כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "לימפומה של העור"
מתוך ויקירפואה
| (6 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות) | |||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
{{הרחבה|ערכים=[[לימפומה]], [[מלנומה]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[לימפומה]], [[מלנומה]]}} | ||
==מבוא== | ==מבוא== | ||
| − | המונח לימפומות של העור מתייחס לממאירויות לימפטיות עם מעורבות ספציפית של העור. לימפומה ראשונית של העור ( | + | המונח [[לימפומות של העור]] מתייחס לממאירויות לימפטיות עם מעורבות ספציפית של העור. [[לימפומה]] ראשונית של העור (Primary cutaneous lymphoma) מהווה כ-75 אחוזים מכלל הלימפומות העוריות, ומתאפיינת בנגעים עוריים ללא כל מעורבות חוץ-עורית בעת האבחון, אם כי זו יכולה להופיע אם המחלה מתקדמת{{הערה|שם=הערה1|Willemze R, Hodak E, Zinzani PL, et al. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct;29(Suppl 4):iv30-40.}}{{הערה|שם=הערה2|Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019 Apr 18;133(16):1703-14. Epub 2019 Jan 11.}}{{הערה|שם=הערה3|Elder DE, Massi D, Scolyer RA, et al. (Eds). World Health Organization classification of skin tumours. 4th Edition. Lyon: IARC Press, 2018.}}. לעומתה, בלימפומות עוריות כביטוי משני ללימפומה סיסטמית (Secondary cutaneous lymphoma), הלימפומה אינה מתבטאת בעור בלבד, שכן כבר בעת אבחון הנגעים העוריים קיימת מעורבות קשרי לימפה או איברים חוץ-עוריים אחרים. שכיחות מקרים אלו יכולה להגיע לכ-25 אחוזים מכלל הלימפומות העוריות, אם כי הספרות בנוגע לשכיחות המדויקת, למופע הקליני ולמאפיינים ביולוגיים ופרוגנוסטיים, היא דלה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4|Nagasawa T, Miwa H, Nakatsuka S, et al. Characteristics of cutaneous lymphomas in Osaka, Japan (1988-1999) based on the European Organization for Research and Treatment of Cancer classification. Am J Dermatopathol. 2000 Dec;22(6):510-4.}}{{הערה|שם=הערה5|Kaddis N, Fisher D, Jacobsen ED. Cutaneous involvement of hematologic malignancies. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):163-72.}}{{הערה|שם=הערה6|Lee WJ, Won KH, Won CH, et al. Secondary cutaneous lymphoma: comparative clinical features and survival outcome analysis of 106 cases according to lymphoma cell lineage. Br J Dermatol. 2015 Jul;173(1):134-45. Epub 2015 Apr 1.}}. |
| − | באופן ייחודי לעור, רוב סוגי הלימפומה הראשונית הם ממקור תאי T{{כ}} (cutaneous T cell lymphoma - CTCL), ובעולם המערבי כמו גם בישראל היא מהווה כ-80-75 | + | באופן ייחודי לעור, רוב סוגי הלימפומה הראשונית הם ממקור תאי T{{כ}} (cutaneous T cell lymphoma - CTCL), ובעולם המערבי כמו גם בישראל היא מהווה כ-80-75 אחוזים מכלל המקרים, ואילו הנותרים הם ממקור תאי B{{כ}} (cutaneous B cell lymphoma - CBCL){{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}. בדומה ללימפומות סיסטמיות בעולם המערבי, לימפומות עוריות שניוניות הן ברובן הגדול ממקור תאי B, עם ייצוג יתר של לימפומות ממקור תאיNK/T במזרח אסיה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. |
ל-CTCL ול-CBCL הראשוניים בעור, על סוגיהם השונים, יש ביטויים קליניים והיסטולוגיים אופייניים, עם מהלך קליני ופרוגנוזה שלעיתים קרובות שונים לחלוטין מהמקבילה המורפולוגית של הלימפומה הנודלית הסיסטמית שעלולה לערב את העור באופן שניוני, ועל כן הגישה הטיפולית שונה לחלוטין. לאור זאת, בשנת 2005 הוכנס סיווג ייחודי לעור על ידי ה-World Health Organization - European Organization for Research and Treatment{{כ}} (WHO-EORTC){{הערה|שם=הערה2}}. | ל-CTCL ול-CBCL הראשוניים בעור, על סוגיהם השונים, יש ביטויים קליניים והיסטולוגיים אופייניים, עם מהלך קליני ופרוגנוזה שלעיתים קרובות שונים לחלוטין מהמקבילה המורפולוגית של הלימפומה הנודלית הסיסטמית שעלולה לערב את העור באופן שניוני, ועל כן הגישה הטיפולית שונה לחלוטין. לאור זאת, בשנת 2005 הוכנס סיווג ייחודי לעור על ידי ה-World Health Organization - European Organization for Research and Treatment{{כ}} (WHO-EORTC){{הערה|שם=הערה2}}. | ||
| − | + | מאמר זה יסקור את הסוגים השכיחים של לימפומות ראשוניות של העור, מסוג [[לימפומה שאינה הודג'קין]] (non-Hodgkin), כפי שהוגדרו על ידי ה-WHO-EORTC. כמו כן, תסקור בקצרה את הביטויים העוריים של לימפומות סיסטמיות המערבות את העור באופן משני{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}. | |
==לימפומות ראשוניות של העור== | ==לימפומות ראשוניות של העור== | ||
| − | + | '''לימפומות ראשוניות של העור ממקור תאי T{{כ}} (CTCL):''' | |
| + | |||
קבוצה הטרוגנית מבחינה קלינית, פתולוגית ופרוגנוסטית. להלן תתי-קבוצות של CTCL: | קבוצה הטרוגנית מבחינה קלינית, פתולוגית ופרוגנוסטית. להלן תתי-קבוצות של CTCL: | ||
| − | + | ===מיקוזיס פונגואידס - Mycosis fungoides {{כ}}(MF)=== | |
'''קליניקה:''' | '''קליניקה:''' | ||
| − | MF, המתאפיינת בשגשוג קלונאלי (clonal proliferation) של תאי T, שהם לרוב מסוג CD4, היא הלימפומה העורית הראשונית השכיחה ביותר, עם היארעות המדווחת בישראל, בדומה לעולם המערבי, של כ-0.6 מקרים חדשים ל-100,000 בשנה. מרבית החולים מאובחנים מעל לגיל 50, אם כי המחלה מאובחנת יותר גם בצעירים ואף בילדים. כ-90-80 | + | MF, המתאפיינת בשגשוג קלונאלי (clonal proliferation) של תאי T, שהם לרוב מסוג CD4, היא הלימפומה העורית הראשונית השכיחה ביותר, עם היארעות המדווחת בישראל, בדומה לעולם המערבי, של כ-0.6 מקרים חדשים ל-100,000 בשנה. מרבית החולים מאובחנים מעל לגיל 50, אם כי המחלה מאובחנת יותר גם בצעירים ואף בילדים. כ-90-80 אחוזים מהחולים בישראל מאובחנים בשלב התחלתי, המתבטא באופן קלאסי בכתמים ו/או ברבדים בגוון ורוד המכוסים בקשקש עדין, חלקם מאופיינים בצורות "פיגורטיביות" דמויות אגן כליה, ו/או בעור דק ואטרופי ולעיתים מלווים ב[[גרד]]. באופן טיפוסי הנגעים ממוקמים באזורים שאינם חשופים לשמש, בעיקר באזור "בגד הים", המותניים וחלקים פנימיים של הגפיים, וכן לא נדיר שבקיץ יש שיפור במצב הפריחה, ובחורף החמרה. רבים מהחולים מאובחנים באופן שגוי כסובלים מתהליכים דלקתיים שונים, כמו [[דרמטיטיס אטופית]] ו[[פסוריאזיס]] בלתי טיפוסיים, ולעיתים חולפות מספר שנים עד לאבחנה ודאית של MF התחלתי. |
| − | המהלך הוא אינדולנטי לאורך שנים. במיעוט החולים (20-5 | + | המהלך הוא אינדולנטי לאורך שנים. במיעוט החולים (20-5 אחוזים) תחול התקדמות של הממאירות לשלב מתקדם בתוך פרקי זמן משתנים, עם השתנות אופי המחלה ללימפומה אגרסיבית יותר, ללא קיומו של ביומרקר המנבא את המהלך. כ-20-10 אחוזים מחולי ה-MF מאובחנים בתחילה בשלב מתקדם. בעוד שההישרדות של חולי MF התחלתי היא ארוכה, לעיתים של עשרות שנים, בשלב המתקדם ישנה ירידה דרסטית בתוחלת החיים למספר שנים בלבד{{הערה|שם=הערה7|Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, et al. Cutaneous Lymphoma International Consortium study of outcome in advanced stages of mycosis fungoides and Sezary syndrome: effect of specific prognostic markers on survival and development of a prognostic model. J Clin Oncol. 2015 Nov 10;33(32):3766-73. Epub 2015 Oct 5.}}{{הערה|שם=הערה8|Rubio-Gonzalez B, Zain J, Rosen ST, et al. Clinical manifestations and pathogenesis of cutaneous lymphomas: current status and future directions. Br J Haematol. 2017 Jan;176(1):16-36. Epub 2016 Oct 26.}}. |
| − | קיימות מספר צורות של MF מתקדם: | + | קיימות מספר צורות של MF מתקדם: |
*השלב הגידולי (Tumor stage), המתבטא בנוסף לטלאים ורבדים, גם בגושים (קשרים וגידולים) בגדלים שונים, העלולים להתכייב ולהזדהם | *השלב הגידולי (Tumor stage), המתבטא בנוסף לטלאים ורבדים, גם בגושים (קשרים וגידולים) בגדלים שונים, העלולים להתכייב ולהזדהם | ||
| − | *השלב האריתרודרמי (Erythrodermic stage) המתבטא באודם המכסה לפחות 80 | + | *השלב האריתרודרמי (Erythrodermic stage) המתבטא באודם המכסה לפחות 80 אחוזים משטח העור, קשקשת וגרד |
| − | *תסמונת | + | *[[תסמונת על שם סזארי]] (Sezary syndrome), היא צורה נדירה של CTCL, המתאפיינת פרט לאריתרודרמה, גם במעורבות של הדם ההיקפי (הפריפרי) על ידי תאי הלימפומה ומאובחנת בעזרת בדיקת אפיון ומיון תאים (flow cytometry - FACS) המדגימה פרקציות גבוהות של התאים הפתולוגיים בדם, וכן בבדיקה מולקולרית המזהה שבט קלון (clone) דומיננטי בדם, (הזהה לשבט הדומיננטי בביופסיית העור). בשלב מתקדם תיתכן אף מעורבות של קשרי הלימפה, ובהמשך גם של איברים פנימיים (ויסצראליים). ככלל, בשלב המתקדם של MF שכיחות הגרד ועוצמתו גבוהים יותר בהשוואה לשלב המוקדם, וישנה נטייה לזיהומי עור בעיקר על רקע חיידק סאטפ זהוב (סטפילוקוקוס זהוב - Staphylococcus aureus) |
| + | |||
'''אבחון:''' | '''אבחון:''' | ||
| − | האבחון של MF מתבסס על שילוב הממצאים הקליניים והמעבדתיים. בעיקר בשלבים ההתחלתיים נדרשות ביופסיות חוזרות לאורך זמן עד לקבלת האבחנה הנכונה, שכן הממאירות עלולה לחקות דלקות עור שפירות - לא רק קלינית אלא גם היסטולוגית. ביופסיה מנגע של MF מוקדם תדגים תסנין לימפוציטרי (lymphocytic infiltrate) בדרמיס העליון עם חדירה לאפידרמיס של לימפוציטים המראים דרגות משתנות של אטיפיה (atypia). תכונתם של הלימפוציטים לחדור את האפידרמיס מכונה "אפידרמוטרופיזם" (epidermotropism), והיא טיפוסית ל-MF. לעיתים התאים האפידרמוטרופיים סדורים במקבצים המכונים "מיקרו-אבצסים (microabscesses) על שם "Pautrier". באימונוהיסטוכימיה, רוב התאים הם תאי T מסוג CD4. ההימצאות של שבט (קלון) ברקמה מסייעת לאבחנה, אך רגישותה בשלב מוקדם מגיעה ל-50 | + | האבחון של MF מתבסס על שילוב הממצאים הקליניים והמעבדתיים. בעיקר בשלבים ההתחלתיים נדרשות ביופסיות חוזרות לאורך זמן עד לקבלת האבחנה הנכונה, שכן הממאירות עלולה לחקות דלקות עור שפירות - לא רק קלינית אלא גם היסטולוגית. ביופסיה מנגע של MF מוקדם תדגים תסנין לימפוציטרי (lymphocytic infiltrate) בדרמיס העליון עם חדירה לאפידרמיס של לימפוציטים המראים דרגות משתנות של אטיפיה (atypia). תכונתם של הלימפוציטים לחדור את האפידרמיס מכונה "אפידרמוטרופיזם" (epidermotropism), והיא טיפוסית ל-MF. לעיתים התאים האפידרמוטרופיים סדורים במקבצים המכונים "מיקרו-אבצסים (microabscesses) על שם "Pautrier". באימונוהיסטוכימיה, רוב התאים הם תאי T מסוג CD4. ההימצאות של שבט (קלון) ברקמה מסייעת לאבחנה, אך רגישותה בשלב מוקדם מגיעה ל-50 אחוזים מהמקרים. |
בשלב הגידולי (השלב הטומוראלי), התסנין מאבד את הזיקה שלו לאפידרמיס ונעשה עמוק וצפוף יותר בדרמיס עם אטיפיה משמעותית יותר. | בשלב הגידולי (השלב הטומוראלי), התסנין מאבד את הזיקה שלו לאפידרמיס ונעשה עמוק וצפוף יותר בדרמיס עם אטיפיה משמעותית יותר. | ||
| שורה 46: | שורה 48: | ||
האבחון ההיסטולוגי בשלב האריתרודרמי וכן בתסמונת סזארי מתעתע לעיתים, שכן התמונה בחלק לא מבוטל אינה אבחנתית, ויש צורך להסתמך בעיקר על תמונת הדם ועל נוכחות קלון בדם ובעור. בחלק מהחולים, בעיקר בשלבים מתקדמים, הלימפוציטים מבטאים את האנטיגן CD30 באחוזים משתנים. | האבחון ההיסטולוגי בשלב האריתרודרמי וכן בתסמונת סזארי מתעתע לעיתים, שכן התמונה בחלק לא מבוטל אינה אבחנתית, ויש צורך להסתמך בעיקר על תמונת הדם ועל נוכחות קלון בדם ובעור. בחלק מהחולים, בעיקר בשלבים מתקדמים, הלימפוציטים מבטאים את האנטיגן CD30 באחוזים משתנים. | ||
| − | הדירוג (staging) של המחלה נקבע על סמך שיטת ה- TNBM המעריכה את מידת המעורבות בארבעה מדורים: | + | הדירוג (staging) של המחלה נקבע על סמך שיטת ה-TNBM המעריכה את מידת המעורבות בארבעה מדורים: |
# T - עור | # T - עור | ||
# N - קשרי לימפה | # N - קשרי לימפה | ||
# B - מדור הדם | # B - מדור הדם | ||
# M - מעורבות ויסצראלית | # M - מעורבות ויסצראלית | ||
| − | |||
שקלול המעורבות מניב ארבעה שלבים עיקריים: | שקלול המעורבות מניב ארבעה שלבים עיקריים: | ||
| − | # IA-IB מייצג את השלב המוקדם עם מעורבות של טלאים (כתמים) ו/או רבדים ללא כל מעורבות חוץ עורית. שלבים מאוחרים כוללים: | + | # IA-IB מייצג את השלב המוקדם עם מעורבות של טלאים (כתמים) ו/או רבדים ללא כל מעורבות חוץ עורית. שלבים מאוחרים כוללים: |
#IIB - שלב הטומור | #IIB - שלב הטומור | ||
# III - שלב האריטרודרמה | # III - שלב האריטרודרמה | ||
# IV - שלב המעורבות החוץ עורית | # IV - שלב המעורבות החוץ עורית | ||
| + | '''טיפולים:''' | ||
| − | + | הגישה הטיפולית תלויה בשלב המחלה. בשלב מוקדם הטיפולים מכוונים לעור, והם כוללים טיפול מקומי במשחות על בסיס סטרואידלי, בסוגים שונים של פוטותרפיה, כגון: NB-UVB{{כ}} (narrow band UVB) - העושה שימוש במנעד צר של קרינת UVB, PUVA (ראשי תיבות של [[Psoralen]]+UVA) העושה שימוש בקרינת UVA לאחר מתן התרופה Psoralen הגורמת לרגישות לחשיפה ל-UVA, וכן טיפול בחשיפה לשמש. טיפול מקומי נוסף הוא החרדל החנקני, [[Chlormethine]] (לדגה){{הערה|שם=או|או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים. או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.}}. הטיפול ייבחר בהתאם לסוג הנגע, להיקף הפריחה, לגיל החולה ולקיומן של מחלות נלוות. חולים עם מחלה עמידה יטופלו בתכשירים סיסטמיים, כגון [[רטינואידים]] או אינטרפרון α{{כ}} ([[interferon alpha]]), בדרך כלל בשילוב עם [[פוטותרפיה]]. בשלבי מחלה מתקדמים המאגר הטיפולי כולל טיפול בקרינת אלקטרונים כלל-גופית או ממוקדת לנגעים ספציפיים, רטינואידים, אינטרפרון α, בדרך כלל בשילוב עם פוטותרפיה, וכן טיפולים ססיטמיים אחרים הניתנים כמונותרפיה או בשילובים, הכוללים: מינון נמוך של [[methotrexate|Methotrexate]], מעכבי היסטון דיצטילאז (histone deacetylase inhibitors of) כמו [[Romidepsin]] (איסטודקס){{הערה|שם=או}}, או בנוגדן כנגד CD30, באמצעות [[Brentuximab vedotin]] (אדסטריס){{הערה|שם=או}}, בעיקר בחולים עם חיוביות של הלימפציטים ל-CD30. Romidepsin ו-Brentuximab vedotin נכנסו לסל הבריאות בהתוויה של MF. טיפול בכימותרפיה נשמר למקרה שטיפולים אלו נכשלו, בשל פרופיל תופעות הלוואי הבעייתי שלהם (במיוחד בחולים עם נטייה ל[[זיהומים]]), וכן עקב משך השפעה קצרת טווח. טיפול ייחודי לשלב האריתרודרמי או לתסמונת סזארי הוא פוטופרזיס חוץ גופי (extracorporeal photopheresis), המשולב לרוב עם אינטרפרון α או עם רטינואידים. קיימים טיפולים אחרים שאינם בהתוויה הרשומה לטיפול ב-off-label) MF), כגון נוגדן מסוג [[Alemtuzumab]] (קמפאת){{הערה|שם=או}}{{הערה|שם=הערה8}}. | |
| − | + | ===תהליכים לימפופרוליפרטיבים ראשוניים בעור שהם+CD30=== | |
| − | |||
| − | |||
הקבוצה השנייה בשכיחותה של CTCL, הכוללת שני תהליכים שלעיתים מתייצגים עם מאפיינים קליניים והיסטולוגיים חופפים היוצרים ספקטרום{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|Chen C, Gu YD, Geskin LJ. A review of primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):121-34.}}{{הערה|שם=הערה10|Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma. Blood. 2011 Oct 13;118(15):4024-35. Epub 2011 Aug 12.}}: | הקבוצה השנייה בשכיחותה של CTCL, הכוללת שני תהליכים שלעיתים מתייצגים עם מאפיינים קליניים והיסטולוגיים חופפים היוצרים ספקטרום{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|Chen C, Gu YD, Geskin LJ. A review of primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):121-34.}}{{הערה|שם=הערה10|Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma. Blood. 2011 Oct 13;118(15):4024-35. Epub 2011 Aug 12.}}: | ||
| − | *'''לימפומה עורית אנפלסטית ראשונית של תאים גדולים''' Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: בלימפומה זו החולים מתייצגים עם קשר גידולי (tumor) עורי בודד או עם מספר קשרים עוריים, הממוקמים לרוב על פני שטח מצומצם ונוטים להתכייב. בהיסטולוגיה, נראים לימפוציטים גדולים עם ציטומורפולוגיה אנאפלסטית או פלאומורפית, עם ביטוי של אנטיגן מסוג CD30 על פני מרבית התאים הלימפוציטריים. בניגוד לצורה הסיסטמית, מרבית המקרים יהיו שליליים ל-ALK{{כ}} ( | + | *'''לימפומה עורית אנפלסטית ראשונית של תאים גדולים''' - Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: בלימפומה זו החולים מתייצגים עם קשר גידולי (tumor) עורי בודד או עם מספר קשרים עוריים, הממוקמים לרוב על פני שטח מצומצם ונוטים להתכייב. בהיסטולוגיה, נראים לימפוציטים גדולים עם ציטומורפולוגיה אנאפלסטית או פלאומורפית, עם ביטוי של אנטיגן מסוג CD30 על פני מרבית התאים הלימפוציטריים. בניגוד לצורה הסיסטמית, מרבית המקרים יהיו שליליים ל-ALK{{כ}} (Anaplastic Lymphoma Kinase). אם מדובר בנגע בודד, הטיפול המקובל הוא הסרה מלאה של הגידול או לחלופין טיפול בקרינת אלקטרונים (electron beam therapy). כשקיימת מעורבות מולטיפוקלית עם מספר קשרים, הטיפול המקובל הוא ב-Methotrexate, או ב-Brentuximab vedotin שהוכנס לסל הבריאות. על פי רוב, הפרוגנוזה של חולים אלו טובה מאוד{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}. |
| − | *'''לימפומטואיד פפולוזיס''' Lymphomatoid papulosis: | + | *'''לימפומטואיד פפולוזיס''' Lymphomatoid papulosis: אף על פי שתהליך זה עדיין מסווג על ידי ה-WHO-EORTC כחלק מ-CTCL, הרי שהדעה הרווחת היא שהתהליך כשלעצמו אינו נחשב ממאיר, אלא בבחינת T-cell dyscrasia עם שכיחות יתר של לימפומות עוריות או סיסטמיות שיכולות להתפתח לפני, בו-זמנית, או לאחר הופעת הפריחה. lymphomatoid papulosis באופן טיפוסי היא בעלת מהלך גלי חוזר לאורך שנים, ומורכבת מנגעים פאפולונקרוטיים ופפולונודולאריים (papulonecrotic and papulonodal lesions). כל גל נמשך כשלושה חודשים וחולף עצמונית. בהיסטולוגיה, המאפיינים הציטולוגיים והחיוביות ל-CD30 מחקים לימפומה. לכן, המידע הקליני הוא חיוני לאבחנה הנכונה. אין הכרח לטפל ב-lymphomatoid papulosis, אך אם הנגעים מפריעים, ניתן לטפל בהם מקומית בתכשירים סטרואידליים, ובמקרים מפושטים מאוד - בפוטותרפיה או במינון נמוך של Methotrexate{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}} |
| − | + | ===תהליכים לימפופרוליפרטיביים עוריים ראשוניים אחרים נדירים יותר{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה8}}=== | |
| − | *'''לימפומה תת-עורית של תאי T, | + | *'''לימפומה תת-עורית של תאי T, דמוית פניקוליטיס''' - Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma: מתבטאת בנודולים, לרוב באזור הגפיים התחתונות, הנוצרים עקב הסננה של השומן התת-עורי על ידי תאי T, שבאופן טיפוסי מבטאים שרשראות חלבוניות מסוג /βα ויוצרים מראה דמוי פניקוליטיס. מעורבות סיסטמית על ידי לימפומה זו אינה שכיחה, והמהלך לרוב אינו אגרסיבי |
| − | *'''לימפומה חוץ בלוטית של תאי T/NK, מסוג אפי''' - Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: תוארה בעיקר בקרב גברים ממוצא אסיאתי, וממרכז ודרום אמריקה. העור הוא האיבר המעורב השני בשכיחותו, לאחר חלל האף ודרכי נשימה עליונות. מתבטא ברבדים ובקשרים על פני הגו, הגפיים או על ידי נודולים הרסניים במרכז הפנים. היסטולוגית, לימפומה זו מורכבת מתאים לימפואידיים עם פנוטיפ האופייני לתאי NK, וכל המקרים חיוביים ל-EBV, בבדיקת EBER {{כ}}(EBV-encoded small RNA in situ hybridization), דבר המעיד על הפתוגנזה של מחולל זיהומי זה במחלה. מדובר במחלה אגרסיבית ביותר | + | *'''לימפומה חוץ בלוטית של תאי T/NK, מסוג אפי''' - Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: תוארה בעיקר בקרב גברים ממוצא אסיאתי, וממרכז ודרום אמריקה. העור הוא האיבר המעורב השני בשכיחותו, לאחר חלל האף ודרכי נשימה עליונות. מתבטא ברבדים ובקשרים על פני הגו, הגפיים או על ידי נודולים הרסניים במרכז הפנים. היסטולוגית, לימפומה זו מורכבת מתאים לימפואידיים עם פנוטיפ האופייני לתאי NK, וכל המקרים חיוביים ל-EBV{{כ}} ([[נגיף אפשטיין-בר|Epstein Barr-Virus]]), בבדיקת EBER {{כ}}(EBV-encoded small RNA in situ hybridization), דבר המעיד על הפתוגנזה של מחולל זיהומי זה במחלה. מדובר במחלה אגרסיבית ביותר |
| − | *'''לימפומה היקפית ראשונית של העור, ממקור תאי T - תת-סוגים נדירים''' - Primary cutaneous peripheral T-cell בסל זה lymphoma, rare subtypes של לימפומות ראשוניות של העור ישנן מספר יחידות, אם כי מרביתן עדיין בגדר provisional entity, והן כוללות: | + | *'''לימפומה היקפית ראשונית של העור, ממקור תאי T - תת-סוגים נדירים''' - Primary cutaneous peripheral T-cell: בסל זה lymphoma, rare subtypes של לימפומות ראשוניות של העור ישנן מספר יחידות, אם כי מרביתן עדיין בגדר provisional entity, והן כוללות: |
**'''הפרעה לימפופרוליפרטיבית עורית ראשונית החיובית לתאי CD4 קטנים/בינוניים''' - (Primary cutaneous CD4+ small/medium lymphoproliferative disorder): מתבטא כרובד או קשר בודד, לרוב באזור הפנים ולו מהלך איטי (אינדולנטי) ביותר (provisional) | **'''הפרעה לימפופרוליפרטיבית עורית ראשונית החיובית לתאי CD4 קטנים/בינוניים''' - (Primary cutaneous CD4+ small/medium lymphoproliferative disorder): מתבטא כרובד או קשר בודד, לרוב באזור הפנים ולו מהלך איטי (אינדולנטי) ביותר (provisional) | ||
| − | **'''לימפומה עורית ראשונית ציטוטוקסית אפידרמוטרופית אלימה של תאי T החיובית ל-CD8''' - Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma: מתבטא בנגעים פפולו-נודולריים עם התכייבות מרכזית. ללימפומה זו נטייה למעורבות ויסצראלית ומהלך אגרסיבי (provisional) | + | **'''לימפומה עורית ראשונית ציטוטוקסית אפידרמוטרופית אלימה של תאי T החיובית ל-CD8''' - Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma: מתבטא בנגעים פפולו-נודולריים עם התכייבות מרכזית. ללימפומה זו נטייה למעורבות ויסצראלית ומהלך אגרסיבי (provisional) |
| − | **'''לימפומה עור ראשונית של תאי T מסוג גמא/דלתא''' - Cutaneous gamma/delta T-cell lymphoma: מורכבת מלימפוציטים מסוג T, המבטאים שרשראות חלבוניות מסוג δ/γ. זוהי לרוב לימפומה אגרסיבית ביותר, המתבטאת ברבדים ו/או קשרים מכויבים על פני הגו והגפיים | + | **'''לימפומה עור ראשונית של תאי T מסוג גמא/דלתא''' - Cutaneous gamma/delta T-cell lymphoma: מורכבת מלימפוציטים מסוג T, המבטאים שרשראות חלבוניות מסוג δ/γ. זוהי לרוב לימפומה אגרסיבית ביותר, המתבטאת ברבדים ו/או קשרים מכויבים על פני הגו והגפיים |
| − | **'''לימפומה עורית ראשונית אקראלית של תאי T, חיוביים ל-CD8''' - {{כ}} Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma: תהליך המתבטא בפפולה או בקשר בודד, לרוב באזור האוזן, או באזורים אקראלים אחרים, כגון אף, או כף רגל. המהלך אינדולנטי ביותר (provisional) | + | **'''לימפומה עורית ראשונית אקראלית של תאי T, חיוביים ל-CD8''' - {{כ}}Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma: תהליך המתבטא בפפולה או בקשר בודד, לרוב באזור האוזן, או באזורים אקראלים אחרים, כגון אף, או כף רגל. המהלך אינדולנטי ביותר (provisional) |
| − | *'''לימפומות עוריות ראשוניות ממקור תאי B'''{{כ}} - Primary CBCL: מהוות כ-25 | + | *'''לימפומות עוריות ראשוניות ממקור תאי B'''{{כ}} - Primary CBCL: מהוות כ-25 אחוזים מכלל הלימפומות הראשוניות של העור ומתחלקות לשלושה סוגים עיקריים: |
| − | **'''לימפומות עור ראשוניות מסוג PCMZL'''{{כ}} - Primary cutaneous marginal zone B cell | + | **'''לימפומות עור ראשוניות מסוג PCMZL'''{{כ}} - Primary cutaneous marginal zone B cell lymphoma |
| − | **'''לימפומות עור ראשוניות מסוג PCFCL'''{{כ}} - Primary | + | **'''לימפומות עור ראשוניות מסוג PCFCL'''{{כ}} - Primary cutaneous follicle center lymphoma |
| − | **לימפומות עור ראשוניות מסוג LT, PCDLBCL{{כ}}- Primary cutaneous diffuse large B cell lymphoma, leg type | + | **לימפומות עור ראשוניות מסוג LT, PCDLBCL {{כ}}- Primary cutaneous diffuse large B cell lymphoma, leg type |
| − | :PCFCL-1 PCMZL מהוות | + | :PCFCL-1 PCMZL מהוות כ־80 אחוזים מכלל ה-CBCL. הן מתבטאות בדרך כלל בנגע מסוג נודול (קשר) בצבע ורוד עז. ב-PCFCL מדובר לרוב בנודול בודד או בנגעים אחדים בלבד, באזור הראש והצוואר, ואילו ב-PCMZL מדובר לרוב במספר נגעים רב יותר, בעיקר על פני עור הגו והגפיים. המהלך איטי (אינדולנטי) ביותר, ולרוב לא תהיה התקדמות ללימפומה סיסטמית במעקב ארוך שנים. יש צורך בדירוג מלא כדי לשלול לימפומה שניונית של העור. הטיפולים העיקריים תלויים בהיקף ובמהלך המחלה, והם כוללים: קרינת אלקטרונים, הסרה כירורגית (אם מדובר בנגע בודד), הזרקות של סטרואידים לנגעים עצמם, או מעקב בלבד. רק לעיתים רחוקות ניתן [[Rituximab]] (מבטרה){{הערה|שם=או}} לבד או בשילוב עם כימותרפיה. |
| − | :PCDLBCL, LT שכיח יותר בקשישים, בעיקר בנשים, ומתבטא בגידולים המופיעים לרוב באזור השוק או השוקיים, העלולים להתכייב. הטיפול במקרים אלו הוא משולב, כימותרפי- ביולוגי, עם או ללא טיפול בקרינת אלקטרונים. המהלך עלול להיות מתקדם{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8}}. | + | :PCDLBCL ,LT שכיח יותר בקשישים, בעיקר בנשים, ומתבטא בגידולים המופיעים לרוב באזור השוק או השוקיים, העלולים להתכייב. הטיפול במקרים אלו הוא משולב, כימותרפי- ביולוגי, עם או ללא טיפול בקרינת אלקטרונים. המהלך עלול להיות מתקדם{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה8}}. |
| − | + | ==לימפומות המערבות את העור באופן משני== | |
מחקרים מראים שהפרוגנוזה של רוב הלימפומות השניוניות גרועה משמעותית בהשוואה למקבילה שלהן, העורית בלבד, ויש לכך השלכה על הטיפול והמעקב. לכן האבחנה בין לימפומה עורית ראשונית לשניונית היא חיונית ודורשת שילוב של הממצאים הקליניים בבדיקה והממצאים ההיסטולוגיים וההדמייתיים. | מחקרים מראים שהפרוגנוזה של רוב הלימפומות השניוניות גרועה משמעותית בהשוואה למקבילה שלהן, העורית בלבד, ויש לכך השלכה על הטיפול והמעקב. לכן האבחנה בין לימפומה עורית ראשונית לשניונית היא חיונית ודורשת שילוב של הממצאים הקליניים בבדיקה והממצאים ההיסטולוגיים וההדמייתיים. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===לימפומה עורית משנית ממקור תאי B=== | |
| − | + | לימפומה דיפוזית של תאי B גדולים (diffuse large B cell lymphoma), הלימפומה הנודאלית [[לימפומה שאינה-הודג'קין|מסוג שאינו הודג'קין]] (non-Hodgkin) השכיחה ביותר, היא אחת הלימפומות המרכזיות שעלולות לערב באופן משני את העור. מבחינה קלינית והיסטולוגית לימפומה זו עולה באבחנה מבדלת עם לימפומות ראשוניות של העור מסוג: diffuse PCFCL וכן PCDLBCL, LT. אף על פי שההסתמנות הקלינית יכולה להיות דומה, המהלך הקליני אגרסיבי יותר, וכן פרופיל הביטוי הגנטי (gene expression profiling) הוא שונה{{הערה|שם=הערה11|Storz MN, van de Rijn M, Kim YH, et al. Gene expression profiles of cutaneous B cell lymphoma. J Invest Dermatol. 2003 May;120(5):865-70.}}. | |
| + | |||
| + | לימפומות עוריות נוספות ממקור תאי B שיכולות לערב את העור באופן משני הן [[לימפומה פוליקולרית]] - FL{{כ}} (Follicular lymphoma), לימפומה באזורים היקפיים ([[Marginal zone lymphoma]]) ולימפומה של לימפוציטים קטנים/לימפומה לימפוציטית כרונית small lymphocytic lymphoma - SLL / chronic lymphocytic lymphoma - CLL. לא נמצא כי מעורבות עורית על ידי CLL משפיעה על פרוגנוזת המחלה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. | ||
| − | + | ===לימפומה עורית משנית ממקור NK/T=== | |
| − | + | בקבוצה זו קיימות מספר לימפומות, כולל: peripheral T cell lymphoma, unspecified עם מעורבת שניונית של העור; [[anaplastic large cell lymphoma]], אותה יש להבדיל מהצורה הראשונית של העור; nasal type NK/T cell, שיכולה להופיע כלימפומה עורית ראשונית, משנית או בו זמנית עם מעורבות איברים פנימיים, קשורה מבחינת אטיופתוגנזה בנגיף EBV ולה פרוגנוזה גרועה בכל המופעים{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה6}}. נגעים עוריים אופייניים גם בכמחצית החולים הסובלים מ-angioimmunoblastic T cell lymphoma, עם הופעת נגיעות מקולופפולארית (maculopapular lesions) המערבת את הגו והגפיים, ולעיתים מחקה פריחה הנראית כתגובה לתרופה או כתהליך נגיפי. עם זאת, ייתכנו גם רבדים וקשרים עוריים{{הערה|שם=הערה12|Huang CT, Chuang SS. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma with cutaneous involvement: a case report with subtle histologic changes and clonal T-cell proliferation. Arch Pathol Lab Med. 2004 Oct;128(10):e122-4.}}. | |
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 112: | שורה 97: | ||
{{ייחוס|{{רווח קשיח}} | {{ייחוס|{{רווח קשיח}} | ||
| − | *ד"ר איריס אמיתי-לייש - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב | + | *ד"ר איריס אמיתי-לייש - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב |
| − | *פרופ' אמיליה חודק - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב | + | *פרופ' אמיליה חודק - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב |
}} | }} | ||
גרסה אחרונה מ־08:33, 31 באוקטובר 2024
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| לימפומה של העור | ||
|---|---|---|
| ||
| יוצר הערך | ד"ר איריס אמיתי-לייש, פרופ' אמיליה חודק | |
מבוא
המונח לימפומות של העור מתייחס לממאירויות לימפטיות עם מעורבות ספציפית של העור. לימפומה ראשונית של העור (Primary cutaneous lymphoma) מהווה כ-75 אחוזים מכלל הלימפומות העוריות, ומתאפיינת בנגעים עוריים ללא כל מעורבות חוץ-עורית בעת האבחון, אם כי זו יכולה להופיע אם המחלה מתקדמת[1][2][3]. לעומתה, בלימפומות עוריות כביטוי משני ללימפומה סיסטמית (Secondary cutaneous lymphoma), הלימפומה אינה מתבטאת בעור בלבד, שכן כבר בעת אבחון הנגעים העוריים קיימת מעורבות קשרי לימפה או איברים חוץ-עוריים אחרים. שכיחות מקרים אלו יכולה להגיע לכ-25 אחוזים מכלל הלימפומות העוריות, אם כי הספרות בנוגע לשכיחות המדויקת, למופע הקליני ולמאפיינים ביולוגיים ופרוגנוסטיים, היא דלה[3][4][5][6].
באופן ייחודי לעור, רוב סוגי הלימפומה הראשונית הם ממקור תאי T (cutaneous T cell lymphoma - CTCL), ובעולם המערבי כמו גם בישראל היא מהווה כ-80-75 אחוזים מכלל המקרים, ואילו הנותרים הם ממקור תאי B (cutaneous B cell lymphoma - CBCL)[1][2]. בדומה ללימפומות סיסטמיות בעולם המערבי, לימפומות עוריות שניוניות הן ברובן הגדול ממקור תאי B, עם ייצוג יתר של לימפומות ממקור תאיNK/T במזרח אסיה[4][5][6].
ל-CTCL ול-CBCL הראשוניים בעור, על סוגיהם השונים, יש ביטויים קליניים והיסטולוגיים אופייניים, עם מהלך קליני ופרוגנוזה שלעיתים קרובות שונים לחלוטין מהמקבילה המורפולוגית של הלימפומה הנודלית הסיסטמית שעלולה לערב את העור באופן שניוני, ועל כן הגישה הטיפולית שונה לחלוטין. לאור זאת, בשנת 2005 הוכנס סיווג ייחודי לעור על ידי ה-World Health Organization - European Organization for Research and Treatment (WHO-EORTC)[2].
מאמר זה יסקור את הסוגים השכיחים של לימפומות ראשוניות של העור, מסוג לימפומה שאינה הודג'קין (non-Hodgkin), כפי שהוגדרו על ידי ה-WHO-EORTC. כמו כן, תסקור בקצרה את הביטויים העוריים של לימפומות סיסטמיות המערבות את העור באופן משני[1][2][3].
לימפומות ראשוניות של העור
לימפומות ראשוניות של העור ממקור תאי T (CTCL):
קבוצה הטרוגנית מבחינה קלינית, פתולוגית ופרוגנוסטית. להלן תתי-קבוצות של CTCL:
מיקוזיס פונגואידס - Mycosis fungoides (MF)
קליניקה:
MF, המתאפיינת בשגשוג קלונאלי (clonal proliferation) של תאי T, שהם לרוב מסוג CD4, היא הלימפומה העורית הראשונית השכיחה ביותר, עם היארעות המדווחת בישראל, בדומה לעולם המערבי, של כ-0.6 מקרים חדשים ל-100,000 בשנה. מרבית החולים מאובחנים מעל לגיל 50, אם כי המחלה מאובחנת יותר גם בצעירים ואף בילדים. כ-90-80 אחוזים מהחולים בישראל מאובחנים בשלב התחלתי, המתבטא באופן קלאסי בכתמים ו/או ברבדים בגוון ורוד המכוסים בקשקש עדין, חלקם מאופיינים בצורות "פיגורטיביות" דמויות אגן כליה, ו/או בעור דק ואטרופי ולעיתים מלווים בגרד. באופן טיפוסי הנגעים ממוקמים באזורים שאינם חשופים לשמש, בעיקר באזור "בגד הים", המותניים וחלקים פנימיים של הגפיים, וכן לא נדיר שבקיץ יש שיפור במצב הפריחה, ובחורף החמרה. רבים מהחולים מאובחנים באופן שגוי כסובלים מתהליכים דלקתיים שונים, כמו דרמטיטיס אטופית ופסוריאזיס בלתי טיפוסיים, ולעיתים חולפות מספר שנים עד לאבחנה ודאית של MF התחלתי.
המהלך הוא אינדולנטי לאורך שנים. במיעוט החולים (20-5 אחוזים) תחול התקדמות של הממאירות לשלב מתקדם בתוך פרקי זמן משתנים, עם השתנות אופי המחלה ללימפומה אגרסיבית יותר, ללא קיומו של ביומרקר המנבא את המהלך. כ-20-10 אחוזים מחולי ה-MF מאובחנים בתחילה בשלב מתקדם. בעוד שההישרדות של חולי MF התחלתי היא ארוכה, לעיתים של עשרות שנים, בשלב המתקדם ישנה ירידה דרסטית בתוחלת החיים למספר שנים בלבד[7][8].
קיימות מספר צורות של MF מתקדם:
- השלב הגידולי (Tumor stage), המתבטא בנוסף לטלאים ורבדים, גם בגושים (קשרים וגידולים) בגדלים שונים, העלולים להתכייב ולהזדהם
- השלב האריתרודרמי (Erythrodermic stage) המתבטא באודם המכסה לפחות 80 אחוזים משטח העור, קשקשת וגרד
- תסמונת על שם סזארי (Sezary syndrome), היא צורה נדירה של CTCL, המתאפיינת פרט לאריתרודרמה, גם במעורבות של הדם ההיקפי (הפריפרי) על ידי תאי הלימפומה ומאובחנת בעזרת בדיקת אפיון ומיון תאים (flow cytometry - FACS) המדגימה פרקציות גבוהות של התאים הפתולוגיים בדם, וכן בבדיקה מולקולרית המזהה שבט קלון (clone) דומיננטי בדם, (הזהה לשבט הדומיננטי בביופסיית העור). בשלב מתקדם תיתכן אף מעורבות של קשרי הלימפה, ובהמשך גם של איברים פנימיים (ויסצראליים). ככלל, בשלב המתקדם של MF שכיחות הגרד ועוצמתו גבוהים יותר בהשוואה לשלב המוקדם, וישנה נטייה לזיהומי עור בעיקר על רקע חיידק סאטפ זהוב (סטפילוקוקוס זהוב - Staphylococcus aureus)
אבחון:
האבחון של MF מתבסס על שילוב הממצאים הקליניים והמעבדתיים. בעיקר בשלבים ההתחלתיים נדרשות ביופסיות חוזרות לאורך זמן עד לקבלת האבחנה הנכונה, שכן הממאירות עלולה לחקות דלקות עור שפירות - לא רק קלינית אלא גם היסטולוגית. ביופסיה מנגע של MF מוקדם תדגים תסנין לימפוציטרי (lymphocytic infiltrate) בדרמיס העליון עם חדירה לאפידרמיס של לימפוציטים המראים דרגות משתנות של אטיפיה (atypia). תכונתם של הלימפוציטים לחדור את האפידרמיס מכונה "אפידרמוטרופיזם" (epidermotropism), והיא טיפוסית ל-MF. לעיתים התאים האפידרמוטרופיים סדורים במקבצים המכונים "מיקרו-אבצסים (microabscesses) על שם "Pautrier". באימונוהיסטוכימיה, רוב התאים הם תאי T מסוג CD4. ההימצאות של שבט (קלון) ברקמה מסייעת לאבחנה, אך רגישותה בשלב מוקדם מגיעה ל-50 אחוזים מהמקרים.
בשלב הגידולי (השלב הטומוראלי), התסנין מאבד את הזיקה שלו לאפידרמיס ונעשה עמוק וצפוף יותר בדרמיס עם אטיפיה משמעותית יותר.
האבחון ההיסטולוגי בשלב האריתרודרמי וכן בתסמונת סזארי מתעתע לעיתים, שכן התמונה בחלק לא מבוטל אינה אבחנתית, ויש צורך להסתמך בעיקר על תמונת הדם ועל נוכחות קלון בדם ובעור. בחלק מהחולים, בעיקר בשלבים מתקדמים, הלימפוציטים מבטאים את האנטיגן CD30 באחוזים משתנים.
הדירוג (staging) של המחלה נקבע על סמך שיטת ה-TNBM המעריכה את מידת המעורבות בארבעה מדורים:
- T - עור
- N - קשרי לימפה
- B - מדור הדם
- M - מעורבות ויסצראלית
שקלול המעורבות מניב ארבעה שלבים עיקריים:
- IA-IB מייצג את השלב המוקדם עם מעורבות של טלאים (כתמים) ו/או רבדים ללא כל מעורבות חוץ עורית. שלבים מאוחרים כוללים:
- IIB - שלב הטומור
- III - שלב האריטרודרמה
- IV - שלב המעורבות החוץ עורית
טיפולים:
הגישה הטיפולית תלויה בשלב המחלה. בשלב מוקדם הטיפולים מכוונים לעור, והם כוללים טיפול מקומי במשחות על בסיס סטרואידלי, בסוגים שונים של פוטותרפיה, כגון: NB-UVB (narrow band UVB) - העושה שימוש במנעד צר של קרינת UVB, PUVA (ראשי תיבות של Psoralen+UVA) העושה שימוש בקרינת UVA לאחר מתן התרופה Psoralen הגורמת לרגישות לחשיפה ל-UVA, וכן טיפול בחשיפה לשמש. טיפול מקומי נוסף הוא החרדל החנקני, Chlormethine (לדגה)[9]. הטיפול ייבחר בהתאם לסוג הנגע, להיקף הפריחה, לגיל החולה ולקיומן של מחלות נלוות. חולים עם מחלה עמידה יטופלו בתכשירים סיסטמיים, כגון רטינואידים או אינטרפרון α (interferon alpha), בדרך כלל בשילוב עם פוטותרפיה. בשלבי מחלה מתקדמים המאגר הטיפולי כולל טיפול בקרינת אלקטרונים כלל-גופית או ממוקדת לנגעים ספציפיים, רטינואידים, אינטרפרון α, בדרך כלל בשילוב עם פוטותרפיה, וכן טיפולים ססיטמיים אחרים הניתנים כמונותרפיה או בשילובים, הכוללים: מינון נמוך של Methotrexate, מעכבי היסטון דיצטילאז (histone deacetylase inhibitors of) כמו Romidepsin (איסטודקס)[9], או בנוגדן כנגד CD30, באמצעות Brentuximab vedotin (אדסטריס)[9], בעיקר בחולים עם חיוביות של הלימפציטים ל-CD30. Romidepsin ו-Brentuximab vedotin נכנסו לסל הבריאות בהתוויה של MF. טיפול בכימותרפיה נשמר למקרה שטיפולים אלו נכשלו, בשל פרופיל תופעות הלוואי הבעייתי שלהם (במיוחד בחולים עם נטייה לזיהומים), וכן עקב משך השפעה קצרת טווח. טיפול ייחודי לשלב האריתרודרמי או לתסמונת סזארי הוא פוטופרזיס חוץ גופי (extracorporeal photopheresis), המשולב לרוב עם אינטרפרון α או עם רטינואידים. קיימים טיפולים אחרים שאינם בהתוויה הרשומה לטיפול ב-off-label) MF), כגון נוגדן מסוג Alemtuzumab (קמפאת)[9][8].
תהליכים לימפופרוליפרטיבים ראשוניים בעור שהם+CD30
הקבוצה השנייה בשכיחותה של CTCL, הכוללת שני תהליכים שלעיתים מתייצגים עם מאפיינים קליניים והיסטולוגיים חופפים היוצרים ספקטרום[1][2][8][10][11]:
- לימפומה עורית אנפלסטית ראשונית של תאים גדולים - Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: בלימפומה זו החולים מתייצגים עם קשר גידולי (tumor) עורי בודד או עם מספר קשרים עוריים, הממוקמים לרוב על פני שטח מצומצם ונוטים להתכייב. בהיסטולוגיה, נראים לימפוציטים גדולים עם ציטומורפולוגיה אנאפלסטית או פלאומורפית, עם ביטוי של אנטיגן מסוג CD30 על פני מרבית התאים הלימפוציטריים. בניגוד לצורה הסיסטמית, מרבית המקרים יהיו שליליים ל-ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase). אם מדובר בנגע בודד, הטיפול המקובל הוא הסרה מלאה של הגידול או לחלופין טיפול בקרינת אלקטרונים (electron beam therapy). כשקיימת מעורבות מולטיפוקלית עם מספר קשרים, הטיפול המקובל הוא ב-Methotrexate, או ב-Brentuximab vedotin שהוכנס לסל הבריאות. על פי רוב, הפרוגנוזה של חולים אלו טובה מאוד[8][10][11].
- לימפומטואיד פפולוזיס Lymphomatoid papulosis: אף על פי שתהליך זה עדיין מסווג על ידי ה-WHO-EORTC כחלק מ-CTCL, הרי שהדעה הרווחת היא שהתהליך כשלעצמו אינו נחשב ממאיר, אלא בבחינת T-cell dyscrasia עם שכיחות יתר של לימפומות עוריות או סיסטמיות שיכולות להתפתח לפני, בו-זמנית, או לאחר הופעת הפריחה. lymphomatoid papulosis באופן טיפוסי היא בעלת מהלך גלי חוזר לאורך שנים, ומורכבת מנגעים פאפולונקרוטיים ופפולונודולאריים (papulonecrotic and papulonodal lesions). כל גל נמשך כשלושה חודשים וחולף עצמונית. בהיסטולוגיה, המאפיינים הציטולוגיים והחיוביות ל-CD30 מחקים לימפומה. לכן, המידע הקליני הוא חיוני לאבחנה הנכונה. אין הכרח לטפל ב-lymphomatoid papulosis, אך אם הנגעים מפריעים, ניתן לטפל בהם מקומית בתכשירים סטרואידליים, ובמקרים מפושטים מאוד - בפוטותרפיה או במינון נמוך של Methotrexate[8][10][11]
תהליכים לימפופרוליפרטיביים עוריים ראשוניים אחרים נדירים יותר[1][2][3][8]
- לימפומה תת-עורית של תאי T, דמוית פניקוליטיס - Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma: מתבטאת בנודולים, לרוב באזור הגפיים התחתונות, הנוצרים עקב הסננה של השומן התת-עורי על ידי תאי T, שבאופן טיפוסי מבטאים שרשראות חלבוניות מסוג /βα ויוצרים מראה דמוי פניקוליטיס. מעורבות סיסטמית על ידי לימפומה זו אינה שכיחה, והמהלך לרוב אינו אגרסיבי
- לימפומה חוץ בלוטית של תאי T/NK, מסוג אפי - Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: תוארה בעיקר בקרב גברים ממוצא אסיאתי, וממרכז ודרום אמריקה. העור הוא האיבר המעורב השני בשכיחותו, לאחר חלל האף ודרכי נשימה עליונות. מתבטא ברבדים ובקשרים על פני הגו, הגפיים או על ידי נודולים הרסניים במרכז הפנים. היסטולוגית, לימפומה זו מורכבת מתאים לימפואידיים עם פנוטיפ האופייני לתאי NK, וכל המקרים חיוביים ל-EBV (Epstein Barr-Virus), בבדיקת EBER (EBV-encoded small RNA in situ hybridization), דבר המעיד על הפתוגנזה של מחולל זיהומי זה במחלה. מדובר במחלה אגרסיבית ביותר
- לימפומה היקפית ראשונית של העור, ממקור תאי T - תת-סוגים נדירים - Primary cutaneous peripheral T-cell: בסל זה lymphoma, rare subtypes של לימפומות ראשוניות של העור ישנן מספר יחידות, אם כי מרביתן עדיין בגדר provisional entity, והן כוללות:
- הפרעה לימפופרוליפרטיבית עורית ראשונית החיובית לתאי CD4 קטנים/בינוניים - (Primary cutaneous CD4+ small/medium lymphoproliferative disorder): מתבטא כרובד או קשר בודד, לרוב באזור הפנים ולו מהלך איטי (אינדולנטי) ביותר (provisional)
- לימפומה עורית ראשונית ציטוטוקסית אפידרמוטרופית אלימה של תאי T החיובית ל-CD8 - Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma: מתבטא בנגעים פפולו-נודולריים עם התכייבות מרכזית. ללימפומה זו נטייה למעורבות ויסצראלית ומהלך אגרסיבי (provisional)
- לימפומה עור ראשונית של תאי T מסוג גמא/דלתא - Cutaneous gamma/delta T-cell lymphoma: מורכבת מלימפוציטים מסוג T, המבטאים שרשראות חלבוניות מסוג δ/γ. זוהי לרוב לימפומה אגרסיבית ביותר, המתבטאת ברבדים ו/או קשרים מכויבים על פני הגו והגפיים
- לימפומה עורית ראשונית אקראלית של תאי T, חיוביים ל-CD8 - Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma: תהליך המתבטא בפפולה או בקשר בודד, לרוב באזור האוזן, או באזורים אקראלים אחרים, כגון אף, או כף רגל. המהלך אינדולנטי ביותר (provisional)
- לימפומות עוריות ראשוניות ממקור תאי B - Primary CBCL: מהוות כ-25 אחוזים מכלל הלימפומות הראשוניות של העור ומתחלקות לשלושה סוגים עיקריים:
- לימפומות עור ראשוניות מסוג PCMZL - Primary cutaneous marginal zone B cell lymphoma
- לימפומות עור ראשוניות מסוג PCFCL - Primary cutaneous follicle center lymphoma
- לימפומות עור ראשוניות מסוג LT, PCDLBCL - Primary cutaneous diffuse large B cell lymphoma, leg type
- PCFCL-1 PCMZL מהוות כ־80 אחוזים מכלל ה-CBCL. הן מתבטאות בדרך כלל בנגע מסוג נודול (קשר) בצבע ורוד עז. ב-PCFCL מדובר לרוב בנודול בודד או בנגעים אחדים בלבד, באזור הראש והצוואר, ואילו ב-PCMZL מדובר לרוב במספר נגעים רב יותר, בעיקר על פני עור הגו והגפיים. המהלך איטי (אינדולנטי) ביותר, ולרוב לא תהיה התקדמות ללימפומה סיסטמית במעקב ארוך שנים. יש צורך בדירוג מלא כדי לשלול לימפומה שניונית של העור. הטיפולים העיקריים תלויים בהיקף ובמהלך המחלה, והם כוללים: קרינת אלקטרונים, הסרה כירורגית (אם מדובר בנגע בודד), הזרקות של סטרואידים לנגעים עצמם, או מעקב בלבד. רק לעיתים רחוקות ניתן Rituximab (מבטרה)[9] לבד או בשילוב עם כימותרפיה.
- PCDLBCL ,LT שכיח יותר בקשישים, בעיקר בנשים, ומתבטא בגידולים המופיעים לרוב באזור השוק או השוקיים, העלולים להתכייב. הטיפול במקרים אלו הוא משולב, כימותרפי- ביולוגי, עם או ללא טיפול בקרינת אלקטרונים. המהלך עלול להיות מתקדם[1][2][8].
לימפומות המערבות את העור באופן משני
מחקרים מראים שהפרוגנוזה של רוב הלימפומות השניוניות גרועה משמעותית בהשוואה למקבילה שלהן, העורית בלבד, ויש לכך השלכה על הטיפול והמעקב. לכן האבחנה בין לימפומה עורית ראשונית לשניונית היא חיונית ודורשת שילוב של הממצאים הקליניים בבדיקה והממצאים ההיסטולוגיים וההדמייתיים.
לימפומה עורית משנית ממקור תאי B
לימפומה דיפוזית של תאי B גדולים (diffuse large B cell lymphoma), הלימפומה הנודאלית מסוג שאינו הודג'קין (non-Hodgkin) השכיחה ביותר, היא אחת הלימפומות המרכזיות שעלולות לערב באופן משני את העור. מבחינה קלינית והיסטולוגית לימפומה זו עולה באבחנה מבדלת עם לימפומות ראשוניות של העור מסוג: diffuse PCFCL וכן PCDLBCL, LT. אף על פי שההסתמנות הקלינית יכולה להיות דומה, המהלך הקליני אגרסיבי יותר, וכן פרופיל הביטוי הגנטי (gene expression profiling) הוא שונה[12].
לימפומות עוריות נוספות ממקור תאי B שיכולות לערב את העור באופן משני הן לימפומה פוליקולרית - FL (Follicular lymphoma), לימפומה באזורים היקפיים (Marginal zone lymphoma) ולימפומה של לימפוציטים קטנים/לימפומה לימפוציטית כרונית small lymphocytic lymphoma - SLL / chronic lymphocytic lymphoma - CLL. לא נמצא כי מעורבות עורית על ידי CLL משפיעה על פרוגנוזת המחלה[3][4][5][6].
לימפומה עורית משנית ממקור NK/T
בקבוצה זו קיימות מספר לימפומות, כולל: peripheral T cell lymphoma, unspecified עם מעורבת שניונית של העור; anaplastic large cell lymphoma, אותה יש להבדיל מהצורה הראשונית של העור; nasal type NK/T cell, שיכולה להופיע כלימפומה עורית ראשונית, משנית או בו זמנית עם מעורבות איברים פנימיים, קשורה מבחינת אטיופתוגנזה בנגיף EBV ולה פרוגנוזה גרועה בכל המופעים[3][4][5][6]. נגעים עוריים אופייניים גם בכמחצית החולים הסובלים מ-angioimmunoblastic T cell lymphoma, עם הופעת נגיעות מקולופפולארית (maculopapular lesions) המערבת את הגו והגפיים, ולעיתים מחקה פריחה הנראית כתגובה לתרופה או כתהליך נגיפי. עם זאת, ייתכנו גם רבדים וקשרים עוריים[13].
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Willemze R, Hodak E, Zinzani PL, et al. Primary cutaneous lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 Oct;29(Suppl 4):iv30-40.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019 Apr 18;133(16):1703-14. Epub 2019 Jan 11.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Elder DE, Massi D, Scolyer RA, et al. (Eds). World Health Organization classification of skin tumours. 4th Edition. Lyon: IARC Press, 2018.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Nagasawa T, Miwa H, Nakatsuka S, et al. Characteristics of cutaneous lymphomas in Osaka, Japan (1988-1999) based on the European Organization for Research and Treatment of Cancer classification. Am J Dermatopathol. 2000 Dec;22(6):510-4.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 Kaddis N, Fisher D, Jacobsen ED. Cutaneous involvement of hematologic malignancies. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):163-72.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Lee WJ, Won KH, Won CH, et al. Secondary cutaneous lymphoma: comparative clinical features and survival outcome analysis of 106 cases according to lymphoma cell lineage. Br J Dermatol. 2015 Jul;173(1):134-45. Epub 2015 Apr 1.
- ↑ Scarisbrick JJ, Prince HM, Vermeer MH, et al. Cutaneous Lymphoma International Consortium study of outcome in advanced stages of mycosis fungoides and Sezary syndrome: effect of specific prognostic markers on survival and development of a prognostic model. J Clin Oncol. 2015 Nov 10;33(32):3766-73. Epub 2015 Oct 5.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Rubio-Gonzalez B, Zain J, Rosen ST, et al. Clinical manifestations and pathogenesis of cutaneous lymphomas: current status and future directions. Br J Haematol. 2017 Jan;176(1):16-36. Epub 2016 Oct 26.
- ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 או תרופות המכילות חומר פעיל דומה, בעלות שמות מסחריים אחרים. או תרופות המכילות חומר פעיל זהה, בעלות שמות מסחריים אחרים.
- ↑ 10.0 10.1 10.2 Chen C, Gu YD, Geskin LJ. A review of primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders. Hematol Oncol Clin North Am. 2019 Feb;33(1):121-34.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma. Blood. 2011 Oct 13;118(15):4024-35. Epub 2011 Aug 12.
- ↑ Storz MN, van de Rijn M, Kim YH, et al. Gene expression profiles of cutaneous B cell lymphoma. J Invest Dermatol. 2003 May;120(5):865-70.
- ↑ Huang CT, Chuang SS. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma with cutaneous involvement: a case report with subtle histologic changes and clonal T-cell proliferation. Arch Pathol Lab Med. 2004 Oct;128(10):e122-4.
המידע שבדף זה נכתב על ידי
- ד"ר איריס אמיתי-לייש - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב
- פרופ' אמיליה חודק - המרפאה ללימפומה של העור, מערך העור, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה ואוניברסיטת תל אביב