סיבוכים שכיחים לאחר ניתוחי כיב - Common postoperative complications of ulcer surgery

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הקיבה והתריסריון

סיבוכים מוקדמים

1. קרע של הטחול - יכול להתרחש בזמן הוואגוטומיה או שחרור הקיבה. הקרע מחייב תפירה של הטחול הפגוע או כריתתו. הכירורג חייב לזהות סיבוך זה בזמן הניתוח עצמו.
2. קרע של הוושט - יכול להתרחש בזמן הוואגוטומיה, עקב חבלה בעת הניתוח. סיבוך זה חייב המנתח לזהות בזמן הניתוח ולתקן את הוושט על־ידי תפירתו וניקוז הצפק באותו אזור.
3. דימומים מקו ההשקה - מקורם בכלי דם שלא נתפר. אם הדימום אינו פוסק מעצמו, יש לנתח את החולה - לפתוח את הקיבה ולתפור את כלי הדם המדמם.
4. דלף מקו ההשקה - הדלף יכול להיות מקו ההשקה לאחר כריתת קיבה, מהפילורופלסטיקה או מגדם התריסריון. הסיבות העיקריות לדלף הן: חוסר אספקת דם לרקמה, טכניקה כירורגית לקויה וחסימה של ה-afferent loop לאחר ניתוחים לכריתת קיבה. עקב חסימת ה-afferent loop על־ידי קפל רירית או תפר, מיצים מהמרה ומהלבלב מצטברים בזרוע זו, והלחץ בתוכה עולה עד היבקעות הנקודה החלשה, שהיא קו התפרים. החולה מפתח כאבי בטן, סימנים לגירוי צפקי, חסימת מעי אדינמית והלם ספטי, המחייבים את הכירורג לנתח את החולה שוב. שיעור התמותה מסיבוך זה הוא 15%-10%. בניתוח משחזרים את ההשקה ומנקזים את הצפק. בחולים שבהם נפתח גדם התריסריון מבצעים סגירה מחודשת על נקז (tube duodenostomy) וניקוז הצפק.
5. נמק של העקומה הקטנה — מופיע לאחר כריתה על־ברירנית של ענפי העצב התועה עקב פגיעה חמורה באספקת הדם לעקומה הקטנה. מדובר בסיבוך נדיר השכיח יותר במבוגרים הסובלים ממחלה טרשתית של כלי הדם, או בחולים שבוצעה בהם כריתת טחול. האבחנה מתבצעת בעזרת הסימנים הקליניים של בטן חדה. הטיפול הוא ניתוחי. בניתוח מבצעים כריתת העקומה הקטנה ותפירת הקיבה.
6. דלקת הלבלב - חבלתית או תגובתית. חבלה בלבלב מתרחשת בזמן הפרדת התריסריון או בזמן כריתת הקיבה.
7. פסאודוציסטה של הלבלב - על רקע דלקת לבלב חריפה.
8. חבלה לדרכי המרה - המוביליה, חסימת דרכי מרה על־ידי קשר או תפר. סיבוך זה מחייב ניתוח חוזר. שכיחה יותר בחולים שבהם כיב ענק או כיב אחורי עמוק.
9. Gastric Retention - מתבטא בהקאות, מלאות וכאבי בטן לאחר ארוחות קטנות. הסיבוך מופיע בדרך כלל 6-5 ימים לאחר הניתוח. הסיבוך נובע מהפרעות בהתכווצות הקיבה או מבצקת באזור ההשקה. בדרך כלל כאשר הסיבוך נובע מסיבות אלו הוא משתפר ונעלם כעבור שבועות אחדים. לעתים, המקור הוא בחסימה מכנית עקב אנסטומוזה צרה או תפר החוסם את אזור ההשקה. בחולים אלה יש לבצע גסטרוסקופיה. אם החסימה נגרמת על־ידי תפר, אפשר להוציאו דרך הגסטרוסקופ. אם מדובר בהיצרות של ההשקה שאינה חולפת במשך שבועות מספר, יש לנתח את החולה שוב ולבצע בו השקה חוזרת.

סיבוכים מדווחים אחרים

• זיהום בפצע
• אטלקטזה - פנוימוניה, אי־ספיקה נשימתית
• כיבים סובפרניים
• DVT
• דלקת כבד

סיבוכים מאוחרים

תסמונת ההצפה (Dumping syndrome)

תסמונת זו שכיחה בחולים שבהם מנגנון השוער של הקיבה נהרס או נעקף. תסמונת זו נגרמת עקב שחרור של נוזל היפרטוני לגיגונום, הגורם לגירוי ולהרחבת המעי. התלונות השכיחות הן: כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים, חיוורון, הזעה והתעלפויות. אירוע זה מופיע עד 30 דקות לאחר הארוחה, ומוקל בשכיבה. בשלב זהייתכן שיחולו ירידה ברמת האשלגן בדם ושינויים באק"ג, בעיקר בגלי T ובסגמנט ST. רמת הסוכר בדם גבוהה בהתחלה, וכעבור שעתיים יורדת לרמה היפוגליקמית, הגורמת לסימנים המאוחרים של תסמונת ההצפה. תסמונת זו מוחמרת עקב אכילת מזון מתוק, ובייחוד גלידות. עובדה זו יכולה לשמש כמבחן תגר (פרובוקטיבי) להוכחת קיומה של התסמונת.

האטיולוגיה אינה ברורה; יש המייחסים אותה להפרשת יתר של סרוטונין, אלא שאין התאמה בין רמת הסרוטונין בדם לבין חומרת התסמונת.

מנגנונים אחרים המתוארים הם

1. התרחבות הקיבה, הגורמת גירוי ההיפותלמוס, וזה מגרה את המערכת האוטונומית. מתן פרוקאין אמיד בשתייה מקטין אפקט זה.
2. היפוולמיה.
3. היפרגליקמיה עקב ספיגה מהירה של סוכרים.
4. הפרשת ברדיקינינים הנגרמת על־ידי עליית הסוכר. שתיית אלכוהול מקטינה אפקט זה.
5. הפרשת חומרים וזואקטיביים.

בחולים שעברו כריתת קיבה בגלל שאתות או כריתת קיבה דחופה, השכיחות המדווחת של תסמונת ההצפה קטנה בהרבה. רוב החולים שסובלים מתסמונת ההצפה נותחו עקב כישלון הטיפול השמרני.

תסמונת ההצפה מוקלת עם חלוף הזמן, ורוב החולים מסתגלים למצבם. יש לנסות כל טיפול שמרני, כדי למנוע את הצורך בהתערבות כירורגית. ל-60%-50% מהחולים שלאחר כריתת קיבה, יש סימנים קלים של תסמונת זו. רק 5% סובלים ממנה ממש, ורק 1% מהם סובלים מתסמונת קשה. השכיחות של תסמונת ההצפה לאחר ואגוטומיה היא נמוכה יותר - 20%-15%, ורק יחידים סובלים מתסמונת קשה. התסמונת ניתנת להקלה על־ידי ארוחות קטנות, בלא שתיית נוזלים ובלא סוכר.

לחולים הסובלים קשה מתסמונת ההצפה, ואינם מסתדרים עם הטיפול השמרני, אפשר להציע טיפול ניתוחי. הטיפול הכירורגי בתסמונת זו כולל את אחת מהטכניקות הבאות:

1. להפוך את ההשקה לפי בילרות 1 לבילרות 2, ולהפך. לניתוחים אלה תוצאות טובות (איור 16.3). איור 16.3: הפיכת הניתוח בילרות II לבירות I
2. יש הממליצים להכניס קטע של גיגיונום אנטיפריסטלטי (reversed loop) בין הקיבה למעי הדק, כדי להאיט את קצב התרוקנות הקיבה. את ה-reversed loop מבצעים במוצא הקיבה, עם קטע מעי דק באורך של כ-10 ס"מ (איור 17.3). אם לחולה יש גם שלשולים, יש למקם את הקטע כ-70-40 ס"מ מהטריץ. איור 17.3: טכניקה של reversed loop
3. הטכניקה המומלצת ביותר היא הטכניקה של Roux en-y - הזרועות הן באורך של 40 ס"מ מכל צד (איור 18.3). לניתוח זה התוצאות הטובות ביותר. איור 18.3: Roux –en-y gastrojejunostomy
4. ניתוח "19" הוא מודיפיקציה של Roux en-y המשאירה זרוע אפרנטית ארוכה המחוברת אל הגיגיונום ולכן יוצרת צורה הדומה למספר 19 (איור 19.3). איור 19.3: ניתוח בטכניקת "19"

הפרעות בתזונה

אנמיה מגלובלסטית, אנמיה עקב חוסר ברזל, חוסר סידן וסטאטוריאה עלולים להופיע לאחר כריתת הקיבה.

האנמיה המגלובלסטית נובעת מחוסר בגורם האנטרינסי, עקב כריתת חלק מהתאים הפריאטליים, או אטרופיה שלהם, עקב דלקת קיבה כרונית. אנמיה מחוסר B12 עלולה להיווצר מעימדון (stasis) של נוזל ה-afferent loop, מריבוי חיידקים בו ומניצול ה-B12 שבמזון על־ידם.

אנמיה עקב חוסר ברזל שכיחה ב-50%-30% מהחולים. לחומציות הקיבה השפעה על ספיגת הברזל. באופן תקין בסביבה החומצית של הקיבה הברזל מתחמצן והופך ליון הנספג במעי. חוסר חומצה בקיבה בעקבות ניתוחי הכיב גורם להפרעות בחמצון הברזל, ולכן להפרעות בספיגתו. מקצת החולים מדממים כרונית מאזור ההשקה בכמות מיקטנית, דימום זה גורם לחוסר ברזל בלא סימנים אחרים.

סטאטוריאה מוגדרת כאיבוד בצואה של 7% מהשומנים שבמזון. בניתוחי המעקף, כגון ניתוחים לפי בילרות II, עקב הפרעות בערבוב המזון עם מלחי המרה, חלק מהשומנים אינו נספג. נוכחות של blind loop מאפשרת צמיחת יתר של חיידקים, המחמירה את התת־ספיגה של השומנים, וגורמת לדקוניוגציה של מלחי המרה, לפירוק מלחי המרה עד לחומצה רצינולית, שהיא חומר משלשל (רי פירוט בפרק "המעי הדק").

שלשולים

שינויים בהרגלי הצאייה מופיעים ב-70% מהחולים המנותחים. רק 20% סבלו משלשולים, רובם קלים, בלא הפרעות בחיי היום־יום. שלשולים אלה נעלמים והולכים במשך הזמן. האטיולוגיה אינה ברורה. חיתוך העצבוב הפאראסימפתטי גורם לאפקט של אטרופין על המעי הדק, כלומר למעי עצל. העימדון במעי גורם לצמיחת יתר של חיידקים בו. החיידקים מפרקים את מלחי המרה לחומצות רצינוליות הגורמות לשלשולים. חוסר החומציות בקיבה מאפשר כניסת חיידקים למעי הדק, שינויים במבנה הרירית של המעי הדק, ובעקבות זאת הפרעות בספיגה ושלשולים.

הטיפול הוא סימפטומטי בלבד. רק במקרים קשים במיוחד יש לנתח את החולים ולבצע טכניקה של reversed loop הממוקם כ-70 ס"מ מהטריץ (איור 17.3).

Alkalin Reflux Gastritis‏ (ARG)

בסיבוך זה נוצרת דלקת ברירית הקיבה, עקב רפלוקס של תוכן התריסריון לקיבה. מצב זה מתאפשר עקב הרס מנגנון השוער.

החולה הסובל מסיבוך זה מתלונן על כאבי בטן עזים אפיגסטריים, המוחמרים באכילה ואינם מוקלים על־ידי הקאות (מדובר בדרך כלל בהקאות מרתיות).

האבחנה מתבצעת על־ידי גסטרוסקופיה, שבה תיראה רירית האנטרום אדומה, דלקתית עם ארוזיות שטחיות ורפלוקס מרתי. ה-pH של נוזל הקיבה הוא בסיסי.

הטיפול התרופתי מבוסס על מתן כולסטרמין, הקושר את מלחי המרה. הטיפול הכירורגי מבוסס על הטיית זרימת המרה, על־ידי הפיכת הניתוח הקודם לניתוח בשיטת Roux en-y (איור 17.3).

כיבים בקו ההשקה

(anastomotic ulcer, marginal ulcer, stoma ulcer)

שכיחותם של כיבים חוזרים שונה ותלויה בסוג הניתוח. הם מופיעים בדרך כלל בהשקה (anastomosis) בחלק של המעי הדק. רוב הכיבים החוזרים מופיעים בתוך שנתיים מיום הניתוח. בכל החולים האלה יש לברר את רמת הגסטרין בדם, מכיוון שבמקצתם הכיב החוזר מלווה בהיפרגסטרינמיה.

הסיבות לחזרת הכיב הן:

1. Incomplete Vagotomy
2. Gastrinoma
3. G-cell Hyperplasia
4. Antral pouch
5. Narrow anastomosis
6. Non-absorbeble suture

התמונה הקלינית מתבטאת בחזרת התסמינים, הדומים לאלה שלפני הניתוח: כאבי בטן, דימומים, התנקבויות חופשיות או לתוך הכרכשת, תוך יצירת פיסטולה גסטרו־אנטרוקולית.

האבחנה מתבצעת על־ידי גסטרוסקופיה. במקצת החולים, הלוקים בכיב חוזר, רמות הפפסינוגן 1 בנסיוב גבוהות.

הטיפול התרופתי בחולים אלה מתחיל במתן חוסמי H2 (סימטידין) במנות גבוהות, ולאחר מכן עוברים למנות אחזקה. במקצת החולים הטיפול מאכזב. הנטייה לחזרה קלינית גבוהה ומקצת החולים יזדקקו לטיפול ניתוחי.

הגישה הניתוחית: בחולים שבהם בוצעה ואגוטומיה קודמת אפשר לבצע revagotomy, בגישה בטנית או טורקלית. במקרים שבהם בוצעה פילורופלסטיקה יש להוסיף גם אנטרקטומיה, ובכל המקרים שבהם בוצעה אנטרקטומיה, צריך לבצע כריתה תת־שלמה של הקיבה. שיעורי ההצלחה בניתוחים חוזרים הם 94%-70%.

אבני כיס מרה

לאחר ואגוטומיה שלמה ניכרת שכיחות יתר של יצירת אבני מרה בטווח הארוך. למצב זה כמה סיבות:

1. הוואגוטומיה השלמה גורמת לאטוניה של כיס המרה עקב כריתת המערכת הפאראסימפתטית שלו. אטוניה גורמת לעימדון, הגורם לליתוגניות יתר של המרה, ולשקיעת אבני מרה בכיס המרה.
2. חוסר בחומצה בקיבה מקטין את הגירוי להפרשת כולציסטוקינין אשר אחראי להתכווצות כיס המרה. עיכוב בהתכווצות כיס המרה גורם לעימדון, ועקב כך עולה הליתוגניות של המרה ונוצרות אבנים בכיס המרה.

Afferent Loop Syndrome

התסמונת נובעת מהפרעה בניקוז הזרוע המגיעה לקיבה, בחולים שבוצעו בהם כריתת קיבה ושחזור לפי בילרות II. ההפרעה בניקוז ;ורמת להתרחבות הלולאה ולצמיחת חיידקים בתוכה.

ההסתמנות הקלינית היא הקאות מרתיות בכמות גדולה הנובעות מעליית הלחץ בלולאה והתגברותו על לחץ החסימה, ובעקבות זאת פריצת כמות של נוזל מרתי לקיבה.

הטיפול בחולים אלה הוא ניתוחי. בניתוח אפשר לנקז את הלולאה על־ ידי duodenojejunostomy בעזרת לולאת מעי המושקת לתריסריון, או ליישם את שיטת Roux en-y, כאשר הלולאה המגיעה לקיבה מופרדת ממנה ומושקת למעי הדק (איורים 17.3, 18.3).

Efferent Loop Syndrome

התסמונת נובעת מחסימת זרוע המעי היוצאת מהקיבה על־ידי קפל רירית או תפר באזור ההשקה. חולים אלה סובלים מהקאות מרתיות, ובבליעת בריום לא ייראה מעבר למעי. הטיפול בחולים אלה הוא ניתוחי. בניתוח יש לשחזר את השקת המעי הדק לקיבה.

Phytobezoar

יצירת פקעת של סיבים עקב הפרעה בעיכול הסיבים ותנועתיות הקיבה (פירוט בהמשך).

שאתות הקיבה

קרצינומה בגדם הקיבה שכיחה יותר בחולים לאחר ניתוח מאשר באוכלוסייה בלא ניתוחי קיבה. נראה שהרקע לכך הוא דלקת כרונית בקיבה ובקו ההשקה.

הסיבוכים המאוחרים מסוכמים בטבלה 3.3.

טבלה 3.3: הסיבוכים המאוחרים

1. תסמונת ההצפה (dumping)
2. שלשולים
3. malabsorption שומנים, ויטמינים A, D, E, K, C ועוד
4. Afferent loop syndrome
5. Efferent loop syndrome
6. Intestinal obstruction
7. Alkaline reflux gastritis
8. Phytobezoar
9. Cholelithiasis
10. Gastroentero-Colic fistula
11. Carcinoma of stomach
12. Recurrent ulcer
    1. Incomplete Vagotomy
    2. Gastrinoma
    3. G-cell Hyperplasia
    4. Antral pouch
    5. Narrow Anastomosis
    6. Non-absorbeble suture

הערכת הניתוחים השונים

את הניתוחים יש להעריך לפי הקריטריונים הבאים:

1. שמירה על חיי החולה.
2. מניעת תופעות לוואי חמורות.
3. מניעת חזרה של המחלה.

קשה ביותר להשוות בין הניתוחים השונים שבוצעו בקבוצות לא־ זהות של חולים. אחד האמצעים המקובלים בספרות הוא הדירוג של ויסיק (Viscik):

• דרגה 1 - בלא תופעות לוואי.
• דרגה 2 - תופעות לוואי קלות שאינן מפריעות בחיי היום־יום.
• דרגה 3 - תופעות לוואי בדרגה בינונית המתבטאות בהפרעות קלות בחיי היום־יום.
• דרגה 4 - תופעות לוואי חמורות המתבטאות בעת חזרת הכיב.

דרגות 1 ו-2 נחשבות להצלחה, ואילו דרגה 4 נחשבת לכישלון.

שיעורי תופעות הלוואי של ואגוטומיה ופילורופלסטיקה הם: תמותה - 1%-0.5%; חזרת הכיב - 10%-6%; תסמונת ההצפה - 20%-10%; שלשולים - 25%-20%. כ-90% ויותר מהחולים מרוצים מהניתוח.

בוואגוטומיה ובאנטרקטומיה: תמותה - 2%; חזרת הכיב - 4%-1%; תסמונת ההצפה - 30%-25%, שלשולים - 25%-20%. גם כאן 90%-95% מהחולים מרוצים מהניתוח.

תוצאות הוואגוטומיה הברירנית זהות לאלה של הוואגוטומיה השלמה.

תוצאות הוואגוטומיה העל־ברירנית הראו שיעור חזרות של 10%-20%; תמותה - 0.5% ותופעות לוואי אחרות - 6%-5%.

למעשה, בחירת סוג הניתוח נתונה לשיקולו של כל מנתח, על פי מיטב מיומנותו בביצוע הניתוח מתוך הקפדה על הקריטריונים שלעיל.

פיטובזואר בקיבה

מקור השם בזואר הוא בפרס או בטורקיה ומשמעותו "חומר נוגד רעל". הבזואר הוא גוש סיבי השוכן במערכת העיכול. הבזואר נוצר בקיבת האדם ומורכב מחומרים שונים: בזואר פטרתי (yeast bezoar), בזואר של שיער (tricobezoar), בזואר מנייר ועוד.

הבזואר השכיח ביותר הוא זה הנוצר משרידי מזון שלא עוכלו ומכיל בעיקר סיבים שמקורם בצומח וגרעינים ומכונה פיטובזואר (phytobezoar). המרכיב העיקרי של סיבים אלו הוא הצלולוזה המצויה בעיקר בפירות, בירקות ובזרעים. הגוש הנוצר יכול להיות רך, נוקשה או דמוי מקפא (גילטינוזי). גונו יכול להיות צהוב, חום או ירוק (תלוי במרכיבים). פירות לא־בשלים, בעיקר אפרסמון, מכילים מלבד סיבים גם ריכוז גבוה של טנין (tannin), בעל יכולת ליצור פולימרים בנוכחות חומצת הקיבה. השילוב של טנין וצלולוזה יוצר מכלול בעל נטייה להתקרשות.

הפיטובזואר שכיח פי שניים בגברים מאשר בנשים. הגיל הממוצע שבו מאובחן הפיטובזואר הוא 74 שנים. היווצרות הפיטובזואר מיוחסת להפרעה בתנועתיות הקיבה, המופיעה ברוב המקרים במצבים שלאחר ניתוחי קיבה.

ייתכן למצוא פיטובזואר גם בקיבות שלא נותחו, אם מלבד בעיית התרוקנות הקיבה יש גם הפרעה בלעיסה או ירידה בהפרשת חומצות הקיבה.

תסמינים קליניים

התסמינים של פיטובזואר בקיבה כוללים תלונות דיספפטיות, כגון כאבים בבטן עליונה, מלאות מוקדמת לאחר הארוחות, בחילה, הקאה, חוסר תיאבון וירידה במשקל. תסמיני הפיטובזואר יבואו לידי ביטוי רק ב-25%-10% מהלוקים בו. בעקבות הפיטובזואר שכיח למצוא חסימת מעי, חסימת מוצא הקיבה, דלקת קיבה, כיב קיבה, דימום והתנקבות הקיבה או המעי. דווחו מצבים של נדידת הבזואר לוושט וחסימתו.

אבחנה

צילום בטן סקירה יראה תמונה של חסימת המעי הדק או הקיבה. לעתים ייראה מכלול הבזואר במעי. צילום בליעת בריום ידגים את החסימה וסיבתה. בגסטרוסקופיה אפשר לראות את הפיטובזואר בקיבה ולנסות לרסק אותו כטיפול.

טיפול

בקיבה בריאה חל סינון של המזון, כך שגושים גדולים שאינם מעוכלים אינם עוברים. כל פגיעה במנגנון זה גורמת נזק ליכולת פינוי גופים גדולים מהקיבה וליכולת הפרשת הקיבה. גופים זרים הגדולים מ־3 ס"מ אינם יכולים לצאת מהקיבה, שכן שני מעצורים מגבילים אותם: האחד הוא סוגר הוושט התחתון והאחר הוא שוער הקיבה. לכן אין אפשרות לשלוף פיטובזואר הגדול מ-3 ס"מ מהקיבה. פיטובזואר או חלקיו, שעברו את שוער הקיבה (לאחר ניתוחי קיבה), יכולים להיתקע באזור המסתם האילאוצקלי ולגרום לחסימת מעי. בחולים עם פיטובזואר בקיבה ישנה שכיחות גבוהה של חסימת מעי ולכן כדאי להוציאו. בחולים שבהם הוצא פיטובזואר מהקיבה שיעור ההישנות הוא 14%, לכן ממליצים לחולים אלה על דיאטה דלת־סיבים, הימנעות מאכילת פרי הדר ואפרסמונים ושקילת טיפול בתרופות פרוקינטיות היעילות במצבי הפרעה של התרוקנות הקיבה.

ישנן מספר דרכי טיפול:

1. טיפול אנזימתי בתכשירים הממיסים את הבזואר. קיימים תכשירים שונים כאלה, כגון פפאין, צלולוזה או תכשירים מוקוליטיים.
2. טיפול בשטיפה בנוזלים, כגון מרוקן.
3. ריסוק מכני בדרך אנדוסקופית.

אם החולה מופיע עם חסימת מעי דק כסיבוך של פיטובזואר, יש לנתחו, לרסק את הבזואר ידנית במעי ולהעבירו למעי הגס. בחולים שבהם אין אפשרות טכנית לרסק את הבזואר, מבצעים אנטרוטומיה, מוציאים את הבזואר ולאחר מכן מבצעים תפירה ראשונית של המעי.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא