לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

הדפס

לימפומה פוליקולרית
Follicular lymphoma
הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
יוצר הערך	ד"ר אראל יפה, עודכן ב-2023 על ידי ד"ר רונית גוריון וב 2024 על ידי ד"ר אורי גרינבוים

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

לימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma) שייכת לקבוצת לימפומות מסוג Non Hodgkin Lymphomas, ומהווה כ-20 עד 25 אחוזים מכלל הלימפומות. זו היא לימפומה זוחלנית או אינדולנטית (Indolent, "בצמיחה איטית") הנפוצה ביותר, עם גיל חציוני של 60.

לימפומות זוחלניות הן לימפומות שמתפתחות באיטיות לאורך השנים ומאובחנות לרוב בשלב מתקדם (שלב 3–4). הן נחשבות כמחלה כרונית כיוון שלא ניתנות לריפוי עם טיפול כימותרפי רגיל אך ההישרדות של מרבית החולים אינה נפגעת על ידי המחלה. טיפול מוקדם עם האבחנה, בהיעדר התוויה ברורה לטיפול, אינו מביא לשיפור בהישרדות הכללית או באיכות החיים ולכן אינו מקובל. מקרה חריג הוא לימפומה פוליקולרית ממוקמת (שלב 1) אשר ניתן לרפאה לחלוטין עם קרינה, ולכן אז מקובל לטפל עם האבחנה.

יש שונות רבה במהלך הקליני של החולים: ישנם חולים עם לימפומה פוליקולרית עם מהלך התקדמות מהיר יחסית של שבועות עד חודשים אשר מצריך טיפול עם האבחנה או זמן קצר אחריה, ולעומתם ישנם מטופלים עם מהלך התקדמות איטי אשר אינו מצריך טיפול במשך שנים.

כ־3 אחוזים מהחולים עם לימפומה פוליקולרית בשנה יכולים לפתח התמרה ללימפומה אגרסיבית מסוג Diffuse large B cell lymphoma, אשר מצריך טיפול מיידי.

איור 1: סיווג הלימפומות- לימפומה פוליקולרית.

אבחנה

האבחנה מתבצעת על ידי ביופסיה של קשר לימפה מוגדל, עדיף ביופסיה excisional (כלומר בניתוח שבו מוציאים קשר לימפה שלם) אבל לעיתים זה לא ניתן ואז מבצעים ביופסיה תחת הדמיה (Tru-cut biopsy). להערכת שלב המחלה (התפשטות המחלה), מבצעים PET/CT‏ (Positron Emission Tomography–Computed Tomography) וביופסיית מח עצם. לעיתים לא מבצעים ביופסיית מח עצם אם זה לא משנה את הטיפול. כמו כן מבצעים בדיקות דם שכוללות ספירת דם, כימיה כולל תפקודי כליות, תפקודי כבד, רמות סידן ו-LDH‏ (Lactate Dehydrogenase).

התוויות לטיפול

בדרך כלל טיפול ניתן כשיש תסמינים, פגיעה באיכות חיים, פגיעה באיברים שונים או עומס מחלה גבוה.

לרוב משתמשים בקריטריונים קליניים של GELF‏ (The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires) או BNLI‏ (British National Lymphoma Investigation) אשר מבוססים על מחקרים בנושא.

הקריטריונים כוללים בין השאר:

1. תסמיני B הכוללים לפחות אחד מהנזכרים לעיל: חום מעל 38 מעלות צלזיוס לפחות במשך חודש, הזעות לילה משמעותיות או ירידה במשקל לא מכוונת של 10 אחוזים במשך 6 חודשים האחרונים
2. לחץ על איברים חיוניים כגון קשרי לימפה מוגדלים שגורמים ללחץ על השופכן והגדלת אגן הכליה או לחץ על כלי דם או קשרי לימפה מוגדלים במפשעה שגורמים לנפיחות של הרגל וכדומה
3. ירידה משמעותית במרכיבי ספירת דם - בעיקר ירידת בהמוגלובין ו/או בטסיות ו/או בנויטרופילים. לחלופין, התוויה אחרת לטיפול היא מעורבות של הלימפומה בדם פריפרי מה שגורם לעליה בספירה הלבנה (לימפוציטים)
4. עומס מחלה גבוה אשר בא לידי ביטוי עם גוש מחלה אחד של לפחות 7 סנטימטרים ומעלה או 3 גושים של לפחות 3 סנטימטרים כל אחד או טחול שגדל בצורה משמעותית וגורם לתסמינים של ירידה בתיאבון

חלק מהחולים אינם עומדים בהתוויות לטיפול ולכן הם נכנסים לקטגוריה של watch & wait, כלומר הם באים לביקורים שגרתיים אחת למספר חודשים לצורך אנמנזה (תסמינים חדשים), בדיקה גופנית ובדיקות דם הכוללות ספירת דם וכימיה מלאה כולל LDH. בדיקות הדמיה אינן מבוצעות באופן שגרתי כיון שהוכח כי הן אינן משפרות הישרדות כללית מצד אחד, וגורמות לתוצאות חיוביות כוזבות מצד שני.

בחולים מסוימים הסובלים ממצוקה קיצונית מנוכחות המחלה, ניתן לתת טיפול מוקדם יותר.

סוגי טיפול

טיפול בקו ראשון

הטיפול הוא טיפול אימונוכימותרפי (Immunochemotherapy) ומורכב משילוב של נוגדנים וטיפול כימי

1. נוגדנים – מדובר בנוגדנים כנגד סמן שנמצא על תאי הלימפומה ונקרא CD20. יש 2 סוגי נוגדנים של ANTICD20: ‏Rituximab או Obinutuzumab. טיפול עם Obinutuzumab הוא יעיל יותר מבחינת הישרדות ללא מחלה אך גורם ליותר תופעות לוואי בעיקר זיהומים
2. טיפול כימי – יש שלוש אפשרויות מקובלות של טיפול כימי הכוללות: Bendamustine, משלב של CHOP או CVP. משלב של CHOP כולל 4 תרופות: Cyclophosphamide, Doxorubicin Hydrochloride, Vincristine ו-Prednisone. משלב CVP כולל 3 תרופות: Cyclophosphamide‏, Vincristine ו-Prednisone

היעילות של הטיפול דומה בין סוגי הטיפולים הכימיים השונים, אך פרופיל תופעות לוואי שונה (CHOP גורם לנשירת שיער, חום נויטרופני (Neutropenic fever) לעומת Bendamustine שגורם ליותר תופעות לוואי במערכת העיכול ופחות זיהומים). בחולים עם מחלה אגרסיבית יותר או חשד להתמרה, מעדיפים לתת משלב של CHOP. בחולים קשישים, עם חשש לזיהומים או תופעות לוואי אחרות, ניתן לתת משלב של CVP. במרבית החולים מקובל לתת Bendamustine.

בדרך כלל הטיפול ניתן כל 3 עד 4 שבועות, ל־6 מחזורי טיפול. לאחר סיום הטיפול מקובל לבצע PET/CT להערכת תגובה לטיפול. כ-90 אחוזים מהחולים מגיבים לטיפול, אך אצל רובם המחלה נשנית, אצל חלקם תוך מספר חודשים ואצל חלקם לאחר שנים רבות.

בחולים עם תגובה טובה לטיפול, מקובל לתת טיפול אחזקה עם נוגדן (Rituximab או Obinutuzumab) כל חודשיים למשך שנתיים. הטיפול הזה מאריך הישרדות ללא מחלה.

טיפול בקווים מתקדמים

לרוב מדובר בטיפול ללא כימותרפיה והוא כולל :

1. שילוב של Lenalidomide עם Rituximab –‏ Lenalidomide הוא טיפול שניתן בכדורים ויחד עם Rituximab פועל כנגד לימפומה. הטיפול ב-Lenalidomide ניתן בכדורים במשך 21 יום כל 28 יום במשך שנה, וטיפול עם Rituximab ניתן פעם בשבוע בחודש הראשון וב-4 חודשים לאחר מכן הוא ניתן פעם בחודש. הטיפול ניתן מקו שני לאחר טיפול אימונוכימותרפי אחד לפחות, עם קרוב ל-80 אחוזים תגובה כוללת
2. Mosunetuzumab הוא נוגדן ביספציפי (Bispecific antibodies ,BsAbs), כלומר נוגדן שנקשר לתאי לימפומה דרך סמן CD20 מצד אחד, ולתאי מערכת החיסון דרך סמן CD3 מצד שני וגורם לתאי מערכת החיסון (תאי T) לפעול כנגד תאי הלימפומה ולגרום להרס שלהם. הטיפול ניתן לאחר 2 קווי טיפול, במשך 8 עד 17 מחזורים כל 3 שבועות עם 80 אחוזים תגובה כוללת. הטיפול מאושר ב-FDA‏ (Food and Drug Administration), ועדיין לא מאושר בסל הבריאות הישראלי
3. CART‏ (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) מסוג Tisagenlecleucel – טיפול שמבוסס על שימוש בתאי מערכת חיסון (תאי T) של המטופל שפועלים כנגד תאי המחלה. בתהליך זה אוספים את תאי T מהמטופל, שולחים למעבדות מחוץ לישראל לצורך הנדסה גנטית. לאחר מכן התאים מוחזרים למטופל בעירוי ופועלים בגוף כנגד תאי הלימפומה. זהו טיפול חד פעמי, אשר נעשה באשפוז למשך 2 עד 3 שבועות. אחוזי התגובה הכוללת גבוהים ומגיעים עד 86 אחוזים. הטיפול מאושר ב-FDA ובסל הבריאות הישראלי

פרוגנוזה

מרבית המטופלים עם לימפומה פוליקולרית יחיו אורך חיים נורמלי, אך כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 חודשים הראשונים לאחר טיפול בקו הראשון. אצל חלקם תהיה התמרה ללימפומה אגרסיבית והם יצטרכו טיפול בהתאם.

קישורים חיצוניים

• מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה

• קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה (באנגלית)

ביבליוגרפיה

• Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(14):1331-1344.
• M. Dreyling1 , M. Ghielmini2 , S. Rule3 , G. Salles4,5 , M. Ladetto6 , S. H. Tonino7 , K. Herfarth8 , J. F. Seymour9 & M. Jerkeman10, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2021; 32(3):298-308.
• John P. Leonard, Marek Trneny, Koji Izutsu, Nathan H. Fowler, Xiaonan Hong, Jun Zhu, Huilai Zhang, Fritz Offner, Adriana Scheliga, Grzegorz S. Nowakowski, Antonio Pinto, Francesca Re, Laura Maria Fogliatto, Phillip Scheinberg, Ian W. Flinn, Claudia Moreira, José Cabeçadas, David Liu, Stacey Kalambakas, Pierre Fustier, Chengqing Wu, John G. Gribben, for the AUGMENT Trial Investigators. AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol. 2019 May 10; 37(14): 1188–1199.
• Lihua E Budde, Laurie H Sehn, Matthew Matasar, Stephen J Schuster, Sarit Assouline, Pratyush Giri, John Kuruvilla, Miguel Canales, Sascha Dietrich, Keith Fay, Matthew Ku, Loretta Nastoupil, Chan Yoon Cheah, Michael C Wei, Shen Yin, Chi-Chung Li, Huang Huang, Antonia Kwan, Elicia Penuel, Nancy L Bartlett. Safety and efficacy of mosunetuzumab, a bispecific antibody, in patients with relapsed or refractory follicular lymphoma: a single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2022; 23: 1055–65.
• Caron A Jacobson, Julio C Chavez, Alison R Sehgal, Basem M William, Javier Munoz, Gilles Salles, Pashna N Munshi, Carla Casulo, David G Maloney, Sven de Vos, Ran Reshef, Lori A Leslie, Ibrahim Yakoub-Agha, Olalekan O Oluwole, Henry Chi Hang Fung, Joseph Rosenblatt, John M Rossi, Lovely Goyal, Vicki Plaks, Yin Yang, Remus Vezan, Mauro P Avanzi, Sattva S Neelapu. Axicabtagene ciloleucel in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (ZUMA-5): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol 2022; 23: 91–103.

ערכים נוספים בנושא

• לימפומה עורית - חידושים בטיפול - CTCL treatment updates - 2017
• טיפול קו ראשון בלימפומה מפושטת של תאי B גדולים - Diffuse Large B cell lymphoma
• לימפומה שאינה הודג'קין - Non-hodgkin lymphoma
• לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma