האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הפרעות במערכת העיכול בחולי סרטן - Gastrointestinal disorders in cancer patients"

מתוך ויקירפואה

(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי= בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן |שם לועזי= |שמות נוספי...)
 
 
(107 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
−
|תמונה=
+
|תמונה=Digestive system diagram en.svg
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן
 
|שם עברי= בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן
−
|שם לועזי=  
+
|שם לועזי= Gastrointestinal disorders in cancer patients
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך= דר' אורה רוזנגרטן
+
|יוצר הערך= ד"ר אורה רוזנגרטן
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|סרטן}}
 +
רוב החולים האונקולוגיים (Oncologic) חווים קשיים בהתמודדות עם מערכת העיכול שלהם. אולם, אלה לרוב מהווים רק חלק מן התמונה: תשישות, [[כאבים]], [[בחילות והקאות]], [[קוצר נשימה|הפרעות נשימה]], [[דיכאון]], [[חרדה]] ועוד. כל אלה תסמינים המופיעים בשכיחות גבוהה במיוחד אצל חולי סרטן בשלבים השונים של מחלתם. לרוב החולה אינו סובל רק מתסמין אחד אלא מתסמינים רבים, חלקם שלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה. מסיבה זו חשוב מאוד לגשת אל החולה כמיקשה אחת ולבצע הערכה רב מערכתית. פתרון בעיה אחת עשויה להקל על אחרת והערכת התסמינים כולם יכולה לתרום לאבחון בעיות מסוימות שיאפשרו פתרון.
 +
 +
==צַיְמׇנוּת (Anorexia)==
 +
[[צימנות]] היא חוסר רצון לאכול. יש להבדיל בין צימנות, שבה המטופל אינו רוצה לאכול, לבין הפרעות חסימתיות, שאינן מאפשרות אכילה מבחינה מכנית. צימנות היא לעיתים התסמין הראשון המצביע על המחלה וסיבותיה יכולות להיות רבות:
 +
*גורמים המופרשים על ידי הגידול, שמונעים את החשק לאכול
 +
*שינויים בטעם
 +
*[[תחושה מוקדמת של שובע]] בשל לחץ על מערכת העיכול
 +
*[[עצירות]] קשה שיכולה להשפיע אחורנית על מערכת העיכול
 +
*הפרעות נוספות, כגון: [[כאב]], תשישות, דיכאון – יכולים למנוע את תחושת הרעב
 +
*כן ייתכנו גורמים כימיקליים כגון תרופות (נגד הסרטן או נגד תופעות אחרות), הפרעות בחילוף חומרים, או אף הפרעות מכניות כגון [[חסימת מעי]], [[הגדלת כבד]] ועוד
 +
 +
המטופלים במצב זה נתקלים לא פעם בהתמודדות בחזית נוספת לזו של המחלה: המשפחה והקרובים. לחץ לאכול, המלצות בלתי מבוססות לשינויים ב[[דיאטה]] ועוד. תפקיד הצוות לפני הכל הוא להבהיר לחולה ולמשפחתו את הגישה לנושא ולהפחית את הלחצים. בהמשך ניתן יהיה להרכיב בחלק מן המקרים דיאטה מתאימה.
 +
 +
תרופות לטיפול בצימנות הן משלושה סוגים:
 +
#[[פרוגסטטיביים]] (Progestogens) – התרופה היעילה ביותר והיחידה המאושרת לשימוש במצב זה היא [[Megace]]{{כ}} (Megestrol acetate) . המינון המקובל נע בין 160 מ"ג (מיליגרמים) ל־720 מ"ג{{הערה|שם=הערה1| Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2) }}, ההשפעה מופיעה לאחר מספר ימים עד שבועות של טיפול
 +
#[[סטרואידים]] – מקבוצה זו: [[Dexamethasone]] במינון 4–8 מ"ג ליום. היתרון בטיפול זה הוא מהירות השגת המטרה (תוך יום-יומיים) והשיפור הברור ברווחה של המטופל. החסרון הוא תופעות לוואי של התרופות בשימוש לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה2|Strasser F., Bruera E., Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.}}
 +
#קנבינואידים (Cannabinoids) – השימוש בתמציות צמח ה[[קנביס|-Cannabis]] מקובל וידוע כיעיל בטיפול בצימנות{{הערה|שם=הערה3|. Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J.
 +
Medicinal cannabis in oncology, Eur J Cancer. 2007 Dec;43(18):2638-44. Epub 2007 Oct 31. }}, אף על פי שהמחקר המבוקר היחיד שנערך בתחום זה לא הראה יתרון אמיתי על פני טיפול באינבו ([[Placebo]]){{כ}}{{הערה|Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, Ko YD, Schnelle M, Reif M, Cerny T., Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group.J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400}}. השימוש מחייב אישור מיוחד של משרד הבריאות, הניתן על פי פניית הרופא המטפל. הטיפול יכול להיות באמצעות [[עישון]] העלים, הכנסת התמצית לתכשירי מזון או בטיפות שמן לספיגה תת-לשונית.
 +
 +
==בחילות והקאות==
 +
60-40 אחוזים מחולי הסרטן יסבלו מבחילות והקאות בשלב כלשהו של המחלה. הגורמים לכך יכולים להיות רבים ומורכבים:
 +
*'''הגידול עצמו''' {{ש}} אם בהשפעה ישירה או עקיפה על מערכת העיכול (גידולי מערכת העיכול, דרכי המרה, גידולי מערכת המין הנקבית ועוד), ייתכנו גם גרורות שיגרמו לבחילות (בעיקר גרורות למוח או לכבד). ההפרעה יכולה לנבוע מחסימה במערכת העיכול, אך גם ללא קיום חסימה ייתכנו בחילות. [[דימום במערכת העיכול]] יכול גם הוא לגרום לגירוי הקיבה ולהקאות. ירידה בתנועתיות מערכת העיכול, אם כתוצאה מלחץ ואם כתוצאה מהסננה ישירה של דופן המעי, תגרום להנעתו של מזון ונוזלי מערכת העיכול לאחור במקום לפנים. כך גם תשפיע עצירות משמעותית על החולה. תופעות נוספות שיכולות לגרום לגירויים כאלה, נשמעות פעמים פשוטות עד כדי אי סבירות, הן [[פטרת]] בלוע ([[Candidiasis]]) או שיעול קשה שעלול לגרום להקאה
 +
*'''הטיפולים במחלה''' {{ש}}גם יכולים להשפיע בדרכים שונות לגרימת בחילות והקאות: הטיפולים השכיחים ביותר הם [[כימותרפיה|התרופות הכימותרפיות]] ואין להמעיט בערכן של ה[[תרופות ביולוגיות|תרופות הביולוגיות]] בנושא זה. מבין התרופות המיועדות לטיפול בסרטן נזכיר כי קיים דרוג של היכולת, כגורם הקאה, לתרופות השונות – על פי קבוצות של סיכון גבוה, בינוני, נמוך או זניח. הטיפול המונע, המומלץ במקביל לטיפולים, תלוי בדרגת ההקאה הצפויה מנוהל הטיפול{{הערה|שם=הערה5|[http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site National Cancer Comprehensive Network ]}}. אולם קיימות בתחום זה לא מעט תרופות אחרות, כגון [[אופיואידים]] (Opioids), [[נוגדי דיכאון]], תרופות נוגדות דלקת, [[אנטיביוטיקה]] ועוד. [[הקרנות]] לאזורים הכוללים מערכת עיכול, מוח או דרכי מרה יכולות לגרום לתגובה דלקתית משמעותית ולעורר באופן זה בחילות
 +
*'''הפרעות חילוף חומרים''' – כגון [[יתר סידן בדם]], חסר [[נתרן]] בדם או [[שתנן]] בדם (Uremia) יכולים גם הן לתרום לבחילות והקאות
 +
*חולי סרטן נתונים במערכת לחצים ניכרת וכי החרדה מהווה חלק בלתי נפרד מהתמונה. המושג "הקאה מותנית" (Anticipatory vomiting) הוא מושג מוכר ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט. יש להכיר בתופעה ולהבהיר למטופל כי מדובר בתופעה סבירה, מקובלת וניתנת לטיפול
  
−
רוב החולים האונקולוגיים חווים קשיים בהתמודדות עם מערכת העכול שלהם. אולם אלה לרוב מהווים רק חלק מן התמונה : [[תשישות]], [[כאבים]], [[בחילות]] ו[[הקאות]], [[הפרעות נשימה]], [[דכאון]] , [[חרדה]] ועוד – כל אלה סימפטומים המופיעים בשכיחות גבוהה במיוחד אצל [[חולי סרטן]] בשלבים השונים של מחלתם. לרוב החולה אינו סובל רק מסימפטום אחד  אלא מסימפטומים רבים, חלקם שלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה. מסיבה זו חשוב מאד לגשת אל החולה כמיקשה אחת ולבצע הערכה רב מערכתית – פתרון בעיה אחת עשויה להקל על אחרת , והערכת הסימפטומים כולם יכולה לתרום לאבחון בעיות ספציפיות שיאפשרו פתרון.
+
הטיפול לבחילות והקאות יכלול טיפול בגורם – כגון חסימת מעי, פטרת, [[גסטריטיס חושפת|דלקת קיבה]] ועוד. הקטנת מסת הגידול במקום הגורם לבחילות במידת האפשר. הטיפול יכלול גם תרופות ייעודיות על פי הגורם. מרכז ההקאה במוח מושפע ממספר גורמים: קליפת המח (שיכולה לקבל גירוי נפשי או תרופתי), המערכת הלימבית (Limbic system) (המגורה על ידי ריחות או טעמים), גרעיני שיווי משקל (המגיבים לשינויי תנוחה או תנועה), האזור המגיב לכימו-קולטנים (CTZ,{{כ}} Chemo-receptor Trigger Zone) המצוי במח המוארך (מגיב לחומרים שונים – כגון תרופות או שינויים בחילוף חומרים) וכן מערכת העיכול עצמה (גירויים כימיים כגון דם או פיזיקליים כגון הפרעה בתנועתיות). הטיפול התרופתי בבחילות והקאות יכול לכלול השפעה על כל אחד מגורמים אלה
  
−
==אנורקסיה = חוסר רצון לאכול==
+
#[[חוסמי סרוטונין]] ([[Serotonin antagonists]]){{כ}} [5Hydroxy-Tryptamine3 (5HT3) antagonists], קבוצת קולטנים זו נמצאת ב-CTZ ומגיבה לגירוי של חומרים כימיים – כגון תרופות כימותרפיות. הקבוצה כוללת את התרופות [[Zofran]]{{כ}} (Ondansetron), {{כ}}[[Granisetron]] ו-[[Paloxi]] {{כ}}(Palonosetron). השתיים הראשונות הן קצרות טווח, האחרונה יעילה לטיפול בבחילות ממושכות ומשך פעולתה כ-3 ימים. השימוש בחוסמי סרוטונין יעיל ומקובל בכל טיפול תרופתי אנטי-גידולי בעל יכולת בינונית ומעלה לבחילות{{הערה|שם=הערה6|. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark-Snow RA, Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update, J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. 2011 Sep 26.}} וכן למניעת בחילות והקאות מקרינה{{הערה|שם=הערה7|Dennis K, Maranzano E, De Angelis C, Holden L, Wong S, Chow E, Radiotherapy-induced nausea and vomiting, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Dec;11(6):685-92.}} . כמוכן קיימים דיווחים על יעילות תרופות אלה גם לבחילות והקאות שלאחר ניתוח{{הערה|שם=הערה8|. Ryu JH, Jeon YT, Hwang JW, Oh AY, Moon JY, Ro YJ, Kim CS, Chen C, Apfel CC, Do SH, Intravenous, oral, and the combination of intravenous and oral ramosetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1162-72.}} או הליכים כגון [[תסחיף]] (Embolization) של הכבד{{הערה|שם=הערה9|Perez-Rojas E, Interventional radiology in oncology: clinical management of patients undergoing transarterial chemoembolization for hepatic malignancies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Feb;16(1):83-5.}}
 +
#[[חוסמי נוירוקינין-1]] (NK-1 inhibitors, {{כ}}inhibitors{{כ}} Neurokinin 1) - קולטנים אלו מצויים באתרים שונים בגוף ומעורבים במנגנוני פעולה רבים. הקולטנים המצויים במערכת העצבים המרכזית יוצרים תחושות בחילה כאשר נקשר אליהם החומר P{{כ}} ([[Substance P]]). התרופות החוסמות מנגנון זה יעילות במניעת בחילות והקאות. התרופה השכיחה בשימוש היא [[Emend]]{{כ}} ([[Aprepitant]]). קיימות בעולם היום מספר תרופות נוספות ממשפחה זו ([[Casopitant]]) ונוספות נמצאות בפתוח. תרופות אלה מיועדות לשימוש במשלב רק בטיפולים בעלי יכולת גבוהה לבחילות והקאות, ניתן להשתמש גם לאחר כישלון הקו המקובל בטיפולים בעלי יכולת גרימת הקאה בינונית{{הערה|שם=הערה10|Jin Y, Wu X, Guan Y, Gu D, Shen Y, Xu Z, Wei X, Chen J, Efficacy and safety of [[Aprepitant]] in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pooled analysis. Support Care Cancer. 2011 Oct 5.}}
 +
#[[חוסמי דופמין]] (Dopamine antagonists) – קולטנים דופמינרגים (Dopaminergic) מצויים במערכת העצבים המרכזית אך גם במערכות היקפיות, כגון בדופן מערכת העיכול, במעבר ושט-קיבה ועוד. תרופות הפועלות במנגנון זה נמצאות בשימוש שנים רבות וכוללות את ה-[[Pramin]]{{כ}} (Metoclopramide),{{כ}} [[Taroctyl]] {{כ}}(Chlorpromazine) ,{{כ}} [[Prothiazine]]{{כ}} (Promethazine),{{כ}} [[Haloperidol]] ועוד. פרט ל־Pramin הנמצא בשימוש נפוץ, השימוש בתרופות אלה פחת עם הופעת התרופות מהמשפחות החדשות, אך יש להן מקום ויכולות לשמש במצבים שבם אין השגת שליטה מוחלטת או שקיימת התווית נגד לשימוש באחת מהתרופות החדשות
 +
#[[סטרואידים]] (Steroids) – משפחה זו של תרופות משפיעה על קליפת המוח ונמצא שהן משפרות את פעילות התרופות חוסמות הסרוטונין ונוירוקינין. המינון המקובל עבור [[דקסמטזון - Dexamethasone]] הוא 4–20 מ"ג. בשימוש בחוסמי נוירוקינין יש להפחית את המינון בשל דיכוי האנזים CYP3A4{{כ}} (Cytochrome P450 3A4) והגברת רמת הסטרואידים עקב כך{{הערה|שם=הערה11|. Marbury TC, Ngo PL, Shadle CR, Jin B, Panebianco D, Caro L, Valentine J, Murphy G,  Pharmacokinetics of oral Dexamethasone and midazolam when administered with single-dose intravenous 150 mg fosaprepitant in healthy adult subjects. J Clin Pharmacol. 2011 Dec;51(12):1712-20. 2011 Jan 5.}}
 +
#קנבינואידים – אין הוכחות כי הקנבינואידים יעילים יותר מתרופות מוסכמות לטיפול או מניעה של בחילות והקאות. אולם קיימים דיווחים על יעילות מסוימת במקרים שבם הייתה עמידות לטיפול המוסכם{{הערה|שם=הערה12|McCabe M, Smith FP, Macdonald JS, Woolley PV, Goldberg D, Schein PS, Efficacy of tetrahydrocannabinol in patients refractory to standard antiemetic therapy. Invest New Drugs. 1988 Sep;6(3):243-6.}}. ניתן לשקול טיפול זה כתוספות במקרים אלו, לא ברור כלל אם יש מקום לכלול אותם בטיפול הסטנדרטי{{הערה|שם=הערה13|Cunningham D, Bradley CJ, Forrest GJ, Hutcheon AW, Adams L, Sneddon M, Harding M, Kerr DJ, Soukop M, Kaye SB, A randomized trial of oral nabilone and prochlorperazine compared to intravenous Metoclopramide and Dexamethasone in the treatment of nausea and vomiting induced by chemotherapy regimens containing cisplatin or cisplatin analogues. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988 Apr;24(4):685-9.}}
  
−
יש להבדיל בין [[אנורקסיה]] – שבה המטופל אינו רוצה לאכול , לבין הפרעות חסימתיות שאינן מאפשרות אכילה מבחינה מכנית. אנורקסיה  היא לעתים הסימפטום הראשון המצביע על המחלה, וסיבותיה יכולות להיות רבות : פקטורים המופרשים על ידי הגידול שמונעים את החשק לאכול, שינויים בטעם, תחושה מוקדמת של שובע בשל לחץ על מערכת העכול, עצירות קשה שיכולה להשפיע רטרוגרדית על מערכת העכול. הפרעות נוספות – כגון כאב, תשישות , דכאון – יכולים למנוע את תחושת הרעב, וכן יתכנו גורמים כימיקליים כגון תרופות (נגד הסרטן או נגד תופעות אחרות), הפרעות מטבוליות, או אף הפרעות מכניות כגון [[חסימת מעי]], הגדלת כבד ועוד.
+
;יש לשמור על מספר עקרונות בטיפול נגד בחילות והקאות:
 +
*הטיפול יהיה בהתאם לגורם, לדוגמה: בקיום בעיות תנועתיות במעי, יש לבחור את התרופות המשפיעות על מערכת זו ולא תרופות הפועלות דרך מערכת העצבים
 +
*לעיתים קרובות יהיה צורך בשילוב של תרופות
 +
*יש להתאים את דרך הטיפול למצבו של החולה, החל מיכולתו לבלוע וכלה בהתחשבות בתופעות הלוואי של התרופות והשפעתן על המטופל
  
−
המטופלים במצב זה נתקלים לא פעם בהתמודדות בחזית נוספת לזו של המחלה : המשפחה והקרובים. לחץ לאכול, המלצות בלתי מבוססות לשינויים בדיאטה ועוד. תפקיד הצוות לפני הכל הוא להבהיר לחולה ולמשפחתו את הגישה לנושא ולהפחית את הלחצים. בהמשך ניתן יהיה להרכיב בחלק מן המקרים דיאטה מתאימה.
+
==עצירות==
 +
לא קיימת הגדרה מקובלת עולמית לעצירות, המציינת מספר יציאות או זמן, היות שבאופן בסיסי קיימים הבדלים בין אנשים שונים בהרגלי היציאות. עצירות תוגדר לכן על פי הרגלי המטופל ומידת אי הנוחות שהוא חש. המדדים הקובעים זאת יכללו:
 +
*תחושת ריקון לא מלא
 +
*תחושת נפיחות או כאב
 +
*אי יכולת לאכול עקב כך
  
−
תרופות לטפול באנורקסיה הן משלשה סוגים:
+
ניתן לחלק את הגורמים לעצירות על פי החולה, המחלה והטיפול.
−
#פרוגסטטיביים – התרופה היעילה ביותר, והיחידה המאושרת לשמוש במצב זה היא [[מגסטרול אצטט]] (מגייס) . המינון המקובל נע בין 160 מ"ג ל- 720 מ"ג {{הערה|שם=הערה1| Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2) }}, ההשפעה מופיעה לאחר מספר ימים עד שבועות של טפול.
 
−
#סטרואידים – [[דקסמטזון]] , במינון 4-8 מ"ג ליום. היתרון בטפול זה הוא מהירות השגת המטרה (תוך יום-יומיים) והשפור הברור ב- well being של המטופל. החסרון הוא תופעות לוואי של התרופות בשמוש לטווח ארוך.{{הערה|שם=הערה2|Strasser F., Bruera E., Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.}}
 
−
#קנבינואידים – השמוש בתמציות צמח הקנביס מקובל וידוע כיעיל בטפול באנורקסיה{{הערה|שם=הערה3|. Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J.
 
−
Medicinal cannabis in oncology, Eur J Cancer. 2007 Dec;43(18):2638-44. Epub 2007 Oct 31. }}, למרות שהמחקר המבוקר היחיד שנערך בתחום זה לא הראה יתרון אמיתי על פני טפול בפלצבו{{הערה|Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, Ko YD, Schnelle M, Reif M, Cerny T., Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group.J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400}}. השמוש מחייב אישור מיוחד של משרד הבריאות , הניתן על פי פניית הרופא המטפל. הטפול יכול להיות באמצעות עשון העלים, הכנסת התמצית לתכשירי מזון או בטפות שמן לספיגה תת לשונית.
 
  
−
==בחילות והקאות==
+
הגורמים התלויים בחולה הם:
 +
*גיל – עצירות היא תופעה שכיחה במבוגרים, גם ללא קיום מחלות נוספות, אך קיומן עלול להחמירה
 +
*ניידות
 +
*[[תזונה]] בלתי מאוזנת
 +
*תשישות
 +
 
 +
הגורמים התלויים במחלות השונות הם:
 +
*הפרעות מכניות על רקע קיום גידול המשפיע על מערכת העיכול
 +
*הפרעות תנועתיות, כגון ב[[סוכרת]]
 +
*הפרעות אלקטרוליטריות עקב הגידול ([[התייבשות]], יתר סידן בדם, חסר של [[אשלגן]] ועוד)
 +
*הפרעה עצבית של מתן צואה
 +
*השפעות על התנהלות החולה והחמרת גורמים התלויים בו
 +
 
 +
הגורמים התלויים בטיפול:
 +
*טיפולים נוגדי-סרטן [לדוגמה: אלקלואידים (alkaloids) על בסיס Vinca]
 +
*תרופות לאיזון תסמינים (אופיואידים, חוסמי סרוטונין, נוגדי חומצה, [[נוגדי דיכאון]] ועוד)
  
−
40-60% מחולי הסרטן יסבלו מבחילות והקאות בשלב כלשהו של המחלה. הגורמים לכך יכולים להיות רבים ומורכבים : הגידול עצמו – אם בהשפעה ישירה או עקיפה על מערכת העכול (גידולי מערכת העכול, דרכי המרה, גידולי מערכת המין הנקבית ועוד) , יתכנו גם גרורות שיגרמו לבחילות (בעיקר גרורות למוח או לכבד). ההפרעה יכולה לנבוע מחסימה במערכת העכול, אך גם ללא קיום חסימה יתכנו בחילות. דמום במערכת העכול יכול גם הוא לגרום לגרוי הקיבה ולהקאות. ירידה בתנועתיות מערכת העכול – אם כתוצאה מלחץ ואם כתוצאה מהסננה ישירה של דפן המעי – תגרם להנעתו של מזון ונוזלי מערכת העכול לאחור במקום לפנים. כך גם תשפיע עצירות משמעותית על החולה. תופעות נוספות שיכולות לגרום לגרויים כאלה נשמעות פעמים פשוטות עד כדי אי סבירות – הן פטרת בלוע (קנדידיאזיס) או שעול קשה שעלול לגרום להקאה.
+
הטיפול בעצירות צריך לכלול:
−
גם הטפולים במחלה יכולים להשפיע בדרכים שונות לגרימת בחילות והקאות : הטפולים השכיחים ביותר הם כמובן התרופות הכמותרפיות ואין להמעיט בערכן של התרופות הביולוגיות בנושא זה. ואולם קיימות בתחום זה לא מעט תרופות אחרות – כגון אופיואידים, נוגדי דכאון, תרופות נוגדות דלקת, אנטיביוטיקה ועוד. הקרנות לאזורים הכוללים מערכת עכול, מוח או דרכי מרה יכולות לגרום תגובה דלקתית משמעותית ולעורר באופן זה בחילות.
+
#ניסיון לתיקון הבעיה הגורמת לעצירות
−
הפרעות מטבוליות – כגון היפרקלצמיה , היפונתרמיה או אורמיה יכולים גם הן לתרום לבחילות והקאות.
+
#עידוד תנועתיות, תזונה נכונה
−
אסור לשכח כי חולי סרטן נתונים במערכת לחצים ניכרת , וכי החרדה מהווה חלק בלתי נפרד מהתמונה. המושג "הקאה מותנית" anticipatory vomitin) ) הוא מושג מוכר ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט. יש להכיר בתופעה ולהבהיר למטופל כי מדובר בתופעה סבירה, מקובלת וניתנת לטפול.
+
#הערכת הטיפול התרופתי ושינויו במידת הצורך
−
מבין התרופות המיועדות לטפול בסרטן נזכיר כי קיים דרוג של פוטנציאל אמזיס (גורם הקאה) לתרופות השונות – על פי קטגוריות של סכון גבוה, בינוני, נמוך או זניח. הטפול המונע המומלץ במקביל לטפולים  תלוי בדרגת האמזיס הצפויה מפרוטוקול הטפול. (5)
+
#טיפול תרופתי נגד עצירות
−
הטפול לבחילות והקאות יכלול טפול בגורם – כגון חסימת מעי, פטרת, גסטריטיס ועוד, הקטנת מסת הגידול במקום הגורם לבחילות במידת האפשר . הטפול יכלול גם תרופות ספציפיות על פי הגורם.
 
−
מרכז ההקאה במוח מושפע ממספר גורמים : הקורטקס המוחי (שיכול לקבל גרוי פסיכולוגי או פרמקולוגי) , המערכת הלימבית (המגורה על ידי ריחות או טעמים), הגרעינים הוסטיבולריים (המיגבה לשינויי תנוחה או תנועה) , ה- Chemo-receptor Trigger Zone  (CTZ) המצוי במדולה (מגיב לחמרים שונים – כגון תרופות או שינויים מטבוליים) , וכן מערכת העכול עצמה (גרויים כימיים כגון דם או פיסיקליים כגון הפרעה בתנועתיות). הטפול הפרמקולוגי בבחילות והקאות יכול  לכלול השפעה על כל אחד מגורמים אלה.
 
−
1) חוסמי סרוטונין (=    5 Hydroxy-Triptamine 3  antagonists 5HT3 antagonists ) – קבוצת קולטנים זו נמצאת ב- CTZ מגיבה לגרוי של חמרים כימיים – כגון תרופות כמותרפיות. הקבוצה כוללת את התרופות אונדנסטרון (זופרן), גרניסטרון (סטרון) ופלונוסטרון (פלוקסי) . השתיים הראשונות הן קצרות טווח , האחרונה יעילה לטפול בבחילות ממושכות ומשך פעולתה כ- 3 ימים. השמוש בחוסמי סרוטונין יעיל ומקובל בכל טפול תרופתי אנטי-טומורלי  בעל פוטנציאל בינוני ומעלה לבחילות (6) וכן למניעת בחילות והקאות מקרינה (7) . כמוכן קיימים דווחים על יעילות תרופות אלה גם לבחילות והקאות שלאחר נתוח (8) או פרוצדורות כגון אמבוליזציה של הכבד (9).
 
−
2) חוסמי נורוקינין-1 ( NK-1 inhibitors ) -  קולטנים אלו מצויים באתרים שונים בגוף ומעורבים במנגנוני פעולה רבים. הקולטנים המצויים במערכת העצבים המרכזית יוצרים תחשות בחילה כאשר נקשר אליהם החמר substance P  , והתרופות החוסמות מנגנון זה יעילות במניעת בחילות והקאות. התרופה השכיחה בשמוש הינה אפרפיטנט (אמנד), קיימות בעולם היום מספר תרופות נוספות ממשפחה זו (קזופרפיטנט) ונוספות נמצאות בפתוח. תרופות אלה מיועדות לשמוש במשלב רק בטפולים בעלי פוטנציאל גבוה לבחילות והקאות, ניתן להשתמש גם לאחר כשלון הקו הסטנדרטי בטפולים בעלי פוטנציאל בינוני (10).
 
−
3) חוסמי דופמין – קולטנים דופמינרגים מצויים במערכת העצבים המרכזית אך גם במערכות פריפריות – כגון בדפן מערכת העכול, במעבר ושט-קיבה ועוד. תרופות הפועלות במנגנון זה נמצאות בשמוש שנים רבות – וכוללות את המטוכלופרמיד (פרמין),כלורפרומזין (לרגקטיל) , פרומטזין (פנרגן), הלופרידול (הלידול) ועוד. פרט לפרמין הנמצא בשמוש נפוץ , השמוש בתרופות אלה פחת בשנים האחרונות עם הופעת התרופות מהמשפחות החדשות, אך יש להן מקום ויכולות לשמש במצבים שבם אין השגת שליטה מוחלטת או שקיימת התווית נגד לשמוש באחת מהתרופות החדשות.
 
−
4) סטרואידים –  משפחה זו של תרופות משפיעה על קליפת המוח, ונמצא שהן משפרות את פעילות התרופות חוסמות הסרוטונין ונורוקינין. המינון המקובל עבור דקסמטזון הינו 4-20 מ"ג. יש לזכר כי בשמוש בחוסמי נורוקינין יש להפחית את המינון בשל דכוי האנזים Cyp3A4 והגברת רמת הסטרואידים עקב כך (11).
 
−
5) קנבינואידים – אין הוכחות כי הקנבינואידים יעילים יותר מתרופות קונבנציונליות לטפול או מניעה של בחילות והקאות. אולם קיימים דווחים על יעילות מסוימת במקרים שבם היתה עמידות לטפול הקונבנציונלי ( 12). ניתן לשקול טפול זה כתוספות במקרים אלו, לא ברור כלל אם יש מקום לכלול אותם בטפול הסטנדרטי (13).
 
−
יש לשמר על מספר עקרונות בטפול נגד בחילות והקאות :
 
−
א. הטפול יהיה בהתאם לגורם – לדוגמה : בקיום בעית מוטיליות במעי יש לבחור את התרופות המשפיעות על מערכת זו ולא תרופות הפועלות דרך מערכת העצבים.
 
−
ב. לעתים קרובות יהיה צרך בשלוב של תרופות
 
−
ג. יש להתאים את דרך הטפול למצבו של החולה – החל מיכולתו לבלע וכלה בהתחשבות בתופעות הלוואי של התרופות והשפעתן על המטופל.
 
  
 +
{|border="1"
 +
! מנגנון הפעולה
 +
!החומר
 +
!מוצרים קיימים
 +
!זהירות
 +
|-
 +
|מגדילי נפח
 +
|[[סיבים]] ([[Psyllium]])
 +
|[[Agiocur]], [[Agiolax]], [[Konsyl]]{{רווח קשיח|5}}
 +
|מחייב שתייה מרובה
 +
|-
 +
|מעוררים
 +
|תכשירי Senna{{ש}}[[Bisacodyl]]{{ש}}[[Phenolphtalein]]
 +
|סוגי תה שונים{{ש}}[[Laxadin]], [[Contalax]]{{ש}} [[Laxative Compound]]
 +
|גזים
 +
|-
 +
|אוסמוטיים (Osmotic)
 +
|[[Lactulose]]{{ש}}[[Lactitol]]{{ש}}מלחי [[מגנזיום]]{{ש}}[[חוקן|חוקנים]]
 +
|[[Avilac]], [[Lactulax]]{{ש}}[[Importal]] ,[[Novolax]]{{ש}}מגנזיום{{ש}}[[Microlet]]{{ש}}[[Fleet enema]]
 +
|טיטור{{ש}}הפרעות אלקטרוליטריות{{ש}}חוסר נוחות{{ש}}הפרעות אלקטרוליטריות
 +
|-
 +
|מרככי צואה
 +
|[[Polyethylene glycol 3350]]{{רווח קשיח|8}}
 +
|[[Peglax]]
 +
|
 +
|-
 +
|סופחי גזים{{רווח קשיח|10}}
 +
|תכשירי פחם
 +
|[[Eucarbon]]
 +
|להימנע משמוש ממושך
 +
|-
 +
|מסככים
 +
|שמן פרפין{{ש}}שמן קיק{{ש}}נרות [[Glycerin]]{{כ}} (Glycerol)
 +
|פרפין{{ש}}[[Laxopol]].
 +
|חוסר נוחות לשמוש ממושך{{רווח קשיח|5}}
 +
|}
  
 +
==פקק צואה==
 +
{{הפניה לערך מורחב|פקק צואה - Fecal impaction}}
  
 +
[[פקק צואה]] הוא מצב של עצירות קיצונית, ניתן לזיהוי באמצעות בדיקת חלחולת או בהדמיה. הטיפול יכלול טיפול רגיל בעצירות, תוך דגש על חוקנים. ייתכן צורך בהליך ידני או פולשני.
  
−
==דגלים אדומים==
+
==חסימת מעי==
 +
{{הפניה לערך מורחב|חסימת מעיים בחולה סרטן - Bowel obstruction in cancer patients}}
  
−
==ביבליוגרפיה==
+
גורמים אפשריים ל[[חסימת מעי]]:
 +
*חסימה מכנית – גידול בתוך המעי או מחוצה לו
 +
*הפרעת תנועתיות - [[Ileus paralyticus|כרכת שיתוקית]] (Ileus paralyticus): שכיח יותר במצב של הפרעות אלקטרוליטריות, ייתכן לאחר כימותרפיה
 +
*הדבקויות – לאחר ניתוח או [[קרינה]]
 +
*עצירות קיצונית
  
−
<blockquote>
+
באבחנה של חסימה חלקית – יש להבדיל משלשולים, הטיפול לשלשולים עלול להחמיר את המצב.
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
  
−
{{הערות שוליים}}
+
הטיפול בחסימת מעי:
 +
#טיפול שמרני – הימנעות מאכילה ושתייה, נוזלים, זונדה (Gastroesophageal tube) לניקוז
 +
#טיפול תרופתי :
 +
#*Pramin – יש להיזהר מעודף ניע
 +
#*Haloperidol - יעיל במצבים אלה נגד בחילות, פחות מעורר ניע
 +
#*Dexamethasone – מפחית בצקת בדופן המעי, במינון של 20 מ"ג ליום
 +
#*לשקול [[Diatrizoic acid]] (אבחנתי + טיפולי)
 +
#*בקיום הפרשות מרובות – לשקול [[Sandostatin]] {{כ}}(Octreotide) במינון של 500–1500 מיקרוגרם ליום{{הערה|שם=הערה18|Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S, Mayer F, Terrebonne E, François E, Brixi H, Nguyen T, Bourdeix I, Bisot-Locard S, Zelek L; SALTO Study Group, SALTO: a randomized, multicenter study assessing [[Octreotide]] LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer. 2012 Feb 1;99(2)}}
 +
#*אין להימנע ממתן אופיואידים בשל החשש מהחמרת החסימה
 +
#טיפול פולשני:
 +
#*ניתוח – ההתוויות מוגבלות: באבחנה הראשונה או כמוצא אחרון במקרים האחרים. יש לוודא שמדובר בחסימה בגובה אחד בלבד ולא ריבוי מוקדים. ניתן לבצע מעקף או [[הוצאת פיונית]]
 +
#*תומכן – התרבה השימוש בתומכנים במערכת העיכול העליונה וגם במערכת העיכול התחתונה (מעי גס), עם שיעורי הצלחה טובים{{הערה|שם=הערה15|Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):469-76.}}
 +
#*הקרנה להקלה – יעילה בעיקר ב[[גידולי הושט]] או ב[[גידולי חלחולת]]
  
−
</div>
+
עם ריבוי השימוש בתומכנים עלתה שאלה האם יש עדיפות להכנסת תומכן על פני ניתוח או להפך. במחקר מבוקר שהשווה את יעילות ומשך הזמן שבו הושגה הקלה היה רושם לעדיפות ניתוח (הוצאת פיונית) על הכנסת תומכן. היה רושם שניתוח משיג הקלה בשיעורים גבוהים יותר וכרוך בפחות סיבוכים{{הערה|שם=הערה16|. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Holzik MF, Grubben MJ, Sprangers MA, Dijkgraaf MG, Fockens P; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Apr;12(4):344-52}}. במטה-אנליזה מהשנה האחרונה הרושם הוא ששיעור ההצלחות וכן משך זמן ההקלה היה דומה ושיעורי הסבוכים דומים{{הערה|שם=הערה17|Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):}}. הגורמים שצריכים לקבוע את בחירת ההליך יכללו את מיקום החסימה, אורכה וכן את מיומנות אנשי הצוות שיבצעו את ההליך.
−
</blockquote>
 
  
−
==קישורים חיצוניים==
+
==שלשולים==
 +
{{הרחבה|שלשול}}
 +
הגורמים ל[[שלשולים]] יכולים להיות משתי קבוצות :
 +
#נגרמים על ידי הגידול :
 +
#*גידולים מפרישים כגון [[Carcinoid]] או [[גלוקאגונומה - Glucagonoma|Glucagonoma]]
 +
#*הפרעה בתזונה עם שינוי באוכלוסיית החיידקים הטבעית
 +
#*מצבים המדמים שלשול אך אינם כאלה באמת: חסימת מעי חלקית או עצירות קשה עם גלישה מעבר של צואה נוזלית
 +
#נגרמים על ידי הטיפול:
 +
#*תרופות כגון כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים (מעכבי Tyrosine kinase וכדומה), אנטיביוטיקה
 +
#*הקרנה
 +
#*מצבי תת-ספיגה לאחר ניתוח – כמו [[אי ספיקת לבלב]], [[תסמונת מעי קצר]]
 +
#*טיפול יתר נגד עצירות
 +
#[[ריבוי חיידקי מעיים]] - כתוצאה מעימדון או שימוש ממושך בתרופות
  
 +
הטיפול צריך להתייחס לדרגת החומרה של השלשולים, בעיקר אם מדובר בשלשול כתוצאה משמוש בתרופות נגד סרטן. דרגת החומרה ניתנת להיקבע לפי המדדים של המוסד הלאומי לסרטן (NCI, {{כ}}National Cancer Institute) {{כ}}{{הערה|שם=הערה20|. U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute, Common Terminology Criteria
 +
for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0, Published: May 28, 2009 (v4.02: Sept. 15, 2009)}}.
  
 +
אמצעים לעצירת השלשול כוללים:
 +
*תזונה מתאימה – נטולת סיבים, הימנעות ממוצרי חלב ועוד
 +
*שינוי בטיפול התרופתי – הפחתת מינונים, שינוי לוח זמנים
 +
*הפסקת תרופות מעודדות תנועתיות המעי
 +
*טיפול ייעודי על פי הגידולים המפרישים אם ישנם
 +
*תוספת אנזימי לבלב במצבי תת-ספיגה ([[Pancrelipase]]) במינונים המתאימים, רצוי להתייעץ עם דיאטנית לגבי המינונים
 +
*טיפול תרופתי – אופיואידים שאינם נספגים דרך מערכת העיכול:
 +
:#[[Loperamide]] – מתן 1–2 כדורים לפי הצורך, במצבים הקשים ייתכן עד 12 כדורים ביום או עד 2 כדורים לאחר כל יציאה עד להפסקת היציאות
 +
:#[[Tincture of Opium]]{{כ}} – 15-5 מ"ל (מיליליטרים), טיפול עד 3 פעמים ליום
 +
:#בשלשול הפרשתי קשה כתוצאה מגידול- כימותרפיה או הקרנה. ניתן לשקול מתן Sandostatin במינון 300–600 מיקרוגרם ליום{{הערה|שם=הערה21|Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H., The efficacy of [[Octreotide]] in the therapy of acute radiation-induced diarrhea: a randomized controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sep 1;54(1):195-202}}
  
−
{{ייחוס|ד"ר אורה רוזנגרטן, המכון האונקולוגי , המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים}}
+
==ביבליוגרפיה==
 +
<blockquote>
 +
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
*. Navari RM, Gray SE, Kerr AC, [[Olanzapine]] versus [[Aprepitant]] for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol. 2011 Sep-Oct;9(5):188-95. Epub 2011 Sep 24.
 +
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 +
</div>
 +
</blockquote>
  
 +
==קישורים חיצוניים==
  
 +
{{ייחוס|ד"ר אורה רוזנגרטן, המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים}}
  
−
[[קטגוריה: רפואה פליאטיבית]]
+
[[קטגוריה:רפואה פליאטיבית]]
 +
[[קטגוריה:אונקולוגיה]]
 +
[[קטגוריה:משפחה]]
 +
[[קטגוריה:פנימית]]

גרסה אחרונה מ־04:09, 26 בפברואר 2024


בעיות במערכת העיכול בחולי סרטן
Gastrointestinal disorders in cancer patients
Digestive system diagram en.svg
יוצר הערך ד"ר אורה רוזנגרטן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן

רוב החולים האונקולוגיים (Oncologic) חווים קשיים בהתמודדות עם מערכת העיכול שלהם. אולם, אלה לרוב מהווים רק חלק מן התמונה: תשישות, כאבים, בחילות והקאות, הפרעות נשימה, דיכאון, חרדה ועוד. כל אלה תסמינים המופיעים בשכיחות גבוהה במיוחד אצל חולי סרטן בשלבים השונים של מחלתם. לרוב החולה אינו סובל רק מתסמין אחד אלא מתסמינים רבים, חלקם שלובים זה בזה ומשפיעים זה על זה. מסיבה זו חשוב מאוד לגשת אל החולה כמיקשה אחת ולבצע הערכה רב מערכתית. פתרון בעיה אחת עשויה להקל על אחרת והערכת התסמינים כולם יכולה לתרום לאבחון בעיות מסוימות שיאפשרו פתרון.

צַיְמׇנוּת (Anorexia)

צימנות היא חוסר רצון לאכול. יש להבדיל בין צימנות, שבה המטופל אינו רוצה לאכול, לבין הפרעות חסימתיות, שאינן מאפשרות אכילה מבחינה מכנית. צימנות היא לעיתים התסמין הראשון המצביע על המחלה וסיבותיה יכולות להיות רבות:

  • גורמים המופרשים על ידי הגידול, שמונעים את החשק לאכול
  • שינויים בטעם
  • תחושה מוקדמת של שובע בשל לחץ על מערכת העיכול
  • עצירות קשה שיכולה להשפיע אחורנית על מערכת העיכול
  • הפרעות נוספות, כגון: כאב, תשישות, דיכאון – יכולים למנוע את תחושת הרעב
  • כן ייתכנו גורמים כימיקליים כגון תרופות (נגד הסרטן או נגד תופעות אחרות), הפרעות בחילוף חומרים, או אף הפרעות מכניות כגון חסימת מעי, הגדלת כבד ועוד

המטופלים במצב זה נתקלים לא פעם בהתמודדות בחזית נוספת לזו של המחלה: המשפחה והקרובים. לחץ לאכול, המלצות בלתי מבוססות לשינויים בדיאטה ועוד. תפקיד הצוות לפני הכל הוא להבהיר לחולה ולמשפחתו את הגישה לנושא ולהפחית את הלחצים. בהמשך ניתן יהיה להרכיב בחלק מן המקרים דיאטה מתאימה.

תרופות לטיפול בצימנות הן משלושה סוגים:

  1. פרוגסטטיביים (Progestogens) – התרופה היעילה ביותר והיחידה המאושרת לשימוש במצב זה היא Megace‏ (Megestrol acetate) . המינון המקובל נע בין 160 מ"ג (מיליגרמים) ל־720 מ"ג[1], ההשפעה מופיעה לאחר מספר ימים עד שבועות של טיפול
  2. סטרואידים – מקבוצה זו: Dexamethasone במינון 4–8 מ"ג ליום. היתרון בטיפול זה הוא מהירות השגת המטרה (תוך יום-יומיים) והשיפור הברור ברווחה של המטופל. החסרון הוא תופעות לוואי של התרופות בשימוש לטווח ארוך[2]
  3. קנבינואידים (Cannabinoids) – השימוש בתמציות צמח ה-Cannabis מקובל וידוע כיעיל בטיפול בצימנות[3], אף על פי שהמחקר המבוקר היחיד שנערך בתחום זה לא הראה יתרון אמיתי על פני טיפול באינבו (Placebo)‏[4]. השימוש מחייב אישור מיוחד של משרד הבריאות, הניתן על פי פניית הרופא המטפל. הטיפול יכול להיות באמצעות עישון העלים, הכנסת התמצית לתכשירי מזון או בטיפות שמן לספיגה תת-לשונית.

בחילות והקאות

60-40 אחוזים מחולי הסרטן יסבלו מבחילות והקאות בשלב כלשהו של המחלה. הגורמים לכך יכולים להיות רבים ומורכבים:

  • הגידול עצמו
    אם בהשפעה ישירה או עקיפה על מערכת העיכול (גידולי מערכת העיכול, דרכי המרה, גידולי מערכת המין הנקבית ועוד), ייתכנו גם גרורות שיגרמו לבחילות (בעיקר גרורות למוח או לכבד). ההפרעה יכולה לנבוע מחסימה במערכת העיכול, אך גם ללא קיום חסימה ייתכנו בחילות. דימום במערכת העיכול יכול גם הוא לגרום לגירוי הקיבה ולהקאות. ירידה בתנועתיות מערכת העיכול, אם כתוצאה מלחץ ואם כתוצאה מהסננה ישירה של דופן המעי, תגרום להנעתו של מזון ונוזלי מערכת העיכול לאחור במקום לפנים. כך גם תשפיע עצירות משמעותית על החולה. תופעות נוספות שיכולות לגרום לגירויים כאלה, נשמעות פעמים פשוטות עד כדי אי סבירות, הן פטרת בלוע (Candidiasis) או שיעול קשה שעלול לגרום להקאה
  • הטיפולים במחלה
    גם יכולים להשפיע בדרכים שונות לגרימת בחילות והקאות: הטיפולים השכיחים ביותר הם התרופות הכימותרפיות ואין להמעיט בערכן של התרופות הביולוגיות בנושא זה. מבין התרופות המיועדות לטיפול בסרטן נזכיר כי קיים דרוג של היכולת, כגורם הקאה, לתרופות השונות – על פי קבוצות של סיכון גבוה, בינוני, נמוך או זניח. הטיפול המונע, המומלץ במקביל לטיפולים, תלוי בדרגת ההקאה הצפויה מנוהל הטיפול[5]. אולם קיימות בתחום זה לא מעט תרופות אחרות, כגון אופיואידים (Opioids), נוגדי דיכאון, תרופות נוגדות דלקת, אנטיביוטיקה ועוד. הקרנות לאזורים הכוללים מערכת עיכול, מוח או דרכי מרה יכולות לגרום לתגובה דלקתית משמעותית ולעורר באופן זה בחילות
  • הפרעות חילוף חומרים – כגון יתר סידן בדם, חסר נתרן בדם או שתנן בדם (Uremia) יכולים גם הן לתרום לבחילות והקאות
  • חולי סרטן נתונים במערכת לחצים ניכרת וכי החרדה מהווה חלק בלתי נפרד מהתמונה. המושג "הקאה מותנית" (Anticipatory vomiting) הוא מושג מוכר ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט. יש להכיר בתופעה ולהבהיר למטופל כי מדובר בתופעה סבירה, מקובלת וניתנת לטיפול

הטיפול לבחילות והקאות יכלול טיפול בגורם – כגון חסימת מעי, פטרת, דלקת קיבה ועוד. הקטנת מסת הגידול במקום הגורם לבחילות במידת האפשר. הטיפול יכלול גם תרופות ייעודיות על פי הגורם. מרכז ההקאה במוח מושפע ממספר גורמים: קליפת המח (שיכולה לקבל גירוי נפשי או תרופתי), המערכת הלימבית (Limbic system) (המגורה על ידי ריחות או טעמים), גרעיני שיווי משקל (המגיבים לשינויי תנוחה או תנועה), האזור המגיב לכימו-קולטנים (CTZ,‏ Chemo-receptor Trigger Zone) המצוי במח המוארך (מגיב לחומרים שונים – כגון תרופות או שינויים בחילוף חומרים) וכן מערכת העיכול עצמה (גירויים כימיים כגון דם או פיזיקליים כגון הפרעה בתנועתיות). הטיפול התרופתי בבחילות והקאות יכול לכלול השפעה על כל אחד מגורמים אלה

  1. חוסמי סרוטונין (Serotonin antagonists)‏ [5Hydroxy-Tryptamine3 (5HT3) antagonists], קבוצת קולטנים זו נמצאת ב-CTZ ומגיבה לגירוי של חומרים כימיים – כגון תרופות כימותרפיות. הקבוצה כוללת את התרופות Zofran‏ (Ondansetron), ‏Granisetron ו-Paloxi ‏(Palonosetron). השתיים הראשונות הן קצרות טווח, האחרונה יעילה לטיפול בבחילות ממושכות ומשך פעולתה כ-3 ימים. השימוש בחוסמי סרוטונין יעיל ומקובל בכל טיפול תרופתי אנטי-גידולי בעל יכולת בינונית ומעלה לבחילות[6] וכן למניעת בחילות והקאות מקרינה[7] . כמוכן קיימים דיווחים על יעילות תרופות אלה גם לבחילות והקאות שלאחר ניתוח[8] או הליכים כגון תסחיף (Embolization) של הכבד[9]
  2. חוסמי נוירוקינין-1 (NK-1 inhibitors, ‏inhibitors‏ Neurokinin 1) - קולטנים אלו מצויים באתרים שונים בגוף ומעורבים במנגנוני פעולה רבים. הקולטנים המצויים במערכת העצבים המרכזית יוצרים תחושות בחילה כאשר נקשר אליהם החומר P‏ (Substance P). התרופות החוסמות מנגנון זה יעילות במניעת בחילות והקאות. התרופה השכיחה בשימוש היא Emend‏ (Aprepitant). קיימות בעולם היום מספר תרופות נוספות ממשפחה זו (Casopitant) ונוספות נמצאות בפתוח. תרופות אלה מיועדות לשימוש במשלב רק בטיפולים בעלי יכולת גבוהה לבחילות והקאות, ניתן להשתמש גם לאחר כישלון הקו המקובל בטיפולים בעלי יכולת גרימת הקאה בינונית[10]
  3. חוסמי דופמין (Dopamine antagonists) – קולטנים דופמינרגים (Dopaminergic) מצויים במערכת העצבים המרכזית אך גם במערכות היקפיות, כגון בדופן מערכת העיכול, במעבר ושט-קיבה ועוד. תרופות הפועלות במנגנון זה נמצאות בשימוש שנים רבות וכוללות את ה-Pramin‏ (Metoclopramide),‏ Taroctyl ‏(Chlorpromazine) ,‏ Prothiazine‏ (Promethazine),‏ Haloperidol ועוד. פרט ל־Pramin הנמצא בשימוש נפוץ, השימוש בתרופות אלה פחת עם הופעת התרופות מהמשפחות החדשות, אך יש להן מקום ויכולות לשמש במצבים שבם אין השגת שליטה מוחלטת או שקיימת התווית נגד לשימוש באחת מהתרופות החדשות
  4. סטרואידים (Steroids) – משפחה זו של תרופות משפיעה על קליפת המוח ונמצא שהן משפרות את פעילות התרופות חוסמות הסרוטונין ונוירוקינין. המינון המקובל עבור דקסמטזון - Dexamethasone הוא 4–20 מ"ג. בשימוש בחוסמי נוירוקינין יש להפחית את המינון בשל דיכוי האנזים CYP3A4‏ (Cytochrome P450 3A4) והגברת רמת הסטרואידים עקב כך[11]
  5. קנבינואידים – אין הוכחות כי הקנבינואידים יעילים יותר מתרופות מוסכמות לטיפול או מניעה של בחילות והקאות. אולם קיימים דיווחים על יעילות מסוימת במקרים שבם הייתה עמידות לטיפול המוסכם[12]. ניתן לשקול טיפול זה כתוספות במקרים אלו, לא ברור כלל אם יש מקום לכלול אותם בטיפול הסטנדרטי[13]
יש לשמור על מספר עקרונות בטיפול נגד בחילות והקאות
  • הטיפול יהיה בהתאם לגורם, לדוגמה: בקיום בעיות תנועתיות במעי, יש לבחור את התרופות המשפיעות על מערכת זו ולא תרופות הפועלות דרך מערכת העצבים
  • לעיתים קרובות יהיה צורך בשילוב של תרופות
  • יש להתאים את דרך הטיפול למצבו של החולה, החל מיכולתו לבלוע וכלה בהתחשבות בתופעות הלוואי של התרופות והשפעתן על המטופל

עצירות

לא קיימת הגדרה מקובלת עולמית לעצירות, המציינת מספר יציאות או זמן, היות שבאופן בסיסי קיימים הבדלים בין אנשים שונים בהרגלי היציאות. עצירות תוגדר לכן על פי הרגלי המטופל ומידת אי הנוחות שהוא חש. המדדים הקובעים זאת יכללו:

  • תחושת ריקון לא מלא
  • תחושת נפיחות או כאב
  • אי יכולת לאכול עקב כך

ניתן לחלק את הגורמים לעצירות על פי החולה, המחלה והטיפול.

הגורמים התלויים בחולה הם:

  • גיל – עצירות היא תופעה שכיחה במבוגרים, גם ללא קיום מחלות נוספות, אך קיומן עלול להחמירה
  • ניידות
  • תזונה בלתי מאוזנת
  • תשישות

הגורמים התלויים במחלות השונות הם:

  • הפרעות מכניות על רקע קיום גידול המשפיע על מערכת העיכול
  • הפרעות תנועתיות, כגון בסוכרת
  • הפרעות אלקטרוליטריות עקב הגידול (התייבשות, יתר סידן בדם, חסר של אשלגן ועוד)
  • הפרעה עצבית של מתן צואה
  • השפעות על התנהלות החולה והחמרת גורמים התלויים בו

הגורמים התלויים בטיפול:

  • טיפולים נוגדי-סרטן [לדוגמה: אלקלואידים (alkaloids) על בסיס Vinca]
  • תרופות לאיזון תסמינים (אופיואידים, חוסמי סרוטונין, נוגדי חומצה, נוגדי דיכאון ועוד)

הטיפול בעצירות צריך לכלול:

  1. ניסיון לתיקון הבעיה הגורמת לעצירות
  2. עידוד תנועתיות, תזונה נכונה
  3. הערכת הטיפול התרופתי ושינויו במידת הצורך
  4. טיפול תרופתי נגד עצירות
מנגנון הפעולה החומר מוצרים קיימים זהירות
מגדילי נפח סיבים (Psyllium) Agiocur, Agiolax, Konsyl      מחייב שתייה מרובה
מעוררים תכשירי Senna
Bisacodyl
Phenolphtalein 		סוגי תה שונים
Laxadin, Contalax
Laxative Compound 		גזים
אוסמוטיים (Osmotic) Lactulose
Lactitol
מלחי מגנזיום
חוקנים 		Avilac, Lactulax
Importal ,Novolax
מגנזיום
Microlet
Fleet enema 		טיטור
הפרעות אלקטרוליטריות
חוסר נוחות
הפרעות אלקטרוליטריות
מרככי צואה Polyethylene glycol 3350         Peglax
סופחי גזים           תכשירי פחם Eucarbon להימנע משמוש ממושך
מסככים שמן פרפין
שמן קיק
נרות Glycerin‏ (Glycerol) 		פרפין
Laxopol. 		חוסר נוחות לשמוש ממושך     

פקק צואה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – פקק צואה - Fecal impaction


פקק צואה הוא מצב של עצירות קיצונית, ניתן לזיהוי באמצעות בדיקת חלחולת או בהדמיה. הטיפול יכלול טיפול רגיל בעצירות, תוך דגש על חוקנים. ייתכן צורך בהליך ידני או פולשני.

חסימת מעי

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – חסימת מעיים בחולה סרטן - Bowel obstruction in cancer patients


גורמים אפשריים לחסימת מעי:

  • חסימה מכנית – גידול בתוך המעי או מחוצה לו
  • הפרעת תנועתיות - כרכת שיתוקית (Ileus paralyticus): שכיח יותר במצב של הפרעות אלקטרוליטריות, ייתכן לאחר כימותרפיה
  • הדבקויות – לאחר ניתוח או קרינה
  • עצירות קיצונית

באבחנה של חסימה חלקית – יש להבדיל משלשולים, הטיפול לשלשולים עלול להחמיר את המצב.

הטיפול בחסימת מעי:

  1. טיפול שמרני – הימנעות מאכילה ושתייה, נוזלים, זונדה (Gastroesophageal tube) לניקוז
  2. טיפול תרופתי :
    • Pramin – יש להיזהר מעודף ניע
    • Haloperidol - יעיל במצבים אלה נגד בחילות, פחות מעורר ניע
    • Dexamethasone – מפחית בצקת בדופן המעי, במינון של 20 מ"ג ליום
    • לשקול Diatrizoic acid (אבחנתי + טיפולי)
    • בקיום הפרשות מרובות – לשקול Sandostatin ‏(Octreotide) במינון של 500–1500 מיקרוגרם ליום[14]
    • אין להימנע ממתן אופיואידים בשל החשש מהחמרת החסימה
  3. טיפול פולשני:
    • ניתוח – ההתוויות מוגבלות: באבחנה הראשונה או כמוצא אחרון במקרים האחרים. יש לוודא שמדובר בחסימה בגובה אחד בלבד ולא ריבוי מוקדים. ניתן לבצע מעקף או הוצאת פיונית
    • תומכן – התרבה השימוש בתומכנים במערכת העיכול העליונה וגם במערכת העיכול התחתונה (מעי גס), עם שיעורי הצלחה טובים[15]
    • הקרנה להקלה – יעילה בעיקר בגידולי הושט או בגידולי חלחולת

עם ריבוי השימוש בתומכנים עלתה שאלה האם יש עדיפות להכנסת תומכן על פני ניתוח או להפך. במחקר מבוקר שהשווה את יעילות ומשך הזמן שבו הושגה הקלה היה רושם לעדיפות ניתוח (הוצאת פיונית) על הכנסת תומכן. היה רושם שניתוח משיג הקלה בשיעורים גבוהים יותר וכרוך בפחות סיבוכים[16]. במטה-אנליזה מהשנה האחרונה הרושם הוא ששיעור ההצלחות וכן משך זמן ההקלה היה דומה ושיעורי הסבוכים דומים[17]. הגורמים שצריכים לקבוע את בחירת ההליך יכללו את מיקום החסימה, אורכה וכן את מיומנות אנשי הצוות שיבצעו את ההליך.

שלשולים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שלשול

הגורמים לשלשולים יכולים להיות משתי קבוצות :

  1. נגרמים על ידי הגידול :
    • גידולים מפרישים כגון Carcinoid או Glucagonoma
    • הפרעה בתזונה עם שינוי באוכלוסיית החיידקים הטבעית
    • מצבים המדמים שלשול אך אינם כאלה באמת: חסימת מעי חלקית או עצירות קשה עם גלישה מעבר של צואה נוזלית
  2. נגרמים על ידי הטיפול:
    • תרופות כגון כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים (מעכבי Tyrosine kinase וכדומה), אנטיביוטיקה
    • הקרנה
    • מצבי תת-ספיגה לאחר ניתוח – כמו אי ספיקת לבלב, תסמונת מעי קצר
    • טיפול יתר נגד עצירות
  3. ריבוי חיידקי מעיים - כתוצאה מעימדון או שימוש ממושך בתרופות

הטיפול צריך להתייחס לדרגת החומרה של השלשולים, בעיקר אם מדובר בשלשול כתוצאה משמוש בתרופות נגד סרטן. דרגת החומרה ניתנת להיקבע לפי המדדים של המוסד הלאומי לסרטן (NCI, ‏National Cancer Institute) ‏[18].

אמצעים לעצירת השלשול כוללים:

  • תזונה מתאימה – נטולת סיבים, הימנעות ממוצרי חלב ועוד
  • שינוי בטיפול התרופתי – הפחתת מינונים, שינוי לוח זמנים
  • הפסקת תרופות מעודדות תנועתיות המעי
  • טיפול ייעודי על פי הגידולים המפרישים אם ישנם
  • תוספת אנזימי לבלב במצבי תת-ספיגה (Pancrelipase) במינונים המתאימים, רצוי להתייעץ עם דיאטנית לגבי המינונים
  • טיפול תרופתי – אופיואידים שאינם נספגים דרך מערכת העיכול:
  1. Loperamide – מתן 1–2 כדורים לפי הצורך, במצבים הקשים ייתכן עד 12 כדורים ביום או עד 2 כדורים לאחר כל יציאה עד להפסקת היציאות
  2. Tincture of Opium‏ – 15-5 מ"ל (מיליליטרים), טיפול עד 3 פעמים ליום
  3. בשלשול הפרשתי קשה כתוצאה מגידול- כימותרפיה או הקרנה. ניתן לשקול מתן Sandostatin במינון 300–600 מיקרוגרם ליום[19]

ביבליוגרפיה

  • . Navari RM, Gray SE, Kerr AC, Olanzapine versus Aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol. 2011 Sep-Oct;9(5):188-95. Epub 2011 Sep 24.
  1. ↑ Berenstein EG, Ortiz Z., Megesterol Acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2005 18;(2)
  2. ↑ Strasser F., Bruera E., Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol North Am 2002;16(3):589-617.
  3. ↑ . Engels FK, de Jong FA, Mathijssen RH, Erkens JA, Herings RM, Verweij J. Medicinal cannabis in oncology, Eur J Cancer. 2007 Dec;43(18):2638-44. Epub 2007 Oct 31.
  4. ↑ Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, Ko YD, Schnelle M, Reif M, Cerny T., Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group.J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400
  5. ↑ National Cancer Comprehensive Network
  6. ↑ . Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somerfield MR, Chesney M, Clark-Snow RA, Flaherty AM, Freundlich B, Morrow G, Rao KV, Schwartz RN, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update, J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. 2011 Sep 26.
  7. ↑ Dennis K, Maranzano E, De Angelis C, Holden L, Wong S, Chow E, Radiotherapy-induced nausea and vomiting, Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2011 Dec;11(6):685-92.
  8. ↑ . Ryu JH, Jeon YT, Hwang JW, Oh AY, Moon JY, Ro YJ, Kim CS, Chen C, Apfel CC, Do SH, Intravenous, oral, and the combination of intravenous and oral ramosetron for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, controlled trial. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1162-72.
  9. ↑ Perez-Rojas E, Interventional radiology in oncology: clinical management of patients undergoing transarterial chemoembolization for hepatic malignancies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Feb;16(1):83-5.
  10. ↑ Jin Y, Wu X, Guan Y, Gu D, Shen Y, Xu Z, Wei X, Chen J, Efficacy and safety of Aprepitant in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pooled analysis. Support Care Cancer. 2011 Oct 5.
  11. ↑ . Marbury TC, Ngo PL, Shadle CR, Jin B, Panebianco D, Caro L, Valentine J, Murphy G, Pharmacokinetics of oral Dexamethasone and midazolam when administered with single-dose intravenous 150 mg fosaprepitant in healthy adult subjects. J Clin Pharmacol. 2011 Dec;51(12):1712-20. 2011 Jan 5.
  12. ↑ McCabe M, Smith FP, Macdonald JS, Woolley PV, Goldberg D, Schein PS, Efficacy of tetrahydrocannabinol in patients refractory to standard antiemetic therapy. Invest New Drugs. 1988 Sep;6(3):243-6.
  13. ↑ Cunningham D, Bradley CJ, Forrest GJ, Hutcheon AW, Adams L, Sneddon M, Harding M, Kerr DJ, Soukop M, Kaye SB, A randomized trial of oral nabilone and prochlorperazine compared to intravenous Metoclopramide and Dexamethasone in the treatment of nausea and vomiting induced by chemotherapy regimens containing cisplatin or cisplatin analogues. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988 Apr;24(4):685-9.
  14. ↑ Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S, Mayer F, Terrebonne E, François E, Brixi H, Nguyen T, Bourdeix I, Bisot-Locard S, Zelek L; SALTO Study Group, SALTO: a randomized, multicenter study assessing Octreotide LAR in inoperable bowel obstruction. Bull Cancer. 2012 Feb 1;99(2)
  15. ↑ Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):469-76.
  16. ↑ . van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Holzik MF, Grubben MJ, Sprangers MA, Dijkgraaf MG, Fockens P; collaborative Dutch Stent-In study group. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Apr;12(4):344-52
  17. ↑ Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K., Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):
  18. ↑ . U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0, Published: May 28, 2009 (v4.02: Sept. 15, 2009)
  19. ↑ Yavuz MN, Yavuz AA, Aydin F, Can G, Kavgaci H., The efficacy of Octreotide in the therapy of acute radiation-induced diarrhea: a randomized controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Sep 1;54(1):195-202

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורה רוזנגרטן, המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים