|
|
שורה 189: |
שורה 189: |
| |0.0002 | | |0.0002 |
| |} | | |} |
| + | |
| + | ==Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter== |
| + | |
| + | {|cellpadding="4" border="1" dir="ltr" |
| + | |+Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter{{כ}}{{הערה|שם=הערה12}} |
| + | |- |
| + | !No. |
| + | |Organism |
| + | |Isolates |
| + | |colspan="2" |Catheter |
| + | |RR* |
| + | |P |
| + | |- |
| + | | |
| | | |
| == הערות שוליים== | | == הערות שוליים== |
גרסה מ־06:24, 19 באוגוסט 2013
שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
|
|
שם המחבר
|
פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
|
שם הפרק
|
זיהום בדרכי השתן - טיפול אנטיביוטי - Urinary tract infection - antibiotic therapy
|
מוציא לאור
|
|
מועד הוצאה
|
תשע"א – 2010
|
מספר עמודים
|
196
|
|
|
הקדשה
|
ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה
|
דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות
דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות[1] , [2] , [3]
מס'
|
סוג הזיהום
|
הטיפול האנטיביוטי המומלץ
|
1.
|
דלקת בשלפוחית השתן באשה לא הרה, בהעדר פגם אנטומי או נוירולוגי, כשסימני המחלה < 7 ימים (Uncomplicated Urinary Tract Infection)
|
.א הטיפול המומלץ: Tab Nitrofurantoin 100 mg x 4 ל- 7 ימים, לא במקרה של G6PD Deficiency, או
1.ב [4]Cotrimoxazole PO 160/800 mg [4](Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ליום ל- 3 ימים[5], או
1.ג (NegGram) Nalidixic acid 1 gm x 4 Tab, או
1.ד Tab Cephalexin (Ceforal, Keflex) 500 mg x 4 ל- 3 ימים[5] או
1.ה PO Zinnat [5] או
1.ו PO Fosfomycin 3g באופן חד-פעמי
2. רק במקרים חריגים נותנים קינולונים, כגון בזיהום בדרכי השתן כשמבודד חיידק שעמיד לאנטיביוטיקה כאמור בסעיפים 1.א - 1.ו לעיל. במקרים אלה נותנים PO Cipro 250 mg x 2[6], או
PO Ofloxacin 100 mg x 2[6]
|
2.
|
זיהומים חוזרים (> 3 בשנה) בנשים צעירות (Recurrent Uncomplicated UTI)
|
1. 160mg/800mg Tab Cotrimoxazole חצי כדור כל ערב (אך בנשים הרות אין לתת תרופה זו בשליש הראשון ו/או בחודש האחרון) , או
Tab Nitrofurantoin 50-100 mg, כדור אחד כל ערב.
2. משך ה"פרופילקסיס" 6 - 12 חודשים.
3. אופציות נוספות:
א. מתן תרופה כנ"ל לאחר קיום יחסי מין.
ב. מתן התרופה לטיפול עצמי – להתחלת הטיפול מייד עם ההסתמנות הראשונה.
4. יש להדגיש את החשיבות של שתייה מרובה, מתן שתן לעיתים קרובות ומתן שתן לאחר קיום יחסי מין. מומלץ לשתות מיץ חמוציות 300 (cranberries)סמ"ק/יום (ראו: 271:751-4 JAMA; 1994;).
|
מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי
מקרים קלים-בינוניים שיכולים לקבל טיפול פומי[7] , [8]
מס'
|
סוג הזיהום
|
הטיפול האנטיביוטי המומלץ
|
1.
|
דלקת "מורכבת" בדרכי השתן, דהיינו:
- באשה הרה, או
- דלקת של דרכי השתן העליונות, או
- בהתלקחות של זיהום ידוע, או
- זיהום לאחר החדרת מכשור, או
- בנוכחות פגם אנטומי או נוירולוגי, או
- בילדים/ילדות, או
- בגברים.
|
- במקרים אלה מדובר ב- Complicated Urinary Tract Infection, ולכן הטיפול חייב להיות ממושך יותר.
- ההמלצות כמו עבור "דלקת בשלפוחית השתן בנשים צעירות" בעמוד הקודם, אך הטיפול יינתן ל- 7 - 14 יום. כיוון שכ- 40% מהזנים בקהילה עמידים לספטרין ול- Cephalexin, יש לוודא רגישות או להתחיל בתרופות קו ראשון אחרות.
- בכל מקרה יש לבדוק את רגישות החיידק בשתן ולהתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות.
- בילדים יש להמשיך בירור לשלילת הפרעות אורו-מכניות ולשקול טיפול מונע.
|
2.
|
דלקת חריפה בערמונית – חולה אמבולטורי.
- חולה צעיר – N. gonorrhea, C. trachomatis
- חולה מבוגר - Enterobacteriaceae
|
IM Ceftriaxone 250 mg חד-פעמי, ואח"כ Doxycillin 100 mg x 2 PO ל- 10 ימים.
- הטיפול הנבחר: PO Ciprofloxacin 500 mg x 2 או
PO Ofloxacin 200 mg x 2 במשך 14 - 48 יום, תלוי בחומרת המצב.
- במקרה ומבודד חיידק שרגיש ל- Cotrimoxazole יינתן 160/800 mg (Septrin Forte), כדור אחד פעמיים ליום במשך 14 - 48 יום, תלוי בחומרת המצב.
|
מקרים בינוניים-קשים הזקוקים לטיפול דרך הווריד: פיאלונפריטיס, אורוספסיס, או פרוסטטיטיס חדה
בבחירת טיפול אנטיביוטי אמפירי עבור זיהומים אלה יש לקחת בחשבון, בין היתר, את הגורמים הבאים:
- הסיכוי לבקטרמיה.
- הסיכוי שהגורם הוא Pseudomonas.
- הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשון.
מומלץ לעיין בנספח לפרוטוקול זה שבעמוד הבא להעמקה בסוגיות הנ"ל.
מס'
|
המצב הקליני
|
הטיפול המומלץ[9]
|
1.
|
הטיפול השגרתי
|
- פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Gentamicin[10]
- פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה:
- IV Ceftriaxone 1-2 gm x 1 ליום. אם לחולה יש קטטר קבוע, או מדובר באשפוז חוזר בחודשיים האחרונים או בחולה שבא ממוסד סיעודי או בחולה בהריון, יש סיכוי מוגבר לזיהום ב- Pseudomonas, ובמקום Ceftriaxone יינתן:
- IV Ciprofloxacin 200 mg x 2.
אם מדובר בילד < 12 או באשה בהריון או בחולה במצב קשה, יינתן:
- IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי.
|
2.
|
הטיפול בחולה שמצבו בינוני-קשה, ובנוסף:
- מגיע ממחלקה סיעודית בבית אבות.
- הזיהום מתפתח בבית חולים.
- יש קטטר קבוע.
|
- פינוי הקריאטינין מעל 30 סמ"ק/דקה: IV Amikacin2 x 1
- פינוי הקריאטינין מתחת ל- 30 סמ"ק/דקה: IV Ceftazidime במינון המותאם לתפקוד הכלייתי. במקרה של רגישות יתר לפניצילין/צפלוספורינים – מומלץ להתייעץ.
|
הערות:
- אם צומח Enterococcus בתרבית השתן, יינתן IV Ampicillin, אלא אם כן לחולה יש רגישות יתר לפניצילין, ואז יינתן Vancomycin + ייעוץ רופא למחלות זיהומיות.
- משך הטיפול 10-14 יום. מקובל לעבור לטיפול פומי כאשר החולה התייצב מבחינה קלינית והחום ירד.
נספח
רקע
בבחירת אנטיביוטיקה אמפירית לטיפול בזיהום עולה בדרכי השתן, כגון פיאלונפריטיס/אורוספסיס, יש לקחת בחשבון, בין היתר, הגורמים הבאים:
- הסיכוי לבקטרמיה [11] (טבלה 1).
בעבודה פרוספקטיבית על 350 חולים עוקבים עם אבחנה של UTI בחדר מיון במשך 5 חודשים ב- 2003 נמצאה בקטרמיה ב- 15%. גורמי הסיכון לבקטרמיה היו [11]:
- מגורים בבית לעומת מגורים בבית אבות.
- נוכחות קטטר קבוע.
- צמרמורת.
- ס"ד לבנה עם סטייה שמאלה, עם/בלי בנדים.
- הסיכוי ל- Pseudomonas [12] , [13] (טבלאות 3, 2).
כידוע, רוב מקרי UTI נובעים מ- E. coli. מאידך, במצבים שונים עולה שכיחותם של פתוגנים אחרים, כולל Klebsiella (טבלה 2). בשתי עבודות שבוצעו בשערי צדק נמצאו מספר גורמי סיכון לבידוד Pseudomonas בתרביות השתן.[12] , [13]
- נוכחות קטטר קבוע.[12] , [13]
- הזיהום מתפתח בבית החולים או בבית אבות.[12] , [13]
- החולה אושפז בחודשיים האחרונים. [13]
- מדובר באשה בהריון. [13]
- החולה עבר כריתת ערמונית. [13]
הערה: מובן שבכל החולים הנ"ל יש לתת טיפול אמפירי שמכסה Pseudomonas.
- הסיכוי לחיידק עמיד לפרוטוקול אנטיביוטי ראשוני [14] , [15] (ראה טבלאות 5, 4).
- הסיכוי לחיידק עמיד ל- gentamicin הוא 24% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 4):
- מגורים בבית אבות.
- נוכחות גוף זר (קטטר, PEG וכולי).
- הסיכוי לחיידק עמיד ל- ciprofloxacin הוא 28% בשערי צדק.[14] גורמי סיכון לכך הם (טבלה 5):
- מין זכר.
- מגורים בבית אבות.
- נוכחות גוף זר.
- בעבודה אחרת בבית אבות נמצא, ששכיחות חיידקים עמידים גבוהה במחלקת חולים סיעודיים, בינונית במחלקת תשושים ונמוכה במחלקה של עצמאיים [15].
Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center
Table 1: Multivariate indicators for bacteremia in 350 consecutive patients admitted with UTI to the emergency department in Shaare Zedek Medical Center1[11]
|
Coefficient
|
Odds ratio
|
95% CI
|
SE
|
P
|
Residence (home vs. institution)
|
-1.4
|
4
|
0.1-0.6
|
0.5
|
0.004
|
Permanent catheter
|
1.2
|
3.3
|
1.3-8.8
|
0.5
|
0.014
|
Shaking chills (Y/N)
|
0.8
|
2.3
|
1.1-4.8
|
0.4
|
0.025
|
Bands (Y/N)
|
1.2
|
3.3
|
1.5-7.2
|
0.4
|
0.003
|
PMN % of the WBC
|
0.09
|
1.1
|
1.04-1.15
|
0.03
|
0.0002
|
Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter
Table 2: Ten most frequently isolated organisms and risk of isolation in presence and absence of urinary catheter[12]
No.
|
Organism
|
Isolates
|
Catheter
|
RR*
|
P
|
הערות שוליים
- ↑ הקורא מופנה לפרק VIII לטבלאות רגישויות של חיידקים שבודדו מתרביות שתן במעבדה המיקרוביולוגית המקומית. ההמלצות מבוססות במידה רבה על התוצאות הנ"ל ועל הספרות.
- ↑ Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 2003; 349:259-66.
- ↑ Hooton TM, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapies. CID 2004; 39:75-80.
- ↑ 4.0 4.1 אין לתת Cotrimoxazoleבשליש הראשון והחודש האחרון להריון.
- ↑ 5.0 5.1 5.2 טיפול ל- 3 ימים יינתן רק לחולות שלגביהן המעקב מובטח. אחרת יינתן טיפול ל- 7 - 10 ימים.
- ↑ 6.0 6.1 אין לתת קינולונים לנשים הרות או לילדים ללא ייעוץ (FDA-class C). מודגש כאן שמומלץ לשמור את הקינולונים לטיפול במחוללים עמידים ו/או זיהומים מורכבים.
- ↑ Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:158-164.
- ↑ Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ בכל מקרה יש לקחת תרבית דם ושתן לפני תחילת מתן האנטיביוטיקה כדי להתאים את הטיפול עפ"י תוצאות התרבית, במגמה לצמצם את טווח הטיפול ככל הניתן.
- ↑ עבור הדרכה בחישוב של פינוי הקריאטינין וקביעת המינון המותאם לדרגת התפקוד הכלייתי של החולה האינדיבידואלי, ראה "אמינוגליקוזידים" בפרק II.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Behagon Y, Raveh D, Schlesinger Y, Rudensky B, Yinnon AM. Prevalence and predictive features of bacteremic urinary tract infection in emergency department patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26(5):349-52.
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 Raveh D, Rudensky B, Huerta M, Aviv Y, Yinnon AM. An improved, evidence-based method for empirical treatment of urinary tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 158-164.
- ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 Raveh D, Rosenzweig I, Rudensky B, Wiener-Well Y, Yinnon AM. Risk factors for bacteremia due to Pseudomonas aeruginosa or Enterococcus spp. in patients hospitalized via the emergency department. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(5):331-4.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 Benenson S, Yinnon AM, Schlesinger Y, Rudensky B, Raveh D. Optimization of empirical antibiotic selection for suspected Gram-negative bacteremia in the emergency department. Int J Antimicrobial Agents 2005; 25(5):398-403.
- ↑ 15.0 15.1 Friedmann F, Shulman C, Hamburger R, Yinnon AM, Raveh D. Antimicrobial susceptibilities of urinary pathogens in a multidisciplinary long term care facility. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 43: 217-222.
ראו גם
|