הבדלים בין גרסאות בדף "כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects"
(←ראו גם) |
יאיר שוורץ (שיחה | תרומות) |
||
שורה 13: | שורה 13: | ||
}} | }} | ||
− | מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת חום, צמרמורות | + | מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת [[חום]], [[צמרמורות]] ו[[צהבת]]. סימנים אלו נובעים מזיהום חיידקי של דרכי המרה. זיהום כזה ייתכן רק במקרים שבהם יש חסימה חלקית או שלמה של דרכי המרה. החיידקים מגיעים לדרכי המרה דרך הלימפה והדם, או בהתפשטות ישירה ממערכת העיכול. החסימות יכולות להיגרם על-ידי: |
*אבנים - במרבית המקרים. | *אבנים - במרבית המקרים. | ||
שורה 20: | שורה 20: | ||
*לייפת (פיברוזיס) של הפפילה. | *לייפת (פיברוזיס) של הפפילה. | ||
*טפילים. | *טפילים. | ||
− | *אנומליות מולדות או דלקת הלבלב. | + | *אנומליות מולדות או [[דלקת חדה של הלבלב - Acute pancreatitis|דלקת הלבלב[[. |
− | *גופים זרים - בשנים האחרונות נעשה נפוץ השימוש בתותבים למערכת דרכי המרה, דבר המאפשר לחיידקים להתיישב על התותבים ולגרום | + | *גופים זרים - בשנים האחרונות נעשה נפוץ השימוש בתותבים למערכת דרכי המרה, דבר המאפשר לחיידקים להתיישב על התותבים ולגרום לכולנגיטיס. |
− | החיידקים השכיחים ביותר הגורמים | + | החיידקים השכיחים ביותר הגורמים לכולנגיטיס הם חיידקי מעיים גרם שליליים כמו: קולי, קלבסיאלה או סטרפטוקוקוס פקליס, וכן חיידקים אנאירוביים, כגון קלוסטרידיה וסטרפטוקוקוס פקליס. החיידקים עולים מדרכי המרה אל הסינוסואידים בכבד ויכולים לגרום למורסות בכבד. אם דרכי המרה חסומות לגמרי, החיידקים מתרבים במהירות וגורמים לכולאנגיטיס חסימתית חדה (acute obstructive cholangitis), שבה נמצא מרה מוגלתית. כאשר הלחץ בדרכי המרה עולה, הנוזל המזוהם חודר לכלי הדם וגורם לאלח-דם ולהלם אלחי, ולחדירת הזיהום לכבד ולמורסות מרובות בו. |
==תסמינים קליניים== | ==תסמינים קליניים== | ||
שורה 30: | שורה 30: | ||
*חום אלחי וצמרמורות. | *חום אלחי וצמרמורות. | ||
*בלבול, תגובה ירודה של החולה. | *בלבול, תגובה ירודה של החולה. | ||
− | *הלם - לרוב משני | + | *[[הלם]] - לרוב משני ל[[אלח-דם]] גרם שלילי ונגרם על-ידי אנדוטוקסינים. ההלם מוחמר עקב איבוד נוזלים, [[הקאות]], חום וחוסר שתייה. |
− | *הבטן רגישה, תפוחה ומלווה | + | *הבטן רגישה, תפוחה ומלווה ב[[סימנים צפקיים]]. |
==בדיקות מעבדה== | ==בדיקות מעבדה== | ||
− | לויקוציטוזיס ניכרת, עלייה | + | [[לויקוציטוזיס]] ניכרת, עלייה ב[[בילירובין]], עלייה ב[[פוספטאזה הבסיסית]], ב[[עמילאזה]] וטרנסאמינזות ותרביות דם חיוביות. |
==טיפול== | ==טיפול== | ||
− | הטיפול חייב להיות מהיר ככל האפשר. הוא כולל מתן נוזלים אלקטרוליטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בצורה מסיבית לווריד, תוך כדי מעקב רצוף ואינטנסיבי. רוב החולים יגיבו לטיפול האנטיביוטי ויירפאו | + | הטיפול חייב להיות מהיר ככל האפשר. הוא כולל מתן נוזלים אלקטרוליטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בצורה מסיבית לווריד, תוך כדי מעקב רצוף ואינטנסיבי. רוב החולים יגיבו לטיפול האנטיביוטי ויירפאו מהכולנגיטיס. בחולים שלא יגיבו לטיפול ואלח-הדם יתמיד בהם, יש לנקוט בפעולה לשחרור החסימה בדרכי המרה. |
;האפשרויות הן: | ;האפשרויות הן: | ||
− | #ERCP ופפילוטומיה ובתוך כך הוצאת הגורם החוסם - אבן או גוף זר (תותב). אם אין אפשרות להוציא את גורם החסימה (שאת, אבן תקועה | + | #ERCP ופפילוטומיה ובתוך כך הוצאת הגורם החוסם - אבן או גוף זר (תותב). אם אין אפשרות להוציא את גורם החסימה (שאת, אבן תקועה וכיוצא בזה), יש להכניס תותב מעל לחסימה ומתחתיה כדי לנקז את דרכי המרה. ניסיון מוצלח בטיפול זה מאפשר להביא את החולה לטיפול הדפיניטיבי בפחות סיכונים לסיבוכים ולתמותה, בהשוואה לחולים המנותחים במצב החד. |
#PTD-PTC הדגמת דרכי המרה וניקוזן בגישה מלעורית דרך הכבד, זו גישה מקובלת, המאפשרת הן ניקוז והן סילוק הגורם החוסם. | #PTD-PTC הדגמת דרכי המרה וניקוזן בגישה מלעורית דרך הכבד, זו גישה מקובלת, המאפשרת הן ניקוז והן סילוק הגורם החוסם. | ||
− | כ-60% מהחולים | + | כ- 60% מהחולים בכולנגיטיס שמצבם לא השתפר בטיפול שמרני ייהנו משיפור במצבם לאחר טיפולים אלו. רק כ- 40% יזדקקו לניתוח. אם נכשל שחרור דרכי המרה, יש לנתח את החולה בדחיפות. השהיית הניתוח רק תחמיר את הסיבוכים האלחיים ותגביר את שיעורי התחלואה והתמותה. בניתוח נמצא פיברין מרובה סביב דרכי המרה וכיס המרה. הכולדוכוס מעובה, דלקתי, מורחב ומכיל מרה מוגלתית סמיכה. בחולים אלו יש לנקז את הכולדוכוס על-ידי הכנסת נקז-T ולהשלים את הניתוח על-ידי כולציסטקטומיה. לאחר הניתוח יש להמשיך את הטיפול בעזרת נוזלים ואנטיביוטיקה. |
==ראו גם== | ==ראו גם== |
גרסה מ־12:48, 28 באוגוסט 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
עקרונות בכירורגיה | ||
---|---|---|
![]() | ||
שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
שם הפרק | כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה | |
מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת חום, צמרמורות וצהבת. סימנים אלו נובעים מזיהום חיידקי של דרכי המרה. זיהום כזה ייתכן רק במקרים שבהם יש חסימה חלקית או שלמה של דרכי המרה. החיידקים מגיעים לדרכי המרה דרך הלימפה והדם, או בהתפשטות ישירה ממערכת העיכול. החסימות יכולות להיגרם על-ידי:
- אבנים - במרבית המקרים.
- היצרויות.
- שאתות.
- לייפת (פיברוזיס) של הפפילה.
- טפילים.
- אנומליות מולדות או [[דלקת חדה של הלבלב - Acute pancreatitis|דלקת הלבלב[[.
- גופים זרים - בשנים האחרונות נעשה נפוץ השימוש בתותבים למערכת דרכי המרה, דבר המאפשר לחיידקים להתיישב על התותבים ולגרום לכולנגיטיס.
החיידקים השכיחים ביותר הגורמים לכולנגיטיס הם חיידקי מעיים גרם שליליים כמו: קולי, קלבסיאלה או סטרפטוקוקוס פקליס, וכן חיידקים אנאירוביים, כגון קלוסטרידיה וסטרפטוקוקוס פקליס. החיידקים עולים מדרכי המרה אל הסינוסואידים בכבד ויכולים לגרום למורסות בכבד. אם דרכי המרה חסומות לגמרי, החיידקים מתרבים במהירות וגורמים לכולאנגיטיס חסימתית חדה (acute obstructive cholangitis), שבה נמצא מרה מוגלתית. כאשר הלחץ בדרכי המרה עולה, הנוזל המזוהם חודר לכלי הדם וגורם לאלח-דם ולהלם אלחי, ולחדירת הזיהום לכבד ולמורסות מרובות בו.
תסמינים קליניים
- צהבת חסימתית - חומרת הצהבת אינה ביחס ישיר לחומרת מצבו של החולה.
- חום אלחי וצמרמורות.
- בלבול, תגובה ירודה של החולה.
- הלם - לרוב משני לאלח-דם גרם שלילי ונגרם על-ידי אנדוטוקסינים. ההלם מוחמר עקב איבוד נוזלים, הקאות, חום וחוסר שתייה.
- הבטן רגישה, תפוחה ומלווה בסימנים צפקיים.
בדיקות מעבדה
לויקוציטוזיס ניכרת, עלייה בבילירובין, עלייה בפוספטאזה הבסיסית, בעמילאזה וטרנסאמינזות ותרביות דם חיוביות.
טיפול
הטיפול חייב להיות מהיר ככל האפשר. הוא כולל מתן נוזלים אלקטרוליטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בצורה מסיבית לווריד, תוך כדי מעקב רצוף ואינטנסיבי. רוב החולים יגיבו לטיפול האנטיביוטי ויירפאו מהכולנגיטיס. בחולים שלא יגיבו לטיפול ואלח-הדם יתמיד בהם, יש לנקוט בפעולה לשחרור החסימה בדרכי המרה.
- האפשרויות הן
- ERCP ופפילוטומיה ובתוך כך הוצאת הגורם החוסם - אבן או גוף זר (תותב). אם אין אפשרות להוציא את גורם החסימה (שאת, אבן תקועה וכיוצא בזה), יש להכניס תותב מעל לחסימה ומתחתיה כדי לנקז את דרכי המרה. ניסיון מוצלח בטיפול זה מאפשר להביא את החולה לטיפול הדפיניטיבי בפחות סיכונים לסיבוכים ולתמותה, בהשוואה לחולים המנותחים במצב החד.
- PTD-PTC הדגמת דרכי המרה וניקוזן בגישה מלעורית דרך הכבד, זו גישה מקובלת, המאפשרת הן ניקוז והן סילוק הגורם החוסם.
כ- 60% מהחולים בכולנגיטיס שמצבם לא השתפר בטיפול שמרני ייהנו משיפור במצבם לאחר טיפולים אלו. רק כ- 40% יזדקקו לניתוח. אם נכשל שחרור דרכי המרה, יש לנתח את החולה בדחיפות. השהיית הניתוח רק תחמיר את הסיבוכים האלחיים ותגביר את שיעורי התחלואה והתמותה. בניתוח נמצא פיברין מרובה סביב דרכי המרה וכיס המרה. הכולדוכוס מעובה, דלקתי, מורחב ומכיל מרה מוגלתית סמיכה. בחולים אלו יש לנקז את הכולדוכוס על-ידי הכנסת נקז-T ולהשלים את הניתוח על-ידי כולציסטקטומיה. לאחר הניתוח יש להמשיך את הטיפול בעזרת נוזלים ואנטיביוטיקה.
ראו גם
- לנושא הקודם: דלקת חדה של כיס מרה בלא אבנים - Acalculous cholecystitis
- לנושא הבא: כולאנגיטיס טרשתית ראשונית -Primary sclerosing cholangitis
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
- לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא