האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ייעוץ להנקה - Breastfeeding counseling"

מתוך ויקירפואה

 
(72 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
{{מחלה
 
{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.svg|200px]]
+
|תמונה=[[קובץ:Breastfeeding-icon-med.png|200px]]
 
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
 
|כיתוב תמונה=סמל ההנקה הבינלאומי
 
|שם עברי=ייעוץ להנקה
 
|שם עברי=ייעוץ להנקה
שורה 11: שורה 11:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
+
{{הרחבה|הנקה}}
'''הנקה''' היא הדרך הנכונה להאכיל תינוק. עמדה זו משתקפת מתוך "רפואה מבוססת מחקר" (Evidence Based Medicine) המוכיחה כי להנקה יתרונות משמעותיים הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. בשל ריבויים של ממצאים כאלו, ממליץ ארגון רופאי ילדים של ארה"ב לרופאי הילדים ולאנשי רפואה אחרים העובדים עם ילדים לעודד הנקה.
+
'''הנקה''' היא צורת ההאכלה המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות שהדגימו, כי להנקה יש יתרונות משמעותיים הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי (American Academy of Pediatrics, {{כ}}AAP) ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.  
  
כדי להבטיח שתינוקות יוכלו ליהנות מהיתרונות הבריאותיים שבהנקה, פרסם ארגון הבריאות העולמי הנחיות לבתי חולים ולמוסדות אחרים שמטפלים בילודים המאפשרות להגיע להצלחה גדולה יותר בהנקה. הנחיות אלו מכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת", ומוסד שמיישם אותן בלוויית כמה הנחיות נוספות נקרא "ידידותי לתינוק" (Baby Friendly Hospital). הנחיות אלו מבוססות על מחקר מדעי ולפיו מי שיישם אותן הצליח טוב יותר לעודד הנקה.  
+
ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, {{כ}}WHO) פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת" (Ten steps to successful breastfeeding), שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby-friendly hospital). ההנחיות אלו מבוססות על מחקר מדעי{{הערה|שם=הערה1| Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.}}.  
  
להלן פירוטן:
+
==עשרה צעדים להנקה מוצלחת - Ten steps to successful breastfeeding==
# שימוש בנהלים אחידים בנושא עידוד ההנקה בתוך המוסדות הרפואיים עצמם ובין המוסדות השונים.
+
# שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים
# הדרכה לאנשי מקצוע על חשיבות ההנקה, וכיצד אפשר להדריך להנקה מוצלחת.
+
# הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת  
# הדרכה לנשים בהריון.
+
# הדרכת נשים הרות
# מתן אפשרות להנקה מיד לאחר הלידה.
+
# מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר ה[[לידה]]
# הדרכה כיצד אפשר לשמור על חלב האֵם כאשר מפרידים בין האם לתינוקה מסיבה רפואית (תחלואה של אחד מהם) או אחרת (חזרה לעבודה).
+
# הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק, מסיבה רפואית או אחרת
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם ומניעת כל תוספת מזון אחרת, אלא אם כן יש סיבה רפואית (אמתית).
+
# הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם
# אפשרות לביות (שהייה של התינוק עם אמו) 24 שעות ביממה.
+
# מתן אפשרות לביות מלא (Rooming in) - שהייה של התינוק עם אמו 24 שעות ביממה
# הנקה לפי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה.
+
# הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה
# מניעת השימוש בפטמות מלאכותיות.
+
# הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות  
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן.
+
# הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן
  
==שימוש בנהלים אחידים==
+
===הדרכת נשים הרות===
  
היישום של הנחיות אלה תלוי בחלקו בנוהלי בתי החולים, ולצערנו הרב חלק מבתי החולים אינם נותנים אפשרות ליישם את כולן. למרות מגבלה מוסדית זאת, עדיין קיימת אפשרות להכין נשים להיניק את ילדיהם לפני הלידה במסגרת הקהילה, וללמדן צעדים אלו כדי שהן תוכלנה לדרוש וליישם כמה שיותר מהם.  
+
על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ה[[היריון]], מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. במהלך ההיריון, בעיקר אם מדובר בהיריון ראשון, חשוב לברר מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.
  
בכל שנה מצטבר ידע נוסף על הנקה ויש כמובן חשיבות רבה לכך שכל הגורמים המטפלים בנושא יתעדכנו בחידושים. המחקר מראה על חוסר ידע של אנשי מקצוע רבים בתחום זה.
+
===הנקה מיד לאחר הלידה===
  
==הדרכה לנשים הרות==
+
ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים, בעיקר אם לא נעשה שימוש ב[[t:Opioids - N02A|תרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים]] (Narcotic analgesics) בזמן הלידה. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה, בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו, כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.
  
עוד מראה המחקר שהדרכה שמקבלות נשים בזמן ההיריון מגדילה את שיעור הנשים המניקות, ולכן חשוב לדבר על הנקה כבר בתחילת ההיריון. חשוב לשאול שאלות כגון מה כבר שמעת על הנקה? (בהיריון ראשון במיוחד) או איזה ניסיון היה לך בעבר בנושא הנקה? שאלות אלו הן דרך יעילה לחשוף מידע שגוי או לשמוע על חוויות שליליות שהיו לנשים בנושא הנקה כדי לנסות לשפר את התייחסותן לנושא, ולמנוע חזרה של אותן הבעיות גם בפעם הזאת. אישה שאינה מתכוונת להיניק חשוב לדעת מדוע החליטה כך. אצל נשים רבות ההחלטה להימנע מהנקה מבוססת על מידע שגוי או על חוויות שליליות שאפשר למנוע. יש לכל אישה זכות מלאה להחליט כיצד להאכיל את תינוקה, אבל מן הראוי שהחלטה תתבסס על מידע נכון. מטרת אנשי המקצוע היא לתת מידע נכון, ולעודד נשים לקבל החלטה בריאה יותר – להיניק את ילדיהן.
+
===הנקה מלאה ללא תוספות===
  
==הנקה מיד לאחר הלידה==
+
הוכח, כי תוספות שונות הניתנות לתינוק מעבר לחלב אֵם, פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו ובכללן מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]] (Hypoglycemia). כמו כן, '''הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב (Breast-milk substitutes) בבית החולים, פוגעת בהנקה'''.
  
חשיבות רבה נודעת להימצאותו של התינוק עם האם מיד אחרי הלידה. תינוק, במיוחד אם נולד בלידה שלא נעשה במהלכה כל שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים, נולד ערני. אם נניח תינוק שזה עתה נולד ערום על גופה של אמו הוא בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הראו שהאפשרות להנקה מיד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשכיות ההנקה. חלק מהרתיעה מהנקה מיד לאחר הלידה נובע מחשש שהתינוק יתקרר, אך ההמלצות לטיפול ברך הנולד כוללות אפשרות לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית לאמו. אם מכסים את התינוק כשהוא מונח על גוף אמו, אין לחשוש שיתקרר שכן הרך הנולד נעזר באמו כדי לשמור על חום גופו. כל הפעולות האחרות הנעשות מיד אחרי הלידה, יכולות להיעשות כשהתינוק שוהה לצדה של אמו, והן אינן סיבה להפריד בין התינוק לאם.  
+
הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.
  
==ביות==
+
===ביות מלא - Rooming in===
  
הימצאות קבועה של התינוק ליד האם, (ביות) מאפשרת לשני הצדדים – לאם ולתינוקה ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה לפי דרישה והוּכח כצעד הגורם להצלחת ההנקה. אם יישאר התינוק בתינוקייה בין ההאכלות, הוא יובא אל אמו להאכלה לפי לוח הזמנים של התינוקייה, בתדירות נמוכה מהמומלץ. (כל שלש שעות דהיינו 8 פעמים ביום, בעוד שבשבועות הראשונים ההמלצה המקצועית היא ל-12-10 פעמים ביממה). יש אמנם תינוקִיות המביאות את התינוק לאמו "לפי דרישה", אבל גם במקרים אלה על התינוק לחכות זמן רב יחסית עד שדרישתו נענית. ההמתנה גורמת לתינוק לחיזוק שלילי ומונעת ממנו חיזוק חיובי החשוב מאוד בתהליך הלמידה. חשוב לציין שמחקר מראה ששעות השינה של אימהות שתינוקם נמצא לידם מרגע הלידה, אינן נפגעות כלל וכלל.
+
המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור הצלחת ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי 3 שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-12-10 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי (Negative reinforcement) ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי (Positive reinforcement) שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי הביות המלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.
  
==הנקה מלאה בלי תוספות==
+
===הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות===
  
הוכח שתוספות שונות הניתנות לתינוק נוסף על חלב אֵם פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות ואפילו לא של מי סוכר למניעת [[היפוגליקמיה]]. ידוע ומוכח שאפילו חלוקת דגמים של תחליפי חלב בידי הצוות הרפואי בבית החולים פוגעת בהנקה.
+
פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז את השד אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. כלומר, החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון (Silicone), מונעת את גירוי [[תפקוד בלוטת יותרת המוח|בלוטת יותרת המוח]] (Hypophysis{{כ}}, Pituitary gland) וה[[פיזיולוגיה של השד - Breast physiology|שדיים]] ל[[רמת פרולקטין - Prolactin#בסיס פיזיולוגי|ייצור חלב]], ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.
  
הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד הגיעו של התינוק לגיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה. בד בבד עם הוספת האוכל המוצק אפשר ורצוי להמשיך להיניק את התינוק מינימום עד הגיעו לגיל שנה ואף יותר, כל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.
+
על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות, בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות מ[[שימוש במוצץ - Pacifier use|שימוש במוצצים]]. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון ל[[תסמונת המוות הפתאומי אצל תינוקות - Sudden infant death syndrome|מוות בעריסה]] (Sudden Infant Death Syndrome, {{כ}}SIDS). במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש, או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).
 
 
==פטמות מלאכותיות==
 
 
 
גורמות נזק להנקה בשתי דרכים; הן מלמדות את התינוק לאחוז אחיזה הפוכה מזו שנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד ישירות, גירוי הנחוץ מאוד בשבועות הראשונים של ההנקה. גירוי כזה הוא הנותן לבלוטת יותרת המוח ולשדיים את ההוראה לייצר חלב. החלפת המציצה הישירה של התינוק במציצה של גומי או של סיליקון מונעת את העברת המסר החשוב הזה, ויכולה לגרום להפחתה בייצור חלב האֵם.
 
 
 
ההנחיה שלא להשתמש בפטמות מלאכותיות במיוחד בשבועות הראשונים של ההנקה כוללת גם הימנעות משימוש במוצצים. לאחרונה פורסם מחקר על שימוש במוצצים להפחתת הסיכון למוות בעריסה. השימוש הגורף שנעשה במחקר זה (שמעורר שאלות מתודולוגיות רבות מצד עצמו) כדי לעודד שימוש במוצצים אצל כל התינוקות אינו מוצדק. תינוקות שיש להם גישה חופשית לשד במשך הלילה (אפשר להגיע למצב כזה מבלי לפגוע בביטחונו של התינוק. נהנים בו זמנית הן מיתרונות המציצה והן מיתרונות ההזנה מחלב אֵם (כדאי לציין שגם הנקה מקטינה את הסיכון למוות בעריסה). לתינוקות שאינם ישנים עם האימהות יש אפשרות ליהנות ממוצץ בשעות השינה שלהם בהגיעם לגיל חודש או אחרי שההנקה מתקדמת יפה בלי קשיים המאוחר מביניהם.  
 
  
 
==המשכיות ההנקה==
 
==המשכיות ההנקה==
  
לצערנו הרב, שיעור ההנקה ההמשכית בישראל נמוך מאוד. נתונים בתחילת האלף הנוכחי הראו שלמרות ש 90%-60% מהנשים התחילו בהנקה רק 20% עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהסיבות לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של עשרת הצעדים להנקה מוצלחת. המחקר מראה כי בארצות שצעדים אלו יושמו, אחוזי ההצלחה בהנקה עלו.
+
למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, 90-60 אחוז מהנשים מתחילות להניק, אך רק 20 אחוז עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת".  
 
 
כדי לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה ואלו הם:{{ש}}כדאי להחזיק את התינוק בדרך נוחה לאֵם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, (בשבועות אלו טונוס השרירים של התינוק נמוך) רצוי להחזיקו כך שכף היד של האֵם תהיה מאחורי הכתפיים של התינוק, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. מחזיקים את התינוק כך שאפו נמצא מול הפטמה ומחכים שיפתח את פיו. אם אפו של תינוק שמוכן לאכול נמצא מול מקור האוכל שלו, הוא יפתח בדרך כלל את הפה בלי צורך בגירוי נוסף. כשפי התינוק נפתח בגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמיד את התינוק לשד כך שהשפה התחתונה שלו תהיה הראשונה שתיגע בשד. במצב זה יוכל התינוק להכניס לפיו חלק כמה שיותר גדול מהשד.
 
  
גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי הנקה ההמשכית הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים בלא קבלת עזרה בזמן. כדי למנוע בעיות קשות בהנקה כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר שהשתחררה מבית החולים. מומלץ לעודד קשר עם אימהות  לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית חולים. כדאי להזמין את האם לתחנה כדי לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. אם אין אפשרות להזמין את האימהות כולן, צריך להשתדל להזמין לפחות את אלו שמדווחות שההנקה מכאיבה להן או שהתינוק עצבני.
+
על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים החזקה של התינוק בדרך הנוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, מתח השרירים (Muscle tone) שלו נמוך ועל כן רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תתמוך מאחורי כתפיו, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. יש למקם את אפו של התינוק אל מול הפטמה ולחכות שיפתח את פיו. ברוב המקרים לא יהיה צורך בגירוי נוסף. כאשר פה התינוק נפתח לגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמידו לשד כך שהשפה התחתונה תהיה הראשונה שתיגע בשד. מצב זה מאפשר לתינוק להכניס לפיו חלק גדול יותר מהפטמה.
  
זאת ועוד, יש ליידע נשים על קיומם של ארגונים באזור מגוריהם התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים, כגון אלו של ארגון לה לצ'ה www.lllisrael.org.il) 1599-52-582-1).
+
גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי ההנקה הממושכת, הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים ללא קבלת עזרה בזמן. על מנת למנוע בעיות קשות בהנקה, כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר השחרור מבית החולים. מומלץ ליצור קשר עם האמהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית החולים. כמו כן, כדאי להזמין את האם לתחנת טיפת חלב, על מנת לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. במידה ואין אפשרות להזמין את כלל האמהות, יש להשתדל להזמין את אלו שמדווחות על [[כאב|כאבים]] בהנקה או על תינוק עצבני.  
  
=כיצד להתמודד עם אתגרי ההנקה ולהצליח?=
+
בנוסף, יש ליידע את האמהות על קיומם של ארגונים התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים באזור מגוריהן, כגון "ליגת לה לצ'ה ישראל" (La Leche League Israel){{כ}} [http://www.lllisrael.org.il www.lllisrael.org.il]) בטלפון 1599-525-821).
  
כמו במקרים אחרים ברפואה, טוב יותר למנוע בעיות מאשר לטפל בהן. את רוב הבעיות בהנקה אפשר למנוע על ידי למידה של אחיזה נכונה ובעזרת הנקה יעילה ותדירה.
+
==בעיות שכיחות בהנקה==
  
==כאבים בהנקה==
+
===כאבים בהנקה===
  
הנקה אינה אמורה לכאוב. תיתכן תחושה מעט לא נעימה ביום או ביומיים הראשונים, אבל כאב מתמשך הוא סימן שמשהו אינו כשורה. ברוב המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, וביניהם מבנה השד או מבנה פי התינוק. ברוב המקרים אפשר למנוע כאבים בהנקה על ידי הדרכה לאחיזה נכונה, כפי שתואר בפרק הקודם. אך אם ההנקה ממשיכה לגרום לכאב יותר מיום יומיים או אינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה ייגרם לפטמה נזק קטן יותר, וההחלמה תהיה מהירה יותר. אין עדות בספרות שמשחות מרפאות סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. אם יש שינויים מבניים בפי התינוק (כגון לשון קשורה) או בשדיה של האם (כגון פטמות שטוחות) מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו אפשר להיניק אבל  נדרשת מיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה.
+
ההנקה אינה אמורה לכאוב. בימים הראשונים תיתכן תחושה מעט לא נעימה, אבל כאב מתמשך מסמן על בעיה. במרבית המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, כולל מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים ניתן למנוע כאבים בהנקה באמצעות הדרכה לאחיזה נכונה.  
  
פטמות סיליקון אינן פותרות את הבעיה של כאבים בפטמה של האם, ויש להימנע משימוש בהן בשל היותן סוג של פטמה מלאכותית המרגילה את התינוק לאחיזה לא נכונה, ואינה מסייעת לפתרון הכאבים של האם.(ראה פרק קודם)
+
במידה וההנקה ממשיכה לגרום לכאב, או שאינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, כך ייגרם לפטמה נזק קטן יותר וההחלמה תהיה מהירה יותר. לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילותן של משחות לריפוי סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. במידה וקיימים שינויים מבניים בפי התינוק (כגון [[האבחון והטיפול בלשון קשורה בתקופת הינקות - נייר עמדה|"לשון קשורה"]], Ankyloglossyia) או בשדיים של האם (כגון פטמות שטוחות), מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו ניתן להניק, אך יש צורך במיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. פטמות סיליקון אינן מקלות על הכאבים בהנקה, ויש להימנע משימוש בהן כפי שהוסבר.  
  
מחלות עור יכולות גם הן לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר הן אגזמה ופטרייה. הטיפול באגזמה בפטמה דומה לטיפול באגזמות במקומות אחרים בגוף – משחות המכילות סטרואידים. מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה (דוגמת לנאקורט). במקביל יש להדריך את האם לשים את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית, שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור העדין, להוריד את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.  
+
גם מחלות עור עשויות לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר כוללות [[דלקת עור אטופית – Atopic dermatitis|אקזמה]] (Eczema,{{כ}} Dermatitis) ו[[פטרת]]. הטיפול באקזמה בפטמה דומה לטיפול באקזמה במקומות אחרים בגוף – וכולל [[t:Corticosteroids, dermatological preparations - D07|משחות סטרואידליות]] (Topical corticosteroid cream). מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה. במקביל, יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור, להסיר את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.  
  
פטרת היא בעיה נוספת שעלולה לגרום כאבים בפטמה. את הפטרת מאבחנים אבחון קליני ולא מעבדתי. לעתים רואים פריחה הנראית כמו תפרחת חיתולים, אבל  בדרך כלל אין ממצאים בבדיקה גופנית. יש לחשוש לפטרת בעיקר אצל נשים שההנקה התנהלה כסדרה, ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום מופיע כאב חדש, ובמיוחד אם נשים אלו טופלו באנטיביוטיקה לפני שהחלו הכאבים.
+
פטרת מאובחנת בצורה קלינית ולא מעבדתית. לעתים ניתן לראות [[פריחה]] הדומה לתפרחת חיתולים, אך ברוב המקרים אין ממצאים בבדיקה הגופנית. יש לחשוד בפטרת בעיקר בנשים המדווחות כי ההנקה התנהלה כסדרה ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום הופיע כאב חדש. [[טיפול אנטיביוטי|טיפול באנטיביוטיקה]] מגביר את הסיכון להופעת פטרת. הטיפול בפטרת הוא [[t:Antifungals for topical use - D01A|אנטי-פטרייתי]] (Topical antifungal therapy), הניתן בו זמנית לאם ולתינוק למשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה כי טיפול בו זמנית באם ובתינוק, גם אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכון להישנות. במידה ואין הקלה במצב לאחר שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה ולבחון האם יש צורך ב[[t:Antifungals for systemic use - D01BA|טיפול פומי (Per os) לפטרת]] פנימית בשד, או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.
  
הטיפול בפטרת הוא טיפול אנטי-פטרייתי שניתן בו זמנית לאם ולתינוק במשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה שטיפול שנעשה בו זמנית באם ובתינוק, אפילו אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכוי שהבעיה תימשך או תחזור. אם אין הקלה במצב אחרי שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה שיש לה גיבוי רפואי צמוד, ולראות האם יש צורך בטיפול פומי לפטרת פנימית בשד (נדיר אבל קיים) או שמקורם של הכאבים בבעיה אחרת.
+
בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. [[Acamol]] {{כ}}(Paracetamol) במינון של 1,000 מ"ג (מיליגרם) מדי 4 שעות, או [[Adex]]{{כ}} (Ibuprofen) במינון של 400 מ"ג מדי 6 שעות, בטוחות לשימוש בזמן הנקה. עדיף ליטול משככי כאבים סביב השעון למשך מספר ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז ליטול את התרופה.
  
בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. אקמול (1,000 מ"ג כל 4 שעות) או איבופרופין (400 מ"ג כל 6 שעות) הן תרופות בטוחות בהנקה. האיבופרופין הוא תרופה אנטי אינפלמטורית שיכולה לעזור גם בטיפול במקור הכאב. עדיף לקחת משככי כאבים סביב השעון כמה ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז לקחת תרופות.  
+
===גודש===
 +
גודש הוא מצב הניתן למניעה. אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת לשימור זרימת החלב, עלולות לגרום לגודש. קיימת תחושת מלאות טבעית יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה, שאינה אמורה לכאוב.  
  
==גודש==
+
כאב שנוצר מגודש מהווה סימן להנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש כמה שיותר מהר, ועדיף שחידוש הזרימה ייעשה באמצעות מציצה יעילה של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, יש להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות (כגון עיסוי ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה). הנפיחות של השד נגרמת כתוצאה מבצקת (Edema) ולא מעודף חלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב.
  
אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת הגורמת לזרימה לא יעילה של החלב, עלולות לגרום גם לבעיות של גודש. גודש הוא מצב שאינו צריך לקרות. יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה יש ליולדת תחושה של מלאות טבעית,  אבל תחושה כזאת לא אמורה לכאוב. כאב שנוצר מגודש הוא סימן של הנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש מהר כמה שיותר, עדיף על ידי מציצה אפקטיבית של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, צריך להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות כגון מסג' ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה. הנפיחות של השד נגרמת מבצקת ולא מחלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב.  חוסר טיפול בגודש ייצור לחץ על צינוריות החלב, ועלול לגרום להפחתת יצירת החלב שתפגע בצרכי התינוק. יש דיווחים שהנחת עלי כרוב על שדי האישה עלולה להפחית את הגודש ניסיון כזה יכול להיות כלי עזר נוסף אבל הוא אינו תחליף לחידוש הזרימה של החלב.
+
גודש שאינו מטופל ייצור לחץ על [[אנטומיה של השד - Breast anatomy|צינוריות החלב]] (Lactiferous duct), ועלול לגרום להפחתה בייצור החלב. כתוצאה מכך עלולה להיווצר [[מחלות שפירות של השד - Benign breast diseases#דלקת השד - Mastitis|דלקת בשד]] (Mastitis).  
  
העדר טיפול בגודש ובעיה מקומית בזרימת החלב בשד יכולים לגרום למסטיטיס (דלקת בשד). הטיפול הנכון במסטיטיס הוא טיפול באנטיביוטיקה אנטי-סטפילוקוקית במשך 14-10 ימים, והמשך ההנקה כדי לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות לדלקות אצל תינוקות שהמשיכו לינוק מאמם בזמן שהאם סבלה ממסטיטיס, ומניעת ההנקה מהתינוק מגדילה את הסיכון שהדלקת של האם תסתבך לאבסס.  
+
הטיפול בדלקת זו כולל שימוש באנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוקוס (Staphylococcusלמשך 14-10 יום, תוך המשך הנקה על מנת לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות להופעת דלקת בתינוקות שהמשיכו לינוק בזמן שהאם סבלה מדלקת בשד. מניעת ההנקה דווקא מגדילה את הסיכון לסיבוכים של דלקת זו, הכוללים היווצרות מורסה (Abscess).
  
==חוסר עלייה במשקל אצל תינוק יונק==
+
===חוסר עלייה במשקל בתינוק יונק===
  
את רוב המקרים של חוסר עלייה במשקל של תינוקות יונקים אפשר למנוע על ידי יישום של "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה.  
+
מרבית המקרים של חוסר עלייה במשקל בתינוקות יונקים, ניתנים למניעה על ידי יישום "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה. מעקב הגדילה עשוי לסייע באיתור בעיות אלו מוקדם, מה שמקל על הטיפול בהן.  
  
מעקב גדילה של תינוקות עשוי לסייע באיתור בעיות בראשיתן, ואז הטיפול בהן פשוט יותר. חשוב להדריך הורים מהם סימני ההתייבשות אצל תינוקות. הסימנים הבולטים הם תינוק שאינו מרטיב את החיתולים (בממוצע שישה חיתולים רטובים ביממה) או שאין לו מספיק יציאות (בממוצע ארבע יציאות ביום החל מהיום הרביעי שלאחר הלידה ועד גיל חודש. החל מגיל זה היציאות יכולות להיות נדירות בלי שיהיה מדובר בבעיה כלשהי). אם הורים נתקלו בסימנים אלו צריך להדריך אותם להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא ילדים לצורך הערכה. גם כשהיציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא רגילה ונורמאלית. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5% ממשקל הלידה, הירידה נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחייהם, והם חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. אם התינוק מאבד מעל 7% ממשקל הלידה והוא לא חזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה,  חשוב להביאו להערכה.  
+
חשוב להדריך את ההורים אודות סימני ההתייבשות בתינוקות, הכוללים ירידה בכמות החיתולים הרטובים (הכמות התקינה היא סביב שישה חיתולים רטובים ביממה) וירידה בכמות היציאות (הכמות התקינה היא כארבע יציאות החל מהיום הרביעי לחיים ועד גיל חודש). במידה ומופיעים סימנים אלו, חשוב להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא הילדים להערכה.
  
עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון לתינוקות (תמ"ל). ידוע שהגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה וממנה בלבד, שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים העקומה של תינוק הניזון מהנקה היא מתונה יותר מזו של ילדים הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים אין לכך השלכות מעשיות, אבל כאשר מדובר בתינוק בן חודשיים ומעלה, שעובר מעקומת הגדילה שעליה היה קודם לעקומה אחרת מומלץ לבחון את מצבו על עקומה של תינוקות הניזונים אך ורק מהנקה.
+
גם כאשר היציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא תקינה. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5 אחוזים ממשקל הלידה. ירידה זו נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחיים, והתינוקות חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. במידה והתינוק מאבד מעל 7 אחוזים ממשקל הלידה ולא חוזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.  
  
אם גדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקן אם צריך, ולשקול מחדש לאחר יומיים. אם נרשמה עלייה במשקל, לא דרושה התערבות נוספת, אלא המשך המעקב עד לסגירת הפער בגדילה. אם עדיין אין עלייה במשקל, והבעיה אינה נפתרת בקלות, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק באמצעות בדיקה גופנית ואנמנזה טובה. בעיות רפואיות שאינן קשורות בהנקה יכולות גם הן לגרום לחוסר עלייה במשקל.
+
[[קומה נמוכה - Short stature#אטיולוגיה|עקומות הגדילה]] הנמצאות בתחנת טיפת חלב, מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון ולא מהנקה. ידוע כי הגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה בלבד שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים, עקומת הגדילה של תינוקות הניזונים מהנקה הופכת מתונה יותר מזו של תינוקות הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים, אין לכך השלכות מעשיות, אך במקרים של מעבר בין עקומות מעל גיל חודשיים, מומלץ לשים את התינוק על עקומה של תינוקות הניזונים מהנקה בלבד ולהעריך את המצב מחדש.  
  
אם לא נמצאה בעיה רפואית, הצעד הבא יהיה לשאוב חלב אם, להוסיפו לתינוק, לשקול שוב לאחר יומיים ולהמשיך במעקב עד לסגירת הפער לאחר שהפער נסגר יש לרדת הדרגתית בשאיבות. בשלב זה עדיף בדרך כלל להפנות את התינוק לייעוץ של מומחה בהנקה משום שהתערבות ומעקב גדילה דורשים זמן. קיימות בשוק תרופות להגברת חלב אם הניתנות בהמלצת רופאים (לדוגמא מוטיליום). יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים ששיפור ההנקה לא פתר את הבעיה.
+
במידה וגדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקנן אם צריך, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. במידה ומופיעה עלייה במשקל, אין צורך בהתערבות נוספת, ויש להמשיך לעקוב עד לסגירת הפער בגדילה. במידה ועדיין לא מופיעה עלייה במשקל והבעיה אינה נפתרת, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק.  
  
במקרים שתוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן שיהיה צורך בתוספת של תמ”ל כתרופה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב לזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. הכוונה בצעד זה היא לעקוב אחר התינוק, לנסות להוריד את התוספות ולחזור להנקה מלאה. אם מדובר בירידה במשקל כאשר התינוק הגיע לגיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק, שכך או אחרת היינו מוסיפים, ולא לתת תמ"ל.  
+
במידה ולא נמצאה בעיה רפואית, יש לשאוב חלב אם, להאכיל את התינוק בחלב זה, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. יש להמשיך במעקב זה עד לסגירת הפער בגדילה. לאחר שהפער נסגר, יש להפחית את כמות השאיבות בצורה הדרגתית. כמו כן, בשלב זה מומלץ להפנות את ההורים לייעוץ אצל מומחה הנקה. קיימות בשוק תרופות המגבירות את ייצור חלב האם, הניתנות במרשם. יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים בהם שיפור טכניקת (Technique) ההנקה לא הביא לפתרון הבעיה.
  
לרוב הבעיות הרפואיות המתגלות אצל אם מניקה אפשר למצוא תרופה מתאימה בלי לסכן את התינוק. כך הדבר גם בבעיות רפואיות של התינוק היונק עצמו. לא כל רופא מעודכן במידע הנדרש כדי לאפשר המשך הנקה בזמן בעיה רפואית של האם או של התינוק, לכן כדאי לאם שאסרו עליה להיניק, להתייעץ עם גורם מוסמך (כגון ההריופון)  לפני שהיא מחליטה להפסיק את ההנקה.
+
במקרים בהם תוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן ויהיה צורך בתוספת תחליפי מזון על מנת להשלים את פער הגדילה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב ולזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. יש לעקוב אחר משקל התינוק ולנסות, כמה שיותר מהר, להפחית את השימוש בתוספות ולחזור להנקה מלאה. במידה ומדובר בירידה במשקל מעל גיל חצי שנה, עדיף לתת [[הרגלי אכילה וקשרי האכלה לגדילה והתפתחות בריאה בילדות, מלידה ועד גיל 6 שנים - נייר עמדה#נספחים|תוספת של אוכל מוצק]] ולא תחליפי מזון.
  
=ביבליוגרפיה=
+
==ביבליוגרפיה==
  
<div align=left style="margin-right: 50px;">
+
<blockquote>
# Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
+
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 +
{{הערות שוליים}}
 
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506  
 
# American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506  
 
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm  
 
# World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm  
שורה 146: שורה 140:
 
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.  
 
# Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.  
 
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.
 
# Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.
 +
</div>
 +
</blockquote>
  
  
 
{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}
 
{{ייחוס|ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת}}
  
[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
+
[[קטגוריה: גינקולוגיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
+
[[קטגוריה: ילדים]]

גרסה אחרונה מ־11:49, 21 באפריל 2021


ייעוץ להנקה
Breastfeeding counseling
Breastfeeding-icon-med.png
סמל ההנקה הבינלאומי
יוצר הערך ד"ר דינה צימרמן
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהנקה

הנקה היא צורת ההאכלה המומלצת בתינוקות. עובדה זו מבוססת על ראיות מחקריות מובהקות שהדגימו, כי להנקה יש יתרונות משמעותיים הן לבריאות התינוק והן לבריאות האם. לאור זאת, ארגון רופאי הילדים האמריקאי (American Academy of Pediatrics, ‏AAP) ממליץ לרופאי הילדים ולצוות הרפואי לעודד הנקה.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization, ‏WHO) פרסם הנחיות המכונות "עשרה צעדים להנקה מוצלחת" (Ten steps to successful breastfeeding), שמטרתן להגדיל את אחוזי ההצלחה בהנקה. בתי החולים המיישמים הנחיות אלו נקראים "ידידותיים לתינוק" (Baby-friendly hospital). ההנחיות אלו מבוססות על מחקר מדעי[1].

עשרה צעדים להנקה מוצלחת - Ten steps to successful breastfeeding

  1. שימוש בנהלים אחידים לעידוד הנקה במוסדות הרפואיים השונים
  2. הדרכת אנשי המקצוע אודות חשיבותה של ההנקה, וכיצד ניתן לסייע להנקה מוצלחת
  3. הדרכת נשים הרות
  4. מתן הזדמנות להנקה מיד לאחר הלידה
  5. הדרכה לשמירה על חלב האֵם במקרים בהם יש צורך בהפרדה בין האם לתינוק, מסיבה רפואית או אחרת
  6. הזנת התינוק אך ורק בחלב אם והימנעות מתוספי מזון אחרים, אלא אם קיימת סיבה רפואית אמיתית לשימוש בהם
  7. מתן אפשרות לביות מלא (Rooming in) - שהייה של התינוק עם אמו 24 שעות ביממה
  8. הנקה על פי דרישת התינוק, לפחות 12-10 פעמים ביממה
  9. הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות
  10. הקמת קבוצות תמיכה והפעלתן

הדרכת נשים הרות

על פי המחקר, הדרכת נשים להנקה במהלך ההיריון, מביאה לעלייה בשיעור הנשים המניקות. במהלך ההיריון, בעיקר אם מדובר בהיריון ראשון, חשוב לברר מה האשה שמעה ויודעת על הנקה - מה שיאפשר לתקן מידע שגוי או להציע פתרונות לחוויות שליליות קודמות. במידה והאשה מצהירה כי אינה מעוניינת להניק, חשוב לברר מדוע קיבלה החלטה זו ולוודא שהיא מבוססת על מידע מדויק.

הנקה מיד לאחר הלידה

ישנה חשיבות רבה להמצאותו של התינוק עם האם מייד לאחר הלידה. תינוקות בדרך כלל נולדים עירניים, בעיקר אם לא נעשה שימוש בתרופות נרקוטיות לשיכוך כאבים (Narcotic analgesics) בזמן הלידה. על כן, תינוק המונח ערום על גופה של אמו לאחר הלידה, בדרך כלל יתחיל לינוק בכוחות עצמו. מחקרים הדגימו, כי הנקה מייד לאחר הלידה מגדילה את הסיכוי להמשך הנקה. ניתן לנגב את התינוק ולהעבירו מיידית אל האם לאחר הלידה, ולבצע את כל שאר הפעולות שלאחר הלידה כאשר התינוק שוהה לצידה של אמו.

הנקה מלאה ללא תוספות

הוכח, כי תוספות שונות הניתנות לתינוק מעבר לחלב אֵם, פוגעות בהמשכיות ההנקה. ברוב המקרים אין צורך רפואי בתוספות אלו ובכללן מי סוכר למניעת היפוגליקמיה (Hypoglycemia). כמו כן, הוכח כי חלוקת דוגמיות חינם של תחליפי חלב (Breast-milk substitutes) בבית החולים, פוגעת בהנקה.

הנקה מלאה היא דרך ההאכלה המומלצת עד גיל חצי שנה. את האוכל המוצק כדאי להוסיף בהדרגה החל מגיל חצי שנה, במקביל להמשכת ההנקה לפחות עד גיל שנה וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך.

ביות מלא - Rooming in

המצאותו של התינוק לצד אמו באופן קבוע (ביות מלא) מאפשרת לשניהם ללמוד את יסודות ההנקה ולהתנסות בה. הביות מאפשר הנקה על פי דרישה, והוכח כי הוא מגביר את שיעור הצלחת ההנקה. במידה והתינוק נשאר בתינוקיה בין ההאכלות, הוא מובא לאמו להאכלה על פי לוח הזמנים של התינוקיה בלבד ובתדירות נמוכה מהמומלץ (מדי 3 שעות ובסך הכל 8 פעמים ביום, לעומת ההמלצה להנקה כ-12-10 פעמים ביממה בשבועות הראשונים לחיים). ההמתנה להנקה יוצרת חיזוק שלילי (Negative reinforcement) ומונעת מהתינוק את החיזוק החיובי (Positive reinforcement) שההנקה מאפשרת, החשוב לתהליך הלמידה. ישנם מחקרים המראים כי הביות המלא אינו פוגע בשעות השינה של האמהות כלל.

הימנעות משימוש בפטמות מלאכותיות

פטמות מלאכותיות מפריעות להנקה תקינה משתי סיבות: הן מאלצות את התינוק לאחוז את השד אחיזה הפוכה מזו הנחוצה ליניקה נוחה ויעילה, ומונעות ממנו לגרות את השד בצורה ישירה - מה שנחוץ לייצור החלב בשבועות הראשונים להנקה. כלומר, החלפת המציצה הישירה של הפטמה במציצה של גומי או סיליקון (Silicone), מונעת את גירוי בלוטת יותרת המוח (Hypophysis‏, Pituitary gland) והשדיים לייצור חלב, ועלולה לגרום לירידה בייצור חלב האֵם.

על כן, ההנחיה היא להימנע משימוש בפטמות מלאכותיות, בעיקר בשבועות הראשונים להנקה. הנחיה זו כוללת המלצה להימנעות משימוש במוצצים. בדומה למוצץ, גם הנקה מפחיתה את הסיכון למוות בעריסה (Sudden Infant Death Syndrome, ‏SIDS). במוצץ ניתן להשתמש בזמן השינה החל מגיל חודש, או לאחר שההנקה מתקדמת ללא קשיים (המאוחר מבין השניים).

המשכיות ההנקה

למרבה הצער, שיעור ההנקה הממושכת בארץ נמוך מאוד. על פי נתונים מתחילת שנות האלפיים, 90-60 אחוז מהנשים מתחילות להניק, אך רק 20 אחוז עדיין מניקות בהגיע התינוק לגיל 3 שבועות. למרות שהגורמים להפסקת ההנקה לא נחקרו בארץ ביסודיות, יש להניח שחלק מהבעיה היא חוסר יישום של "עשרת הצעדים להנקה מוצלחת".

על מנת לעודד הנקה נוחה ויעילה, חשוב ללמד אחיזה נכונה. את עקרונות האחיזה הנכונה אפשר להסביר לנשים עוד לפני הלידה. עקרונות אלו כוללים החזקה של התינוק בדרך הנוחה לאם. בשבועות הראשונים לחיי התינוק, מתח השרירים (Muscle tone) שלו נמוך ועל כן רצוי להחזיקו כך שכף היד של האם תתמוך מאחורי כתפיו, אחוריו ייגעו בקפל המרפק של האם וראשו ייטה מעט לאחור. יש למקם את אפו של התינוק אל מול הפטמה ולחכות שיפתח את פיו. ברוב המקרים לא יהיה צורך בגירוי נוסף. כאשר פה התינוק נפתח לגודל מספיק (כמו בפיהוק), יש להצמידו לשד כך שהשפה התחתונה תהיה הראשונה שתיגע בשד. מצב זה מאפשר לתינוק להכניס לפיו חלק גדול יותר מהפטמה.

גורם נוסף לירידה התלולה באחוזי ההנקה הממושכת, הוא הצורך של נשים מניקות להתמודד עם אתגרים ללא קבלת עזרה בזמן. על מנת למנוע בעיות קשות בהנקה, כדאי להתעניין בשלום האם מיד לאחר השחרור מבית החולים. מומלץ ליצור קשר עם האמהות לא מאוחר מיומיים לאחר שחרורן מבית החולים. כמו כן, כדאי להזמין את האם לתחנת טיפת חלב, על מנת לצפות בהנקה נכונה ולתקן מה שטעון תיקון. במידה ואין אפשרות להזמין את כלל האמהות, יש להשתדל להזמין את אלו שמדווחות על כאבים בהנקה או על תינוק עצבני.

בנוסף, יש ליידע את האמהות על קיומם של ארגונים התומכים בהנקה ומסייעים בפתרון קשיים באזור מגוריהן, כגון "ליגת לה לצ'ה ישראל" (La Leche League Israel)‏ www.lllisrael.org.il) בטלפון 1599-525-821).

בעיות שכיחות בהנקה

כאבים בהנקה

ההנקה אינה אמורה לכאוב. בימים הראשונים תיתכן תחושה מעט לא נעימה, אבל כאב מתמשך מסמן על בעיה. במרבית המקרים מדובר באחיזה לא נכונה של השד בפי התינוק. גורמים רבים משפיעים על האחיזה הנכונה, כולל מבנה השד ומבנה פי התינוק. ברוב המקרים ניתן למנוע כאבים בהנקה באמצעות הדרכה לאחיזה נכונה.

במידה וההנקה ממשיכה לגרום לכאב, או שאינה משתפרת לאחר הדרכה בסיסית, כדאי להפנות את האֵם ליועצת הנקה מוסמכת. ככל שתקדים לקבל עזרה, כך ייגרם לפטמה נזק קטן יותר וההחלמה תהיה מהירה יותר. לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילותן של משחות לריפוי סדקים בפטמה, ולכן אין סיבה להמליץ עליהן. מוטב לגלות את מקור הבעיה ולטפל בה. במידה וקיימים שינויים מבניים בפי התינוק (כגון "לשון קשורה", Ankyloglossyia) או בשדיים של האם (כגון פטמות שטוחות), מומלץ להפנות את האֵם לייעוץ הנקה. גם במצבים אלו ניתן להניק, אך יש צורך במיומנות גדולה כדי לתת הדרכה נכונה. פטמות סיליקון אינן מקלות על הכאבים בהנקה, ויש להימנע משימוש בהן כפי שהוסבר.

גם מחלות עור עשויות לגרום לכאבים בזמן ההנקה. מחלות העור השכיחות ביותר כוללות אקזמה (Eczema,‏ Dermatitis) ופטרת. הטיפול באקזמה בפטמה דומה לטיפול באקזמה במקומות אחרים בגוף – וכולל משחות סטרואידליות (Topical corticosteroid cream). מומלץ להתחיל טיפול במשחה שאינה חזקה. במקביל, יש להדריך את האם למרוח את המשחה אחרי ההנקה בתדירות הנדרשת. כיוון שמדובר בכמות מזערית שלרוב אינה מזיקה, יש להדריך את האם שלא לשטוף את השד לפני ההנקה. שטיפה כזאת עלולה לגרות את העור, להסיר את השומנים הטבעיים שיש בשד, ולגרום לכאבים.

פטרת מאובחנת בצורה קלינית ולא מעבדתית. לעתים ניתן לראות פריחה הדומה לתפרחת חיתולים, אך ברוב המקרים אין ממצאים בבדיקה הגופנית. יש לחשוד בפטרת בעיקר בנשים המדווחות כי ההנקה התנהלה כסדרה ולא הייתה מלווה בכאבים, ופתאום הופיע כאב חדש. טיפול באנטיביוטיקה מגביר את הסיכון להופעת פטרת. הטיפול בפטרת הוא אנטי-פטרייתי (Topical antifungal therapy), הניתן בו זמנית לאם ולתינוק למשך שבועיים. הניסיון הקליני מראה כי טיפול בו זמנית באם ובתינוק, גם אם לא נמצאו סימני פטרת בפי התינוק, מפחית את הסיכון להישנות. במידה ואין הקלה במצב לאחר שבוע של טיפול במשחות, רצוי להפנות את היולדת ליועצת הנקה ולבחון האם יש צורך בטיפול פומי (Per os) לפטרת פנימית בשד, או שמקור הכאבים בבעיה אחרת.

בכל מקרה של כאב אצל אם מניקה, חשוב להמליץ על משככי כאבים נוסף על הטיפול במקור הכאב. Acamol ‏(Paracetamol) במינון של 1,000 מ"ג (מיליגרם) מדי 4 שעות, או Adex‏ (Ibuprofen) במינון של 400 מ"ג מדי 6 שעות, בטוחות לשימוש בזמן הנקה. עדיף ליטול משככי כאבים סביב השעון למשך מספר ימים מאשר להמתין לכאב חזק ורק אז ליטול את התרופה.

גודש

גודש הוא מצב הניתן למניעה. אחיזה לא נכונה של השד או תדירות הנקה שאינה מספקת לשימור זרימת החלב, עלולות לגרום לגודש. קיימת תחושת מלאות טבעית יומיים עד ארבעה ימים לאחר הלידה, שאינה אמורה לכאוב.

כאב שנוצר מגודש מהווה סימן להנקה לא תקינה. במקרה של גודש, חשוב שזרימת החלב תתחדש כמה שיותר מהר, ועדיף שחידוש הזרימה ייעשה באמצעות מציצה יעילה של התינוק. אם התינוק מסרב לינוק או לא מצליח לתפוס את השד הגדוש, יש להדריך את האם לחדש את זרימת החלב בדרכים חלופיות (כגון עיסוי ושאיבה ידנית או שימוש במשאבה). הנפיחות של השד נגרמת כתוצאה מבצקת (Edema) ולא מעודף חלב. אין לחשוש ששאיבה תחמיר את הגודש בשל גירוי יתר ליצירת חלב.

גודש שאינו מטופל ייצור לחץ על צינוריות החלב (Lactiferous duct), ועלול לגרום להפחתה בייצור החלב. כתוצאה מכך עלולה להיווצר דלקת בשד (Mastitis).

הטיפול בדלקת זו כולל שימוש באנטיביוטיקה כנגד סטפילוקוקוס (Staphylococcus) למשך 14-10 יום, תוך המשך הנקה על מנת לאפשר זרימה סדירה של חלב. אין עדות להופעת דלקת בתינוקות שהמשיכו לינוק בזמן שהאם סבלה מדלקת בשד. מניעת ההנקה דווקא מגדילה את הסיכון לסיבוכים של דלקת זו, הכוללים היווצרות מורסה (Abscess).

חוסר עלייה במשקל בתינוק יונק

מרבית המקרים של חוסר עלייה במשקל בתינוקות יונקים, ניתנים למניעה על ידי יישום "עשרת הצעדים להנקה נכונה", הדרכה לאחיזה נכונה ותדירות הנקה נכונה. מעקב הגדילה עשוי לסייע באיתור בעיות אלו מוקדם, מה שמקל על הטיפול בהן.

חשוב להדריך את ההורים אודות סימני ההתייבשות בתינוקות, הכוללים ירידה בכמות החיתולים הרטובים (הכמות התקינה היא סביב שישה חיתולים רטובים ביממה) וירידה בכמות היציאות (הכמות התקינה היא כארבע יציאות החל מהיום הרביעי לחיים ועד גיל חודש). במידה ומופיעים סימנים אלו, חשוב להגיע לתחנת טיפת חלב או לרופא הילדים להערכה.

גם כאשר היציאות סדירות והתינוק נותן שתן ונראה טוב, חשוב לעקוב אחר משקלו בשבועות הראשונים שלאחר הלידה. ירידה קלה במשקל התינוק לאחר הלידה היא תקינה. רוב התינוקות שיש להם גישה חופשית לשד והורגלו לאחיזה נכונה יורדים עד 5 אחוזים ממשקל הלידה. ירידה זו נעצרת עד סוף השבוע הראשון לחיים, והתינוקות חוזרים למשקל הלידה תוך עשרה ימים. במידה והתינוק מאבד מעל 7 אחוזים ממשקל הלידה ולא חוזר למשקל הלידה 14 ימים לאחר הלידה, חשוב להביאו להערכה.

עקומות הגדילה הנמצאות בתחנת טיפת חלב, מבוססות על מדגם של תינוקות שחלקם ניזונו מתחליפי מזון ולא מהנקה. ידוע כי הגדילה של תינוק הניזון מהנקה מלאה בלבד שונה מזו של תינוק שניזון מתחליפי מזון. החל מגיל חודשיים, עקומת הגדילה של תינוקות הניזונים מהנקה הופכת מתונה יותר מזו של תינוקות הניזונים מתחליפי מזון. ברוב המקרים, אין לכך השלכות מעשיות, אך במקרים של מעבר בין עקומות מעל גיל חודשיים, מומלץ לשים את התינוק על עקומה של תינוקות הניזונים מהנקה בלבד ולהעריך את המצב מחדש.

במידה וגדילת התינוק אינה מתקדמת כצפוי, יש לבדוק את האחיזה ואת תדירות ההנקה, לתקנן אם צריך, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. במידה ומופיעה עלייה במשקל, אין צורך בהתערבות נוספת, ויש להמשיך לעקוב עד לסגירת הפער בגדילה. במידה ועדיין לא מופיעה עלייה במשקל והבעיה אינה נפתרת, כדאי לפנות לרופא ילדים כדי לשלול בעיה רפואית אצל התינוק.

במידה ולא נמצאה בעיה רפואית, יש לשאוב חלב אם, להאכיל את התינוק בחלב זה, ולבצע הערכה מחדש לאחר יומיים. יש להמשיך במעקב זה עד לסגירת הפער בגדילה. לאחר שהפער נסגר, יש להפחית את כמות השאיבות בצורה הדרגתית. כמו כן, בשלב זה מומלץ להפנות את ההורים לייעוץ אצל מומחה הנקה. קיימות בשוק תרופות המגבירות את ייצור חלב האם, הניתנות במרשם. יש לשקול שימוש בתרופות אלו במצבים בהם שיפור טכניקת (Technique) ההנקה לא הביא לפתרון הבעיה.

במקרים בהם תוספת חלב שאוב אינה עוזרת, ייתכן ויהיה צורך בתוספת תחליפי מזון על מנת להשלים את פער הגדילה. המטרה היא לתת תוספת במינון קצוב ולזמן מוגבל עד שהקושי בהנקה נפתר. יש לעקוב אחר משקל התינוק ולנסות, כמה שיותר מהר, להפחית את השימוש בתוספות ולחזור להנקה מלאה. במידה ומדובר בירידה במשקל מעל גיל חצי שנה, עדיף לתת תוספת של אוכל מוצק ולא תחליפי מזון.

ביבליוגרפיה

  1. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based PracticeCenter, under Contract No. 290-02-0022). AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. April 2007.
  1. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
  2. World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm
  3. Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U. Do baby-friendly hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Pediatrics 2005 Nov;116(5):e702-8.
  4. Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, Lohr JA, Cefalo R, Curtis P. National assessment of physicians' breast-feeding knowledge, attitudes, training, and experience. JAMA 1995;273:472-6.
  5. Freed GL, Clark SJ, Lohr JA, Sorenson JR. Pediatrician involvement in breast-feeding promotion: a national study of residents and practitioners. Pediatrics 1995;96:490-4.
  6. Williams EL, Hammer LD. Breastfeeding attitudes and knowledge of pediatricians-in-training. Am J Prev Med. 1995;11:26-33.
  7. Freed GL, Clark SJ, Cefalo RC, Sorenson JR. Breast-feeding education of obstetrics-gynecology residents and practitioners. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1607-13.
  8. Freed GL, Clark SJ, Curtis P, Sorenson JR. Breast-feeding education and practice in family medicine. J Fam Prac 1995;40:263-9.
  9. World Health Organization. Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. www.who.int/child-adolescent-health /publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.htm .
  10. Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet 1990;336(8723):1105-1107.
  11. de Château P, Wiberg B. Long-term effect on mother-infant behaviour of extra contact during the first hour post partum: II. A follow-up at three months. Acta Paediatr Scand 1977;66:145-151.
  12. Ali Z, Lowry M. Early maternal-child contact: Effects on later behaviour. Dev Med Child Neurol 1981;23:337-345.
  13. Waldenstrom U, Swenson A. Rooming-in at night in the portpartum ward. Midwifery 1991;7:82-89.
  14. Keefe MR. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1998;March-April 17:122-126.
  15. Szajewska H, Horvath A, Koletzko B, Kalisz M. Effects of brief exposure to water, breast-milk substitutes, or other liquids on the success and duration of breastfeeding: a systematic review. Acta Paediatr 2006;95:145-52.
  16. www.who.int/reproductive-health/docs/hypoglycaemia_newborn.htm
  17. Bliss, MC, Wilkie J, Adrcolo C, Berman S, Tebb KR. The effect of discharge pack formula and breast pumps on breastfeeding duration and choice of infant feeding method. Birth: Issues in Perinatal Care and Education 1997; 24:90-97.
  18. Dungy C, Christensen-Szalanski JR, Losch M, Russell D. Effect of discharge samples on duration of breast feeding. Pediatrics 1992;90:233-237
  19. Frank, DA, Wirtz, SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breastfeeding counseling: effects on infant feeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1997;80:845-854
  20. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD0035
  21. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005;115 (2):496-506
  22. Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding and Human Lactation. Sudbury, Massachussetts: Jones and Barlett, 1998.
  23. Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Peds 1995;126:S125-129.
  24. Victora CG, Behague DP, Barros FC, Olinto MT, Weiderpass E. Pacifier-use and short breastfeeding duration: cause, consequence or coincidence? Pediatrics 1997;99(3):445-453.
  25. Hauck FR, Omojokun OO and Siadaty MR. Do Pacifiers Reduce the Risk of Sudden Infant Death Syndrome? A Meta-analysis. Pediatrics 2005;116;e716-e723
  26. American Academy of Pediatrics:Task Force on Sudden Infant Death Syndrome The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk Pediatrics 2005;116:1245-55
  27. Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #6: Guideline on co-sleeping and Breastfeeding. reastfeeding Medicine
  28. McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A Review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breastfeeding. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:134-152 (available on line at www.sciencedirect.com)
  29. Kalusky DN, Leventhal A. Haanaka Shebahanaka. Harefuah 2000;138:617-21
  30. Francis-Morrill J, Heinig MJ, Pappagianis D, Dewey KG. Diagnositic value of signs and symptoms of mammary candidosis among lactating women. J Hum Lact 2004;20:288-95
  31. Amir LH, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candiada albicans:is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest. 1996;41:30-4.
  32. Henig MJ, Francis J, Pappagianis D. Mammary candidosis in lactating women. J Hum Lact 1999;15:281-8.
  33. Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr 2001;40:503-6. Roberts KL, Reiter M, Schuster D. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. J Hum Lact 1995 Sep;11(3):191-4.
  34. Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, Salmenpera L, Whitehead RG, Yeung DL. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics. 1995;96:495-503.


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דינה צימרמן, רופאת ילדים בקופות החולים כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת, ויועצת הנקה מוסמכת