי אב להפקת תאי דם בוגרים (בעיקר תאי דם אדומים) ואין ספק שדם טבורי יכול להוות חומר מוצא מצוין לטכנולוגיה זו.
ביבליוגרפיה
- ↑ Broxmeyer HE, Douglas Hangoc GW, et al. Human umbilical cord blood as a potential source of transplantable hematopoietic stem/progenitor cells. Porc Natl Acad Sci USA. 1989;86 (10):3828-32.
- ↑ Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic reconstitution in a patient with Fanconi's anemia by means of umbilical-cord blood from an HLA-identical sibling. N Engl J Med. 1989 Oct 26; 321(17):1174-8.
- ↑ Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A et al. Eurocord Transplant Group and the European Blood and Marrow Transplantation Group. Outcome of cord-blood transplantation from related and unrelated donors. N Engl J Med. 1997;337(6):373-81.
- ↑ 4.0 4.1 Bone Marrow Donors Worldwide, Annual Report 2015, Leiden; 2015. www.bmdw.org
- ↑ Ooi J, Takahashi S, Tomonari A, et al. Unrelated cord blood transplantation after myeloablative conditioning in adults with acute myelogenous leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2008; 14(12):1341-7.
- ↑ Sanz J, Sanz MA, Saavedra S, et al. Cord blood transplantation from unrelated donors in adults with high-risk acute myeloid leukemia. Biol Blood Marrow Transplant. 2010; 16(1):86-94.
- ↑ Ballen KK, Lazarus H. Cord blood transplant for acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2016 Jan 13.13926. [Epub ahead of print].
- ↑ Petterson TE1, Gabriel M, Tiedemann K, et al. Outcome following unrelated cord blood transplant in 136 patients with malignant and non-malignant diseases: a report from the Australian and New Zealand children's haematology and oncology group. Bone Marrow Transplant. 2009; 43(3):207-15.
- ↑ Ballen KK, King RJ, Chitphakdithai P, et al. The National Marrow Donor Program Experience: the first 20 years of unrelated donor stem cell transplantation, Boil Blood Marrow Transplant. 2008;14(9 suppl):2-7.
- ↑ 10.0 10.1 Ballen K K., Koreth J, Chen YB, et al. Selection of optimal alternative graft source: mismatched unrelated donor, umbilical cord blood, or haploidentical transplant. Blood. 2012;119(9):1972-80.
- ↑ Barker JN, Cyam CE, Kernan NA, et al. Availability of cord blood extends allogeneic hematopoietic stem cell transplant access to racial and ethnic minorities. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16(11):1541-48.
- ↑ Ballen K, Gluckman E and Broxmeyer H. Umbilical cord blood transplantation: the first 25 years and beyond. Blood 2013;122 (4) 491-498
- ↑ Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 30th ed. Bethesda: AABB; 2016.
- ↑ European Committee of Blood Transfusion: Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 18th Edition, 2015.
- ↑ Israel Ministry of Health guidelines for the operation of blood banks and blood transfusions. Health Administration Circular no. 69/2002. [Hebrew] Available from: http://www.health.gov.il/hozer/ mr69_2002.pdf
- ↑ 16.0 16.1 NetCord-FACT International Standards for Cord Blood Collection, Processing, Testing, Banking, Selection and Release. 5th ed. Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (FACT), International Netcord Foundation; 2013.
- ↑ Brunstein CG, Gutman JA, Weisdorf DJ, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for hematologic malignancy: relative risks and benefits of double umbilical cord blood. Blood. 2010;116(22):4693-9.
- ↑ 18.0 18.1 Gluckman E, Ruggeri A, Rocha V, et al. Family-directed umbilical cord blood banking. Haematologica. 2011;96(11): 1700-7.
- ↑ Petrini C. Ethical issues in umbilical cord blood banking: a comparative analysis of documents from national and international institutions. Transfusion. 2013 53(4):902-910.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור אילת שנער - מנהלת בנק הדם הטבורי הציבורי ושירותי הדם של מד"א