כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חסימת מעיים בחולה סרטן - Bowel obstruction in cancer patients
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של המעי הדק | |
חסימת מעיים אצל חולה סרטן היא בעיה שכיחה ובבחינת מקור ללבטים לרופא המטפל. הרקע הסרטני מעורר את השאלה, אם חסימת המעי היא חלק מהתמונה הקלינית של מחלה ממארת מפושטת בחלל הבטן, ואם מוצדקת התערבות ניתוחית. מנגד יש אפשרות, שחסימת המעי אינה קשורה בכלל למחלת הסרטן, אלא נגרמת עקב ניתוחים קודמים. הדעות חלוקות לגבי הפתרונות: החל בהמלצה לטיפול תקיף בכל מקרה, וכלה בהמלצה לטיפול שמרני ממושך יחסית ולהתערבות ניתוחית במקרים חריגים בלבד.
אצל מרבית חולי הסרטן הלוקים בחסימת מעי נמצאה הממאירות הראשונית בתוך חלל הבטן. המקורות השכיחים לממאירות הם סרטן הכרכשת והשחלות. מרבית החולים נותחו ניתוח בטני לכריתת השאת הראשונית. מקצתם טופלו גם בקרינה. קבוצה נפרדת של חולים הלוקים בסרטן צוואר הרחם או הערמונית טופלו רק בהקרנות לחלל הבטן ולאגן.
אטיולוגיה
אצל מרבית החולים ממוקמת החסימה במעי הדק. אצל כשליש מהם חסומה הכרכשת, ובאחרים החסימה בכמה מקומות לאורך המעי הדק והכרכשת. בכ-30%-20% מהחולים נמצא, שהגורם לחסימה הוא שפיר, ואינו קשור למחלת הסרטן. בקבוצה זו הסיבה השכיחה ביותר לחסימה היא סרכות (Adhesion) בחלל הצפק או היצרות קטע מעי. בחולים שטופלו בקרינה בלא ניתוח שיעור החסימות על רקע שפיר יהיה אף גבוה יותר. אצל כ-40% מחולי סרטן נגרמת חסימת המעי על רקע תהליך שאתי, אבל כזה המאפשר פתרון ניתוחי. גרורה קודמת במעי הדק עלולה לגרום לחסימתו במנגנון של התפשלות (Intussusception) או שאת טבעתית מיצרה עד לחסימה מלאה. גם שאת בשורש הפדר (Mesenterium) עלולה לגרום לחסימת הנהור. לעתים לכודה לולאת מעי דק בגוש שאתי גדול בדוגלס, בצפק או בפדר. רק בכ-30%-25% מהחולים נגרמת חסימת המעיים מהתפשטות שאתית כה נרחבת, עד שאין מקום לניתוח.
חסימת מעיים מסיבוכי קרינה
ברבים מחולי הסרטן הלוקים בחסימת מעיים, עבר של טיפולים בקרינה. באבחנה המבדלת ובתכנון הטיפול יש להתחשב בנזקי הקרינה האפשריים, בעוד שהפגיעות המוקדמות במעי הדק שכיחות יחסית אבל אינן גורמות לחסימה ולרוב נרפאות לחלוטין, הפגיעות המאוחרות העלולות לגרום לחסימות מתרחשות רק אצל כ-3% מהחולים. מידת הנזק למעי תלויה במנת הקרינה שסופגת רקמת המעי. ניידותו הגבוהה מאוד של מעי דק תקין מגינה עליו מפני צבירה של מנת קרינה גדולה. לעומת זאת, מעי הדבוק לדופן הבטן או לאגן על-ידי סרכות או תהליך שאתי הוא פגיע יותר. נזק הקרינה הכרוני למעי נובע מפגיעה בכלי הדם בתת-רירית, וזה עלול לגרום לווסקוליטיס. עקב כך נגרמת הפרעה באספקת הדם, ולבסוף מתפתחת לייפת (פיברוזיס) של הדפנות ובעקבותיה היצרות של המעי. מקצת החולים יפתחו תמונה חסימתית הדרגתית, ואחרים ילקו בהתקפים חוזרים של חסימות תת-שלמות. לעתים יתבטא הנזק הקרינתי בחסימה חדה וקשה.
הסתמנות קלינית
חסימת מעיים עלולה להופיע בתוך זמן קצר ועד לכמה שנים מאבחנת המחלה הממארת הראשונית. תסמיני החסימה והממצאים בבדיקה גופנית ובצילומי הרנטגן יהיו במרבית המקרים זהים לאלה של חסימת מעיים רגילה. בעת הערכת מצב החולה יש לשים דגש על מידע מתועד, מדויק ככל האפשר לגבי מחלתו. אין להסתפק בהגדרה "חולה סרטן", אלא מן הראוי לברר את הפרטים העדכניים לגבי סוג השאת, דרגת התפשטות המחלה, ניתוחים קודמים וטיפולים אחרים.
בעת הבדיקה הגופנית יש לשים דגש על ממצאים, כגון גוש בבטן, מיימת, קשריות מוגדלות או סימנים אחרים של מחלה מוקדמת. אין להתמקד רק בחלל הצפק, ויש לחקור במיוחד נוכחות גרורות בריאות ובמערכת העצבים המרכזית. ניתן להיעזר ב- CT בטן להערכה של מידת התפשטות המחלה. אם קיימת עדות למחלה משנית בבטן, הטיפול נוטה להיות יותר שמרני לעומת מצב בו אין עדות למחלה משנית בבטן.
טיפול שמרני והוריות לניתוח
בחסימת המעיים המתרחשת בחולה סרטן אין לרוב עדות למצוקת מעי חדה. סימנים כגון חום, טכיקרדיה וליקוציטוזיס אינם שכיחים. לכן במרבית החולים אפשר לטפל תחילה שמרנית, על-ידי ניקוז הקיבה, החזר נוזלים ומלחים וטיפול במחלות הנלוות. מתן גסטרוגרפין, או מחדר מעיים ארוך מסוג Cantor או Miller-Abbot הביאו לשחרור החסימה ומנעו ניתוח בקבוצות חולים גדולות.
גסטרוגרפין, חומר ניגוד על בסיס מימי, המוכר יותר מהשימוש בו להדמיה רנטגנית של המעי, ממלא מקום חשוב בטיפול בחסימות מעיים. החומר ניתן רק לאחר תיקון תת-נפח הנגרם מאובדן נוזלים במעי ומניקוז הקיבה ומשרת שתי מטרות: בהיותו חומר הידרוסקופי הוא גורם לשינוי תוכן הנהור ומגרה את המעיים לתנועתיות יתר. לפיכך, הוא עשוי לסייע ל"שחרור" חסימה, בייחוד אם זו נגרמת מכליאה, מסיבוב לולאות או מהידבקויות. בהיותו חומר ניגוד, הוא מאפשר גם מעקב רנטגני לאיתור נקודת החסימה במעי, ובצילומים עוקבים אפשר לראות גם את קצב התקדמות חומר הניגוד ודרגת החסימה, עובדות העשויות להשפיע על שיקולי המנתח.
הטיפול השמרני יכול להימשך ימים מספר ומאפשר השגת פסק זמן, שבו אפשר להעריך את מידת התפשטות המחלה הראשונית, ולהשיג מידע מדויק על מהותה, מידע המשפיע על שיקולי המנתח. נוכחות גרורות בכבד ומיימת אצל חולה שאינו מועמד עוד לטיפול כימי, הם בדרך כלל הוריית נגד לניתוח בגלל תוחלת חיים קצרה של החולים גם לאחר ניתוח מוצלח. לעומת זאת, אם יש הערכה שטיפול אונקולוגי עשוי לגרום לתסוגת השאת ולשפר את מצבו של החולה, כגון בסרטן השחלות, מיימת אינה בבחינת הוריית נגד לניתוח. במחלה בעלת מהלך קשה לחיזוי, כגון מלנומה ממאירה, יש מקום לניתוח גם בנוכחות גרורות יחידות בחלל הצפק, שכן תוארו מקרים של הקלה מהתלונות והיוותרות ממושכת בחיים בחולים לאחר ניתוח. בכל אותם חולים בלא תיעוד משכנע לגבי התפשטות גרורות, ואם מצבם מניח את הדעת, יש להעניק לחולה את הסיכוי ליהנות מתוצאות הטיפול הניתוחי.
ניתוח
אם הגורם לחסימה הוא סרכות, הפתרון הניתוחי המקובל הוא הפרדתן ושחרור לולאות המעי הכלואות. אם החולה טופל בקרינה, יש לנקוט משנה זהירות בעת הפרדת ההידבקויות, שכן פגיעה קלה ביותר בדופן המעי עלולה לגרום לדליפה או לנצור. אם המעי מורחב מאוד ויש צורך בניקוז (דהקומפרסיה), רצוי להימנע מחיתוך המעי (אנטרוטומיה) בקטע המוקרן, עקב השכיחות הרבה של דליפות.
אם החסימה נובעת מהישנות או מהתפשטות השאת, הטיפול העדיף הוא כריתה והשקה. רצוי להימנע מכריתות נרחבות של המעי הדק. אם הכריתה וההשקה אינן אפשריות, הפתרון הוא מעקף בין לולאות המעי הדק או מעקף ישירות לכרכשת. פתרון זה עדיף לעתים מניסיון הפרדה וכריתה של מעי הלכוד בתוך שאת גדולה. במקצת החולים, שבהם אין אפשרות לניתוח, יש להסתפק בטיפול תמיכתי בלבד. אין הצדקה לפיום חיצוני מסוג גיגיונוסטומיה או אילאוסטומיה, שכן זה רק יפגע באיכות חייו הקצרים של החולה.
החלטות קשות אלה מחייבות שיקול דעת משותף של הצוות הרפואי. את המלצת הצוות הרפואי יש להביא לפני משפחת החולה ולשתפה בהחלטה. יש להסביר למשפחה את מצב החולה, תוחלת חייו הצפויה והיתרונות והחסרונות של טיפול מקל (פליאטיבי), הגורם לפגיעה באיכות החיים.
תוצאות ותמותה
שיעור התמותה הניתוחית (עד 30 יום מהניתוח) בחולים אלה נע בין 19% ל-50%. ההבדל בשיעורי התמותה נובע מהרכב שונה של אוכלוסיית החולים: ככל שרב חלקם של חולים במחלת סרטן מתקדמת, התמותה גבוהה יותר. אצל חולי סרטן עם חסימה מגורם שפיר, התוצאות לטווח הקצר מניחות את הדעת. שיעור התמותה עולה, ככל שמעורבות המעי במחלה גרורתית נרחבת יותר. במקרים של התנקבות המעי, מגיע שיעור התמותה עד ל-75%. ההיוותרות בחיים לאחר הניתוח תלויה בסוג השאת, במידת התפשטותה ובתגובה לטיפול אונקולוגי. באותם חולים שמחלתם מפושטת, ההיוותרות הממוצעת בחיים היא כ-5 חודשים. עם זאת, תוארו חולים, שאובחנו בהם גרורות בכבד ואשר לאחר ניתוח מקל לפתרון חסימות מעי הגיעו להיוותרות ממוצעת בחיים של 14 חודשים.
ראו גם
- לנושא הקודם: חסימות מכניות של המעי הדק - Mechanical obstruction of small bowel
- לנושא הבא: מחלת קרוהן - היבטים כירורגיים - Crohn's disease - surgical aspects
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של הקיבה והתריסריון
- לפרק הבא: כירורגיה של התוספתן
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא