האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה"

מתוך ויקירפואה
 
(19 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצווח הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
+
{{פרק
 +
|ספר=ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
 +
|מספר הפרק=14
 +
}}
 +
{{ספר|
 +
|שם הספר=[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
 +
|תמונה=[[קובץ:Tool_box_(1).jpg|שמאל|250px]]
 +
|שם המחבר=פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
 +
|שם הפרק=שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
 +
|עורך מדעי=
 +
|מאת=
 +
|מוציא לאור=
 +
|מועד הוצאה=
 +
|מספר עמודים=
 +
|אחראי הערך=
 +
}}
 +
{{הרחבה|מידע בריאות}}
 +
==מטרת השאלון==
 +
מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
  
 +
==פרטים אישיים==
 +
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
  
−
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
 
 
 
−
שם משפחה____________________ שם פרטי ____________________
+
שם משפחה____________________{{רווח קשיח|5}}שם פרטי __________________{{רווח קשיח|5}}שם משפחה קודם _________________
−
 
 
−
 
 
−
שם האב ____________________ שם האם ____________________
 
−
 
 
−
שם משפחה קודם ____________________
 
−
 
 
−
תאריך לידה : ____ / __ / __
 
  
−
מין  ז / נ 
+
שם האב ____________________{{רווח קשיח|5}}שם האם ____________________
  
−
מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
+
תאריך לידה : ____ / __ / __ {{רווח קשיח|5}}מין  ז / נ  {{רווח קשיח|5}}מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  
 
כתובת: ________________________________________ ____________________  
 
כתובת: ________________________________________ ____________________  
שורה 21: שורה 33:
 
מם׳ טלפון: ____________________  
 
מם׳ טלפון: ____________________  
  
−
ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________
+
ארץ לידה: _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האב _____________{{רווח קשיח|5}}ארץ לידת האם _____________{{רווח קשיח|5}}שנת עליה לארץ ____
−
 
 
−
שנת עליה לארץ ____
 
  
 
שנוח לימוד: ____
 
שנוח לימוד: ____
שורה 44: שורה 54:
 
מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____
 
מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____
  
−
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
+
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):{{ש}}
−
 
+
[[סוכרת]] / [[לחץ דם גבוה]] / [[מחלת לב]] / [[מחלת כליות]] / [[אולקוס|כיב]] (אולקוס) / [[סרטן]] / מחלת נפש / [[אסתמה]] / מחלת עור / [[אלרגיות]] / [[היפרליפידמיה|יתר שומן בדם]] / [[פרכוסים]] / אחרות
−
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
 
−
מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
 
  
−
הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות(פרט/י)
+
הקרבה{{רווח קשיח|15}}המחלות (פרט/י)
  
 
_______________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________
שורה 58: שורה 66:
  
  
−
מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
+
מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י{{ש}}
−
 
 
 
הקרבה{{רווח קשיח|7}}ניל בפטירה {{רווח קשיח|7}}בשנה{{רווח קשיח|7}}סיבת הפטירה
 
הקרבה{{רווח קשיח|7}}ניל בפטירה {{רווח קשיח|7}}בשנה{{רווח קשיח|7}}סיבת הפטירה
  
שורה 68: שורה 75:
  
 
_______________________________________________________________________________
 
_______________________________________________________________________________
 +
 +
 +
==מידע בריאות אישי==
 +
 +
פרופיל צבאי אחרון: ___{{רווח קשיח|5}}סונ דם: ____ / ____ Rh{{רווח קשיח|5}}הגובה: ____ {{רווח קשיח|5}}
 +
 +
המשקל הנוכחי ___ קילוגרם{{ש}}
 +
המשקל הגבוה בעבר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___ {{ש}}
 +
המשקל הגנמוך כבוגר  ___ קילוגרם{{רווח קשיח|5}}קילוגרם בשנה ___
 +
 +
כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
 +
 +
הרגלי אכילה:{{ש}}
 +
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
 +
 +
[[פעילות גופנית]]: {{ש}}
 +
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
 +
 +
האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
 +
 +
[[עישון]]:{{ש}}
 +
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
 +
 +
אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____
 +
 +
 +
רגישויות:{{ש}}
 +
האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן
 +
 +
{|border="1" width="100%"
 +
!רגישות
 +
!מהי ההשפעה
 +
|-
 +
|לתרופות לא / כן. איזו
 +
|
 +
|-
 +
|למאכלים לא / כן. איזה
 +
|
 +
|-
 +
|לחיות לא / כן, איזה
 +
|
 +
|-
 +
|אחרת, איזו
 +
|
 +
|}
 +
 +
חיות: {{ש}}
 +
האם יש לך חיות בית:  לא / כן. איזה? _________________________________
 +
 +
מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)
 +
{|border="1" width="100%"
 +
!שנה
 +
!אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי
 +
!בית חולים
 +
|-
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|-
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|}
 +
 +
תרופות:{{ש}}
 +
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן{{ש}}
 +
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון [[ויטמינים]] או [[תרופות]] נגד [[צרבת]], [[עצירות]], [[כאבים]]? לא /כן {{ש}}רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
 +
 +
{|border="1" width="100%"
 +
!שם התרופה
 +
!מינון
 +
!סיבה
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|}
 +
 +
 +
האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן
 +
 +
האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
 +
מה דעתך על השאלון?
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
 +
הערות:________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
 +
==לנשים==
 +
 +
ווסת ראשון בגיל ____ שנים
 +
 +
האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________
 +
 +
______________________________________________________________________________
 +
 +
 +
תאריך בדיקה נשים אחרונה __________ {{רווח קשיח|5}}תאריך בדיקת שד אחרונה __________
 +
 +
רשימת כל ה[[היריון|היריונות]] בסדר כרונולוגי {{ש}}
 +
(לידות חי / לידות מת / [[הפלות]] טבעיות / [[הפסקות היריון]])
 +
 +
{|border="1" width="100%"
 +
!שנה
 +
!תוצאה
 +
!סיבוך (אם היה)
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|5}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|5}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|5}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|-
 +
|
 +
|{{רווח קשיח|1}}
 +
|
 +
|}
 +
 +
 +
 +
מספר ילדים בחיים: ____{{רווח קשיח|5}} מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____
 +
 +
מניעת היריון כעת על ידי _______________________{{רווח קשיח|5}} ממתי? __________
 +
 +
אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____
 +
 +
האם את לוקחת [[טיפול הורמונלי חלופי]]? לא / כן, איזה _________________________________
 +
 +
__________________________________________________________________________________
 +
  
  
שורה 74: שורה 285:
  
 
חזרה ל[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
 
חזרה ל[[ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה]]
 +
 +
 +
[[קטגוריה: משפחה]]
 +
[[קטגוריה: פסיכיאטריה]]

גרסה אחרונה מ־09:02, 20 במאי 2024

Toolbox2.png

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת ד"ר טומי ספנסר, פרופסור דורון חרמוני, פרופסור מרגלית גולדפרכט, פרופסור שמואל רייס

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #14: שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
Tool box (1).jpg
שם המחבר פרופ' שמואל רייס, ד"ר טומי ספנסר ז"ל, ד"ר מרגלית גולדפרכט, ד"ר ד. חרמוני
שם הפרק שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מידע בריאות

מטרת השאלון

מטרת שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלון במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

פרטים אישיים

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __


שם משפחה____________________     שם פרטי __________________     שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________     שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __      מין ז / נ      מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________     ארץ לידת האב _____________     ארץ לידת האם _____________     שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________


מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לחץ דם גבוה / מחלת לב / מחלת כליות / כיב (אולקוס) / סרטן / מחלת נפש / אסתמה / מחלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה               המחלות (פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה       ניל בפטירה        בשנה       סיבת הפטירה


_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________


מידע בריאות אישי

פרופיל צבאי אחרון: ___     סונ דם: ____ / ____ Rh     הגובה: ____      

המשקל הנוכחי ___ קילוגרם
המשקל הגבוה בעבר ___ קילוגרם     קילוגרם בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ קילוגרם     קילוגרם בשנה ___

כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב

הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________

פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________

האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________

עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____

אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____


רגישויות:
האם את/ה סובל/ת מרגישויות כלשהן? לא / כן

רגישות מהי ההשפעה
לתרופות לא / כן. איזו
למאכלים לא / כן. איזה
לחיות לא / כן, איזה
אחרת, איזו

חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________

מחלות או ליקויים חשובים (היום ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות, ליקויי ראיה, שמיעה ונכות)

שנה אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי בית חולים
 
 
 
 
 

תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות על ידי רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת, עצירות, כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:

שם התרופה מינון סיבה
 
 
 
 
 


האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן

האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


מה דעתך על השאלון?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


הערות:________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


לנשים

ווסת ראשון בגיל ____ שנים

האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________

______________________________________________________________________________


תאריך בדיקה נשים אחרונה __________      תאריך בדיקת שד אחרונה __________

רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)

שנה תוצאה סיבוך (אם היה)
     
     
     
 
 
 
 
 


מספר ילדים בחיים: ____      מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____

מניעת היריון כעת על ידי _______________________      ממתי? __________

אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____

האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________

__________________________________________________________________________________




חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה